Geum.ru

Стенограмма заседания экспертной группы №11 «Здоровье и среда обитания человека» от 3 марта

Вид материалаДокументы

Содержание


Реплика: Да, даю повод расширить. К.Г.Гуревич
В.Е. Жемчугов?
В.Е. Жемчугов
В.Е. Жемчугов.
В.Е. Жемчугов
Представитель компании Pfizer
Погосова Н.В.?
Подобный материал:
  1   2   3   4   5   6

Стенограмма заседания экспертной группы №11 «Здоровье и среда обитания человека» от 3 марта


Л.И.Якобсон: Я с грустью хочу сказать, что тема здорового образа жизни, похоже, привлекает пока меньшее внимание, чем темы, связанные напрямую с организацией медицинской помощи, например, потому что там есть профессия, там есть дискуссии, которые давно находятся в центре внимания, а тут – вроде такой разговор хороший, правильный, в пользу бедных, богатых, здоровых, больных – неизвестно в чью пользу, и это чуть-чуть огорчительно. Огорчительно потому, что собравшимся здесь не нужно доказывать, что профилактический аспект здравоохранения имеет ключевое значение, а, учитывая, что, к огромному нашему сожалению, мы не сможем уж очень быстро наращивать затраты, расходы на медицинскую помощь, здесь точно надо искать значительные ресурсы.


Сегодняшняя наша встреча может быть позиционирована двояко, и даже не может быть, а точно двояко и позиционируется. С одной стороны, это очередное заседание нашего традиционного семинара, который проводился и будет проводиться независимо от каких-то поручений, текущих или иных, и, с другой стороны, – это первое публичное мероприятие экспертной группы по вопросам охраны здоровья и состояния среды человека. Наверняка все присутствующие знают, что после посещения ВШЭ в самом конце прошлого года, В.В. Путин дал поручение нам и РАНХ организовать экспертную работу по подготовке предложений относительно доработки того, что называется «Стратегией 2020». Речь идет не только о конкретном документе, который обычно под таким кодовым названием фигурирует, а, на само деле имеет официальное название «Концепция долгосрочного развития…», но просто о видении перспективы, о видении реформ.


Сформирована 21 экспертная группа, перечень групп утвержден председателем правительства, и руководители так же, состав групп утвержден первым заместителем председателя И.И. Шуваловым. Группы работают, вот одна из них, та, о которой я сказал. Естественно, будет все больше нарабатываться материалов, и будут мероприятия широкие, ну а сегодня мы используем наш, так получилось – я думаю, удачно получилось, - для того, чтобы впервые выйти на публику, представленную здесь и не представленную, потому что материалы эти появятся на сайте. И то, что у нас появляется на сайте, копируется в части экспертной работы РИА Новости - они имеют такое поручение так же от Правительства, - соответственно, широко распространяется. Это я, в основном, к тому веду, что мы и всегда старались выступать медиаторами в общении экспертной общественности с Правительством, ну а теперь мы просто обязаны это делать и будем благодарны за предложения, пожелания, соображения, замечания как непосредственно в ходе семинара, так и на всем протяжении предстоящей работы.


Мы обязаны каждый квартал представлять материал в Правительство, и, как сказал премьер, он будет в ряде случаев проводить совещания по той или иной теме в промежутках, а раз в квартал ход этой работы будет рассматриваться на заседаниях Правительства. Рассчитана она на весь год – завершается в декабре, - и, по всей видимости, если будет относительно успешной, получит продолжение в следующем году - там уже такая ситуация выборов. Понятно, что сами форматы, видимо, будут модифицироваться, но работа продолжится.


Вот такие общего характера соображения, а сейчас давайте перейдем к нашей теме. Тема – «здоровый образ жизни», и первой выступит доктор медицинских наук Нана Вачиковна Погосова. Она представляет ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России.


Погосова Н.В. (Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела разработки клинических методов вторичной профилактики ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологий): Глубокоуважаемые коллеги, «Здоровый образ жизни в России: реалии сегодняшнего дня и перспективы» - так называется мое сообщение. Я представляю здесь центр профилактической медицины – федеральный центр, который на протяжении 25 лет является основным разработчиком методологии развития профилактического направления в стране. Еще в 2005 году была сформулирована и принята программа повышения качества медицинской помощи, она была объявлена Президентом РФ, на тот момент - В.В. Путиным, и цели национального проекта «здоровье» были,.. Я хочу просто обратить внимание, что третья строчка - возрождение профилактического направления - была просто отдельно прописана в этом национальном проекте.


Если мы посмотрим с вами на динамику смертности в РФ с 2006 по 2009 год – в те годы, когда наметились все-таки положительные тенденции в этом отношении, - то мы увидим, что, действительно, кривые стремятся вниз, но эти позитивные сдвиги еще очень ненадежны и пока подчас находятся на грани тенденций, а не устойчивого снижения. Если посмотреть на структуру общей смертности в тысячах человек – она здесь представлена в сопоставлении 2006 и 2009 годов, – вы увидите, что структура не меняется, и проблема номер один – это болезни системы кровообращения, то есть – убийцы номер один. И поэтому в моем докладе внимание будет уделено, в том числе, этой проблеме. Если посмотреть на динамику показателей смертности прицельно, то мы сделали следующие выводы: уменьшение абсолютного числа умерших действительно произошло, и коэффициенты смертности снизились, продолжали оставаться ведущей причиной смертности болезни системы кровообращения, но смертность снижалась не за счет снижения вот этой основной причины смертности за эти три года, а за счет снижения смертей от внешних причин.


