Geum.ru

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при железодефицитной анемии у беременных

Вид материалаДокументы
Подобный материал:

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при железодефицитной анемии у беременных

Петрова Е.В.

кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья БелМАПО

Среди всех гематологических заболеваний у беременных, на долю которых приходиться до 90% болезней крови, выделяют железодефицитные анемии (ЖДА). По данным различных авторов и экспертов ВОЗ от 15 до 80% беременных страдают анемией. В структуре заболеваемости беременных в Республике Беларусь ЖДА занимает второе место после патологии щитовидной железы.

Установлено, что у 51,6% женщин с нормальным уровнем гемоглобина (Hb) в ранние сроки беременности отмечается готовность к развитию анемии. При этом 34,5% из них имеют предлатентный, а 19,5% – латентный дефицит железа [28]. Патологическим фоном для развития ЖДА в прегравидарном периоде могут быть обильные и длительные менструации, эндометриоз, миома матки, использование внутриматочных контрацептивов, дисфункциональные маточные кровотечения и другие гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением [8, 27, 30]. Дефицит железа в организме развивается также при многократных беременностях и родах (более трех) с интервалом менее двух лет, многоплодии, беременности, наступающей на фоне лактации [4, 27, 30]. Кроме того, этому состоянию способствуют искусственные и самопроизвольные аборты, предшествовавшие данной беременности [36].

Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации Hb вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов [13, 17, 30]. Минимальные значения концентрации Hb и гематокрита отмечаются в 32-34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не получавших препараты железа, составляет 105-110 г/л и 32-34 л/л соответственно [3]. Физиологическая гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения [51] и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах [21, 45].

Для диагностики ЖДА наиболее часто в клинической практике используют показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ, 2001 [49] анемию констатируют по концентрации Hb менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•10¹²/л. ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня Hb в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем менее 105 г/л [45]. Легкая степень тяжести анемии характеризуется снижением уровня Hb до 109–90 г/л, средняя степень – от 89 до 70 г/л, а тяжелая – 69 г/л и ниже [35].

Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины периферической крови практически невозможно [17, 41]. Наиболее адекватно характеризует состояние запасного железа в организме человека уровень ферритина [17, 19, 39]. Концентрация СФ 1 нг/мл соответствует 8 мг депонированного железа в организме [27]. По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 нг/мл [47].

ЖДА является тем патологическим фоном, который способствует осложненному течению беременности и родов [7, 17]. Среди наиболее неблагоприятных осложнений гестационного периода выделяют гестоз, который развивается у 18-40% беременных с анемией [7, 30]. Частота преждевременного прерывания беременности на фоне железодефицита составляет 14-22% [7, 30, 44]. Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; нарушению сократительной деятельности матки в родах [21, 30]. ЖДА беременных может сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям  у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии [21, 24, 30].

Неблагоприятное влияние оказывает ЖДА и на функциональную активность фетоплацентарной системы, состояние плода, способствуя развитию хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), синдрома задержки внутриутробного развития (СЗРП) и хронической гипоксии плода (ХГП). Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде при анемии у матери регистрируется в 50% случаев [21, 38]. При этом выраженность ХФПН коррелирует со степенью железодефицита [11].

ХФПН – это клинико-морфологический симптомокомплекс, возникающий как результат сочетанной реакции плода и плаценты на различные нарушения состояния материнского организма (Милованов А.П., 1999).

В морфогенезе плацентарной площадки матки выделяют два пика инвазивной активности цитотрофобласта: первая волна приходится на 8-9 недель беременности, вторая – на 16-18 недель беременности, посредством которых осуществляется последующий прирост объема маточно-плацентарного кровотока и оптимальное развитие плода.

В 40-45% при анемии беременных регистрируется патологическая незрелость ворсин хориона, их избыточная васкуляризация, склеивание фибриноидом ворсин, склеротические изменения в строме больших и средних ворсин, петрификаты и инфаркты [10].

