Сарахова Джамиля Хажбаровна Особенности метаболических нарушений печени у беременных с гестозом 14. 00. 01- «Акушерство и гинекология» автореферат
| Вид материала | Автореферат |
- Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 14. 01., 294.81kb.
- Молекулярно-генетические аспекты формирования эндокринно-метаболических нарушений при, 282.99kb.
- Особенности функционального состояния щитовидной железы у беременных с гестационным, 265.2kb.
- Комплексное лечение токсикоза беременных с применением медицинского озона 14. 01., 274.72kb.
- Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами 14., 266.94kb.
- Коваленко Максим Сергеевич особенности гестационного процесса у первородящих женщин, 888.29kb.
- Примерная программа наименование дисциплины «акушерство и гинекология» Рекомендуется, 499.66kb.
- Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная диагностика, лечение, 659.23kb.
- Программа курса «Акушерство, гинекология и биотехника размножения животных», 86.79kb.
- Новицкая Наталья Александровна Течение беременности и перинатальные исходы после экстракорпорального, 304.17kb.
На правах рукописи
УДК: 618.3-02:616.36
Сарахова Джамиля Хажбаровна
Особенности метаболических нарушений печени у беременных с гестозом
14.00.01- « Акушерство и гинекология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Цахилова Светлана Григорьевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Заварзина Ольга Олеговна
доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет РОСЗДРАВА»
Защита состоится __ ________________200__ года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).
Автореферат разослан __ ________________200__год.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор М.М.Умаханова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Несмотря на существенные достижения в изучении этиологии, патогенеза и разработки новых методов лечения гестоза акушеры - гинекологи не отмечают тенденции к снижению данного патологического процесса (Кулаков В.И. и соавт. 2002, Савельева Г.М. 1999). В связи с этим, целесообразны более углубленные исследования заболевания, в частности анализ течения беременности, родов, выявления начальных клинических форм, оказывающих неблагоприятное влияние на состояние матери и плода, определение наиболее часто встречающихся осложнений с целью их предупреждения и лечения.
Как известно, печень занимает ключевые позиции практически во всех видах обмена веществ. К настоящему времени известно более 500 метаболических функций печени (Хазанов А.И. 1988, Подымова С.Д. 1993, Шехтман 1999)
Все исследователи, изучавшие гестоз (Айламазян Э.К.1993, Серов В.Н. и соавт.1997) единодушно отмечают, что функция печени при этом осложнении беременности значительно нарушается. В то же время физиологически протекающая беременность характеризуется перенапряжением метаболизма в печени и некоторыми сдвигами в обмене веществ (Черненко Т.С. 1981)
Известно, что при беременности мобилизируются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечением его пластичным материалом. Таким образом, с увеличением срока беременности, развития плода и плаценты нагрузка на печень возрастает. В связи с этим, во время беременности начинают проявляться признаки функционального нарушения и латентно протекающих заболеваний гепатобилиарной системы.
Большинство авторов считает, что нарушение функции печени возникает в результате расстройства кровообращения (Репина М.А. 1988, Ариас Ф.1988) Ведущее значение в патогенезе гестоза придается микроциркуляторным нарушениям, которые приводят к системной полиорганной недостаточности. Печень как орган с развитой капиллярной системой в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции и хронической тканевой гипоксии, возрастающей соответственно степени его тяжести. Длительная хроническая недостаточность кислорода во время беременности приводит к нарушению метаболизма, что связано в свою очередь с нарушением адекватного снабжения тканей кислородом, накоплением межуточных продуктов обмена, зачастую являющихся эндотоксинами. (Sud S.,Gupta J. et al.1999).
Исследования функциональной деятельности печени имеет важное значение для понимания патогенетической роли заболевания, а также в диагностике и лечение гестоза.
Диагностика заболеваний печени у беременных представляет определенные трудности. Это связано с тем, что клиническая картина заболевания у беременных с гестозом нередко изменяется, болезнь может протекать атипично, во второй половине беременности определение границ печени и ее пальпация затруднены вследствие заполнения брюшной полости растущей маткой; во время беременности изменяются и биохимические показатели крови, вследствие чего интерпретация функциональных проб печени у беременных требует определенной коррекции, а выполнение дополнительных методов исследования являются небезопасными для беременных (Кузьмин В.Н. 2003).
На современном этапе неопределенно влияние проводимой комплексной терапии гестозов с применением препаратов нормализующих метаболизм и микроциркуляцию в тканях на состояние печени.
Цель исследования.
Выявить особенности патогенеза метаболических нарушений функций печени у беременных с гестозом различной степени тяжести. Оценить эффективность использования Адеметионина в комплексном лечении гестоза.
Задачи:
1. Изучить особенности клинического течения гестоза у беременных с метаболическими нарушениями печени.