Количество больных этими хроническими неинфекционными заболеваниями, причина которых – так называемые факторы риска и составляющие образа жизни, - они продолжают оставаться очень распространенными, и число зарегистрированных случаев за эти три, казалось бы, благоприятных года только увеличивалось.

Огромные надежды возлагались в последние годы на так называемые высокотехнологичные методы оказания медицинской помощи. И действительно, государство, Правительство, выделяло и выделяет очень большие средства на этот вид помощи – объем оказания помощи вырос в три раза. Я хочу обратить внимание на высказывание экс-президента Европейского Общества Кардиологов профессора Роберто Феррари, который обобщил этим своим высказыванием весь мировой опыт по данной проблеме: высокотехнологичные методы лечения атеросклероза (убийцы номер один) обеспечили, например, в США только 5%-ное снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний. Эти операции делаются, как правило, слишком поздно, слишком малому количеству больных и они слишком дорогие. Они посчитали, что даже если удвоить число этих процедур, а я хочу отметить, что в США их делается беспрецедентно много - полтора миллиона вмешательств ежегодно, то даже удвоение числа этих процедур обеспечит только незначительное дополнительное снижение смертности. Тогда как вклад профилактики и коррекции факторов риска снижения сердечнососудистой смертности составляет от 45% до 75% , а различных других методов лечения - соответственно от 55% до 25%., - в этом мировой опыт.


Если мы посмотрим на объем финансирования – это точные цифры, взятые из бюджета, - то количество средств, выделенных на высокотехнологичную медицинскую помощь по болезням системы кровообращения в 2009 году, составило 13 млрд. рублей с лишним. Эти деньги пошли на оказание медицинской помощи 65606 пациентам (точная цифра). На здоровый образ жизни за тот же год было выделено 830 тысяч рублей (?). Если пересчитать на одного пациента, то высокотехнологичная помощь на одного пациента – 203 тысячи рублей, а по здоровому образу жизни на одного человека, за вычетом детей в возрасте до 10 лет (считаем, что с 10 лет можно уже начинать профилактику), составит около 6 рублей. Комментарии, как говорится, излишни. То есть, на профилактику тратятся мизерные суммы, а на помощь ограниченному числу пациентов, ограниченному контингенту людей тратятся очень большие суммы, и выход не всегда однозначный.


В этой аудитории много врачей, и все знают, что для предотвращения смерти наших пациентов, они длительное время должны получать – в том числе за счет государственного бюджета – жизненно важные препараты. Здесь приведены основные группы этих препаратов, и мы видим, сколько дает применение этих препаратов в смысле снижения числа смертных случаев и осложнений. И для сравнения посмотрите, что дает отказ от курения у пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями – 50%-ное снижение риска смерти. Если пересчитать на деньги, то это несопоставимые вещи, потому что одна упаковка статина, даже самого дешевого, в месяц стоит приблизительно 500 рублей.

Здоровый образ жизни является ведущим фактором, определяющим здоровье человека – это аксиома. По оценкам ВОЗ, вклад образа жизни в здоровье составляет примерно 50%, даже чуть больше. Что это за факторы, которые определяющим образом влияют на здоровье человека. Это поведенческие привычки, такие как нездоровое питание, курение, низкая физическая активность, стресс – эти привычки ответственны за развитие так называемых факторов риска, в частности – артериальной гипертонии, дислипидемии, ожирения, диабета. Теперь уже в число факторов риска входят тревожные и депрессивные состояния, а вкупе все эти факторы риска приводят к росту заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, ну, в первую очередь, сердечнососудистых и других.


По данным ВОЗ, имеются шесть составляющих образа жизни человека, наиболее негативно влияющих на здоровье. Это опять-таки стресс, питание, алкоголь, курение, низкая физическая активность и употребление наркотиков. Вот данные нашего центра, которые свидетельствуют, что среди основных факторов риска, ответственных за преждевременную смертность в РФ, главенство удерживают артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение и, в меньшей степени, ответственны тот же алкоголь, гиподинамия и т.д. Артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение – это основная триада. Если мы посмотрим в развертке на динамику факторов риска, то мы с вами увидим, что основные факторы риска на протяжении длительного времени не сильно меняются, то есть, как много курили в России – так и курят, как много переедали – так и переедают, но если мы посмотрим на динамику смертности в последние десятилетия, то мы увидим, что практически всплески смертности запараллелены с катаклизмами, социально-экономическими катаклизмами.


Это дает основание говорить о том, что особенностью для России является то, что на фоне высокого уровня традиционных факторов риска – курения, злоупотребления алкоголем, артериальной гипертонии и других – значительное влияние на здоровье населения оказывают психосоциальные факторы. Как это выглядит: создается макросоциальная стрессовая ситуация, которая, с одной стороны, приводит к ухудшению соматического здоровья и росту хронических неинфекционных заболеваний, с другой стороны, она приводит к ухудшению психического здоровья людей, к повышению уровня психической дезадаптации в обществе, к росту тревожно-депрессивных состояний, которые очень тесно связаны с хроническими неинфекционными, прежде всего психосоматическими заболеваниями. Почему – потому что вот эти поведенческие эффекты стресса макросоциальных стрессовых ситуаций, они усугубляют действие этих поведенческих факторов. То есть, люди в состоянии стресса больше курят, больше потребляют алкоголь, меньше занимаются здоровым образом жизни и социально изолируются.


