Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 14. 01. 01 акушерство и гинекология

Вид материала

Автореферат

Содержание Научный руководитель Цахилова Светлана Григорьевна Общая характеристика работы Цель исследования Задачи исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Внедрение результатов исследования Апробация диссертации Объем и структура работы Материалы и методы исследования Флюориметрический метод измерения концентрации NO Определение количества циркулирующих эндотелиоцитов Суточное мониторирование артериального давления выполнялось Статистическая обработка результатов исследований Результаты исследований и их обсуждение Изучаемые показатели I а подгруппа I а подгруппа ... Полное содержание

Подобный материал:

• Сарахова Джамиля Хажбаровна Особенности метаболических нарушений печени у беременных, 334.78kb.
• Сложите все баллы, соответствующие Вашим ответам на вопросы, 35.35kb.
• Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 63.26kb.
• Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
• Ществ, влияя непосредственно или через изменение экспрессии генов различных белков,, 219.65kb.
• Клинико-патогенетические особенности сочетания артериальной гипертензии и сахарного, 463.77kb.
• Школа сахарного диабета, 110.91kb.
• Комплексное лечение токсикоза беременных с применением медицинского озона 14. 01., 274.72kb.
• Точная инсулинотерапия инсулинзависимого сахарного диабета практика точного расчета, 1802.92kb.
• Оптимизация абдоминального родоразрешения беременных женщин с маловесными плодами 14., 266.94kb.

На правах рукописи


АЛИЕВА ДЖАМИЛЯ НУРМАГОМЕДОВНА


РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА


14.01.01 – акушерство и гинекология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2011


Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”


Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна


Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Цахилова Светлана Григорьевна

доктор медицинских наук,

профессор Серова Ольга Федоровна


Ведущяя организация

ГУЗ “Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии” Министерства здравоохранения Московской области


Защита состоится «14» июня 2011 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.12 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1


Автореферат разослан «4» мая 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Заболеваемость сахарным диабетом (СД) имеет тенденцию к неуклонному росту во всех странах мира. Сочетание СД и беременности является одной из сложных проблем в акушерстве в связи с большим количеством неблагоприятных последствий, как для беременной, так и для плода. Исход беременности у этой группы больных зависит от типа СД, продолжительности заболевания, компенсации углеводного обмена на этапе предгравидарной подготовки и в процессе гестации, от выраженности осложнений СД, наличия сопутствующей патологии (Балаболкин М.И.и соавт., 2005, Gestational Diabetes Mellitus, 2004).

Одним из наиболее часто встречающихся осложнений у беременных с СД является гестоз, который остается в числе трех главных причин материнской смертности. По данным ВОЗ, у каждого 5-го ребенка, родившегося от матери с гестозом, в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте смертности (Астраух Н.В. и соавт., 2002, Кулаков В.И., 2006, Estelles J.et al., 1999).

Существует несколько взаимодополняющих теорий гестоза (неврогенная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая), в том числе неврогенная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая, наиболее приоритетной считают роль дисфункции эндотелия в генезе гестоза (Савельева Г.М., 2000, Макацария А.Д. и соавт., 2001, Петрищев Н.Н., 2003). Дезадаптация функции эндотелиальных клеток выступает в качестве триггера внутрисосудистой гиперкоагуляции тромбоцитов, присущей всем формам гестоза (Петрищев Н.Н.и соавт., 2004, Питер Дж. Уоткинс, 2006).

Учитывая большой процент (22%) возникновения гестоза при сахарном диабете представляется интересным изучение эндотелиальной дисфункции. Нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе и таких распространенных, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, и особенно сахарный диабет (Кулаков В.И, Серов В.Н. и соавт., 1999).

До настоящего времени актуальным является изучение методов диагностики и лечения эндотелиальной дисфункции. Из множества вазоактивных веществ в последние годы привлекает внимание оксид азота, который является одним из маркеров эндотелиальной дисфункции и мощным эндогенным вазодилататором (Манухина Е.Б. и соавт., 2000).

Развитие гестоза сопровождается существенным повышением уровня гомоцистеина (ГЦ) в плазме крови и установлена прямая корреляция его содержания со степенью тяжести гестоза (Ахмедова Е.М., 2003). В то же время отсутствуют данные по изменению уровня ГЦ у беременных с гестозом на фоне СД 1 типа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить перинатальные исходы беременности, осложненной гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа, с учетом состояния эндотелия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить закономерности изменения уровня гомоцистеина у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и без него.
   
2. Определить изменения уровней метаболитов оксида азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и без него.
   
3. Установить влияние комплексной терапии на параметры дисфункции эндотелия и на течение гестоза сахарного диабета 1 типа.
   
4. Разработать алгоритм выявления и коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа.
   

