Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом и их новорожденных 14. 00. 01-акушерство и гинекология
| Вид материала | Автореферат |
- Современные методы лечения узловых образований щитовидной железы, 110.17kb.
- Сарахова Джамиля Хажбаровна Особенности метаболических нарушений печени у беременных, 334.78kb.
- Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при железодефицитной анемии, 178.66kb.
- Особенности питания больных сахарным диабетом с хпн, получающих лечение гемодиализом, 22.36kb.
- Таджиева В. Д., Куликова Т. К. Измайлова Ф. А., Албутова, 62.61kb.
- Заболевания щитовидном железы, 94.48kb.
- Белорусская медицинская академия последипломного образования, 530.97kb.
- Заболевания щитовидном железы (лекции), 219.78kb.
- Задачи занятия. Усвоить анатомию фасциально-мышечных пространств и особенности опорной, 553.89kb.
- Хирургическое лечение щитовидной железы, 32.35kb.
На правах рукописи
Андреева Евгения Викторовна
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТАЦИОННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ И ИХ НОВОРОЖДЕННЫХ
14.00.01-акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна
Доктор медицинских наук, профессор Озолиня Людмила Анатольевна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита диссертации состоится «21» декабря 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 072. 12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «18» ноября 2009г.
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор Хашукоева А. З.
СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ:
Hb А1c – гликированный гемоглобин
ГСД – гестационный сахарный диабет
ИЗСД – инсулинзависимый сахарный диабет
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе
ГТТ – глюкозотолерантный тест
ИМТ – индекс массы тела
АТ-ТПО – антитела к пероксидазе тироцитов
ГН – гликемия натощак
ДФ – диабетическая фетопатия
НМК – нарушение мозгового кровообращения
ПЦР – полимеразная цепная реакция
КОС – кислотно-основное состояние
ГВ – гестационный возраст
СДР – синдром дыхательных расстройств
СГ – среднесуточная гликемия
СД – сахарный диабет
Т3 -трийодтиронин
Т4 - тироксин
ТГ - тиреоглобулин
ТСГ – тироксинсвязывающий глобулин
ТТГ – тиреотропный гормон
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека
ЦНС – центральная нервная система
ЩЖ – щитовидная железа
ПГ – прогестерон
ПЛ – плацентарный лактоген
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования Сахарный диабет (СД) – эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, которая развивается в результате воздействия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга (Дедов И. И. и соавт., 2000).
Как известно, в основе патогенеза СД I типа лежит аутоиммунная деструкция β- клеток панкреатических островков, которая приводит к абсолютной недостаточности инсулина. Это подтверждается частым сочетанием диабета I типа с другими аутоиммунными эндокринными и неэндокринными заболеваниями: первичным хроническим гипокортицизмом, аутоиммунным тиреоидитом, токсическим зобом, ревматоидным артритом и др. (Дедов И.И., 2000).
Сахарный диабет и беременность - сочетание, очень неблагоприятное как для матери, так и для плода. СД приводит к тяжелым последствиям в период гестации, вызывая осложнения, угрожающие жизни женщины. Значительны и перинатальные потери во время беременности и родов. Осложнения, возникающие у плода, обусловлены типичным симптомокомплексом, развивающимся под влиянием СД. Диабетическая фетопатия (ДФ) – это состояние, характеризующееся комплексом фенотипических признаков в сочетании с изменениями ЦНС и других органах и системах. ДФ развивается на фоне плацентарной недостаточности, имеющей свои черты и особенности (Федорова М.В. и соавт.,2001).
Щитовидная железа (ЩЖ) оказывает значительное влияние на углеводный и липидный обмены, нарушения которых занимают существенное место в патогенезе сахарного диабета, что определяет целесообразность изучения функциональной активности щитовидной железы при этой патологии (Мурашко Л.Е и соавт. 1999).
Очень важная роль в правильном развитии ребенка принадлежит гормонам ЩЖ. Существуют критические этапы внутриутробного и постнатального развития человека, на которых влияние тиреоидных гормонов (ТГ) чрезвычайно велико и не может быть заменено никакими другими регуляторами.
По данным ряда авторов, у беременных с СД I типа чаще всего встречается субклинический гипотиреоз, что приводит к увеличению частоты невынашивания, мертворождений, врожденных пороков развития плода, увеличению частоты гестозов и утяжелению их течения. Функция щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД), по известным данным, не была достаточно изучена (Дедов И.И. и соавт., 2002 ; Мурашко Л.Е и соавт. 1999; Amino N. et al.,1999).
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение перинатальных исходов у беременных с ГСД и их потомства с учетом особенностей функционального состояния щитовидной железы.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить показатели тиреоидного статуса у беременных с ГСД в динамике беременности.
- Изучить особенности течения и частоту встречаемости акушерских осложнений у беременных с ГСД в зависимости от функционального состояния щитовидной железы.