Уровень психосоциального стресса, по данным нашего центра, достаточно высок. В 1994 году 71% респондентов утверждали, что испытывают на себе влияние хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровней. Через какое-то время, когда ситуация в обществе была более благоприятной, таких людей стало на 10% меньше. Очень высока распространенность тревожно-депрессивных состояний – опять-таки это популяция, город Москва, один из районов Москвы, - практически у половины населения отмечается та или иная степень психологической дезадаптации. Повышенный уровень стресса регистрируется примерно у 50% людей сейчас – это данные очень большого исследования, проведенного в 20 городах РФ в 2005-2006 годах. Это очень важный психосоциальный фактор, потому что по данным нашего центра, очень крупного российского исследования оказалось, что высокий уровень тревоги и депрессии влияет на смертность. То есть, он повышает, является предиктором большей смертности наших людей.


Почему люди курят? Вопрос не риторический: дело в том, что табачная индустрия – это один из основных инвесторов в исследования о мозге, и табачные компании точно знают, что вы думаете и как вас побудить к этому. И образ суперменов, супервуман, которые они создают в своих рекламных продуктах – он, конечно, завораживает особенно молодежь, и люди начинают курить. Проблема курения приобрела в России беспрецедентные масштабы: 40% населения курят, 70% мужчин и 26% женщин, курит каждый третий подросток и это – первое место в мире. Причем курение в последние годы, потребление табака, только росло, и 17% всех смертей, по оценкам, являются следствием курения. В апреле 2008 года Россия подписала рамочную конвенцию ВОЗ о борьбе с курением. Однако за два года число курильщиков только увеличилось, а производство сигарет возросло. 1 октября 2010 года В. Путин подписал национальную антитабачную концепцию, направленную на снижение доли курящего населения, и здесь очень важные вещи прописаны – это запрет на рекламу табачных изделий в местах выкладки товара, рост акцизов и запрет на курение, но он вступит в силу только в 2015 году.


На самом деле, повышение акцизов – это очень действенная мера. Здесь приведен опыт Европейского союза, США, Канады и т.д. Они за последние годы неоднократно повышали акцизы. Для сравнения в США средний по штатам акциз на пачку сигарет составляет 2,5 доллара, а в России – 5 рублей.


Очень много спорят на эту тему, в том числе и по телевидению: есть ли смысл проведения каких-то запретных мероприятий. Хочу привести данные очень интересной и важной программы, она старая проводилась в 1989 году в США, в частности в Калифорнии. Что они сделали? Они на 25% повысили налог на табачные изделия, ввели запрет на курение в общественных местах, проводили агрессивную рекламную антитабачную кампанию. Потратили на это 71 млн. американских долларов за 7 лет. Но за счет этого за 4 года употребление сигарет снизилось в этом штате в 8 раз больше, чем в среднем по стране, и уменьшилось число курильщиков и количество выкуриваемых сигарет. А через 8 лет после начала этой кампании смертность сократилась в этом штате на треть. Насколько это действенно, цифры говорят сами за себя.


Избыточное употребление алкоголя. Злоупотребляют алкоголем 18-21% мужчин. В основном, конечно, это мужчины, и только 3-4% женщин. И самое главное – разовое употребление алкоголя мужчинами и женщинами в 5,2 раза превышает соответствующие допустимые безопасные дозы. Каждая четвертая смерть прямо или косвенно связана с алкоголем. По данным ВЦИОМ, 1 млн. 100 тыс. человек каждый год умирает именно за счет потребления алкоголя и сигарет.


Но хочу обратить ваше внимание на то, что Центр «Профмедицины» и сам проводил исследование по поводу дискутируемой темы кардиопротективных эффектов алкоголя. Действительно был проведен очень крупный мета-анализ – 51 исследование. Он показал, что смертность от ишемической болезни сердца у лиц, регулярно употребляющих алкоголь в очень малых дозах, действительно на 25% ниже. Но надо сказать, что все эти исследования проводились в странах Средиземноморского бассейна – у них особая диета, как вы знаете, с высоким количеством полиненасыщенных жирных кислот. Потребление алкоголя по структуре совершенно другое. То есть оно действительно небольшое. В основном, это красное вино. И поэтому эти данные ни в коей мере нельзя экстраполировать на северные страны и рекомендовать прием алкоголя с профилактической целью. Наоборот, кривые говорят о влиянии алкоголя на общую смертность вполне определенно: чем больше мы потребляем количество алкоголя, тем выше смертность.


Производство алкогольных напитков в России, вы видите, в последние годы росло в основном за счет пива. Некое такое перераспределение. И в сфере торговли алкогольных напитков все-таки в большей мере в последние годы увеличивалась продажа пива. И в смысле распространенности алкоголизма и алкогольных психозов, несмотря на относительно широкую пропаганду здорового образа жизни, каких-то позитивных сдвигов не наблюдается.


