Geum.ru

Стенограмма заседания экспертной группы №11 «Здоровье и среда обитания человека» от 3 марта

Вид материалаДокументы

Содержание


Реплика: Да, даю повод расширить. К.Г.Гуревич
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6

Теперь по демографии. Кто знает демографию, ее тренды, тот прекрасно понимает, что происходит. У нас записано в «Стратегии 2020», в стратегии демографической политики, поставлены крайне амбициозные цели: увеличить продолжительность жизни до 75 лет, снизить смертность до 10 на тысячу – сейчас она 14,2 по данным 2010 года, - то есть, более чем на 40%, увеличить рождаемость, если не ошибаюсь до 14, по-моему, и стабилизировать численность населения на уровне 142-143 миллионов и начать устойчивый рост. Я к чему говорю о хорошем названии «насколько реальны общественные ожидания»: прозвучали цели, и какое может быть разочарование людей, если мы этих целей не достигнем. А в достижении этих целей, если мы не построим правильную стратегию и не поставим правильный диагноз, то мы можем этих целей не совсем достигнуть. Вы прекрасно все понимаете, что у нас рождаемость, прежде всего, была обусловлена трендами, заложенными в 1985-90 годах. Тогда рождалось более чем 2,5 миллиона детей. Эта хорошая жизнь у нас продлится еще, может быть, максимум два года, может, от силы три – до 2015 года, - потом начинают входить лихие 90-е, когда рождалось 1,3 миллиона (примерно 600 с небольшим тысяч девочек). Притом никто серьезно не изучал репродуктивное здоровье, я имею в виду – в социогеническом плане - то есть, сколько из тысячи девочек способны рожать, сколько из тысячи мальчиков способны. Есть экспертные данные: некоторые говорят, 30% мальчиков не способны, по девочкам там даются тоже 20%, но точно никто не знает.

Смертность. У нас, опять же, шло снижение смертности, если брать снижение алкоголя, где есть прямая корреляция и она была показана в 85ом году, но и еще очень важный фактор – на смертность влияют очень большие когорты. Сейчас вымирало поколение детей, родившихся во время войны. Во время войны сколько рождалось? Миллион, где-то в среднем, не более того, за счет чего выросла нагрузка на пенсионную систему. Сейчас трещит по швам, так что у нас выходит на пенсию поколение послевоенное, когда были запрещены аборты. Возвращались солдаты с фронта, инициативные и так далее и рождалось более трех миллионов детей. Несопоставимо. И вот сейчас, когда начало вымирать послевоенное поколение, начали с мужчин, а потом и женщины, мы почувствуем значительное увеличение смертности.


Я к чему это говорю, о правильном понимании демографических процессов и какие нужны рычаги, чтобы повлиять. Отсюда, если у нас рождаемость объективно будет снижаться, большие сомнения, что она будет 14 на тысячу, но она у нас не самая низкая в Европе. Нам самое страшное – смертность. И если по повышению рождаемости нужно делать ставку на вторых-третьих детей, потому что обречено только на одного ребенка, то самое основное – это снижение смертности. Нужно определить, что больше влияет на снижение смертности – медицина или здоровый образ жизни и государственное отношение.


Я считаю не совсем правильным то, что на Минздрав возлагается вся ответственность за смертность и за рождаемость, это вообще должно государство отвечать в принципе, а не одно только ведомство. За родовспоможение – да, но не за рождаемость. За летальность в стационарах – да, но не за всю смертность. Поэтому здесь тоже нужно правильно расставлять акценты.