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены показатели гомоцистеина у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и показано, что в данной категории пациенток выявляется значительная гипергомоцистеинемия, превышающая таковые показатели у беременных с гестозом без диабета. Впервые изучено изменение оксида азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа, и показано, что у данных пациенток присутствуют явления выраженной эндотелиальной дисфункции.

Установлено, что комплексная терапия с включением фолиевой кислоты и прямых антикоагулянтов последнего поколения – сулодексида существенно улучшает лабораторные, клинические и прогностические показатели у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенные исследования показали целесообразность определения содержания гомоцистеина в плазме крови как дополнительный тест для своевременной диагностики и коррекции функции эндотелия у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа. Изменение концентрации метаболитов оксида азота является важным дополнительным маркером эндотелиальной дисфункции. Разработанный алгоритм исследования и своевременная коррекция функции эндотелия и гемостазиологических нарушений у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа является дополнительным фактором, позволяющим улучшить перинатальные исходы.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа определяются нарушения эндотелиальной дисфункции: повышение количества циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов, снижение уровня оксида азота и высокое содержание гомоцистеина в крови.
   
2. Проведение комплексной терапии стабилизирует эндотелий, что проявляется в нормализации показателей гомоцистеина и метаболитов оксида азота.
   
3. Коррекция гомоцистеина и метаболитов оксида азота как параметров эндотелиальной дисфункции позволяет улучшить течение гестоза и исходы родов у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа.
   

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу родильного дома №5 г. Москвы и КДЦ при ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, интернов, ординаторов, аспирантов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и врачей родильного дома №5 г. Москвы 16 июня 2010г, протокол №15.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 –в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 256 источников, из них 101 – отечественный и 155 – зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач нами проведено обследование 135 беременных со сроком гестации от 28 до 40 недель, которые были разделены на 3 группы: в I группу вошли 90 беременных с умеренной преэклампсией (гестоз средней степени тяжести) на фоне СД 1 типа средней степени тяжести в стадии компенсации. Для оценки эффективности проводимой терапии пациентки данной группы были подразделены на следующие подгруппы: Ia – 28 пациенток, которым проводилась общепринятая терапия гестоза и инсулинотерапия. При выявлении гиперкоагуляции назначался надропарин (фраксипарин) 2850МЕ/0,3 мл под кожу живота в течение 10 дней под контролем гемостаза, а при выявлении гипергомоцистеинемии (более 5 мкмоль/л) назначалась фолиевая кислота в дозе 5 мг в сутки. Прием фолиевой кислоты продолжался до родов в непрерывном режиме.

Подгруппа Iб представлена 32 пациентками, получавшими традиционную терапию гестоза. При выявлении гиперкоагуляции назначалась антикоагулянтная терапия сулодексидом: 2,0мл (600 ЛЕ – липопротеинемических единиц) в 200,0 мл 0,9% физиологического раствора внутривенно капельно 1 раз в сутки, в течение 10-14 дней c последующим переводом на прием per os 200 ЛЕ сулодексида два раза в день – 15-30дней, а при выявлении ГГЦ (более 5 мкмоль/л) назначалась и фолиевая кислота – 5 мг в сутки до родов.

В Iв подгруппу вошли 30 пациенток, не нуждавшихся в антикоагулянтной терапии, которым проводилась только традиционная терапия гестоза.

II группа представлена 25 беременными с умеренной преэклампсией (гестоз средней степени тяжести) без диабета, получавшие традиционную терапию гестоза.

В III группу вошли 20 пациенток с физиологическим течением беременности.

Наблюдение и взятие крови для количественного определения уровня гомоцистеина, NO, десквамированных клеток, гемостазиограмма проводились перед включением в группы исследования и после завершения лечения.

Системные аутоиммунные заболевания матери, многоплодные беременности, беременности после экстракорпорального оплодотворения, случаи родового травматизма были исключены из исследования.

Сосудистые осложнения различной степени тяжести выявлены у 46 (65,7%) пациенток. «Школу диабета» посещали 52 (74,3%) пациентки. Из вредных привычек отмечено курение у 49 (54,4%) пациенток.

Отягощенная по СД наследственность по материнской линии выявлена у 51 (56,6%) пациентки I группы, по отцовской линии – у 39 (43,3%); стаж диабета колебался от 1 до 10 лет. Во II группе отягощенная наследственность по СД не выявлена.

В 81 (60,0%) наблюдении была диагностирована сопутствующая патология. Первое место занимали заболевания почек: у 35 (38,8%) и 12 (48,0%) пациенток I и II групп соответственно. Второе место занимали заболевания глаз (миопия, астигматизм, ретинопатия): 25 (27,7%) и 10 (40,0%). На третьем месте были заболевания сердечно-сосудистой системы: 21 (23,3%) и 10 (40,0%) пациенток I и II групп соответственно. Другая патология (заболевания ЖКТ, ЛОР-органов, легких) выявлена у 13 (9,6%) из всех пациенток. Варикозная болезнь нижних конечностей различной степени установлены у 11 (12,2%) и 5 (20,0%) пациенток I и II групп соответственно. Анемия с уровнем гемоглобина до 100 г/л выявлена у 24 (26,6%) , 4 (16,0%) и 3 (15,0%) пациенток I, II и III групп (рис.1).