2. Изучить влияние гепатопротектора адеметионина на течение беременности, родов у женщин с гестозом.
3. Провести сравнительную оценку эффективности общепринятого лечения гестоза и в комплексе с гепатопротектором адеметионином
4. Изучить биохимические показатели крови, гемостазиограмму, состояние антиоксидантной системы, азотистого обмена и тканевой гипоксии.
5. Изучить функцию фетоплацентарного комплекса, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово- плацентарного кровотока.
6. Оценить течение раннего неонатального периода новорожденных у матерей с метаболическими нарушениями печени.
Научная новизна.
Впервые в полном объеме изучены процессы перекисного окисления липидов в зависимости от степени тяжести гестоза, определены прогностические возможности для диагностики данного состояния беременных. Также разработана и внедрена в клинику оригинальная методика сочетанной базисной терапии гестоза с применением гепатопротектора адеметионина.
Практическая значимость.
Разработанный критерий оценки степени тяжести гестоза по содержанию малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови позволит провести адекватную терапию патологического течения беременности.
Применение в акушерской практике гепатопротектора адеметионина с целью профилактики и лечения, метаболических нарушений печени у беременных с гестозом позволил снизить частоту акушерских осложнений материнской и перинатальной смертности и улучшить качество жизни женщин перенесших гестоз.
Основные положения, выносимые на защиту
- У женщин с гестозом различной степени тяжести обнаружены изменения биохимических показателей печени даже при отсутствии заболеваний гепатобилиарной системы.
- Отмечена зависимость изменений показателей перекисного окисления липидов от степени тяжести гестоза.
- Адеметионин в сочетании с общепринятой терапией является эффективным средством терапии гестоза и способствует пролонгированию беременности.
Личный вклад соискателя
Автором лично было проведено исследование и лечение 100 беременных женщин с гестозом различной степени тяжести, так же при непосредственном участии определены цель и задачи исследования, анализ результатов и их обобщение. Все полученные результаты статистически обработаны лично.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены на XXX итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ (Москва, 2008г.). Апробация работы проходила на заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава».
Внедрение результатов в практику
Разработанные методы и полученные результаты внедрены в научную и лечебную работу кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» и в практику работы родильного дома №8 ЮВАО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованная ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, графиками, рисунками. Список литературы содержит 164 источников, из которых 106 отечественных и 58 зарубежных авторов.
Содержание работы
Для решения поставленных цели и задач за период с 2005 по 2008гг. было обследовано 100 беременных, страдающих гестозом различной степени тяжести со сроком гестации от 34 до 39 недель. Все обследованные женщины находились в возрасте от 16 до 43 лет.
Пациенток для обследования выбирали открытым кагортным метод. Верификацию диагноза проводили по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (1989).В зависимости от степени выраженности гестоза 82 пациентки были разделены на 3 группы. Первую группу составили 35 женщин с легкой степенью тяжести гестоза (до 7 баллов ), во вторую группу 27 беременных с гестозом средней степени тяжести (8-11 баллов), в третью группу вошли 20 беременных с гестозом тяжелой степени (12 баллов и более). Контрольную группу составили 18 женщин с физиологически протекающей беременностью. Все пациентки были обследованы при поступлении в стационар и в процессе проведения терапии.
В дальнейшем в зависимости от характера проводимой терапии все беременные с гестозом были разделены на две группы - основную и группу сравнения. В основную группу ( I ) вошли 52 пациентки с гестозом различной степени тяжести, получавших на фоне общепринятой терапии гепатопротектор адеметионин в дозе 800 мг внутривенно капельно на физиологическом растворе, курс 5 инъекций, а затем по 1 таблетке -3 раза в день в течение 7 дней.
Группу ( II ) сравнения составили 30 пациенток с аналогичной патологией, получавшие только общепринятую терапию.
Установлено, что возраст женщины является важным фактором, влияющим на течение и осложнение гестоза, а также на летальный исход при данной патологии. Большинство беременных (54 %) входили в возрастную группу от 19 до 30 лет, в этой же группе отмечается наибольший процент женщин с патологическим течением беременности (40%). Но явления гестоза наблюдались и у беременных старше 30 лет (27%) и среди юных первородящих (14%). С точки зрения репродуктивного здоровья, именно эти возрастные группы требуют наибольшего внимания.