И несколько слов еще, как раз затронул проблему статистики. У нас статистика очень, будем говорить, «интересная». Правильно, интересная. Вот лишний миллион, который у нас умирает, это, в основном отмечали с 90-х годов – это алкоголь, табак, наркотики. И вот опять статистика как играет. По алкоголю разные данные. Немцов в 90ых годах называл 700 тысяч умирает, сейчас называют 500 тысяч. В концепции алкогольной политики откуда-то взялась цифра, что от алкоголя умирает 70 тысяч. Кто ее назвал? Она в официальной статистике, в официальной алкогольной концепции написано 70 тысяч, то есть цифра явно занижена. По наркотикам. Давно занимался темой наркотиков. У нас в течение последних лет умирало 30 тысяч. Везде была цифра 30 тысяч. Ни с того, ни с сего, в том году появилась цифра 100 тысяч. Откуда? На каких данных, кто это обосновал? Появилось 100 тысяч. По табаку тоже мы говорим, тоже приводим данные. Разные данные тут звучали и 50% мужчин курят и 70%. На самом деле наиболее верная статистика по табаку, ГАТС провели исследование, там действительно курят только 40% населения. 39,9 или 43 миллиона, и не 50% и не 70% мужчин, а 60% мужчин. Я почему говорю – у нас эти исследования по статистике очень нерепрезентативны. В основном, это экспертные данные. Серьезных исследований по статистике алкоголя, наркотиков практически нет. Это как раз о роли науки и этих исследований.


Теперь о самой структуре смертности. Вот у нас постоянно пишут, что в структуре смертности 56-57 процентов занимают сердечно-сосудистые. Конечно, это всех ужасает и европейцев приводит тоже в ужас. Насколько достоверна эта статистика? Потому что если брать инфаркты, инсульты, нарушения ритма – это совсем не так много. Есть еще алкогольная кардиомиопатия. Но в эту графу, как в помойную яму, сбрасываются все – и смерти, и убийства и все остальное от сердечно-сосудистого. Надо еще разобраться, чтобы влиять, из чего состоит структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Теперь я бы хотел остановиться на следующем: эксперты они правильно работают, но как всегда говорится. Они изучают опыт передовых зарубежных стран, а в Америке, а в Европе, а в Финляндии столько магазинов, столько курят и так далее. И экстраполируют на Россию, а у нас все не так и все нужно делать так.


Возникает вопрос «почему правильные мысли у нас не проходят»? То есть речь идет об интересах и механизмах. Кто заинтересован в здоровом образе жизни? Здесь сидят люди, мы друг друга уже знаем, говорим, встречаемся, спорим, дискутируем. По идее, заинтересовано должно быть государство, поскольку это рабочая сила в будущем, поскольку если население вымирает, государство распадается и все. Заинтересованы в своем здоровье сами люди, чтобы увеличить продолжительность жизни. Это зависит от уровня образования людей, от уровня их доходов. Как один академик говорил: «если человек ездит на Porsche Cayenne он хочет жить долго». Человек, который «вкусил» так сказать, он будет и здоровый образ жизни вести, и питаться правильно и так далее. А зачастую, когда люди глушат водкой стрессы, тревожности и так далее.


Поэтому интересы чьи? У нас кто противодействует здоровому образу жизни в основном? Это табачные компании, это производители алкоголя и вся инфраструктура, связанная с ними, реклама, телевидение, торговля и так далее. Нельзя, я об этом уже говорил, одновременно расширять производство табака, алкоголя и понимать, что будет снижение поступлений. Кудрин же всех потряс своей фразой, когда он сказал, что кто курит и пьет – выполняет социальную функцию, он вроде повышает бюджет. То есть он на здоровом образе жизни ставит крест. В тоже время, сколько мы не обращаемся для повышения акцизов, вот закон писали, в три раза повысить акцизы, кстати, акциз сейчас не пять рублей, а семь рублей в этом году. И сейчас, вы знаете, в концепции написано, что нужно привести к среднеевропейскому к 15-му году. Среднеевропейский уровень сейчас 1,28 евро, будет к 15ому году, если я не ошибаюсь, 1,8. При тех темпах повышения акцизов мы повышаем на 40 процентов, на 60 и журналисты зачастую не понимают процессов, что акциз – это не цена пачки. Если цена пачки, допустим, 20 рублей, а акциз 5 рублей, повышение акциза на 40% увеличит цену на 2 рубля. И начинают говорить «вот, уже все подсчитали, пачка будет стоить 200 рублей».


Поэтому увеличение акцизов должно быть и понимание людей, принимающих политическое решение, что нельзя одновременно увеличить продолжительность жизни, формировать здоровый образ жизни и увеличить производство и продажу алкоголя, табака, наркотиков и так далее. Вот это принципиальные вещи. Когда говорят «вы это делайте и одновременно не мешайте бизнесу». И у нас бизнес-сообщество диктует определенную политику в области акцизов. Как по табаку. И не только акцизов, это касается мест продажи и всего остального.