Рисунок 1. Выявленная сопутствующая патология у обследованных пациенток.

Настоящая беременность была первой – у 54 (60,3%), 12 (48,2%) и 13 (65,0%) пациенток I, II и III групп соответственно; повторной – у 46 (40,7%), 13 (52,4%) и 7 (35,0%) пациенток I, II и III групп соответственно.

Данная беременность была запланированная у 28 (31,1%), 6 (24,0%) и 8 (40,0%) пациенток I, II и III групп соответственно, а у 62 (68,9%), 19 (76,0%) и 12 (60,0%) пациенток соответственно – не запланированная.

Обследование беременных проводили по общепринятой методике: изучали общий, акушерский и диабетический анамнез;

- проводили общее и специальное акушерское обследование;

- исследовали клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, кровь на реакцию Вассермана, определяли суточную протеинурию, определение группы крови и резус принадлежность, мазки из влагалища на микрофлору и степень чистоты, посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам, коагулограмма, электрокардиограмма матери (исследования проводились на базе лаборатории клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова).

Ежедневно проводили исследование гликемического профиля (у беременных с СД 1типа 8-10 раз в сутки). Чаще всего использовались приборы домашнего пользования: One Touch и Basic Profile (Johnson and Johnson, США) и Glucotrend I и II (Roche, Швейцария), в отдельных случаях – САТЕЛИТ (Россия); 1 раз в два месяца определяли уровень гликированного гемоглобина (HbA 1c) методом ингибиции латексной агглютинации с помощью лабораторного анализатора DCA 2000 («Bayer», Германия); 1 раз в две недели определяли уровень фруктозамина.

Беременные неоднократно были консультированы эндокринологом, офтальмологом, терапевтом, невропатологом.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных проводили при поступлении в стационар и при необходимости – в процессе лечения на аппарате «АU4 Idea (Esaote S.P.A., Италия), работающего в реальном масштабе времени. Наряду с этим проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, среднемозговой артерии плода с использованием цветового допплерометрического картирования.

Кардиотокография (КТГ) выполнялась на фетальном мониторе серии Sonicaid, модификации TeamCare («Oxford Instrument», Великобритания); в родах – по методу Фишера на аппарате «Hewlett Packard, (США)». При исследовании оценивались такие показатели как частота базального ритма (120-160уд. в мин.), наличие акцелераций (на 10 сек, и на 15 сек), децелераций (0), вариабельность базального ритма (4 -12 уд в мин).

После рождения проводили осмотр новорожденных с целью установления доношенности, степени зрелости, наличия степени диабетической фетопатии и степени ее выраженности.

Исследование системы гемостаза и определение уровня гомоцистеина в плазме венозной крови проводилось в лаборатории клинической иммунологии НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова (директор – академик РАМН, профессор Г.Т. Сухих) и включало: определение концентрации фибриногена в плазме крови гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг, определение активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ); определение активированного времени рекальцификации (АВР), протромбинового индекса (ПТИ) и протромбинового времени, тромбоэластографии, агрегационной активности тромбоцитов на АДФ, РКМФ.

Для контроля адекватности доз вводимых антикоагулянтов изучали активность AT III и протеина С с помощью хромогенных субстратов из набора Behring Coagulation Timen с помощью теста набора Berichrom (Германия).

Флюориметрический метод измерения концентрации NO_x^-

Суммарную концентрацию стабильных метаболитов оксида азота – NO_x^- определяли по интенсивности флюоресценции 2,3-диаминонафтотриазола, продукта реакции 2,3- диаминонафталина (ДАН) и нитрита в кислой среде (Misko et al., 1993) с модификациями (Lei et al., 1999).

Определение количества циркулирующих эндотелиоцитов

Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с
последующим осаждением тромбоцитов с помощью АДФ.

Суточное мониторирование артериального давления выполнялось: BPLab–амбулаторным суточным монитором артериального давления (фирма ООО «Петр Телегин», г.Нижний Новгород).

Статистическая обработка результатов исследований

Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium-М 760, VGN- S5XRP/B с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия XP, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика».

Статистическая обработка полученных данных проводилась с расчетом следующих параметров: среднее арифметическое (М), ошибка среднего (m), среднее квадратичное отклонение, коэффициент корреляции, доверительный интервал.