Изучение детородной функции у обследованных женщин выявило различный исход предыдущих беременностей и осложнения, которыми они сопровождались. Таблица 1
Особенности течения предыдущих беременностей
Таблица №1
| Особенности течения беременности | Группы обследованных | ||||||||
| 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=27) | 3-я группа (n=20) | Контр.группа (n=18) | ||||||
| абс | M±m% | абс | M±m% | абс | M±m% | абс | M±m% | ||
| Внематочная беременность | 1 | 2,8±3,9 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 5,6±6,9 | |
| Замершая беременность | 6 | 17,1±7,3 | 1 | 3,7±5,5 | 1 | 5,0±6,7 | 2 | 11,1±4,9 | |
| Ранний токсикоз | 9 | 25,7±8,9 | 2 | 7,4±6,8 | 3 | 15,0±7,3 | 0 | 0 | |
| Железодефицитная анемия | 29 | 82,9±7,8 | 11 | 40,7±7,3 | 9 | 45,0±9,0 | 0 | 0 | |
| Гестационный пиелонефрит | 3 | 8,6±7,6 | 6 | 22,2±7,4 | 1 | 5,0±8,9 | 0 | 0 | |
| Плацентарная недостаточность | 4 | 11,2±5,3 | 18 | 66,7±8,4 | 12 | 60,0±6,9 | 0 | 0 | |
| Поздний токсикоз | 2 | 5,7±6,9 | 1 | 3,7±8,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| Преждевременные роды | 5 | 14,3±6,3 | 2 | 7,4±6,9 | 3 | 15,0±9,8 | 0 | 0 | |
Сравнительная характеристика течения предыдущих беременностей показала, что у одной трети женщин течение беременности было осложнено гестационным пиелонефритом и токсикозом. Возможно, что обнаруженные факты могли отразиться и на течение последующей беременности.
В настоящее время экстрагенитальную патологию считают одним из основных факторов развития гестоза (Шехтман М. М. и соавт., 1997; Гилязутдинова З.Ш. 1999). Наибольшей значимостью в развитии гестоза является сочетание различных нозологических форм соматической патологии, что по - видимому, связано с вызываемыми дезадаптационными сдвигами в организме беременной при их сочетании.
При обследовании выявлено, что чаще всего у женщин в анамнезе отмечается сочетание различных форм экстрагенитальной патологии и только 11(13,3%) беременных женщин были соматически здоровы.
По данным Торчинова А.М. и соавт. заболевания пищеварительной системы, а в частности хронические заболевания печени и желчного пузыря обнаруживаются у 3-5% беременных.
Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта в обследуемых группах чаще всего встречались дискинезия желчевыводящих путей и хронический холецистит, причем у беременных с гестозом легкого течения (25,7% и 35,0%).
По данным Кулакова В.М. и соавт., клиническое течение гестоза приобретает атипическую, стертую форму, что делает его еще более опасным. В связи с этим нами проведен клинический анализ характера и частоты осложнений в течение настоящей беременности в обследуемых группах.
Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее частыми осложнениями беременности в первой группе были токсикоз первой половины беременности (45,7%)(p<0,05), железодефицитная анемия (68,6%)(p<0,05), преждевременное созревание плаценты (37,1%)(p<0,01).
В группе с гестозом средней степени чаще встречалась фетоплацентарная недостаточность (70,3%)(p<0,01).
Что касается беременных с тяжелым течением гестоза, в этой группе превалировали беременные с гестационным пиелонефритом (35,0%)(p<0,05), хронической внутриутробной гипоксией плода (95,0%) (p<0,01) и преждевременным созреванием плаценты (90,0%)
О состоянии плода у женщин с гестозом судили по результатам ультразвукового исследования, допплерометрии кровотока и оценки биофизического профиля плода.
Анализ биофизического профиля плода показал, что у беременных с легким течением гестоза он составляет 9,45 ± 0,16 баллов. Среди женщин страдавших гестозом средней степени тяжести, отмечалось снижение балльной оценки биофизического профиля до 8,14 ± 0,38 и у беременных с гестозом тяжелого течения снижение до 6,64 ± 0,24 баллов(p<0,05).
В настоящее время основным методом изучения маточно-плацентарно-плодового кровообращения является допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных артериях и артериях пуповины.
У обследуемых беременных с гестозом тяжелого течения внутриутробная задержка развития плода была диагностирована в 60% случаев, хроническая внутриутробная гипоксия плода различной степени тяжести в 40% случаев.
Сравнительные результаты исследований показателей кровотока в маточных артериях при неосложненной беременности и при гестозах различной степени тяжести представлены в таблице 2.
Динамика допплерометрических показателей в маточной артерии у беременных в обследованных группах (M±m).
Таблица №2.
| группы обследуемых | СДО | ИР | ПИ |
| 1-я группа (n=35) | 1,86±0,4 | 0,45±0,1 | 0,59±0,2 |
| 2-я группа (n=27) | 2,84±0,24* | 0,60±0,11* | 0,72±0,05** |
| 3-я группа (n=20) | 2,96±0,3* | 0,68±0,04* | 0,83±0,1** |
| контрол.группа(n=18) | 1,88±0,08 | 0,45±0,19 | 0,58±0,06 |
* -p < 0,05;** -p < 0,01
Показатели систоло-диастолического отношения в маточных артериях в контрольной группе находились в пределах 1,88 ± 0,08; индекс резистентности 0,45 ± 0,1; пульсационный индекс 0,58 ± 0,06.