Но какие меры в мире применяются и могут внедряться? Они очень хорошо известны. Это все-таки запретительные законодательные меры. Это запрет на курение и употребление алкоголя в общественных местах, запрет на рекламу табачных изделий и алкоголя, запрет на продажу табачной и алкогольной продукции подросткам, повышение цен на табачную и алкогольную продукцию посредством повышения акцизов и, конечно, социальная реклама пользы отказа от вредных привычек. Очень много критикуются эти меры в том плане, что запретительными мерами ничего добиться невозможно. Это приведет только к росту производства подпольной продукции. Не надо эти запреты вводить.


На самом деле, практика говорит совершенно об обратном. Очень много критиковали антиалкогольную кампанию Горбачева. Но факт остается фактом - за три года антиалкогольной кампании потребление алкоголя снизилось на 27%, а продолжительность жизни мужчин, которых мы в основном и теряем в последние годы, возросла тогда на три года. А это очень существенно.


В последнее время, буквально в последний год, мы совместно с наркологами думаем о том, что очень актуально бить в колокол не тогда, когда человек попадает в наркологический диспансер по поводу избыточного потребления алкоголя, а надо сделать акцент на ранние выявления каких-то нарушений или злоупотреблений алкоголем на уровне территориальных поликлиник.


Есть исследования, которые показывают, что среди пациентов обычных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), как минимум, у каждого пятого человека есть разные проблемы в отношении потребления алкоголя. В основном встречаются донозологические формы в этих учреждениях в отличие от тех же наркологических диспансеров. Встречаются формы со стертой адективной симптоматикой, то есть пивной алкоголизм. И это именно то место, где можно заниматься профилактикой алкогольной зависимости.


Почему люди потребляют нездоровую пищу? Потому что она доступна, имеет низкую цену, чем продукты более высокого уровня, что здесь греха таить. Потому что налицо агрессивный маркетинг этой нездоровой пищи, потому что мы имеем, как и в других западных странах, утрату семейных традиций приготовления пищи, утерю кулинарных навыков у части нашего населения. Потому что это удобно и потому что есть нехватка времени. Вопрос о том, легко ли найти здоровую пищу? В этом плане мы, конечно, – где-то посередине между Монголией и Средиземноморьем. Потому что здоровой пищи – овощей, фруктов – не так много, как в Средиземноморье, тем не менее она есть.


Что можно сказать о структуре питания россиян? Дело в том, что в последние годы имеется отчетливая тенденция снижения приходящегося на человека потребления белка. Обеспеченность основными продуктами питания по отношению к рекомендуемым нормам составляет по мясу где-то 70%, по молоку – 66%, по овощам - 75%, по фруктам – 70%. Это самые позитивные оценки. На самом деле, есть и другое мнение, гораздо менее оптимистичное. Мы избыточно потребляем жиры и углеводы и очень мало потребляем нутриенты – это, в частности, витамин С, железо, кальций, йод, фолиевую кислоту.


Вот данные нашего центра, когда мы исследовали пищевые привычки больных артериальной гипертонией. Структура питания большого количества людей в 20 городах России мало отличается от пищевых привычек, так сказать, не пациентов артериальной гипертонии. Большинство людей досаливает пищу – как минимум, 25%, каждый третий не ограничивает животный жир вообще. Овощи и фрукты в количестве, рекомендованном ВОЗ, а это 400 грамм овощей и фруктов,, потребляет минимальное число, то есть не потребляет большинство (65%) нашего населения. Рыбу, как основной источник омега-3 и омега-6 полиненасыщенных жирных кислот, потребляет опять-таки менее трети населения. А в отношении сахара не так все плохо.


Мы, конечно, мало двигаемся. И в выборе ответа на риторический вопрос: двигаться или не двигаться, зачастую двигаться менее удобно, чем не двигаться. Потому что у нас такая окружающая среда, потому что у многих сидячая работа, есть личный автотранспорт, недоступны учреждения физкультуры и спорта. И потому что у нас еще не сложились такие культуральные традиции здорового образа жизни. Что такой образ жизни – это хорошо.


Я хочу сказать, что все эти факторы особо четко действуют на группы неблагополучных людей. Если мы посмотрим, кто погиб на «Титанике», то меньше всего погибло людей в первом классе. И в нашей жизни это тоже так. Люди, которые имеют большие, достаточные средства и на здоровую пищу, и на то, чтобы посещать фитнес-клубы и какие-то другие оздоровительные мероприятия, хорошо отдыхать. А вот наш акцент на тех, которые этих возможностей не имеют. Наверное, самое главное то, что мы должны сделать, - изменить существующую в головах людей парадигму, что здоровье в России не является общественной и персональной ценностью. А сделать так, чтобы здоровым было быть модно, важно и общественно значимо.


Но Министерство здравоохранения и социального развития очень многое делает в последние годы в этом смысле. В частности, как вы знаете, в прошлом году были организованы центры здоровья, в соответствии с приказом, вы видите номер. Эти центры здоровья были оснащены определенным оборудованием. В России было создано 502 центра. В составе большой группы Минздравсоцразвития и центра «Профмедицины» мы инспектировали эти центры. И эта инспекция показала, что, к сожалению, недостаточно создать структуру, и работа на этом заканчивается. Очень много была там недочетов, очень много сложностей функционирования, в основном методологического плана. Потому что сами врачи этих центров пока недостаточно проникнуты понятием здорового образа жизни, не владеют навыками профилактического консультирования и должны этому учиться.