При ЖДА беременных I степени гипоксия тканей и органов вызывает напряжение функциональной активности фетоплацентарной системы без морфологических изменений в плаценте. Однако при длительно существующем дефиците железа в организме (более 7-8 недель) отмечаются пролиферативные процессы в хорионе, склероз в строме и стенках сосудов и образование синцитиальных узелков, утолщение базальной мембраны капилляров. Компенсаторные реакции при I степени ЖДА преобладают над структурными нарушениями и характеризуются перестройкой компонентов плацентарного барьера.

Как компенсаторно-приспособительная реакция при ЖДА II степени отмечается множество мелких ворсин с отечной стромой и тонкими синцитиоэндотелиальными базальными мембранами и большими гиперхромными синцитиальными узлами. Регистрируются псевдоинфаркты, инфаркты и тромбы в межворсинчатом пространстве, ангиоматоз и расширение капилляров мелких ворсин.

При тяжелой анемии беременных отмечается резкое усиление плотности распределения и пролиферативной активности интерстициального цитотрофобласта, внутрисосудистой инвазии. Сочетание пролиферативной активности всех разновидностей цитотрофобласта с интенсивным ангиогенезом в ворсинах плаценты свидетельствует о гипоксическом генезе активизации цитотрофобласта при анемии беременных. При данной патологии происходит ранее включение компенсаторной активизации первой волны инвазии цитотрофобласта и дальнейшем истощении протеолитических свойств клеток при сохранении их миграционной способности. При нарастании тяжести ЖДА отмечается усиление дистрофических, инволютивных и склеротических процессов [12, 14].

К концу гестационного периода нарушения гемодинамики в фетоплацентарной системе выявляются у 32% беременных с ЖДА I степени, у 55,7% беременных с анемией II степени и у 87,6% беременных с анемией III степени.

При ЖДА важным патогенетическим звеном в развитии ХФПН является гипоксия клеток и тканей, которая нарастает по мере усугубления тяжести заболевания [17, 31, 36]. Гипоксия тканей приводит к недостаточности течения процессов окислительного фосфорилирования в митохондриях, нарушению транспорта электронов с субстратов окисления на кислород и блокаде дыхательных ферментов митохондрий жизненно важных органов [33]. Активность ферментов, катализирующих сопряженность окислительного фосфорилирования, снижается тем больше, чем тяжелее степень железодефицита [32]. Установлено, что чем больше нарушается обмен железа и связанная с ним активность окислительно-восстановительных процессов в системе мать - плацента, тем сильнее страдает плод [23].

При ЖДА беременных наблюдается активизация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с одновременным угнетением функции системы антиоксидантной защиты (АОЗ) организма, что проявляется в повышении уровня малонового диальдегида, диеновых конъюгат и кетонов, снижении концентрации витаминов А и Е, активности супероксиддисмутазы [18].

В условиях гипоксии наблюдается понижение вязкости клеточной стенки и уменьшение механической устойчивости эритроцитов. При значениях реакции среды ниже 6,0 происходит диссоциация железа из комплексов с белками, еще больше ускоряющая свободнорадикальное окисление в мембранах и понижающая их стойкость к повреждающим воздействиям [38]. При участии ионов переменной валентности происходит разложение гидроперекисей с образованием свободных радикалов, инициирующих новые цепи окисления. При взаимодействии малонового диальдегида с аминогруппами фосфолипидов образуются «конечные» продукты ПОЛ, которые являются высоко реакционно-способными веществами, приводящими к полимеризации и поликонденсации молекул, межмолекулярным сшивкам [29]. У новорожденных, перенесших хроническую гипоксию, отмечаются прогностически неадекватные процессы нейтрализации свободных радикалов, выраженная дестабилизация липидной фазы цитомембран лимфоцитов, что предопределяет нарушение формирования иммунологического статуса новорожденных [30].