Какие механизмы, рычаги для реализации? Их несколько, не нужно видеть все только в законах. Закон не может быть сверх того, какое в обществе сложилось отношение. Нельзя перенести закон из Америки или Норвегии на российскую почву. Сам закон можно описать самым прекрасным, но в процессе движения с разными группировками, всегда закон дитя компромиссов, которые соответствуют нынешнему уровню развития общества и государственных институтов. Законодательно можно, прежде всего, решать вопросы ограничительные, запретительные, стимулирующие. Очень важный вопрос - это касается формирования того, чего у нас нету, я бы назвал перезагрузкой нашей ментальности - формирования здорового образа жизни.


У нас образ жизни – нездоровый. Но мы называем это нашим национальным характером, нашей национальной особенностью россиян, что мы пьем много водки, много курим, едим много сала - это вот такое формирование нашего отношения. -икру ложками с маслом, и все. И здесь вот важнейший момент – это тоже политическое действие, потому что вы знаете, насколько формируют у людей мышление. СМИ выигрывают выборы, СМИ формируют отношение и к Лужкову, и к другим, и так далее. У нас соотношение рекламы, которая рекламирует нездоровый образ жизни, и не только прямо, но больше косвенно – через фильмы, где постоянно пьют, курят и так далее, и образ успешного человека – это образ курящего и пьющего человека, хорошие напитки либо другие, но все равно пьющего. Сейчас, за последние год-два несколько увеличилось количество рекламы здорового образа жизни – серьезно Минздрав стал работать – речь идет о Первом, втором канале, но если сопоставлять, как сопоставили затраты на вложения на технологическую помощь – 800 тыс рублей на душу, и 6 рублей – на здоровый образ жизни, примерно тоже самое и у нас на телевидении происходит. Если сопоставить объемы финансирования, потому что сотни миллионов долларов вкладываются в произведения с рекламой алкоголя, табака, сотни миллионов. По сравнению с теми деньгами, что вложили в формирование здорового образа жизни - 840 миллионов рублей.


Поэтому важнейший момент – это, прежде всего, должна быть политическая воля для СМИ, то есть собирать телевизионные каналы и резко ограничить рекламу табака, алкоголя в фильмах, где все курят и так далее. Следующий важный момент - это когда заниматься формированием здорового образа жизни – тут написаны правильные вопросы- какие группы населения должны стать фокусом государственной политики формирования здорового образа жизни? Ну конечно, дети, подростки, молодежь, трудоспособный возраст. Конечно, все должны заниматься, но: нам же реально некому скоро будет работать. Поэтому, конечно, формировать нужно в школе, в школе и семье, семье и школе, заинтересовывать и так далее.


Вот сейчас тоже мы готовим закон, где полностью будет запрещено курение в школах, учреждениях здравоохранения, спорта и так далее, но опять же встречается мощнейшее противодействие через институты, чтобы любым способом ограничить. Когда мы по акцизам вносили закон, в три раза увеличивающий акцизы, акцизы, я подчеркиваю - стоимость пачки сигарет увеличится только на 50%. Тот же Кудрин дал официальный ответ - нет, это увеличит контрабанду, на самом деле ничего не будет


На самом деле ничего не будет увеличиваться. Неоткуда везти, потому что у нас самые дешевые сигареты, а второе – мы столько потребляем, что даже фурами не навозишь. Может быть небольшая контрабанда быть, но она займет 2-3%. Украина, когда подняла акцизы, а вы знаете, она в 4 раза поднимала акцизы в течение короткого времени и ничего значительного, чтобы есть там российские сигареты, но они не составляют основное, там где-то может быть на 5% увеличение произошло. Поэтому здесь, прежде всего, как раз нужно вот эти контингенты детей и трудоспособное население должно быть вот таким механизмом, на который влиять должны и законы и средства массовой информации. И следующее - это работа исполнительной власти. У нас есть поговорка, Россия всегда славна жесткостью законодательства, но необязательностью их исполнения.