- Определить особенности тиреоидного статуса у новорожденных в зависимости от степени выраженности диабетической фетопатии.
- Оптимизировать тактику ведения беременности у пациенток с ГСД при выявлении нарушений функции щитовидной железы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в акушерской практике проведено комплексное исследование особенностей тиреоидного статуса у беременных с гестационным сахарным диабетом в динамике беременности и их новорожденных. Полученные результаты позволили выявить группу риска по нарушению функции щитовидной железы у женщин с ГСД и их новорожденных, своевременно проводить профилактику и терапию выявленных нарушений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные данные помогают в организации этапов проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с ГСД и их потомства. Нормализация тиреоидного статуса способствует снижению диабетических и акушерских осложнений у матерей, больных ГСД, а также снижению перинатальной заболеваемости.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
У беременных с ГСД отмечается снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в III триместре беременности и более характерное для инсулинопотребного гестационного сахарного диабета.
- Беременность не сопровождается существенным риском развития узлового зоба. Постепенный прогрессирующий рост является закономерным феноменом, характерным для большинства коллоидных узловых пролиферирующих образований.
- У беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих снижение функции щитовидной железы во время беременности наблюдается раннее появление и большая частота встречаемости тяжелых форм гестоза (5,9%), а также плацентарной недостаточности (77,6%), хронической гипоксии плода (80,2%) по сравнению с пациентками с нормальной функцией щитовидной железы.
- Для оценки функционального состояния щитовидной железы у новорожденных с диабетической фетопатией, от матерей с ГСД необходим комплекс обследований включающий УЗИ, определение объема щитовидной железы, исследование тиреоидного статуса.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработанные объективные критерии необходимости проведения мониторинга за функцией щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом и их потомства способствуют снижению акушерских осложнений у матерей и улучшают состояние новорожденных. Разработан алгоритм ведения таких беременных, который используется в работе роддома №5 г. Москва.
АПРОБАЦИЯ
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета, врачей ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, врачей акушеров-гинекологов родильного дома №5 г. Москвы, 27 февраля 2009года.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 9 рисунками. Указатель используемой литературы включает 292 источника, из них - 84 отечественных и 208 - зарубежных. Материалы диссертации отражены в 13 публикациях, из них 3 в изданиях рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С целью оценки функционального состояния щитовидной железы у беременных с гестационным сахарным диабетом при выполнении данной работы были проведены поэтапные исследования.
Под нашим наблюдением находились 106 беременных. 76 из которых были включены в основную группу с гестационным сахарным диабетом (ГСД), а 30 с физиологическим течением беременности в контрольную группу.
Основная группа подразделена на 2 группы. 1 группу составили 42 беременные с неинсулинопотребным ГСД и их новорожденные. 2 группа представлена – 34 беременными с инсулинопотребным ГСД и их новорожденные. В третью группу были включены 30 беременных с физиологическим течением беременности и их потомство.
Практически у всех женщин 1 группы присутствовали те или иные факторы риска развития диабета. Сопутствующая экстрагенитальная патология была обнаружена у 37 (88,1%) пациенток. Настоящая беременность осложнилась в I триместре угрозой прерывания у 9 (21,4%) пациенток, токсикозом – у 11 (26,2%).
Во II триместре в 1 группе у 6 (14,3%) обследованных беременных отмечались признаки угрозы прерывания, в основном в сроке 17-19 недель. Анемия беременных со снижением уровня Hb до 100 г/л выявлена у 8 (19%) пациенток. Острый пиелонефрит с антибактериальной терапией диагностирован у 2 (4,8%) беременных, во втором триместре у них отмечено появление первых признаков сочетанного гестоза.
Течение беременности в III триместре у беременных 1 группы в 4 (9,5%) случаях осложнилась угрозой преждевременных родов, в 8 (19%) – анемией беременных. У 12 (28,6%) беременных развился гестоз, тяжелых форм гестоза не было.
В исследуемой группе своевременных родов было 36 (85,7%), из них 29 (80,6%) - через естественные родовые пути, 7 (19,4%) – путем операции кесарево сечение, 6 (14,3%) - преждевременные роды, 2 из которых (33,3%) – через естественные родовые пути, 4 (67,7%) – путем операции кесарева сечения. Все дети родились живыми.
При рождении состояние новорожденных оценено как тяжелое у 7 (16,7%) детей, средней тяжести – у 10 (23,8%),удовлетворительное – у 25 (59,5%) новорожденных.
В раннем неонатальном периоде тяжесть состояния новорожденных была обусловлена как отдельными синдромами дезадаптации, так и их сочетаниями, включившими синдром дыхательных расстройств (СДР) у 3 (7,1%) детей; нарушения мозгового кровообращения (НМК) различной степени тяжести – у 3 (7,1%) новорожденных. Конъюгационная гипербилирубинемия I-II ст. определена у 3 (7,1%) детей. У 4 (9,5%) детей выявлена гипотрофия I-II ст., у 22 (53,4%) - признаки диабетической фетопатии различной степени тяжести.