Как видно из результатов представленных в данной таблице с усугублением тяжести гестоза отмечается достоверное увеличение средней величины систолодиастолического отношения с 1,88±0,08 до 2,96±0,3 (p<0,01).
Пульсационный индекс статистически достоверно увеличился в 1,5 раза (p<0,05), а индекс резистентности увеличился с 0,45±0,1 до 0,68±0,04 (p>0,05).
Динамика допплерометрических показателей в артерии пуповины в обследованных группах (M±m).
Таблица №3
| группы обследуемых | СДО | ИР | ПИ |
| 1-я группа (n=35) | 2,86±0,1 | 0,70±0,4 | 0,98±0,08 |
| 2-я группа (n=27) | 2,60±0,22* | 0,74±0,12* | 0,89±0,04 |
| 3-я группа (n=20) | 2,93±0,1* | 0,88±0,01** | 1,03±0,2** |
| контрол.группа(n=18) | 2,3±0,05 | 0,42±0,17 | 0,83±0,05 |
* -p < 0,05;** -p < 0,01
Как видно из таблицы отмечается тенденция к повышению сосудистой резистентности в артерии пуповины плода по мере усугубления тяжести гестоза. Пульсационный индекс при гестозе тяжелой степени гестоза достоверно увеличился с 0,83 ± 0,05 до 1,03 ± 0,2. Так же отмечено достоверное повышение индекса резистентности по сравнению с показателями контрольной группы в 2 раза.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровообращении при тяжелых формах гестоза. Данная тенденция сохраняется на протяжении всего срока гестации, демонстрируя, значительные нарушения маточно-плацентарного кровотока и играют большую роль в патогенезе плацентарной недостаточности.
Учитывая малосимптомное, стертое течение гестоза, клиническая картина заболевания не всегда отражает степень тяжести патологического процесса и не позволяет прогнозировать течение беременности и функциональное состояние жизненно важных органов. В связи с этим, с целью определения функционального состояния печени у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, проведено изучение белкового, липидного, углеводного, пигментного обменов. В определение степени тяжести гестоза большое значение приобретают лабораторные исследования. Результаты лабораторных исследований приведены в следующей таблице:
Основные печеночные показатели у беременных в обследованных группах.
Таблица№4
| Лабораторные показатели | Группы обследованных | |||
| 1-я группа (n=35) | 2-я группа (n=27) | 3-я группа (n=20) | Контр.группа (n=18) | |
| M±m | M±m | M±m | M±m | |
| АлАТ Ед/л | 27,40±13,78 | 40,11±5,87 | 49,57±12,3 | 22,80±5,44 |
| АсАТ Ед/л | 33,69±12,63 | 41,7±4,75 | 43,1±5,84 | 30,13±8,48 |
| Билирубин непрямой мкмоль/л | 13,92±4,42 | 12,73±2,94 | 11,98±3,45 | 12,93±4,21 |
| Билирубин прямой мкмоль/л | 3,14±0,72 | 3,9±0,4 | 4,1±0,71 | 1,8±0,72 |
| ЛДГ Ед/л | 492,91±11,82 | 561,16±18,77 | 654,75±17,24 | 354,33±12,7 |
| ГГТ Ед/л | 18,34±7,34 | 34,62±16,94 | 38,45±16,23 | 20,95±7,53 |
| Щелочная фосфатаза Ед/л | 264,9±4,38 | 372,54±16,84 | 384,87±13,32 | 219,54±4,52 |
| Общий белок г/л | 67,8±6,7 | 61,9±4,1 | 52,4±3,6 | 75,6±4,2 |
До настоящего времени показатели сыворотки крови являются основными критериями в клинической диагностике печеночно-клеточной недостаточности. В связи с этим, для функциональных сопоставлений нами были изучены биохимические показатели сыворотки крови. Для определения морфо-функционального состояния печени у беременных определяли уровень ферментативной активности АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ и наиболее чувствительный маркер изменений в печени при гестозах ЛДГ (Белякова Г.И. 1998, Митьков В.В. 2005, Супряга О.М. 1992).
АЛТ в группе с легким течением гестоза составила 27,4 ±13,7 ЕД/л, которые близки к значениям в контрольной группе (22,8 ± 5,44 ЕД/л) и соответствуют норме, а в группе с гестозом средней и тяжелой степени эти показатели достоверно увеличиваются АЛТ 40,11 ± 5,87 ЕД/л, и 49,57 ± 12,3 ЕД/л (р<0,05) соответственно. Также изменялись показатели аспартатаминотрансферазы. Значения АСТ у пациенток группы (33, 69 ± 12, 63 ЕД/л) незначительно отличались от показателей в контрольной группе (30,13 ± 8,48 ЕД/л) (р<0,05). В группе со средней степенью гестоза 41,7 ± 14,75 ЕД/л и в группе с тяжелым течением гестоза 43,1 ± 5,84 ЕД/л, что значительно выше показателей контрольной группы (р<0,05).