Вот, допустим, те же проблемы, которые возникают, все говорят, запретим курить, даже штраф введем, а кто будет собирать, в ресторане и так далее. Во всем мире это решается однозначно – нарушение общественного порядка – это полицай. Как вот в Лондоне, приезжает наш бизнесмен, спускается, курит – штраф. Рассказывает, ну что там еще, ну говорит, я насчитал, во время командировки 68 полицейских ко мне подошло и все наложили штраф. Т. е если у нас действительно сейчас полиция определит, что наказание неотвратимо и будут наказывать, то без этого закон тоже не будет срабатывать. Если детям нельзя продавать сигареты, законом запрещено, но, к сожалению, продают, нигде ни висят ни веб-камеры, чтобы контролировать, допустим, продавца, ни колоссальные штрафы на продавца, на хозяина, на юридическое лицо, это тоже должен быть весь комплекс, и, т.е должны быть еще программа, как национальный проект здоровье, вот типа программы национальный проект здоровый образ жизни. И она расписаны должна быть финансово: вот законодательная власть, вот исполнительная власть, вот средства массовой информации. Вот если коротко, то я бы вот так обозначил как бы свое видение, чтобы превратить сказку в реальность.


Л.И.Якобсон: У нас реально тоже некоторая сказка, правда, страшная, но так, на взгляд ряда иностранцев. Нет, сейчас мы вопросы все-таки зададим, потому что иначе забудутся доклады, после вопросов будет дискуссия. У нас два доклада Николаю Федоровичу просто я дал слово, поскольку ему надо уехать. Пяти докладов быть не может. Коллеги, ну если вы настаиваете, мы можем, просто забудутся доклады, надо же вопросы задать. Нет, вы не оставите презентацию, вы в рабочей группе находитесь, у нас здесь не семинаре, мы выполняем поручение председателя правительства, давайте ориентироваться как следует, вот здесь заместитель министра одного из министерств находится и не говорит, что оставит презентацию. Мы будем говорить с вашим руководством. А сейчас вопросы, пожалуйста.


К.Вишневский: Кирилл Вишневский, общество специалистов доказательной медицины, но сначала полтора комментария, если можно, кто заинтересован, когда здесь по лекарствам посиделка, в зале некуда яблоку упасть, это, в общем, на мой взгляд, достаточно хорошо показывает ситуацию. Два момента, которые были подняты по ходу выступления, по поводу репродуктивного здоровья людей, во всех странах, примерно 1% женщин к климаксу доживают без детей, никаких межстрановых разниц нет, примерно 1% женщин нефертильны. Фертильность мужчин, никакого отношения к рождаемости не имеет, все здесь нормально, не в этом проблема, Николай Федорович просто, хочу заострить.


Л.И.Якобсон: Это выступление, у нас сейчас вопросы.


К.Вишневский: Да, перехожу к вопросам. Коллеги, я очень прошу, у нас, к сожалению, я должен прямо сказать, мы будем ведь и дальше работать, в чем-то я представителей Минздрава понимаю, нам хочется послушать много докладов, но больше двух докладов не может быть на одном семинаре. Я на это нашим организаторам уже не раз пенял, понимаете, но давайте мы будем работать организованно, выступления, всем дадим выступить, а вот сейчас вопросы.


Перехожу сразу к вопросу, электронные сигареты. У нас в настоящий момент в России происходит эпидемия, которую по толком никто не заметил, появился новый аналог сигарет. Непонятно, насколько он опасней или безопасней, то, что он опасен для здоровья, в этом нет никакого сомнения. Возможно, он чуть менее токсичен, но гораздо более доступен, в том числе в ближайшее время он будет более доступен по цене, чем сигареты.


Прошу прощения, коллеги, мы просто не сдвинемся, если не будем работать так, как положено. Николай Федорович, что с этим планируется делать?


В.Д.Линденбратен: Линденбратен, национальное НИИ общественного здоровья. Вопрос, ко всем, наверно, докладчикам, одновременно. Масса, масса была приведена механизмов, рычагов, факторов и так далее, формирование через политику, через экономику, штрафы, акцизы, лицензии, самое эффективное, снизить благосостояние населения, тогда будут меньше пить и курить, а вот само население оно участвует в формировании здорового образа жизни или нет? Есть у него для этого какая-нибудь мотивация, есть ли какие-то механизмы стимулирования или это задача только государства? Мы вам сформируем, вы не хотите, а мы сформируем. Я сказал ко всем, потому что у каждого прозвучало. Ну, кто-то один, да, ради бога. Но вот везде звучало одно и то же.