Хочу сказать, что во всем мире доказана экономическая эффективность первичной профилактики, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне. Вы видите, что и ограничение соли и обучение населения по вопросам потребления ненасыщенных жиров, информирование о вреде курения дает очень значимый экономический эффект. И доказана эффективность профилактических программ в отношении здорового образа жизни и у людей, перенесших какие-то серьезные заболевания - инфаркт миокарда, операции на сердце и т.д.


Хочу два слова сказать… Здесь присутствует академик Герасименко… Хочу сказать, что очень важны общественные акции, внимание общества к этой проблеме. И совместный проект Всероссийского научного общества кардиологов и партии «Единая Россия», который идет по России уже второй год, показал, что наше население в отличие от мнения, что оно не готово к этому, что здоровый образ жизни никого не интересует, доказывает обратное. Хочу вам показать, какое количество людей стоит в очереди на то, чтобы попасть на акцию, измерить свой уровень холестерина, поучаствовать в мероприятиях, которые уже проведены в 18 городах России. Спасибо за внимание.


Л.И.Якобсон: Большое спасибо за интересный доклад. Наверняка, есть вопросы, но я бы предложил дать сначала слово Марине Григорьевне Колосницыной. У нас ведь еще один доклад. А потом задать вопросы по обоим докладам.


Реплика: В центры здоровья за 2010 год обратились 2 млн. 364,4 тысяч человек.


Л.И.Якобсон: Ну, отлично, пообсуждаем. Сейчас слово Марине Григорьевне Колосницыной, кандидату экономических наук, доценту Национального исследовательского университета – Высшая школа экономики. Если можно, у нас полчаса, если будет меньше, то…


М.Г.Колосницына: Я постараюсь меньше, так у нас и получится, потому что Нина Вачековна очень много рассказала из того, что у меня тут тоже есть. И я буду пропускать какие-то моменты, которые явно совершенно уже были освещены подробно в предыдущем докладе.


Дорогие коллеги, я хочу представить в рамках этого доклада некоторые результаты исследования, которое мы проводили в прошлом году здесь, в Высшей школе экономики вместе с моими коллегами. Это исследование называлось «Социально-экономические условия формирования здорового образа жизни». И некоторые выводы, приложения его для государственной политики. Собственно говоря, мы не ставили себе задачу в прошлом году заниматься проблемами политики. Вот так вышло, что сейчас мы уже вышли на это в практическом плане, и новый наш проект именно этому будет посвящен в этом году, который только что начался.


Идея состояла в том, чтобы прежде чем говорить о политике, сказать, рассмотреть и проанализировать, что именно является факторами, то есть детерминантами здорового или нездорового образа жизни. То есть выявить те какие-то моменты, на которые можно влиять объекту управляющего воздействия, понять, почему образ жизни получается таким или другим. В этом смысле мы рассматриваем образ жизни шире, чем просто его медицинское понятие. Есть две основные концепции – медицинская, она более узкая – то о чем, что только что рассказывали, но есть и другое представление – социологическое, как его называют. Когда в образ жизни включаются все внешние факторы.


И, на самом деле, наша группа, в рамках которой мы работаем под руководством Льва Ильича и Сергея Владимировича, как раз формировалась по такому принципу. То есть здесь специалисты не только по здоровью, но и специалисты по экологии и физкультуре и спорту, и т.д. Мы говорим о том, что понятие образа жизни шире, оно включает в себя и условия труда – это вредность, тяжесть, стрессы, и условия быта – как люди живут, и инфраструктурную транспортную обеспеченность, и природно-климатические и экологические факторы и т.д. И почти все это может быть объектом управляющего воздействия, кроме климата пока еще, наверное, я думаю. Поэтому, соответственно, и разные элементы, составляющие образ жизни, могут находиться под влиянием разных факторов, и соответственно, по-разному на них можно действовать.


И задача нашего проекта как раз было выявление основных факторов-детерминант для того, чтобы понять, что определяет поведение человека в этой области, а значит, может быть объектом воздействия. Мы проанализировали очень большой объем литературы, очень много исследований…


Л.И.Якобсон: Действительно тут очень квалифицированная аудитория, я думаю, что просто надо переходить к исследованию.


М.Г.Колосницына: Хорошо. Я хочу сказать, что мы остановились именно на первой группе элементов этих составляющих и мы рассмотрели те факторы, которые на них в целом действуют. В литературе представлен очень большой набор факторов, которые в принципе могут влиять на отдельные элементы здорового образа жизни. И сразу скажу, что нет единства между учеными по поводу того, что влияет на отдельные составляющие, за исключением, пожалуй, демографии. В отношении влияния демографических факторов однозначно нет расхождений. А в отношении всех остальных и в отношении разных элементов образа жизни в зависимости от того, какая использовалась эмпирическая база, какие использовались методы исследования на разных выборках для разных стран, получаются разные результаты. Поэтому, конечно, нужно такие результаты пытаться получать и для России, чтобы понимать, что для нас оказывается актуальным, более важным.


Значит, я сейчас по этим основным элементам, по которым мы делали исследования, как раз пройдусь. У нас было три основных направления – алкоголь, табак и избыточный вес, то есть физическая активность неправильного питания. Что касается алкоголя, здесь уже было сказано, что одна из российских актуальных проблем – это доминирование крепких спиртных напитков.