Результаты исследований и их обсуждение


Для оценки степени тяжести гестоза нами в своей работе использовалась «Шкала тяжести гестоза Goeecke в модификации Савельевой Г.М.» (1996г). В основной группе нами были проанализированы клинические и лабораторные проявления гестоза: систолическое и диастолическое АД, наличие протеинурии, синдром задержки внутриутробного роста плода (СЗРП), диабетической фетопатии (ДФ), сроки появления гестоза и его тяжесть, состояние фетоплацентарного комплекса, наличие и тяжесть сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Нами установлено, что у беременных I группы средний уровень систолического АД составил 146,2±15,1 мм рт. ст., а диастолическое – 91,9± 9,6 мм рт. ст., тогда как во II группе данные показатели соответствовали 138,1±11,5 мм рт. ст. и 90,8±7,8 мм рт. ст., а в III группе – цифры АД соответствовали нормативным показателям и составили систолическое АД – 115,2±10,3 мм рт. ст., диастолическое – 83,4±7,8 мм рт. ст. Достоверных различий между группами нами не выявлено (p<0,01).

При анализе уровня протеинурии в суточном анализе мочи (табл.1) нами установлено, что у беременных с гестозом и СД I типа он составил 0,12±0,04 г/л, а у беременных с гестозом – 0,04±0,02 г/л (p< 0,05).

Таблица 1.

Клинико-лабораторные показатели у обследованных пациенток

Изучаемые показатели	Группы обследованных (n=135)
	I группа (n=90)	II группа (n=25)	IIi группа (N=20)
Уровень систолического АД мм.рт.ст.	146,2±15,1	138,1±11,5	115,2±10,3
Уровень диастолического АД мм.рт.ст.	91,9±9,6	90,8±7,8	83±6,8
Протеинурия, г/л	0,12±0,04	0,04±0,02	0
Суточный диурез, мл	1380,0±330	1476,0±245	1627,0±295
Протеинемия, г\л	56,3±12,7	58,2 ±11,3	60,7± 14,4
Тромбоциты (×109/л)	296,2±13,7	278,1±11,6	256,2±15,3
Гематокрит, % (Ht)	37,8±1,9	37,1±1,4	36,3±1,7
Гемоглобин, г/л	142,5±15,1	129,2±12,2	115,3±20,3

Нами у беременных с гестозом и СД I типа и беременных с гестозом установлено повышение систолического АД и протеинурия, по остальным показателям наблюдались закономерные для гестоза, но недостоверные изменения: гипопротеинемия, гемоконцентрация, снижение суточного диуреза (p>0,05).

Исследование СМАД проводилось пациенткам при поступлении в стационар, а при выявлении АД до 140/90 и более мм.рт.ст выполнялось трехкратное измерение АД стационарным тонометром. Нами установлено, что в I группе среднее АД составило 146/85+13,1/10 мм.рт.ст., суточный профиль АД – 135/85+10,1/0,5 мм.рт.ст., вариабельность АД (отношение систолического АД к диастолическому) – 7-15 мм.рт.ст. при значениях ЧСС 88,4+4,2 уд. в минуту. У беременных с гестозом (II группа) нами не установлено существенных различий с I группой: среднее АД соответствовало 135/80+11,5/0,4 мм рт.ст., суточный профиль АД – 130/80+13,2/10,6 мм рт.ст., вариабельность АД – 6-15 мм рт.ст., ЧСС – 84,3+8,1 уд в минуту.

Проведенный нами анализ содержания метаболитов NO_х выявил следующие изменения: в I группе наблюдалось достоверное снижение данного показателя до 4,32+0,15нмоль/мг белка по сравнению с физиологическим течением беременности - 8,18+0,72 нмоль/мг белка (р<0,05). В то же время во II группе определялось недостоверное снижение NO_x по сравнению с группой с физиологическим течением беременности и составило в среднем 6,02+0,27 нмоль/мг белка (р>0,01).

При исследовании уровня гомоцистеина нами выявлено, что в I и II группе концентрация ГЦ<5 мкмоль/л обнаруживалась у 4 (4,4%) и у 2 (8,2%) пациенток соответственно. В III группе концентрация гомоцистеина в 18 (90,5%) наблюдениях не превышала 5 мкмоль/л, что соответствует нормативному уровню ГЦ для беременных и, вероятно, связано с особенностями обмена гомоцистеина во время беременности (Гузов И. И. 2003, Джобава Э.М. 2005). Мы относили к гипергомоцистеинемии (ГГЦ) уровень ГЦ выше 5 мкмоль/л; в 7 (7,7%) и 19 (76,0%) наблюдениях в I и II группах соответственно уровень ГЦ находился в пределах 5,1-8 мкмоль/л. Подобная концентрация ГЦ в контрольной III группе была обнаружена у 2 (10,0%) беременных. Высокая концентрация ГЦ (от 8,1 до 11,4 мкмоль/л) выявлена у 77 (85,5%) пациенток I группы и у 3 (12,0%) – во II группе, в III группе повышения не выявлено. Максимальная концентрация гомоцистеина (от 11,1 до 15,1 мкмоль/л) установлена в I группе – у 2 (2,2%) и во II группе – у 1 (4,0%) пациентки. Средний уровень гомоцистеина в I группе составил 8,6+1,9мкмоль/л, во II – 7,7+2,3мкмоль/л и в III – 4,2+0,9мкмоль/л (рис.2). Различия статистически достоверны при сравнении показателей основной группы с контрольной (р< 0,05).