И.М.Шейман: Шейман, Высшая школа экономики, в продолжение этого вопроса. Роль экономической мотивации в формировании образа жизни, помимо акцизов, чуть-чуть, во втором докладе, как-то немножко скомкано, чувствуется, что есть что сказать, будем ли мы эту тему развивать? Понятно, да?


Реплика: Вы даете повод расширить доклад?

Реплика: Да, даю повод расширить.


К.Г.Гуревич: Гуревич Константин Георгиевич, московский государственный медико-стоматологический университет, зав. кафедры здорового образа жизни. Совершенно непонятно, куда была отодвинута система образований и ее роль в формировании профилактических программ, наверное, это даже в больше степени вопрос к Николаю Федоровичу из докладчиков.


А.С.Акопян: Акопян Андрей Степанович, Российская медицинская ассоциация. Я вот, по первым двум докладам сейчас не буду задавать вопросов, потому что они будут риторический характер носить, а вот Николаю Федоровичу задам. Первый момент по рождаемости. Является ли вообще рост рождаемости задачей собственно структур здравоохранения? Насколько я знаю, эта вещь вообще малосвязанная.


Второй момент, со ссылкой на концепцию, вот, допустим, во Франции, Германии, там показатель общей смертности он 15-16 при продолжительности жизни 83-85 лет. Реально ли вообще достижение указанной цифры до 10 промилле в нашей концепции, когда это сегодня возможно только в странах, наверно, ниже юга Сахары расположенных, потому что показатель смертности - он напрямую связан с возрастной структурой населения? И я, в общем, это так риторически задаю, потому что ну грех писать такие цифры при наличии ведущей школы демографов, которой, кстати, под руководством Анатолия Григорьевича Вишневского, который сейчас в составе Высшей школы экономики работает. И третье, 75 лет – продолжительность жизни, ну скажем так 67. Везде было показано, что более чем 0,5-0,25 лет за год показатель недостижим. Почему мы претендуем на 0,8 лет при нашем уровне здоровья? Почему эти цифры проходят в документы и, в общем, являются так сказать документом, явно ослабляющим концепцию?


Л.И.Якобсон: Понятен вопрос: Единственное, я бы заранее попросил Николая Федоровича подробно не отвечать, поскольку это все-таки не тема нашего сегодняшнего обсуждения. Как пишутся документы, Николай Федорович знает, я тоже знаю, некоторые из присутствующих знают, вопросы риторические.

Но мы их не снимаем, конечно. Еще, пожалуйста, вопросы.


В.Е.Жемчугов: Жемчугов Владислав Евгеньевич, доктор медицинских наук. Поскольку мы в стенах Высшей школы экономики, я хотел бы продолжить вопрос профессора Шеймана. В докладах явно прозвучала связь, ну имеется три субъекта и объекта, это – вещества, государство и люди, а связующее звено – это условия. Вопрос такой, надо ли включать в программу по здоровому образу жизни, например, создание новых рабочих мест, повышения зарплаты, зависящей не только от нефти, но, и так сказать, от каких- то конкретных производств?


Л.И.Якобсон: Вопрос понятен, кому адресован?


В.Е.Жемчугов: Второму докладчику из экономики.


А.Уваров: Уваров Александр, институт демографии ГУ-ВШЭ, у меня вопрос к докладчикам касательно одной из причин. Этот вопрос не прозвучал ни в одном из докладов, хотя я считаю, что это важно. Это смертность от алкогольных отравлений. Это класс внешние причины. Вопрос по смертности от алкогольных отравлений Россия занимала и продолжает занимать лидирующее место по Европе. Вопрос, есть ли какие-то данные по потреблению не питьевых алкогольных напитков, т.е это технический спирт, настойки.


Л.И.Якобсон: Вопрос понятен. Человек хочет для своих исследований данные получить, ну, законный интерес. Еще

.