Анализ показал, что наиболее чувствительным маркером изменений в печени при гестозах является ЛДГ. Высокие значения ЛДГ наблюдались во всех всех трех исследуемых группах и распределились следующим образом: у беременных с легким течением гестоза 492,91 ±11,82 ЕД/л, с гестозом средней степени тяжести 561,16 ± 18,77 ЕД/л, и в группе с тяжелым течением гестоза – 654,75 ± 17,24 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
При исследовании белкообразовательной функции печени нами отмечено низкое содержание общего белка: в I группе 67,8 ± 6,7 г/л, во II – 61,9 ± 4,1 г/л, в 3 группе 52,4 ± 3,8 г/л по сравнению с контрольной группой (75,6 ± 4,2 г/л) (р<0,05).
Полученные результаты следует расценивать, как синдром печеночно-клеточной недостаточности.
Исследование ГГТ показало, что у пациенток с гестозом легкого течения не происходило существенных изменений активности энзима в сыворотке крови. Таким образом в группе с легким течением гестоза этот показатель составил 18,34 ± 7,35 ЕД/л, а наиболее высокие значения были зарегистрированы у беременных со средней и тяжелой степенью гестоза 34,62 ± 16,94 ЕД/л и 38,45 ± 16,23 ЕД/л. То есть в группах женщин, перенесших гестоз средней и тяжелой степени фермент достоверно превышал значения по сравнению с контрольной группой (20,95 ± 7,53 ЕД/л) (р<0,05).
Активность биохимического маркера холестаза щелочной фосфатазы может удваиваться в поздних сроках беременности за счет дополнительного синтеза фермента плацентой при развитии фетоплацентарной недостаточности.
Результаты исследования ЩФ распределились следующим образом: у пациенток с гестозом легкой степени данные показатели составили 264,9 ± 4,38 ЕД/л, что незначительно превышало значения контрольной группы (219,54 ± 4,52 ЕД/л). В группе с гестозом средней степени тяжести данный показатель составил 372,54 ± 16,84 ЕД/л а в группе с тяжелым течением возрос уже до 384,87 ± 13,32 ЕД/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05).
Высокие значения показателей щелочной фосфатазы в сыворотке крови являются следствием нарушений функций гепатоцитов и повреждения паренхимы печени, а также в связи с развитием хронической внутриутробной гипоксии плода и синдромом задержки развития плода, которые больше всего выявлялись в группах с гестозом средней и тяжелой степени.
У беременных обследуемых групп проводили исследования показателей перекисного окисления липидов. Определение малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови являются критериями, отражающими процессы перекисного окисления липидов в организме. Они обнаруживаются при нарушении функции гепатоцитов, и могут увеличиваться при общей интоксикации организма или застойных явлениях в печени в результате развития гестоза.
Активация перекисного окисления липидов является одной из важных причин повреждения клеточных мембран при гестозах. Концентрация малонового диальдегида и диеновых конъюгатов нарастала при усугублении степени тяжести течения гестоза.
Показатели ПОЛ у беременных в обследованных группах.
Таблица № 5.
| Показатель ПОЛ | Группы обследуемых | |||
| 1-я группа | 2-я группа | 3-я группа | контр.группа | |
| МДА мкМ/л | 20,1±0,19 | 29,4±0,35 | 38,6±0,31 | 7,88±0,17 |
| ДК мкМ/л | 6,11±0,18 | 6,82±0,22 | 7,81±0,12 | 4,3±0,11 |
Так при гестозе легкого течения значения МДА и ДК составили 20,1± 0,19 мкМ/л и 6,11±0,18 мкМ/л. При гестозе средней степени тяжести МДА 29,4±0,35 мкМ/л; ДК 6,82±0,22 мк/Мл. При гестозе тяжелого течения МДА 38,6±0,31; ДК 7,81±0,12 мкМ/л.
Абсолютные значения МДА увеличиваются почти в 5 раз у беременных с гестозом тяжелого течения в сравнении с нормально протекающей беременностью. Для диеновых конъюгатов обнаруживается подобная зависимость. Происходит увеличение концентрации ДК в плазме крови почти в 2 раза у беременных в группе с тяжелым течением гестоза по сравнению с контрольной. Полученные данные свидетельствуют о достоверном повышении продуктов ПОЛ. Статистически достоверное увеличение показателей перекисного окисления липидов по сравнению со здоровыми беременными (p<0,05) является признаком поражения клеточных мембран вследствие активации оксигеназного пути утилизации кислорода и говорят о полиорганном характере заболевания. Все эти данные подтверждают целесообразность изучения процессов окислительных реакций и антиоксидантных систем у беременных с гестозом.