Особого внимания заслуживает участие лизосомального аппарата в адаптивных изменениях метаболизма и структур клетки. Обладая широким спектром гидролитических ферментов, лизосомы, в зависимости от условий, принимают участие в таких процессах, как мобилизация энергетических и пластических материалов в клетке, фагоцитоз, бактерицидная активность. Перестройка лизосомального аппарата от биологически целесообразной до повреждающей активности может привести к массивному нарушению целостности лизосомальных мембран, активации гидролаз, перераспределению форм внутри популяции, выходу активных гидролаз в цитоплазму и далее в циркулирующий кровоток с последующим развитием цепного цитолитического процесса и повреждением тканей [9].

Длительно существующая гипоксия тканей и органов способствует активации свободнорадикальных процессов с последующим накоплением липоперекисей и супероксидрадикалов и повреждающим действием их на лизосомальные мембраны [1]. Результаты ряда исследований свидетельствуют о значимости разрушения клеточных мембран в патогенезе многочисленных заболеваний [17]. Несмотря на то, что в лизосомальных мембранах уровень ПОЛ весьма низок, сами лизосомы обладают высокой чувствительностью к перекисям, образованным в других клеточных ультраструктурах [2]. Повышение активности лизосомальных гидролаз происходит при «закислении» среды ниже критического уровня [15].

Проявлению повреждающего действия свободных радикалов и перекисных соединений препятствует сложная многокомпонентная система АОЗ, которая обеспечивает связывание и рекомбинацию радикалов, разрушение перекисей и предупреждение их образования. Одним из компонентов неферментативного звена АОЗ является витамин С, который способен активно взаимодействовать с радикалами кислорода. Следует отметить непосредственное участие данного витамина в синтезе Hb и предохранении его от окисления, а также в связывании кислорода гемоглобином. Введение аскорбиновой кислоты при гипоксии увеличивает кислородную емкость крови, препятствует резкому падению уровня кислорода в тканях, уменьшает суммарное потребление кислорода организмом, стимулирует внутриклеточное дыхание и фосфорилирование [1].

Важным липидофильным компонентом неферментативного звена АОЗ клетки является токоферол (витамин Е). В настоящее время доказано, что витамин Е подавляет активацию и накопление продуктов ПОЛ, повышает резистентность эритроцитов по отношению к гемолитическим агентам, ограничивает разобщение процессов окисления и фосфорилирования в митохондриях, защищает лизосомы от разрушающего действия перекисеобразующих веществ и последующей активации кислых гидролаз, а также способен сдерживать развитие воспалительного процесса [1]. Рядом исследователей было установлено, что концентрация витамина С и Е в крови матери положительно коррелировала с уровнем данных антиоксидантов в амниотической жидкости и хорионамнионе [46].

Одним из наиболее эффективных тушителей синглетного кислорода является витамин А [31], который способен взаимодействовать с перекисными радикалами, выступая в роли синергиста токоферола [1]. Следует отметить, что витамин А является необходимым звеном гемопоэза, так как играет важную роль в доставке и использовании ионов железа для синтеза Hb [40,48]. Установлено нарушение функционирования системы АОЗ пропорциональное степени тяжести ЖДА, которое проявляется уменьшением концентрации витаминов А и Е, а также снижением активности СОД [5].

Согласованное действие неферментативного и ферментативного звеньев системы АОЗ обеспечивает неспецифическую резистентность организма, его адаптивные возможности к воздействию разнообразных по своей природе патогенных факторов.

Функциональное состояние фетоплацентарной системы и характер метаболизма в ней во многом определяются уровнем ферментативной активности, отражающим состояние процессов обмена веществ в организме матери и плода. Во время беременности потребление кислорода увеличивается на 20-35%. При сокращении запасов железа в организме это сказывается не только на уровне гемоглобина, но и на процессах тканевого дыхания. В связи с этим даже латентный дефицит железа у беременных в условиях развившейся ФПН усугубляет гипоксию и вызываемую ею патологию.