2 группу составили 34 беременные с гестационным сахарным диабетом, требующим назначения инсулинотерапии. Средний возраст беременных в этой группе был 31,2±5,1 года, ИМТ 27,85 ±1,58. Сопутствующая экстрагенитальная патология была выявлена у 31 (91,2%) пациентки.
У всех обследованных ГСД выявлен во II триместре: из них у 4 (11,8%) в сроки 19-20 недель, у 6 (17,6%) – на 22-23 неделе, у 24 (70,6%) – в 24 – 26 недель. При этом уровень гликемии натощак составил от 3,6 ммоль/л до 6,8 ммоль/л (в среднем 5,65±1,4 ммоль/л), а через 2 часа после еды от 5,5 ммоль/л до 16,0 ммоль/л (в среднем 8,68±3,4 ммоль/л). Величина HbA1c в среднем составила 6,49±2,04% (от 4,9% до 8,2%). Инсулинотерапия была назначена всем беременным этой группы. Доза инсулина колебалась от 6 ед до 66 ед (как короткого, так и продленного действия). Инсулинотерапия проводилась высокоочищенными генноинженерными инсулинами человека («Актрапид НМ», «Протафан НМ», Nova Nordics, Дания; «Humulin R», «Humulin NPX», Lili, Франция). Дозы вводимого инсулина рассчитывали по триместрам беременности в зависимости от массы тела женщины, уровня гликемии: в I триместре - 0,6-0,7 ЕД на кг веса, во II - 0,8-0,9 ЕД на кг веса, в III - 0,9-1,2 ЕД на кг веса.
В третьем триместре в 8 (23,5%) случаях выявлена анемия беременных; в 6 (17,6%) случаях угроза преждевременных родов, в 12 (28,6%) случаях развился гестоз. Тяжелые формы гестоза отмечены у 3 (8,8%) беременных.
В данной группе своевременных родов было 27 (79,4%), из них оперативных путем кесарева сечения – 10 (37%), через естественные родовые пути – 17 (63%). Преждевременные роды (от 35 до 37 недель) - 7 (20,6%) из них оперативных – 4 (57,%), через естественные родовые пути – 3 (42,9%). Всего в группе беременных с инсулинопотребным ГСД через естественные родовые пути проведено 21 (61,8%) родов, а путем операции кесарева сечения - 13 (38,2%) родов.
В группе беременных с инсулинопотребным ГСД родилось живыми 40 детей. При рождении состояние оценено как тяжелое у 9 (26,5%) детей, как средней тяжести – у 12 (35,3%), как удовлетворительное – у 13 (38,2%) новорожденных.
Среди 30 беременных контрольной группы средний возраст составил 24 ± 1,5 лет. Отягощенности в наследственности по сахарному диабету и другим эндокринопатиям не выявлено.
Все беременные родоразрешены в сроки 39-40 недель, 25 (83,3%) – без осложнений через естественные родовые пути, 5 (16,7%) – путем операции кесарева сечения по акушерским показаниям (узкий таз, рубец на матке, аномалии родовой деятельности).
Все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов, с массой тела 3400±210г.
Ранний неонатальный период у всех новорожденных протекал без осложнений.
Обследование беременных проводили по общепринятой методике:
-изучали общий, акушерский и диабетический анамнез
-проводили общее и специальное акушерское обследование
-исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому и Нечипоренко, биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана и ВИЧ, определяли группу крови и резус принадлежность, мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев на чувствительность к антибиотикам, ПЦР-диагностика урогенитальных инфекций, α-фетопротеин в сроке 19-20 недель беременности.
-производили УЗИ щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы позволило точно определить объем ЩЖ (в норме у женщин менее 18 мл), отслеживать его динамику во время беременности. Кроме того, УЗИ позволило точно определить размер узловых образований, оценить эхоструктуру ЩЖ, которая косвенно помогала в дифференциальной диагностике различных заболеваний. На протяжении беременности происходило постепенное увеличение объема ЩЖ, связанное с ее гиперстимуляцией. При отсутствии патологии и при нормальном потреблении йода к концу беременности объем ЩЖ редко превышал нормативный показатель, а в течение года после родов возвращается к исходному. Беременность не является противопоказанием для проведения УЗИ щитовидной железы.