У нас было три основных направления: алкоголь, табак и избыточный вес, то есть физическая активность и неправильное питание. Что касается алкоголя, здесь уже было сказано, что одна из актуальных российских проблем это доминирование крепких спиртных напитков в общей структуре потребления.

По данным российского мониторинга экономического положения и здоровья населения, это всероссийская выборка, 12 тысяч человек. Кто знает – это исследование проводится с 94ого года ежегодно, за исключением двух лет. Мы получили долю потребляющих отдельные напитки и здесь как раз ярко выражено то, что пиво не замещает крепкие напитки, водку в первую очередь. Если во многих западных странах как раз происходило и было намеренно сделано замещение крепких напитков слабыми, то у нас этого не произошло. Потребление пива действительно резко выросло, но фактически не заместило водку, а как видно из графика – они идут рука об руку по доле потребляющих и вот это данные самих производителей пива, которые тоже отслеживают динамику. Здесь ярко видно, что за пять лет в странах, традиционно потребляющих пиво, его потребление как раз снижалось, замещалось сухим вином, в основном, а в России оно наоборот увеличивалось очень резко и продолжает увеличиваться.

Что получилось у нас, когда мы делали оценки потребления алкоголя на макроуровне? Мы брали международную статистику, ВОЗовскую, ОЭСР, Всемирного банка базовую статистику, и мы смотрели, с чем связано потребление алкоголя с какими макроэкономическими индикаторами по странам мира. У нас получилась положительная связь потребления алкоголя с ВВП на душу населения, то есть с общим уровнем дохода и его ростом. С индексом образования. С индексом гендерного равенства и таким важным показателем, как соотношение среднего заработка женщин к среднему заработку мужчин. Везде, где эти показатели выше, там выше и потребление алкоголя. И наоборот, потребление алкоголя отрицательно связано с долей детей до 14 лет в численности населения. В странах, где выше рождаемость, где выше доля молодого населения, там потребление алкоголя меньше. При прочих равных условиях, потребление алкоголя отрицательно связано с уровнем безработицы. Этот факт, кстати, подтверждается во многих зарубежных исследованиях. В кризисные годы люди пьют меньше, а в годы циклического подъема, наоборот, пьют больше. То есть здоровое поведение связано с циклическими экономическими процессами.

Дальше мы делали такого же рода анализ на региональной статистике Росстата по употреблению разного вида спиртных напитков. Росстат дает отдельные уровни продаж и по водке, и по коньячным изделиям, и пиву и по вину. Соответственно, мы смотрели от чего зависит это потребление на региональной статистике. Здесь делались панельные регрессии, были достаточно корректные оценки. И у нас получилась положительная корреляция потребления абсолютно всех видов спиртного с уровнем средних душевых доходов, то есть в богатых регионах пьют больше любых напитков. При чем коэффициенты в регрессиях выше для водки и коньяка, чем для пива и вина, что означает, что приращение дохода в большей степени способствует приращению потребления крепких напитков, чем потреблению слабых напитков. Появилась отрицательная связь с уровнем безработицы. И здесь на региональных данных у нас совершенно четкая получилась корреляция потребления водки и пива. То есть, еще раз, эти два напитка не являются субститутами в экономическом понимании в нашей стране, а являются комплиментами, то есть дополняют друг друга.


Дальше мы проводили анализ потребления алкоголя на микроданных. Микроданные мы брали тоже самое обследование РМС и, кроме того, у нас была своя собственная база данных, которую мы только что собрали в содружестве с Самарским Государственным Медицинским Университетом. Мы сделали выборку по трем городам, четырем ВУЗам, более 900 студентов у нас были опрошены. И мы на этих микроданных тоже делали некоторое обследование и расчеты только-только сейчас начинаются. У нас получилось, что на факт потребления алкоголя среди молодежи, мы концентрировали свое внимание именно на молодых людях, влияет положительно проживание в городе. Также наличие работы и размер трудовых доходов для тех, кто работает. Благосостояние семьи в целом, потому что часть из студентов не работает и у них доходы только те, что есть в семье. И проживание с партнером, в данном случае мы не делали различия между браком зарегистрированным и не зарегистрированным. То есть тут тоже однозначное положительное влияние дохода. Мы считаем, и в литературе эта точка зрения широко представлена, что алкоголь является, в терминах экономической науки, так называемым «нормальным благом». Что означает, что его потребление возрастает с ростом дохода. И соответственно реагирует на доход и на цены потребителя. Поэтому во всем мире ценовые инструменты и используются в политике для того, чтобы регулировать потребление алкоголя.


На этом слайде представлена динамика относительных цен на водку и на пиво в нашей стране. Вы видите, что на среднюю заработную плату в 95-ом году можно было купить 25 бутылок водки, а в 2009-ом уже 79. По пиву, соответственно 100 и 358. Цена водки в нашей стране была, есть и остается преступно низкой. Соотношение цен водки и слабоалкогольных напитков не укладывается ни в какие международные нормы. В России оно составляет примерно 4-4,5 к одному, если считать цену пива и водки за ту же самую бутылку, в Западной Европе это от 8 до 12. Естественно, регулировать это соотношение призваны цены, и в первую очередь акцизы. Налоги, которые, устанавливаются на спиртные напитки. Плюс еще возможность регулировать – это минимальная цена.