Рисунок 2. Распределение уровня гомоцистеина в обследованных группах.

Анализ гемостазиограмм беременных выявил, что в большинстве наблюдений имела место гиперкоагуляция. Так, в I группе тромбофилическое состояние гемостаза выявлено в 60 (66,7%) наблюдениях, во II – в 10 (40,0%). Во всех случаях у пациенток с ГГЦ в гемостазиограммах имела место активация факторов протромбинового комплекса, выражающаяся в возрастании индекса тромбодинамического потенциала (ИТП) у 94,5% пациенток I группы. Средний уровень АЧТВ у всех беременных с ГГЦ составил 17,8±2 сек; ИТП – 26,5±9,6 у.е., что достоверно отличалось от аналогичных параметров контрольной группы: 39,3±1,4 сек и 10,3±3,4 у.е. соответственно (р<0,05). При этом лишь в 17,8% наблюдений определялось повышение агрегации тромбоцитов, средний уровень её составлял 39,3±9,9%. Достоверных различий по другим показателям выявлено не было.

Учитывая специфичность моноклонального антитела, было подтверждено, что комплексы клеток, циркулирующие в периферической крови у беременных с гестозом, имеют эндотелиальное происхождение. Нами выявлено достоверное повышение количества свободных эндотелиальных клеток в крови при присоединении гестоза. У беременных контрольной группы количество десквамированных эндотелиоцитов в среднем составило 10,8+1,5х10⁴/л. Уровень эндотелиоцитов у беременных с гестозом и сахарным диабетом I типа составил 38,6±2,17х10⁴/л, тогда как у беременных без диабета данный показатель соответствовал 27,8±0,7х10⁴/л, что достоверно выше, чем при физиологической беременности (р<0,05). Максимальный уровень эндотеолиоцитов был выявлен у беременных с сахарным диабетом I типа, что возможно является маркером эндотелиальной дисфункции у данного контингента пациентов.

Таким образом, проведенное нами исследование установило, что наличие гестоза сопровождается повышенным количеством десквамированных эндотелиоцитов, причем у беременных I группы уровень десквамированных эндотелиоцитов выше, чем во II группе. Полученные нами данные выявили, что у беременных с гестозом и сахарным диабетом I типа повреждение эндотелия происходит раньше, чем при гестозе без диабета, следовательно, сахарный диабет усугубляет течение гестоза.

При изучении особенностей гемодинамических нарушений в маточных артериях у беременных нами были использованы значения систоло- диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, проводилось сравнение не только абсолютных значений СДО, но и оценивалась степень их диссоциации, то есть разница значений между правой и левой маточными артериями. Нами установлено, что в I группе диастолический компонент снизился, при этом среднее значение СДО в правой маточной артерии был повышен и составил 2,9±0,61 усл. ед., в левой маточной артерии – 2,84±0,73 усл. ед. Во II группе диастолический компонент также был снижен и СДО правой маточной артерии составил 2,6±0,42 усл. ед., в левой – 2,7±0,35 усл. ед. В контрольной группе среднее значение СДО в правой маточной артерии составило 1,67±0,36 усл. ед., в левой – 1,7±0,34 усл. ед., что соответствовало нормативным показателям.

Полученные нами данные позволили условно выделить 3 типа кровотока:

1. Адекватный – СДО соответствовало нормативным параметрам для данного срока гестации, значения СДО в правой и левой маточных артериях были практически одинаковыми или отличалось не более чем на 0,2 усл. ед.

2. Неадекватный – недиссоциированный, СДО не соответствовало нормативным параметрам для данного срока гестации, однако значения СДО в правой и левой маточных артериях было практически одинаковым или отличалось не более чем на 0,2 усл.ед.

3. Неадекватный – диссоциированный, СДО не соответствовало нормативным параметрам для данного срока гестации, значения СДО в правой и левой маточных артериях отличалось на 0,5 усл.ед.

Нами в I группе адекватный кровоток выявлен у 50 (55,5%) беременных, неадекватный недиссоциированный – у 28 (31,1%) и неадекватный диссоциированный – у 12 (13,3%). Во II группе адекватный кровоток выявлен у 15 (60,0%) беременных, неадекватный недиссоциированный – у 10 (40,0%) пациенток, неадекватный диссоциированный кровоток в данной группе не выявлен. В III группе адекватный кровоток был у всех 20 (100,0%) беременных.