-ежедневно проводили исследования гликемического профиля (у беременных с ГСД 4 раза в сутки, а у беременных, находящихся на инсулинотерапии – 8 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования One Touch Basic и Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях Глюкохром М (ГосНИИ Биологического приборостроения, Россия);
-1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия);
-у беременных контрольной группы в сроки 24-26 недель беременности проводился оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) с 75г глюкозы ортотолуидиновым методом на анализаторе глюкозы «Hemo Cue» (Швеция);
-проводили неоднократное консультирование обследованных беременных эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом
-после рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия диабетической фетопатии и степени ее выраженности
-неврологический статус оценивали синдромологически в соответствии с известной классификацией, предложенной сотрудниками отдела клинической неврологии Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии МЗРФ
-по показаниям проводили определение кислотно-основного состояния (КОС) крови, уровня гемоглобина и гематокрита, электролитного состава сыворотки крови, биохимические исследования сыворотки крови с целью определения уровня билирубина и его фракций, уровня гликемии, общего белка, мочевины
-морфофункциональное исследование плаценты, комплексное исследование фетальных (эстриол и АФП) и плацентарных (ПЛ и прогестерон) гормонов
-УЗИ сканирование беременных (в том числе допплерометрию) проводили по триместрам на аппарате «AU4 Idea ( Esaote S. P. A., Италия)»
-Кардиотокография плода (КТГ) – мониторинг проводился на аппарате «Hewlett Packard, (США)»
-в динамике беременности определяли следующие гормоны щитовидной железы: концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) [норма 0,3 – 5,5 мЕд/л], тироксина (Т4) [норма 11,5-23,2 пмоль\л], трийодтиронина (Т3) [норма 1,2 – 3,1 нмоль/л], антитела к пероксидазе тироцитов (АТ-ТПО) [норма 0 - 80Е/мл] в сыворотке крови иммунохемилюминисцентным методом наборами «Immulite» на автоматическом анализаторе («Diagnostic Products Corporation», Лос-Анджелес, США).
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Определение частоты явлений проводили с использованием метода вычисления стандартной ошибки процентных отношений.
Полученные данные обработаны с вычислением среднеквадратичного отклонения и среднеквадратичной ошибки. Количественные показатели оценивали с помощью критериев Стьюдента (t) и Фишера (F).
Достоверности различия между средними значениями признаков выявляли для уровней значимости 0,05 и 0,01.
Полученные в процессе исследования данные обработаны и сведены в таблицы.
Дополнительную статистическую обработку количественных результатов проводили с использованием программы SPSS/PC на компьютере Pentium 400.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Все обследованные беременные контрольной и исследуемых групп на протяжении всей беременности получали индивидуальную йодную профилактику, подразумевающую прием 200-250 мкг йодида калия в виде отдельных препаратов или в составе поливитаминных комплексов для беременных.
Нами проведен анализ показателей тиреоидного статуса у беременных исследуемых групп (рисунок 1)
*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05)
Рисунок 1.Сравнительный анализ содержания Т4 (пмоль/л) у беременных исследуемых групп
При сравнении уровня Т4 между группами пациенток с ГСД отмечаются некоторые различия. У 34 (44,7%) беременных с инсулинопотребным ГСД содержание тироксина ниже, чем в остальных группах. Эта закономерность проявляется при всех наблюдаемых сроках беременности.
В группе пациенток с инсулинопотребным ГСД начиная со II триместра беременности уровень Т4 несколько возрастает, но достоверно (p<0,05)
отличается от группы контроля. Возможно, это обусловлено адекватной медикаментозной коррекцией сахарного диабета и йодной профилактикой.
П
олученные результаты свидетельствуют о том, что, в отличие от здоровых беременных, у беременных с ГСД происходит снижение уровня тироксина.У
ровень трийодтиронина (Т3) у пациенток с ГСД также был снижен по сравнению с показателями в контрольной группе, причем это снижение было наиболее выражено в III триместре беременности. Показатели Т3 статистически достоверно не различались в группах беременных с ГСД. Однако, относительное снижение отмечено в группе беременных с инсулинопотребным ГСД, когда уровень Т3 становился несколько ниже, чем при неинсулинопотребном ГСД (рисунок 2). Рисунок 2.Сравнительный анализ содержания Т3 (пмоль/л) у беременных исследуемых групп
У беременных с ГСД выражена тенденция к более высокому уровню показателей ТТГ, начиная со II триместра беременности, при сопоставлении с показателями в контрольной группе (рисунок 3).*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05)
Рисунок 3.Сравнительный анализ содержания ТТГ (мЕд/л) у беременных исследуемых групп
У беременных с инсулинопотребным ГСД уровень ТТГ несколько выше, чем в группе с неинсулинопотребным ГСД, что совпадает с более низким содержанием у них уровня тироксина. В группе с неинсулинопотребным ГСД показатели тиреотропного гормона во все сроки беременности близки к показателям в контрольной группе, что свидетельствует об удовлетворительной компенсации функции ЩЖ.
Таким образом, у пациенток с ГСД отмечается снижение содержания Т4 и Т3 при повышении уровня ТТГ, причем при инсулинопотребном ГСД по сравнению с контрольной группой различия становятся достоверными в III триместре(p<0,05).