После проведения комплексного лечения различных форм гестоза по общепринятой схеме отмечено, что средняя величина СДО статистически не достоверно снизилась и составила: при легкой степени течения гестоза 1,83± 0,1; при гестозе средней степени тяжести 2,71±0,4 и при гестозе тяжелого течения 2,5±0,2 (р>0,05). Индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ) также статистически недостоверно снизились и составили при гестозе легкой степени 0,39±0,3; 0,61±0,4, при гестозе средней степени 0,52±0,1; 0,76±0,2 и при гестозе тяжелой степени 0,59±0,1; 0,85±0,1(р>0,05).
При анализе результатов проведенного лечения в основной группе отмечено статистически достоверные изменения средних величин систолодиастолического отношения, индекса резистентности и пульсационного индекса.
СДО достоверно снизилось в группах с гестозом средней и тяжелой степени течения гестоза с 2,84±0,24 до 1,71±0,4 и 2,96±0,3 до 1,93 соответственно (р<0,05). В группе с легким течением гестоза этот показатель остался на том же уровне.
Индекс резистентности достоверно снизился в 1,12 раз у всех беременных основной группы с различной степенью тяжести гестоза (р<0,05), а пульсационный индекс недостоверно увеличился в 1,2 раза (р>0,05).
Анализируя допплерометрические показатели можно сделать вывод, что при применении адеметионина в комплексном лечении гестоза происходит улучшение кровообращения в маточно-плацентарном русле, свидетельствующие об эффективности предложенной схемы лечения.
Показатели СДО, ИР и ПИ в артерии пуповины после лечения в группе сравнения изменились недостоверно. Что касается основной группы отмечено достоверное снижение систолодиастолического отношения и индекса резистентности.
Так, изменения допплерометрических показателей в артерии пуповины плода наглядно демонстрирует улучшение показателей гемодинамики после применения в комплексном лечение адеметионина по предложенной нами схеме лечения.
У женщин рассматриваемых групп, нами проанализирована оценка состояния новорожденных по шкале Апгар. Так в группе сравнения, у женщин с гестозом легкой степени, на 1-й минуте средний балл составил 7,43 ± 0,14, при средней степени – 6,94 ± 0,11 баллов, при тяжелой 5,89 ± 0,15баллов. Аналогичная динамика отмечена и на 5-й минуте (8,43 ± 0,14; 8,06 ± 0,09 и 7,94 ± 0,08 соответственно).
Что касается оценки состояния новорожденных после родоразрешения у женщин основной группы, то результаты следующие: на 1-й минуте после рождения среднее количество баллов при легкой степени гестоза 7,7± 0,16, при средней – 7,63±0,13 и при тяжелой 7,21±0,11. Эти показатели достоверно выше соответствующей оценки состояния новорожденных, матери которых получили курс общепринятой терапии (р<0,05).Аналогичная динамика наблюдалась и на 5-й минуте, когда при легком течении гестоза величина оценки составила 8,6±0,16, при средней степени 8,4± 0,12 ,а при тяжелой 8,1±0,11 баллов (р <0,05).
Обращает на себя внимание факт снижения массы тела новорожденных, родившихся от матерей, с гестозом в группе сравнения, получавших общепринятую терапию. Причем, если при легкой степени осложнения гестации масса их составляет 3247±80 г, при средней степени 3032± 64г, а при тяжелой степени 2890±56г, то при физиологическом течении гестационного процесса она была в среднем 3539±75г (р<0,05). Суммируя вышеизложенное можно отметить, что под действием общепринятой комплексной терапии удается добиться улучшения биофизического профиля плода.
Анализ весовых показателей новорожденных после проведенной нами сочетанной терапии показал, что данные показатели выше, чем у детей из группы сравнения, матерям которых проводилась общепринятая традиционная терапия. Если при легкой форме осложнения гестации масса новорожденного составляет 3465± 65г, при средней степени тяжести гестоза 3315±54г, то при тяжелой форме 3135±49г.
Клиническая оценка результатов лечения в наблюдаемых группах позволила отметить, что предложенная схема лечения беременных с гестозом при использовании адеметионина является достаточно эффективной. Она благоприятно влияет как на биофизический профиль плода, так и на состояние новорожденных.
Биохимические показатели крови исследовали после проведенной комплексной терапии гестоза в сочетании с адеметионином в основной группе и при лечении общепринятой комплексной терапии в группе сравнения.
Представленные биохимические параметры сопоставлены с исходными показателями до лечения.