Приведенные результаты исследований показывают, что при гестозе и СД I типа частота нарушений кровотока в маточно-плацентарном бассейне увеличивается.

Допплерометрическое исследование пациенток с гестозом и СД I типа характеризовалась рядом гемодинамических особенностей в 34-38 недель гестации: в 32 (35,5%) наблюдениях определялось сочетание нарушений кровотока в маточных артериях и в артериях пуповины. Кривая скорости кровотока (КСК) в артериях пуповины характеризовалась снижением конечной диастолической скорости, что свидетельствовало о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражалось в значительном повышении индексов сосудистой резистентности. СДО в артерии пуповины составило 3,7±0,44 усл. ед., СДО в аорте – 7,4±0,43 усл. ед., СДО в средней мозговой артерии – 3,6±0,15 усл. ед. Качественных изменений КСК в виде нулевого кровотока или ретроградного кровотока в артерии пуповины или аорте плода нами не выявлено.

У беременных II группы нами выявлены следующие показатели КСК: СДО в артерии пуповины – 2,64±0,38 усл. ед., в аорте – 6,12±0,35 усл. ед. и в средней мозговой артерии – 4,73±0,26 усл. ед.

В III группе изменений плодово-плацентарной гемодинамики выявлено не было, спектр кровотока в артериях пуповины плода соответствовал гестационной норме, а СДО в артериях пуповины составило 2,25±0,25 усл. ед., в аорте – 5,63±0,45 усл. ед., в средней мозговой артерии – 6,13±0,8 усл. ед. (р<0,05).

Нами установлено, что у беременных I группы имеет место повышение сосудистой резистентности фето-плацентарного кровотока во всех сосудах, кроме средней мозговой артерии, являющееся проявлением недостаточности плодово-плацентарного кровообращения.

При сравнении средних величин показателей фето-плацентарного кровотока по группам было выявлено, что в аорте плода определялись достоверные изменения только между I и III группами (р<0,05). При УЗИ ДФ выявлена нами у 52 (57,7%) беременных I группы. Анализ степени выраженности ДФ проводился по наиболее информативным эхографическим признакам: утолщение мягких тканей теменной области головки плода более 0,3см и увеличение отношения среднего диаметра живота (СДЖ) плода к диаметру живота (ДЖ) >1,75. Нами установлено, что ДФ отсутствовала (0 баллов) у 38 (42,2%) пациенток I группы, умеренная ДФ (1-2 балла) – у 48 (53,3%), выраженная ДФ (3-4 балла) – у 4 (4,4%).

Оценка функционального состояния плода проводилась с 32 недель гестации с использованием шкалы W.Fischer et all. (1983). Нами установлено, что при гестозе и СД I типа удовлетворительное состояние плода (8-10 баллов) наблюдалось у 40 (44,4%), компенсированное (6-7 баллов) – у 50 (55,5%), декомпенсированное нарушение (менее 6 баллов) состояния плода не выявлено ни в одном случае.

Во II группе пациенток с гестозом без диабета удовлетворительное состояние плода установлено в 17 (68,3%) наблюдениях, компенсированное – в 8 (32,5%), декомпенсированное нарушение состояния плода не выявлено и в этой группе.

Лечение гестоза у беременных с СД I типа проводилось в условиях специализированного стационара совместно с эндокринологом. Всем беременным с СД I типа проводилась «интенсифицированная» инсулинотерапия высокоочищенными генноинженерными инсулинами человека («Актропид НМ», «Протафан НМ», Nova Nordics, Дания; «Humulin R», «Humulin NPX», Lili, Франция). Дозы вводимого инсулина рассчитывали по триместрам беременности в зависимости от массы тела: в 1 триместре – 0,6-0,7 ЕД кг/веса, во 2 – 0,8-0,9 ЕД кг/веса, в 3 триместре – 0,9-1,2 ЕД кг/веса.

При выявлении плацентарной недостаточности проводилась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока, с использованием актовегина, карнитина хлорида, пентоксифиллина.

Антигипертензивная терапия проводилась по результатам СМАД, с подбором дозы и кратности приема (метилдопа 250мг 2-3 раза в день в сочетании с нифедипином – 5мг 2 раза в день, или амлодипин 50-100мг 2 раза в день с нифедипином 5мг 2 раза в день). Также проводилась седативная терапия (настойка валерианы или пустырника по 20 капель 3-4 раза в день) в сочетании со снотворными средствами (нитразепам 1 табл на ночь).

Как было указано выше, пациентки I группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от метода лечения.