Уровень содержания АТ-ТПО во всех исследованных группах не выходил за пределы референтных значений и не отличался от показателей контрольной группы.
Следовательно, наиболее часто у беременных с ГСД отмечается снижение гормональной функции ЩЖ, особенно выраженное в III триместре беременности и более характерное для инсулинопотребного ГСД.
*- различия статистически достоверны по сравнению со здоровыми беременными (р<0,05)
Рисунок 4. Динамика обьема (мл) щитовидной железы у беременных исследуемых групп
Какой-либо патологической динамики увеличения объема щитовидной железы в исследуемых группах на протяжении беременности, выходящей за пределы нормального значения объема щитовидной железы (до 18мл) не было отмечено и при обследовании после родов, даже имелась тенденция к уменьшению объема ЩЖ во всех исследуемых группах (рисунок 4).
Учитывая данные ряда авторов (Албутова М.Л. и соавт.,1999; Bowes S.B. et al.,1999) о влиянии функции ЩЖ на возникновение гестоза, нам представилось интересным проанализировать формы и сроки появления гестоза у беременных с ГСД.
Анализируя полученные данные, мы выявили, что у беременных с неинсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в сроке 26-30 недель встречался в 4,8% случаев, в 31-35 недель – в 11,9%, в сроки 36-40 недель - в 16,7% случаев, тяжелых форм гестоза не было.
В группе беременных с инсулинопотребным ГСД гестоз I ст. тяжести в сроки 26-30 недель встречался в 14,7% случаях, в 31-35 недель – в 20,6%, в 36-40 недель – в 26,4% случаев и гестоз II-III ст. тяжести в сроке 36-40 недель – 5,9% случаев.
Таким образом, раннее появление и максимальная частота встречаемости гестоза по сравнению с контрольными беременными наблюдалась в группе у беременных с инсулинопотребным ГСД, имеющих снижение функции щитовидной железы выявленное при исследовании уровней тиреоидного статуса (Т3, Т4, ТТГ) во время данной беременности.
Беременность – это состояние, непосредственно связанное с развитием фетоплацентарного комплекса (ФПК), поэтому лабораторная диагностика ФПН имеет четко очерченный комплекс признаков, проявляющийся за 2-3 недели до клинических проявлений. Плацентарная недостаточность в ранние сроки беременности при ГСД зависела не только от недостаточности гормональной активности желтого тела, но и была связана с уровнем гликемии и тиреоидного гомеостаза. Во втором и третьем триместрах беременности присоединяется нарушение роста и созревания плацентарной ткани. Именно комплексное исследование фетальных (эстриол и АФП) и плацентарных (ПЛ и прогестерон) гормонов, позволяет установить последовательность нарушения функции плода и плаценты.
На основании комплексного исследования 76 беременных с ГСД по четырем показателям (ПЛ, прогестерон, эстриол, АФП) были рассмотрены нарушения функции ФПК при гестационном сахарном диабете.
При сравнении уровня ПЛ группы контроля с 2-мя группами беременных с ГСД по триместрам, были отмечены следующие изменения.
У беременных с неинсулинопотребным ГСД во II триместре беременности, показатели практически не различались с данными контроля, но были незначительно выше показателей беременных с инсулинопотребным ГСД. В данном случае на уровень ПЛ могла повлиять система перевода на инсулинотерапию.
К концу беременности, при плавном нарастании ПЛ в группе контроля намечается увеличение уровня ПЛ во всех группах, но с разной интенсивностью. К 35 неделе беременности отмечается резкий подъем уровня до 11,93±0,66 мг\л в группе беременных с инсулинопотребным ГСД; до 9,72±0,19 мг\л в группе с неинсулинопотребным ГСД (р<0,05). К родам содержание ПЛ падает и соответствует показателям контрольной группы.
Исследования уровня прогестерона (ПГ) показали, что в контрольной группе плавный постоянный прирост ПГ по триместрам с максимальным уровнем к 38 неделе беременности 692,54±61,25 нмоль\л. У беременных с инсулинопотребным ГСД обращает на себя внимание снижение содержания прогестерона в сроках 23-25 недель беременности в 2 раза по сравнению с показателями контрольной группы: 96,38± 9,4 нмоль/л и 194,15±64,71 нмоль/л соответственно (р<0,05), а также в 38-40 недель: 345,37±34,60 ммоль/л и 692,54±61,25 нмоль/л соответственно (р<0,05), что свидетельствует о снижении гормональной активности плаценты.
Анализ концентрации эстриола у беременных исследуемых групп показал, что исходный уровень эстриола был значительно ниже таковых показателей в группе контроля. При беременности с увеличением срока гестации синтез эстриола прогрессивно нарастает. Низкие цифры эстриола в течение II триместра у беременных с ГСД, отражают неблагоприятные условия формирования ФПК. Это может быть связано с непланированной беременностью, и как следствие с неконтролируемой гликемией.