Что у нас делается и что в нашей сегодняшней политике на эту тему написано и установлено? У нас есть концепция антиалкогольного регулирования государственной политики в области потребления алкоголя, которая появилась в декабре 2009 года. В концепции написано много всяких правильных вещей, она хорошо написана и там в частности сказано о том, что акцизы должны устанавливаться в пропорциях к крепости напитков. Что мы имеем по факту? Была введена минимальная розничная цена в январе прошлого года на уровне 89 рублей за пол литра водки. Она увеличилась с 1 января нынешнего года до 98 рублей. В общем, если кто-то видит разницу между 89 и 98, я не знаю. Мне кажется, это достаточно косметическая мера, за 100 рублей психологически перейти трудно, видимо.


Индексация ставок акцизов. Вот заявлено, что они будут индексироваться, это прописано в концепции. В проекте Минздрава по формированию здорового образа жизни, прописано снижение продаж алкоголя, хотя я не очень понимаю, как Минздрав может регулировать продажи алкоголя. Но даже Росалкогольрегулирование, которое призвано реализовывать эту концепцию, тоже напрямую никак не может снижать продажи. Налоги, понятно, тоже устанавливают не Минздрав и не Росалкогольрегулирование, а вовсе даже Минфин. Здесь совершенно явно разные ведомства и разные интересы.


Что мы имеем в результате? Вот, индексация ставок акцизов, которая произошла 1 января этого года. Вы видите очень отчетливо, что на водку акцизы возросли в меньшей степени, всего на 105, тогда как на шампанское и виноградные вина всего на 42%. При том, что во многих европейских странах вообще нет акцизов на сухие вина, они просто нулевые. И на пиво выросли акцизы от 8 до 21 процента, в зависимости от крепости конкретного сорта. Мы видим опять, что водка находится в привилегированном положении. Если мы пересчитаем акцизы в расчете на грамм спирта, то водка окажется самым дешевым напитком с точки зрения того, чтобы получить тот же объем спирта за меньшие деньги.

Как повлияла минимальная цена? По оценкам самих участников алкогольного рынка, не больше 10% потребителей переключилось с крепких напитков на более слабые. По данным торговой статистики за три квартала по данным Росстата вы видите структуру потребления напитков. Практически 50 с лишним процентов занимает водка, примерно так она и осталась. Чуть-чуть сократилось потребление водки на душу, но зато здесь есть некий статистический артефакт – с этого года Росстат начал включать в этот список слабоалкогольные напитки отдельной строкой, это эти самые коктейли в красивых баночках, которые сегодня очень любит пить молодежь и которые раньше вообще никуда не включались. Они у них раньше в пиво попадали как слабоалкогольные напитки. Теперь их выделили отдельно и поэтому пива вроде стало меньше, тогда как на самом деле его стало больше потому что раньше эти слабоалкогольные напитки как раз сидели последней строчке пива.


Следующий момент – это территориальная доступность. Это то, о чем не говорилось здесь, по поводу именно мер политики. На самом деле государство может регулировать не только цены, но и может регулировать, сколько точек продаж существует. Государство выдает лицензии. Это лицензирование может быть очень серьезным объектом ограничения количества точек продаж. Вот здесь пример у вас есть на слайде, и он очень красноречиво говорят сам за себя. У нас водка это объект шаговой доступности. Человек может выйти из подъезда в тапочках, и не переходя на другую сторону улицы купить бутылку и вернуться обратно. Вот это то, что может регулировать государство и то что реально, по данным зарубежных исследований, очень хорошо снижает потребление.


Еще один важный момент. Наше исследования, которые мы делали на базе российского мониторинга экономического положения и здоровья населения говорят о том, что объем потребляемого алкоголя резко возрастает при употреблении его на улице. То есть в зависимости от места употребления меняется объем. По сравнению с теми людьми, кто пьет дома или в кафе, или в ресторане, или в гостях, те, кто пьет на улице, я имею ввиду под «улицей» широкий набор возможностей: в сквере, в парке, в подъезде или на чердаке, объем потребления возрастает в разы. Это значит, что на самом деле требуется очень жесткая политика ограничения самого факта употребления спиртных напитков во всех общественных местах, на улице, в парках и так далее. На самом деле, подобные меры частично у нас есть, но практика показывает, что они не реализуются, поэтому очевидно, что здесь нужны более жесткие санкции, штрафы и в принципе преодоление толерантного отношения общества, которое принимает такого рода поведение своих сограждан как нормальное. И соответственно санкции за то, что происходит в результате. Человек садится за руль автомобиля, к примеру, в Финляндии, человек, который пойман за рулем пьяным, платит штраф в размере своей годовой заработной платы и берет кредит в банке, чтобы расплатиться. Это для примера.


Про курение. Здесь уже много было сказано. Цифры все приводились. Что у нас получилось по нашим данным? По международной статистике выявилась отрицательная связь только для мужского курения с подушевым ВВП. То есть в странах более богатых начинается снижение курения среди мужчин. Для женщин этот фактор не действует. Доля детей до 14 лет влияет на потребление табака также, как и в случае с алкоголем отрицательно. Наблюдается очень четкая положительная связь с индексом образования, как для мужчин так и для женщин. И с соотношением средней зарплаты женщин и мужчин именно для женского курения. В тех странах, где женщины больше зарабатывают по сравнению с мужчинами они больше и курят. Что является причиной, а что следствием в данном случае мы сказать не можем. Эконометрика говорит нам лишь о том, что есть связь между этими показателями.