Ведущим звеном в патогенезе развития ХФПН у беременных с анемией являются нарушения маточно-плацентарного кровотока в 25-32 недели. Во второй половине беременности в результате нарушения гемодинамики, микроциркуляции и гипоксических изменений в фетоплацентарной системе снижается поступление к плоду кислорода, энергетических и пластических материалов, что приводит к развитию ХГП. Гипоксия развивается, когда в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и гемодинамики плода происходит снижение содержания в его крови кислорода, увеличение углекислого газа и развитие метаболического ацидоза. Под действием кислородной недостаточности в головном мозге плода происходит нарушение микроциркуляторных процессов, увеличение площади капиллярной сети и количество функционирующих капилляров. При прогрессировании гипоксии оптимальная оксигенация мозга обеспечивается за счет снижения резистентности мозговых сосудов, направленное на нормальное функционирование ЦНС, что регистрируется при допплерометрическом исследовании мозгового кровотока как увеличение диастолического кровотока [6]. Клинически формируется ассиметричная форма СЗРП, для которой характерно преимущественное уменьшение окружности живота плода.

Перинатальные поражения ЦНС лежат в основе различных нервно-психических расстройств, астенических состояний и минимальной мозговой дисфунции в детском и юношеском возрасте (Илюхина В.А., 1995).

Следовательно, ранняя диагностика ХФПН и профилактическое лечение у беременных при ЖДА позволяет предупредить формирование декомпенсированных форм ХФПН и развитие СЗРП.

Комплекс профилактики и лечения ХФПН при ЖДА включает в себя коррекцию основного заболевания, пищевого рациона, целенаправленное метаболическое воздействие на адаптационно – гомеостатические реакции в фетоплацентарной системе, нормализацию микроциркуляции в маточно-плацентарном комплексе.

Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме. При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено [11, 27]. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа [17, 51]. Покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2–2,5 мг. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10-15 раз больше [11, 27].

Терапевтический эффект наступает несколько позже после приема пероральных препаратов, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее [38, 50].

Лучшее всасывание железа отмечается натощак, поэтому рекомендуется прием ферропрепаратов за 30 минут до еды, однако при таком приеме могут возникать побочные эффекты: поносы, тошнота, боли в эпигастральной области, вздутие живота, металлический привкус во рту, головная боль. Выраженность указанных явлений тем сильнее, чем больше остается в кишечнике невсосавшегося железа, т.е. чем активнее абсорбция, тем лучше переносимость препарата. Побочные эффекты значительно меньше у препаратов с замедленным высвобождением ионов металла, и у препаратов, которые содержат различные добавки, такие как витамин С, глюкоза, янтарная кислота, мукопротеаза, последняя оказывает маскирующий эффект на ионы железа и предохраняет слизистую от воспаления (гемофер пролонгатум, сорбифер дурулес, гино-тардиферон, тардиферон, фенюльс).

Улучшает переносимость прием препаратов железа через 1-2 часа после еды. Во время еды препараты железа принимать не рекомендуется, поскольку это уменьшает всасывание в 10 раз. Фолиевая кислота вводится в препараты для профилактики патологии нервной трубки у плода в первой половине беременности, для профилактики гипотрофии плода во второй половине: гино-тардиферон, ранферон, мальтофер фол.

Препараты железа следует принимать целиком, не разжевывая, не сочетать прием препарата с альмагелем, кальцийсодержащими препаратами, не запивать молоком, кефиром, чаем, кофе.

Основным принципом купирования дефицита железа является этапность и длительность приема ферропрепаратов. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня Hb и занимает обычно около 4-6 недель. На данном этапе с целью купирования железодефицита назначаются ферропрепараты в лечебной дозировке 120-200 мг по элементарному железу (тардиферон по 1 таблетке 2 раза в день, тотема по 10 мл 3 раза в день, мальтофер по 1 таблетке 2 раза в день). При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации ПОЛ [24]. После купирования анемического синдрома с целью восполнения запасов железа проводят терапию насыщения в течение 2-3 месяцев в дозировке по 200-270 мг элементарного железа в неделю или 30 – 60 мг в день (сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в неделю, гино-тардиферон по 1 таблетке 3 раза в неделю, ферроплекс по 1 таблетке 3 раза в день). Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев [8, 27].

Низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа некоторые авторы связывают с развитием плацентарной недостаточности, которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз [26].

При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса [30]. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение ферропрепаратов. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии [32]. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов.

К числу широко распространенных лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения гипоксических состояний при различной патологии, в том числе и при ХФПН, относятся Актовегин и Инстенон. Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности [20, 37]. Инстенон – комбинированный препарат, сочетающий в себе ноотропный, сосудистый и нейротонический компоненты, наиболее активный из известных стимуляторов обмена и утилизации глюкозы в нейронах головного мозга [25].

Антигипоксанты способны предотвратить, уменьшить или ликвидировать проявления гипоксии благодаря поддержанию энергетического обмена в режиме, достаточном для сохранения структуры и функциональной активности клеток. Антигипоксанты обладают прямым или косвенным антиоксидантным действием, оказывают действие на начальные этапы окислительного фосфорилирования. Актовегин оказывает стимулирующее действие на энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма на клеточном уровне независимо от состояния организма, способствует повышению транспортировки глюкозы и кислорода в клетку, усилению внутриклеточной утилизации и тем самым ускорению метаболизма АТФ [1].

Основой фармакологического действия Актовегина является улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. Последнее приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, препарат оказывает системное действие на организм, увеличивая аэробное дыхание органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Использование Актовегина в схеме комплексного лечения анемии беременных не только способствует профилактике плацентарной недостаточности, но и нормализации гуморального и клеточного иммунитета, снижению частоты гнойно-септических осложнений. Иммуномодулирующие свойства препарата обусловлены улучшением условий синтеза белка клетками и снижением эндогенной интоксикации [1].

В комплексную терапию ЖДА беременных с целью лечения ХФПН, необходимо включать Актовегин по 200 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы № 5-7 через день в сочетании с Инстеноном по 2,0 мл внутривенно капельно на 250 мл 5% глюкозы №5 через день. Далее переходят на таблетированные формы препаратов: Актовегин по 1 таблетке 2-3 раза в день и Инстенон по 1 таблетке 3 раза в день 3-4 недели.

Инфузионная терапия Актовегином оказывает выраженный терапевтический эффект на состояние плода, развивающего в условиях гипоксии, что выражается в достоверном улучшении кровотока в плодово-плацентарных сосудах и динамике его роста. Кроме того, лечение Актовегином способствует лучшей переносимости плодом родового акта [6].

Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при ЖДА, осложняющей беременность, деторождение и послеродовый период, Актовегин назначается в сроках 10-12, 16-19, 24-27 и 32-35 недели по 200 мг (1 таблетке) 2-3 раза в день 2-3 недели.

С целью коррекции метаболических нарушений рекомендовано использование препаратов, направленных на защиту биомембран клеток, - эссенциале, витамин Е. Положительно влияя на метаболизм липидов, эссенциале и токоферол оказывают прямое защитное действие, сохраняя бислой клеточной мембраны, что улучшает биосинтез белка и биоэнергетику без выраженных изменений в циклазной системе [22, 42]. С антиоксидантной целью рекомендуется применении аскорбиновой кислоты и витаминов группы В для восстановления дыхательной и метаболической функции плаценты, а также для нормализации проницаемости микрососудистого русла.