Определение АФП-эмбриоспецифического белка у беременных с ГСД является показателем, характерным для плода. При исследовании АФП прослеживается наибольший подъем уровней АФП у беременных с ГСД, что по сравнению с группой контроля имеет высокую достоверную разницу (р<0,05) и может свидетельствовать о неблагополучном состоянии плода.
Таким образом, еще раз подтверждается необходимость исследования гормонального профиля в динамике беременности, с целью комплексной оценки системы мать-плацента-плод у этого контингента женщин.
По данным ряда авторов (Макаров О.В. и соавт.,1998) , сахарный диабет матери неблагоприятно влияет на плод, приводит к формированию у плода симптомокомплекса под названием диабетическая фетопатия (ДФ), который проявляется хронической внутриутробной гипоксией, функциональной незрелостью органов и систем, гормонально-метаболическими изменениями.
Лабораторная характеристика функции щитовидной железы определялась у всех новорожденных от матерей, больных ГСД.
Диагностика основывалась на числовом определении уровней Т3 (норма – 1,2-2,8нмоль/л), Т4 (60-160нмоль/л), ТТГ (0,2-3,5 мкМЕ/мл) и антител к пероксидазе щитовидной железы методом иммуноферментного анализа.
Наши исследования показали, что уровень АТ-ТПО у всех исследованных детей не превышал нормативов (0-80).
При анализе лабораторного материала тиреоидных гормонов у 76 новорожденных выявлено, что нормальный уровень трийодтиронина обнаружен у 59 (77,6%) детей, повышение – у 14 (18,5%) и понижение – у 3 (3,9%) исследованных.
Нормальный уровень тироксина обнаружен у 60 (78,9%) детей, повышение Т4 было у 13 (17,2%) исследованных, а понижение – у 3 (3,9%) детей.
Уровень ТТГ определялся у 76 детей, при этом нормальный уровень гормона был у 58 (76,3%), повышенный – у 5 (6,6%), а пониженный – у 13 (17,1%), исследованных детей от матерей с ГСД.
С целью выявления особенностей ультразвуковой картины щитовидной железы у новорожденных от матерей с ГСД проведено эхографическое исследование щитовидной железы. Исследования проводились в первые 10-14 дней жизни ребенка, а при отклонении в объеме органа, выявленном при УЗИ, повторное исследование выполнялось в конце неонатального периода.
Скрининг - тест на предмет выявления врожденного гипотиреоза также был в пределах нормы.
Положение ЩЖ у новорожденных не отличалось от такового у детей младшего и более старшего возраста. Эхогенность щитовидной железы у новорожденных была в основном сопоставима с эхогенностью околоушной железы.
При поперечном сканировании ЩЖ имела форму «пенсне». Ширина и толщина каждой доли были примерно одинаковыми. Перешеек визуализировался как тонкая полоска толщиной 1,5 до 2 мм.
При продольной эхографии правая и левая доли определялись как эхогенные образования овальной формы. Эхоструктура железы была мелкозернистая, гомогенная. Сосуды, как правило, не визуализировались. Размеры правой и левой доли не были равны, и правая, как генетически более ранняя, преобладала над левой.
Учитывая особенности обследованного контингента детей – это новорожденные с диабетической фетопатией легкой, средней и тяжелой степени, мы проанализировали особенности течения периода новорожденности и симптомы которые могли указывать на нарушение функции щитовидной железы.
В 1 группе исследованных 22 (53.4%) новорожденных с признаками ДФ различной степени тяжести. Во 2 группе 29 (85,3%) новорожденных с признаками ДФ различной степени тяжести.
При анализе историй болезни 16 (21,1%) детей, страдавших тяжелой степенью диабетической фетопатии, было выявлено, что практически у всех детей определялся набор симптомов, которые можно было охарактеризовать как проявления скрытого гипотиреоза. К таким признакам можно отнести затянувшуюся желтуху, морфофункциональную незрелость новорожденного, отечный синдром, транзиторную гипокальцемию, внутриутробные и постнатальные инфекции, дискинезии желудочно-кишечного тракта, снижение двигательной активности ребенка.
Кроме того, было выявлено, что на первом месте по частоте у детей с тяжелой ДФ стояли отечный синдром 15 (93,8%), морфофункциональная незрелость 14 (87,5%), внутриутробные инфекции 7 (43,8%) и задержка внутриутробного роста 5 (31,3%), на втором затянувшаяся желтуха 4 (25%), постнатальные инфекции 4 (25%), на третьем месте среди наблюдений инфекция мочевыводящих путей, кардиопатия были диагностированы в 3 (18,8%) случаях.
Мы провели анализ результатов ультразвукового исследования щитовидной железы у детей с тяжелой диабетической фетопатией.