Оценка биохимических показателей у беременных основной группы после лечения
Таблица №6
| Лабораторные показатели | I основная группа M±m | |||||
| гестоз легкой степени (n=23) | гестоз средней степени(n=17) | гестоз тяжелой степени(n=12) | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| АлАТ <31Ед/л | 27,40±13,78 | 26,5±12,1 | 40,11±5,87 | 30,6±3,8 | 49,57±12,3 | 39,1±9,8 |
| АсАТ <31Ед/л | 33,69±12,63 | 29,3±13,3 | 41,7±4,75 | 31,2±4,5 | 43,1±5,84 | 31,3±4,1 |
| ЛДГ <250Ед/л | 492,91±11,82 | 230,3±12,7 | 561,16±18,77 | 251,2±9,9 | 654,75±17,24 | 272,1±8,1 |
| ГГТ <32Ед/л | 18,34±7,34 | 17,1±8,3 | 34,62±16,94 | 19,0±7,4 | 38,45±16,23 | 18,1±6,9 |
| щелочная фосфат.<240Ед/л | 264,9±4,38 | 221,3±12,2 | 372,54±16,84 | 231,2±8,9 | 384,87±13,32 | 261,1±9,1 |
| Общий белок (64-83)г/л | 67,8±6,7 | 71,4±7,1 | 61,9±4,1 | 70,0±5,2 | 52,4±3,6 | 61,0±4,3 |
Оценка биохимических показателей у беременных группы сравнения после лечения
Таблица №7
| Лабораторные показатели | IIгруппа сравнения M±m | |||||
| гестоз легкой степени (n=12) | гестоз средней степени(n=10) | гестоз тяжелой степени(n=8) | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| АлАТ <31Ед/л | 27,40±13,78 | 27,4±13,78 | 40,11±5,87 | 35,6±2,1 | 49,57±12,3 | 35,1±9,1 |
| АсАТ <31Ед/л | 33,69±12,63 | 31,3±12,1 | 41,7±4,75 | 38,2±3,8 | 43,1±5,84 | 33,3±8,1 |
| ЛДГ <250Ед/л | 492,91±11,82 | 390,3±12,7 | 561,16±18,77 | 361,2±11,9 | 654,75±17,24 | 412,1±6,1 |
| ГГТ <32Ед/л | 18,34±7,34 | 17,9±9,3 | 34,62±16,94 | 29,0±9,4 | 38,45±16,23 | 28,1±6,9 |
| щелочная фосфат.<240Ед/л | 264,9±4,38 | 251,9±13,2 | 372,54±16,84 | 361,2±7,9 | 384,87±13,32 | 301,1±7,1 |
| Общий белок (64-83)г/л | 67,8±6,7 | 69,1±6,2 | 61,9±4,1 | 68,3±4,3 | 52,4±3,6 | 60,0±4,2 |
Анализируя динамику биохимических показателей крови у беременных на фоне общепринятой терапии (данные представлены в табл.7) можно сделать заключение, что ни один из изучаемых показателей крови на фоне данной терапии достоверно не отличается от показателей до лечения.
Результаты биохимических исследований проведенные, при сочетании общепринятых методов в комплексе с адеметионином представлены в таблице 6.
Статистическая обработка полученных данных показала, что у беременных основной группы достоверно снизились биохимические показатели у беременных с гестозом средней и тяжелой степени (р<0,05), тогда как при гестозе легкой степени они имели только тенденцию к снижению.
Результаты исследований показателей перекисного окисления липидов, по содержанию малонового диальдегида и диеновых конъюгатов по окончании курса терапии представлены в таблицах 8-9.
Показатели ПОЛ у беременных с гестозом в основной группе
Таблица № 8
| Биохимические показатели | I основная группа M±m | |||||
| гестоз легкой степени(n=23) | гестоз средней степени(n=17) | гестоз тяжелой степени(n=12) | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| МДА (7,88±0,17)мкМ/л | 20,1±0,19 | 8,4±0,1* | 29,4±0,35* | 11,5±0,7* | 38,6±0,3* | 17,8±0,3* |
| ДК (4,73±0,18мкМ/л) | 6,11±0,18 | 3,9±0,5* | 6,82±0,22* | 4,02±0,3* | 7,81±0,12* | 5,2±0,14* |
*р<0,05 при сравнении соответствующих показателей с данными до лечения
После проведения курса сочетанной терапии, содержание продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови достоверно изменялось. Отмечено, достоверное снижение малонового диальдегида и диеновых конъюгатов у беременных с легким течением гестоза с 20,1± 0,19 до 8,4±0,1 и 6,11±0,18 до 3,9±0,5мкМ/л. В группе беременных с гестозом средней степени тяжести с 29,4±0,35 до 11,5±0,7 и 6,82±0,22 до 4,02±0,3мкМ/л, а при гестозе тяжелого течения показатели МДА и ДК после лечения составили 17,8 ± 0,3 и 5,2±0,14мкМ/л (р<0,05).