Одним из современных, тщательно сбалансированных препаратов для профилактики и лечения витаминдефицитных состояний у беременных и кормящих женщин является Сана-Сол. Сана-Сол для беременных содержит полный набор антиоксидантов, необходимых для коррекции метаболических нарушений при ЖДА беременных и ХФПН. Он содержит 12 эссенциальных витаминов, в том числе аскорбиновую кислоту, витамины группы В, Е, Д) и 10 минеральных веществ в физиологических дозах, а также обогащен легкоусвояемой (дрожжевой) формой селена. Препарат следует принимать по 1 таблетке 2 раза в день (раздельно), что обеспечивает более эффективное усвоение витаминов и минералов.

Таким образом, высокая частота выявления железодефицитных состояний у беременных женщин, влияние анемии на течение беременности и родов и состояние плода требует комплексного подхода к терапии ЖДА. Рациональная профилактика и терапия фетоплацентарной недостаточности, развивающейся на фоне ЖДА у беременных, позволит снизить частоту перинатальной патологии при данном заболевании.

Литература
  1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. – СПб., 2001. – 400 с.
  2. Белоус А.М. Физиологическая роль железа. – Киев, 1991. – 104 с.
  3. Воскресенский С.Л., Тябут Т.Д., Мрочек А.Г. и др. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердца: учеб.-метод. пособие. – Минск, 2004. – 66 с.
  4. Герасимович Г. И. // Медицина. – 1999. – №4. – С. 26-29.
  5. Геряк С.М. Коррекция нарушений гемодинамики и состояния перекисного окисления липидов у беременных с железодефицитной анемией: автореф. дис. … канд. мед. наук. Винница, 1999. – 19 с.
  6. Громыко Л.Г. // Актовегин. Новые аспекты клинического применения. - М, 2002. - С. 137-140.
  7. Джаманаева К.Б. Клинико-патогенетические аспекты развития анемии беременных: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. – Алматы, 2001. – 40 с.
  8. Занько С.Н. // Охрана материнства и детства. – 2005. – № 1. – С. 31-39.
  9. Искрицкий А.М. // Мать и дитя: материалы V рос. форума, Москва, 6-10 окт. 2003 г. – М., 2003. – С. 78-79.
  10. Кадыров М. Морфогенез и патология плацентарной площадки матки, ворсин хориона при ранних и поздних формах гестоза и анемии беременных. Автореф. дис. доктора мед.наук, Москва, 1999 г.
  11. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей: Руководство для врачей. – М., 1999. – 56 с.
  12. Лагода Н.Н. Сравнительная морфологическая характеристика плацентарного барьера при разных формах позднего гестоза, сочетанного с анемией беременных. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 2001.
  13. Малевич Ю.К., Герасимович Г.И., Барсуков А.Н. и др Справочник врача женской консультации. – Минск, 2001. – 703 с.
  14. Миренкова И.М. Нарушения в фетоплацентарном комплексе при железодефицитной анемии беременных и их коррекция. Автореф. дис. кандидата мед. наук, Харьков, 1998 г.
  15. Панин, Л.Е. Лизосомы: Роль в адаптации и восстановлении.– Новосибирск, 1987. – 195 с.
  16. Пересада О.А., Петрова Е.В. Организация медицинской помощи при анемии беременных в сочетании с другими заболеваниями: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 15.02.2007 рег. № 101 – 0905. – Минск, 2007. – 15 с.
  17. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа. – Л., 1982. – 224 с.
  18. Петрова Е.В. Оптимизация тактики ведения беременности, осложненной анемией и пиелонефритом. Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 2007.
  19. Петухов В.И., Быкова Е.Я., Бондаре Д.К. и др. // Гематология и трансфузиология. – 2003. – Т.48, №2. – С. 36-41.