Установлено, что большинство исследованных нами детей имели различные изменения объема ЩЖ. Так, двойное и тройное увеличение объема выявлено у 25% и у 37,5% детей соответственно. Уменьшение объема органа (0,35мл) диагностировано у 1 (6,2%) новорожденного и только у 31,3% детей объем железы был в пределах 0,4-0,9 мл.
При анализе историй болезни 22 (28,9%) детей, страдавших умеренно выраженной диабетической фетопатией, были выявлены следующие симптомы, характерные для дисфункции ЩЖ: морфофункциональная незрелость – 15 (68,2%), отечный синдром - 11 (50%), внутриутробная инфекция – 5 (22,7%), задержка внутриутробного роста – 4 (18,2%), постнатальные инфекции – 4 (18,2%), кардиопатия – 4 (18,2%), желтуха, сохранявшаяся более 10 дней – 3 (13,6%), инфекция мочевых путей – 3 (13,6%). Выявлено, что у 22 (28,9%) новорожденных имелись 53 симптома. Следовательно, один новорожденный имел два и более патологических симптома.
Перечень и количество патологических симптомов, выявленных у детей с тяжелой и среднетяжелой диабетической фетопатией, были примерно одинаковыми (р>0,05).
Результаты сопоставления объема ЩЖ, новорожденных, страдавших умеренно выраженной ДФ, демонстрируют, заинтересованность щитовидной железы в реализации процессов адаптации у детей с диабетической фетопатией.
Установлено что, в этой группе детей уменьшение объема органа не наблюдалось, нормальный объем органа имели 40,9% новорожденных. Увеличение объема ЩЖ более 1,5 мл обнаружено у 22,7% обследованных нами детей.
Учитывая зависимость изменения объема ЩЖ от тяжести ДФ нами проведены сопоставления объема щитовидной железы у детей с различной степенью выраженности диабетической фетопатии. Данные, полученные в результате проведенного исследования, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Соотношение объемов щитовидной железы со степенью тяжести диабетической фетопатии.
| Объем щитовидной железы (мл) | Степень выраженности диабетической фетопатии | Итого | ||||||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Менее 0,4 | - | - | - | - | 1 | 6,2 | 1 | 1,9 |
| 0,4-0,9 | 5 | 38,5 | 9 | 40,9 | 5 | 31,3 | 19 | 37,3 |
| 1,0-1,5 | 7 | 53,8 | 8 | 36,4 | 4 | 25 | 19 | 37,3 |
| Более 1,5 | 1 | 7,7 | 5 | 22,7 | 6 | 37,5 | 12 | 23,5 |
| Итого | 13 | 17,1 | 22 | 28,9 | 16 | 21,2 | 51 | 100 |
Данные приведенные в таблице 1, наглядно показывают, что у детей с диабетической фетопатией отмечаются значительные отклонения в объеме щитовидной железы по мере утяжеления ДФ.
Мы провели сопоставление объема ЩЖ и гормональной активности органа у новорожденных от матерей с ГСД. В результате проведенного исследования было установлено, что из 58 детей (76,3%) имеющих нормальный уровень гормонов щитовидной железы, только у 25 пациентов (32,9%) отмечался нормальный объем щитовидной железы. У 65,8% новорожденных она была увеличена и уменьшена в 1 случае (1,9%). Эхогенность и эхоструктура при этом железы были не изменены.
Следовательно, УЗИ щитовидной железы не может быть достаточно достоверным методом, без дополнительного определения гормональной активности органа.
У значительного числа обследованных нами детей от матерей с ГСД, отмечалось изменение объема щитовидной железы – (67,1%) из 76 детей; изменение гормональной активности щитовидной железы выявлялось у 18 (23,7%) новорожденных.
Таким образом, нельзя судить о состоянии щитовидной железы у новорожденного ребенка с диабетической фетопатией только по объему органа или уровню гормональной активности, необходим комплексный подход.
У потомства от матерей с гестационным сахарным диабетом и диабетической фетопатией тяжелой степени имеет место дисфункция щитовидной железы в раннем неонатальном периоде. Дети от матерей с ГСД являются угрожаемыми по формированию структурных и объемных изменений щитовидной железы и нуждаются в динамическом наблюдении эндокринолога и невролога.
ВЫВОДЫ
1. У 44,7 % беременных с ГСД отмечается снижение функции щитовидной железы (снижение Т3, Т4 и увеличение ТТГ) причем более выраженное при инсулинопотребной форме ГСД и в третьем триместре беременности.
2. Частота встречаемости гестоза при снижении функции щитовидной железы у беременных с ГСД (46%) выше, чем у беременных с нормальной функцией щитовидной железы (23,3%), причем при неинсулинопотребном ГСД гестоз развивается в 33,3%, а при инсулинопотребным ГСД в - 61,7% наблюдений. Более раннее начало гестоза (в сроке 26-30 недель) и большая частота тяжелых форм (гестоз III ст. тяжести) развивается у беременных с инсулинопотребным ГСД.