Нами установлено, что традиционная терапия гестоза в комплексе с фраксипарином у пациенток I а подгруппы способствовала достоверному снижению АД со 140,4/88,3±3,5/4,3 до 121,3/80,6±8,9/8,5, (р<0,01), тогда как уровень протеинурии оставался неизменным: до лечения – 0,04±0,01, а после завершения терапии – 0,04±0,02 г/л. При добавлении сулодексида к комплексной терапии гестоза у пациенток I б подгруппы отмечалось уменьшение выраженности симптомов гестоза, а у 42,2% пациенток – снижение потребности в антигипертензивной терапии. Применение сулодексида способствовало достоверному снижению АД с 146,0/91,9±10,1/9,5 до 126,0/80,5±10,3/8,9 мм.рт.ст. (р<0,01). У беременных данной подгруппы выявлено значительное снижение протеинурии после применения сулодексида: с 0,04±0,12 г/л до 0,02± 0,06 г/л (р<0,01).

В биохимических показателях сыворотки крови отмечено снижение уровня холестерина с 7,08±0,57 до 6,36±0,84 ммоль/л, что являлось позитивным для пациенток с сахарным диабетом.

При анализе маркеров эндотелиальной дисфункции после лечения уровень NO_x достоверно менялся в сторону повышения у пациенток в I б подгруппе с 3,1+0,4 до 8,2+0,2 мкмоль/мг белка. В то же время в I а и в I в подгруппах отмечено недостоверное повышение уровня NO_x (таблица 2).

Таблица 2.

Динамика изменения маркеров эндотелиальной дисфункции на фоне лечения

маркеры дисфункции эндотелия	подГруппы обследованных (n=90)
	I а подгруппа (n=28)		I б подгруппа (n=32)		I в подгруппа (N=30)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Уровень NOx мкмол/мг белка	3,2±0,4	5,2±0,4	3,1±0,4	8,2±0,2*	3,0±0,6	5,0±0,7
Гомоцистеин ммоль/л	9,0±0,45	6,8±0,2*	10,4±0,3	5,1±0,4*	8,6±0,1	7,6±0,5
Количество клеток эндотелия (ед/мл)	38,6+2,2	32,6+1,3	36,8+2,3	20,5+1,2*	37,3+2,8	34,6+1,3

Примечание: * - р<0,05 при сравнении с данными в подгруппах до лечения.

Нами выявлено достоверное снижение уровня ГЦ в подгруппах I a и I б, в состав терапии которых включалась фолиевая кислота 5 мг в сутки.

Средняя концентрация ГЦ в группе с сахарным диабетом 1 типа составила 8,6+1,9 мкмоль/л. Так, нами установлено, после проведенного лечения уровень ГЦ достоверно снизился в Ia подгруппе с 9,0+0, 45мкмоль/л до 6,8,+0,2 мкмоль/л, в Iб подгруппе отмечалось существенное снижение: с 10,4,+0,3 мкмоль/л до 5,1+ 0,4 мкмоль/л (р<0,05). В подгруппе Iв уровень ГЦ снизился с 9,6+0,1мкмоль/л до 7,6+0,5мкмоль/л (p>0,05). Данное снижение, объясняется связью уровня ГЦ с фолатным статусом и согласуется с данными ряда авторов (Макацария А.В. и соавт., 2001, Ахметова Е.М., 2003, Джобава Э.М.,2005).

Полученные нами изменения свидетельствуют об избирательном влиянии фолиевой кислоты и сулодексида на ГЦ и оксид азота соответственно, хотя нельзя не отметить, что общая стабилизация функции эндотелия вызывает положительную динамику всех показателей во всех подгруппах. Так, у пациенток Iв подгруппы традиционная терапия способствовала тенденции к нормализации показателей что, свидетельствует о положительном, но недостаточном влиянии на эндотелий.

При сравнительном анализе гемостазиограмм во всех подгруппах исследования до и через 14 дней после начала терапии, отмечено существенное улучшение параметров гемостаза.

Так, достоверное улучшение отмечалось по значениям ИТП, АЧТВ, ПТИ и концентрации фибриногена по сравнению с показателями до лечения. В подгруппах Iа и Iб, где была исходно гиперкоагуляция, уровень ИТП снизился с 19,4±3,2 у.е. до 9,2±2,6 у.е. и с 19,7±3,4 до 8,1± 2,8 у.е. соответственно; АЧТВ – с 18,7±1,2 сек. до 37,1±1,5 сек. и с 17,8±2,4 сек. до 39,8±1,6 сек. соответственно; ПТИ – с 125,4±8,3% до 87,5±3,5% и с 127,4±6,4% до 90,3±6,5% соответственно; фибриноген с 7,3±2,0г/л до 3,3±0,6 г/л и с 7,4±2,1 г/л до 3,1±0,5 г/л соответственно (p≤0,05).