Боярский: Боярский, первый медицинский университет, к Николаю Федоровичу вопрос, очень короткий. Николай Федорович, все-таки есть ли в стратегических планах такое радикальное повышение акцизов на крепкий алкоголь, о котором говорилось в сравнении с зарубежными странами с целью повысить цены до несмешной хотя бы?


С.Ярошевский: Сергей Ярошевский, институт коммуникационного менеджмента. Вопрос, требующий предельно конкретного ответа. Насколько четко мы понимаем наши ожидания от обсуждаемого вопроса на концептуальном, на инфраструктурном уровне. Иными словами, сколько это нам даст, и соотношение вот этого сколько к тем затратам, которые мы готовы в этот проект вложить. Видимо, Николай Федорович, вопрос больше к вам. Грубо говоря, оценка эффективности проекта.


Л.И.Якобсон: Какого проекта?


С.Ярошевский: Вот проекта обсуждаемого.


Л.И.Якобсон: Мы не проект пока обсуждаем.


С.Ярошевский: Хорошо, предполагаем, что мы достигаем запланированных показателей и здорового образа жизни.


Л.И.Якобсон: Я задам несколько вопросов как раз в интересах последующей работы. Да, и может быть, что-то уже сейчас можно констатировать. Сначала так, вопрос у меня тоже к Николаю Федоровичу, может быть и в частном порядке его обсудить. Какие еще аргументы, кроме контрабанды выдвигались, я просто не в курсе этой конкретной дискуссии, теми, кто возражал в последнее время против значительного повышения акцизов. Потому что все мы знаем, Алексей Леонидович очень любит повышать всяческие налоги и, ну вот контрабанда единственный аргумент.


А вот теперь три вопроса. Я сам уже говорил, что лучше кого-то одного из докладчиков выбрать, но может быть, докладчики между собой поделят, чтобы всем отвечать, не отвечать на эти вопросы. Первое, правильно ли я понял, прочитав предложенные нам тексты, услышав то, что нам сегодня говорилось, что могли бы уже в тот материал, который мы сейчас готовим, уже на первом этапе - он такой оценочный, общего характера - включить тезис о том, что проведенные исследования, знания, которые мы на сегодня имеем, дают достаточные основания для пересмотра целого ряда оценок, фигурирующих в недавно принятых документах.


Это ответственное заявление поскольку, целый ряд документов, вы его упоминали, был совсем недавно. Понятен мой вопрос? И для изменения обоснованного, не вкусового пропорций финансирования охраны здоровья, да? Дополнительных денег особа нам вот не светит, сейчас. Значит, понятен вопрос. Повторяю, не то, чтобы мы этого хотим, а что проведенные исследования показывают, что кое-какие оценки, включенные в документы, были, ну, неточны и это предполагает некоторую корректировку принятых решений, что всегда тяжело, но надо.


Второй мой вопрос: все-таки можно ли выделить управляемые факторы, не просто управляемые, а те, которые управляемы в краткосрочной перспективе. Понятно, что надо менять ментальность, но это, наверное, займет определенное время, а вот что-то такое, чем мы могли бы довольно быстро управлять и что дало бы отдачу, но, конечно, не в краткосрочной перспективе, но в перспективе, которую экономисты называют долгосрочной, подразумевая не светлое будущее, а где-то вокруг 10 лет. Вот можно что-то такое выделить? Во что надо вложиться? И вопрос, который уже затрагивался Николаем Федоровичем, причем управляемые с нашим уровнем коррупции, об этом тоже говорил Николай Федорович. Ну, понятно, что полицейского можно поставить, но и опыт ГАИ с многочисленными переименованиями мы имеем, и я бы сам, в другой своей ипостаси, человека связанного с реформой и всякими такими вещами, член совета по антикоррупции, я бы сам против целого ряда мер возражал, потому что это будет кормушка для известно кого. Что можно делать уже сейчас, в существующих обстоятельствах? Это мой второй вопрос.


И третий вопрос, он связан со вторым, но к нему не сводится, что все-таки приложимо из зарубежного опыта. Потому что жить как где-то, мы вряд ли будем, опять же через 3-5 лет, а у нас все-таки задача, ориентир наш - 2020 год.