3. При сниженной функции щитовидной железы плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода у беременных с инсулинопотребным ГСД встречается в 61,8% и в 70%, а при неинсулинопотребном ГСД данное акушерское осложнение наблюдается в 40,5% и в 45%. Для этой категории беременных (инсулинопотребный ГСД, сниженная функция щитовидной железы) характерна более выраженная диабетическая фетопатия новорожденных по сравнению с неинсулинопотребным ГСД.
4. У новорожденных с тяжелой диабетической фетопатией от матерей с ГСД по сравнению со здоровыми новорожденными выявляется снижение функции щитовидной железы в раннем неонатальном периоде, которая характеризуется высокими показателями ТТГ и низкими Т3, Т4, а у 68,9% новорожденных отмечается увеличение щитовидной железы при УЗИ.
5. Беременные с ГСД входят в группу риска по нарушению функции щитовидной железы, возникновению акушерских осложнений: гестоза, хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии - своевременная диагностика и коррекция которых позволит улучшить перинатальные исходы у данного контингента беременных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Беременные с ГСД должны наблюдаться эндокринологом для оценки функционального состояния щитовидной железы и своевременной коррекции выявленных нарушений.
2. Беременных с ГСД следует включать в группу повышенного риска по развитию акушерской и перинатальной патологии, которым показано на протяжении всей беременности комплексное обследование, включающее динамический скрининг гликемии, контроль тиреоидного статуса и проведение своевременной профилактики и лечения гестоза, хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии.
3. Потомство от матерей с гестационным сахарным диабетом нуждается в контроле за функцией щитовидной железы и показателями углеводного обмена.
СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др.«Полисорб МП в комплексной терапии беременных с гестационным сахарным диабетом». Материалы XIV Российского национального конгресса». «Человек и лекарство» - М.,2007г.-с.343.
2. Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др. «Опыт применения препарата Полисорб МП у пациенток группы риска по развитию гестационного сахарного диабета» Материалы XIV Российского национального конгресса. «Человек и лекарство» - М.,2007г.-с.371-372.
3. Андреева Е.В., Латкина Н.В., Доброхотовой Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др. «Оценка состояния тиреоидного статуса у детей от матерей с сахарным диабетом I типа, имеющих антитела к пероксидазе тироцитов». IX Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ» - М., 2007г. - с.593.
4. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Латкина Н.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А. и др. «Некоторые особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с сахарным диабетом 1 типа» Проблемы репродукции. – 2007г. - №4. - с. 97-100.
5. Юшина М.В., Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э. и др. «Клинико-морфологические особенности плацент при гестационном сахарном диабете». «МАТЬ И ДИТЯ»: Материалы Всероссийского научного форума. - Сочи, 2008г. – с. 119.
6. Хейдар Л.Х., Бояр Е.А., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ-1 у беременных с различными формами сахарного диабета» Акушерство и гинекология: современность и традиции: Юб. сборник научных работ. – М., 2008г. – с. 171-175.
7. Латкина Н.В., Андреева Е.В. и др. «Диагностическое и прогностическое значение определения ПАМГ у беременных с сахарным диабетом 1 типа». Материалы IV Всероссийского диабетологического конгресса. - М., 2008г. – с. 321 .
8. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Юшина М.В. и др. «Некоторые характеристики функционального состояния щитовидной железы у новорожденных от матерей с гестационным сахарным диабетом». «Проблемы репродукции». – М., 2008г. - №5. – с. 56-58.
9. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А.и др. «Влияние йодной профилактики на тиреоидный статус беременных с гестационным сахарным диабетом». Материалы XV Российского национального конгресса. «Человек и лекарство» -М.,2008г.-с.25.
10. Андреева Е.В., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., и др. «Состояние фетоплацентарной системы при гестационном сахарном диабете». IV съезд акушеров-гинекологов России, М., 2008г.-с.11.
11. Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Андреева Е.В.и др. «Некоторые показатели гемостаза в послеродовом периоде у женщин с гестозом, больных эпилепсией» III международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции»- М.,2009г.-с.77.
12. Хейдар С.А., Андреева Е.В, Юшина М.В. и др. «Бактериальный вагиноз и течение беременности у женщин с гестационным сахарным диабетом» Всероссийский научный форум «МАТЬ И ДИТЯ», М., 2009г.-с. 225.
13. Доброхотова Ю.Э., Андреева Е.В., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Юшина М.В.и др. «Особенности терапии пиелонефрита у беременных с гестационным сахарным диабетом» Всероссийская научно – практическая конференция, «Амбулаторно – поликлиническая практика – платформа женского здоровья», Сборник тезисов, М., 2009г.- с. 13.