Проведенное у нас исследование для молодежи также показало положительную зависимость числа выкуриваемых сигарет от дохода и что очень важно, показало высокое значение ценовой эластичности спроса на сигареты со стороны молодых людей и студентов. Почему это важно, потому что раньше для России у нас не получались такие значения для всего населения в целом. Спрос на табак оказывался практически не эластичным, не было статистической зависимости. А вот для молодых людей, как оказалось, такая зависимость есть и это очень хорошо с точки зрения политики, потому что это значит, что именно молодые потребители табака будут наиболее чувствительны к радикальному повышению цен на сигареты, если мы такового все-таки добьемся.


Факторы зависимости курения молодых людей от курения родителей, это понятно и отрицательная зависимость факта объема курения от наличия высшего образования, что в общем, все-таки приятно. И положительная зависимость числа выкуриваемых сигарет от наличия работы. То есть люди, которые работают, они курят больше по объемам. Видимо, за счет того, что такая культура сложилась в организации, где они работают.

И наше студенческое исследование показывает также положительную зависимость доли курильщиков от уровня семейных доходов и положительную зависимость от факта курения родителей. Что интересно, это подтверждают и многочисленные зарубежные исследования, что больше доля курильщиков среди студентов-медиков, чем среди всех других студентов, изучающих другие профессии. Это показывают и международные исследования, это же самое и у нас получилось.


Что можно сказать по поводу политики в этой связи? Ну во первых то, что у нас очень высокая ценовая доступность табачных изделий. Здесь уже цифры все показывались, но если говорить в процентах, на сегодняшний день даже с повышением акцизов, которое имело место с первого января, у нас, в среднем, акциз составляет 18% в итоговой цене пачки сигарет, тогда как в Европе он доходит до 70%. То есть нам до этого европейского уровня еще очень и очень далеко и конечно именно к этому мы и должны стремиться. По поводу полного запрета я уже говорила и расширение предупреждений, здесь тоже уже про это было сказано.


Немного еще по поводу избыточной массы тела, что получилось по нашим исследованиям. Вообще, по физической активности и по потреблению продуктов питания у нас плохо со статистикой. Есть только базовые обследования, если какие-то отдельные институты их делают каждый сам для себя. А вот какой-то единой статистической базы практически не существует. Росстат не дает таких показателей, в отличие от табака и алкоголя, про которые мы имеем какие-то регулярные данные. Здесь мы можем основываться только на каких-то отдельных выборочных исследованиях. Поэтому индекс массы тела и показатель избыточного веса, он является в данном случае прокси-переменной, то есть показывает результаты нездорового питания и низкой физической активности.


Оказывается и в отдельных зарубежных исследованиях, которые делались и на микроданных и на макроданных на международной статистике у нас получилось тоже самое, что избыточный вес связан с доходом не монотонно. То есть он сначала растет, а потом, начиная с некоторого уровня дохода начинает снижаться. Россия на этой кривой находится в левой ее части, то есть мы продолжаем расти и средний индекс массы тела и доля людей с превышением нормального веса продолжает расти как среди мужчин, так и среди женщин. Точка перегиба, по данным 2008ого года, по которым мы считали, где-то около 20 тысяч долларов на человека в год по ППС, нам еще до этого уровня некоторое время предстоит двигаться. Здесь некоторые данные, которые мы получили по нашим данным. Очень высокий уровень среди студентов тех, кто не занимается физической культурой, опять же выше среди медиков, чем среди не медиков. На самом деле очень плохо все обстоит с нездоровым питанием. То есть среди молодежи это, пожалуй, самая основная проблема при том, что и проблема курения и проблема алкоголя есть. На что важно обратить внимание, когда спрашивают студентов «ведете ли вы здоровый образ жизни?», самооценка «скорее да» или «скорее нет», люди, которые не занимаются физкультурой, говорят «да, это неправильный образ жизни». Они это понимают. Люди которые неправильно питаются дружно говорят, что у них здоровый образ жизни. Само по себе правильное питание в умах людей не является элементом здорового образа жизни, они об этом не думают, они не понимают, что они питаются неправильно. Здесь, очевидно, должна быть очень большая роль всякого рода консультаций, информации, специальных уроков и так далее.


Что у нас получилось в качестве факторов? Что с повышением уровня благосостояния семьи растет доля курильщиков, доля злоупотребляющих алкоголем, доля тех, кто регулярно занимается спортом и доля тех, кто неправильно питается. Это благосостояние семей для студентов. Доля имеющих избыточный вес сначала с ростом доходов возрастает, а затем сокращается, также как и на макроуровне этот фактор влияет.

Мы пытались понять, влияет ли образование. Это тоже важный фактор, который в западных исследованиях всегда оценивается и у них обычно четко получается, что избыточный вес снижается с ростом образования. По данным РМС у нас получилось для женщин снижение ожирения в тех группах, которые имеют высшее и послевузовское образование. Что касается избыточного веса в целом, здесь нет такой четкой зависимости. Что касается мужчин, то зависимость ровно обратная. У нас в России не наблюдается тех тенденций, которые есть в западных странах, то есть с ростом образования растет доля тех, кто страдает от ожирения и доля тех, кто страдает избыточным весом. То есть образование нисколько не меняет поведение людей и, соответственно, его результаты.