  20. Подзолкова Н.М., Машетова Л.К. и др. // Акуш. и гин. – 2002. – №6. – С. 42-46.
  21. Полянин А.А., Тарасова М.А., Аржанова О.Н. и др Железодефицитная анемия беременных: учеб. пособие. – СПб, 2002. – 16 с.
  22. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. – М, 2001.
  23. Салий М.Г. Значение дефицита железа у женщин при невынашивании беременности: автореф. дис. канд. мед. наук. – Волгоград, 2001. – 21 с.
  24. Серов В.Н. // Рус. мед. журн. – 2003. –Т.11, №16. – С. 889-892.
  25. Сидельникова В.М. Комплексная профилактика перинатальной патологии. – М., 2000.
  26. Смирнов А.В. // Кислород и свободные радикалы: материалы междунар. симп. – Гродно, 1996. – С. 66-67.
  27. Смирнова Л.А. Анемии: диагностика, клиника, лечение. – Минск, 2002. – 98 с.
  28. Смирнова Л.А., Силява В.Л., Лакотко Н.Н. // VII съезд акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Беларусь: Материалы съезда в 2-х томах. – Гродно, 2002. – Т.2. – С. 115-118.
  29. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. / Под ред. В.С. Камышникова. – 2-е изд.– Минск, 2002. – Т.2.– 463 с.
  30. Супрунец С.Н. Влияние перинатальной гипоксии на структурно-функциональную организацию мембран иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов) у детей в период новорожденности: автореф. дис. канд. мед. наук. – Тюмень, 1997. – 21 с.
  31. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М., 2002. – 424 с.
  32. Усманова Г.Я., Фархутдинов Р.Р. // Эфферентная терапия. – 1999. – Т.5, №4. – С. 42-47.
  33. Халед А.М. Клинико-патогенетические особенности анемии при угрозе прерывания беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Киев, 1997. – 25 с.
  34. Халматова Н.М. Состояние клеточного метаболизма у женщин фертильного возраста, страдающих железодефицитной анемией, и пути его коррекции: автореф. дис. д-ра. мед. наук. – Ташкент, 1999. – 34 с.
  35. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., 1999. –816 с.
  36. Шустов В.Я. // Казан. мед. журн. – 1990. – Т.71, №3. – С. 147-155.
  37. Эдокова А.Б., Сидорова И.С. и др. // Пробл. репродукции. – 2000. – №4. – С. 46-47.
  38. Alam M.G. [et. al.] // Kidney Int. – 2004. – Vol.66, №12. – P. 457-458.
  39. Alper B.S., Kimber R., Reddy A.K. // J. Fam. Pract. – 2000. – Vol.49, №9. – P. 829-832.
  40. Bloem M.W. [et. al.] // Am. J. Clin. Nutr. – 1990. – Vol.51, №1. – P. 76-79.
  41. Breymann C. // Blood Cells, Molecules, and Dis. – 2002. – Vol.29, №3. – P. 506-516.
  42. Chappell L.C., Seed P.T., Kelly F.J. et all.// Am. J. Obstet. Gynecol. – 2002. – Vol.187. – P. 777-784
  43. Hallweill B. // Proc. Nutr. Soc. – 1987. – Vol.46, №1. – P. 13-26.
  44. Lops V.R., Hunter L.P., Dixon L.R. // Am. Fam. Physician. – 1995. – Vol.51, №5. – P. 1189-1197.
  45. Milman N., Byg K.E., Agger A.O. // Acta Obstet. Gynecol.Scand. – 2000. – Vol.79, №2. – P. 89-98.
  46. Pressman E.K. [et. al.] // Am. J. Obstet Gynecol. – 2003. – Vol.189, №6. – P. 1720-1726.
  47. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programm managers. – Geneva, 2001. – 108 p.
  48. World Health Organization. UNICEF. Guidelines for iron supplements to prevent and treat iron deficiency anemia. Report of International Nutritional Anemia Consultative Group. – Geneva: World Health Organization, 1998. – 39 p.
  49. World Health Organization. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: Report of a joint FAO. – Bangkok, 1998. – 436 p.
  50. Zager R.A. [et. al.] // Kidney Int. – 2004. –Vol.66, №1. – P. 144-156.
  51. Zhu Y.I. // Am. J. Clin. Nutr. – 1997. – Vol.66, №2. – P. 334-341.