Уровень показателей ПОЛ у беременных с гестозом, получавших курс общепринятой терапии
Таблица № 9
| Биохимические показатели | II группа сравнения M±m | |||||
| гестоз легкой степени(n=12) | гестоз средней степени(n=10) | гестоз тяжелой степени(n=8) | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| МДА (7,88±0,17)мкМ/л | 20,1±0,19 | 15,9±0,7 | 29,4±0,35 | 21,2±0,6* | 38,6±0,3 | 32,1±0,2 |
| ДК (4,73±0,18мкМ/л) | 6,11±0,18 | 5,1±0,43* | 6,82±0,22 | 6,2±0,31 | 7,81±0,12 | 6,98±0,18* |
*р<0,01 при сравнении соответствующих показателей с данными до лечения
Согласно представленным данным в таблице 8, на фоне общепринятой терапии наблюдается тенденция к снижению концентрации конечного продукта перекисного окисления липидов – малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови. При гестозе легкой степени данные показатели снижаются на 20% и на 12% при гестозах средней и тяжелой степени.
Таким образом, подводя общий итог изменениям показателей перекисного окисления липидов, биохимических параметров, показателей системы гемостаза мы пришли к следующему заключению: что в основе патофизиологических механизмов развития гестоза лежат изменения всех вышеперечисленных показателей, а именно активирование ПОЛ, нарушение функциональной активности печени.
Выводы
- Гестоз сопровождается изменениями функциональной активности печени, степень выраженности которого зависит от степени тяжести патологии и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии.
- При гестозе легкой степени показатели перекисного окисления липидов увеличиваются: малоновый диальдегид в 2,3 раза, диеновые конъюгаты в 1,2раза. При гестозе средней степени тяжести малоновый диальдегид увеличивается в 3,5 раза, а диеновые конъюгаты в 1,4 раза. Гестоз тяжелой степени приводит к увеличению малонового диальдегида в 4,6 раз, а диеновых конъюгатов в 1,8 раз.
- Установлены лабораторные синдромы цитолиза, характеризующиеся повышением аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, что указывает на нарушения целостности гепатоцитов; увеличение щелочной фосфатазы (в 1,5 раз) и гамма-глутамилтранспептидазы (в 1,4 раза) свидетельствует о длительности нарушений в микроциркуляторном русле печени и тяжести повреждения гепатоцитов.
- Включение в комплексную терапию гепатопротектора Адеметионина значительно повышает детоксицирующую функцию организма и положительно влияет на систему ПОЛ, что позволяет пролонгировать беременность и способствует более благоприятному течению раннего неонатального периода.
- Результаты проведенного исследования показали, что исследуемые показатели (биохимические, процессы ПОЛ) являются информативными для оценки тяжести метаболических изменений и выраженности гестоза, что позволяет рекомендовать указанные показатели для диагностики тяжести гестоза.
Практические рекомендации
- В случаях средней и тяжелой степени тяжести гестоза целесообразно проводить комплекс исследований для диагностики степени морфофункциональных изменений печени: оценка ферментных индикаторов цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, синтетической функции печени, изучение процессов перекисного окисления липидов.
- Пациенткам, с гестозом различной степени тяжести необходима терапия, направленная на восстановление и поддержание функций печени.
- В комплексном лечении беременных с гестозом рекомендуется использовать гепатопротектор адеметионин.
- Во время беременности при развитии гестоза необходимо контролировать функциональную деятельности печени и проводить профилактику нарушений функций печени.
- Целесообразно раннее исследование фетоплацентарной системы для своевременной профилактики и лечения нарушений фетоплацентарного комплекса и гестоза.
- Рекомендуется исследовать показатели перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгатов). Высокая информативность данного теста позволяет внедрить его в повседневную клиническую практику.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Сарахова Д.Х., Остаева Л.Н. Эффективность использования гепатопротектора адеметионина в комплексном лечении гестоза. Вестник российского государственного медицинского университета №3, 2008 с. 123-124
- Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Остаева Л.Н. Состояние перекисного окисления липидов у беременных с гестозом на фоне применения адеметионина. Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2007 с. 263-264
- Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Остаева Л.Н. Показатели ПОЛ у беременных с гестозом. Материалы 2-го регионального форума «Мать и дитя», Сочи, 2008 с 90-91
- Сарахова Д.Х. Клинико-функциональная оценка функции печени у беременных с гестозом. Труды XXIX Итоговой конференции общества молодых ученных МГМСУ, Москва, 2007 с. 366-368
- Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Остаева Л.Н. Оценка эффективности адеметионина при лечении гестоза. Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» Москва, 2008 с. 138