Общепринятая терапия гестоза не приводила к достоверному улучшению показателей кровотока в артерии пуповины и маточных артериях. При оценке состояния функциональной системы «мать-плацента-плод» на фоне терапии сулодексида и фолиевой кислоты после лечения отмечено снижение значения СДО КСК в маточных артериях, наиболее выраженное в I в подгруппе: правая – с 3,87±0,27 до 2,2±0,18 (р<0,01); левая – с 3,28±0,23 до 2,65+0,19 (р<0,05).

Повышенное значение СДО КСК в артерии пуповины отмечалось у 46,2% всех беременных основной группы. Среднее значение СДО в артерии пуповины и спинномозговой артерии было наиболее выраженным у беременных с гестозом на фоне диабета. В подгруппе Iа, где пациентки получали фраксипарин, наблюдалось недостоверное улучшение данных показателей и составило СДО АП – с 3,38±0,30 до 3,20±0,12 и СДО СМА – с 3,39±0,12 до 4,4±0,9 (p>0,05). После терапии сулодексидом в I б подгруппе наблюдалось достоверное снижение СДО АП – с 3,36±0,30 до 2,20±0,12 (р<0,01) и СДО СМА – с 3,43±0,11до 6,4±0,9 (р<0,05). В подгруппе Iв исходные значения были не выраженными, и наблюдалось улучшение показателей в динамике, не имеющее достоверного характера и составившее СДО АП – с 3,0±0,21 до 2,30±0,22 и СДО СМА – с 4,38±0,12 до 5,4±0,9 (p>0,05).

При анализе динамики ДФ через 14 дней лечения нами установлено уменьшение степени выраженности ДФ в Iб подгруппе, что безусловно, подтверждает связь патогенетического звена гестоза с дисфункцией эндотелия и положительное влияние сулодексида непосредственно на эндотелий (таблица 3).

Таблица 3.

Динамика диабетической фетопатии на фоне лечения через 14 дней

диабетическая фетопатия	подГруппы обследованных (n=90)
	I а подгруппа (n=28)		I б подгруппа (n=32)		I в подгруппа (N=30)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ДФ нет	11 (39,2%)	15 (53,6%)	12 (53,3%)	18 (56,2%)	25 (83,3%)	27 (90,0%)
Умеренная ДФ	16 (33,3%)	13 (46,4%)	18 (40,0%)	14 (43,8%)	5 (16,7%)	3 (10,0%)
Выраженная ДФ	1 (3,5%)	-	2 (6,25%)	-	-	-

Несмотря на полученный клинический эффект, подтвержденный общепринятыми лабораторными и специальными методами исследования, в рассматриваемой группе беременных наблюдался высокий процент родоразрешений операцией кесарева сечения – 49 (54,4%), что объясняется высокой степенью тяжести соматической патологии и выраженности ДФ. Плановое кесарево сечение было произведено 27 (55,1%) беременным, у 9 (18,4%) показаниями для операции были акушерские осложнения в родах. В 3 (3,3%) случаях проводилось родовозбуждение в связи появлением острой гипоксии плода. Все недоношенные дети остались живы.

Новорожденные от пациенток I группы имели оценку по шкале Апгар 7 баллов и выше, однако 4 (4,4%) новорожденных от пациенток из подгруппы I в, получавших только традиционную терапию, имели оценку по Апгар 6-7 баллов. Также степень тяжести состояния новорожденного зависела от наличия диабетической фетопатии (ДФ) и степени ее выраженности. 9 (10%) новорожденных находились в кювезе в течение 2-8 дней, которые впоследствии были переведены в специализированные клиники для дальнейшего лечения. Все родильницы были своевременно выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Нами установлено, что введение сулодексида непосредственно перед родами не превышает физиологическую кровопотерю.

Таким образом, динамическая оценка клинико-лабораторных показателей, маркеров состояния эндотелия и параметров маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при проведении комплексной терапии показала взаимосвязь между восстановлением функции эндотелия, улучшением кровообращения в функциональной системе «мать-плацента-плод» и улучшением основных клинических показателей у беременных с гестозом на фоне сопутствующей патологии.


ВЫВОДЫ

1. Уровень гомоцистеина в плазме крови у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа выше (8,6±1,9 мкмоль/л), чем у беременных с гестозом без диабета (7,7±2,3 мкмоль/л) и значительно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности (4,9±0,3 мкмоль/л).

2. У беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа выявляется достоверное снижение уровня метаболитов оксида азота (4,32±0,35 нмоль/мг белка) по сравнению с уровнем при физиологической беременности (8,18±0,72 нмоль/мг белка), и уменьшение по сравнению с показателями при беременности, осложненной гестозом без диабета (6,02±0,27 нмоль/мг белка).

3. Комплексное применение фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки и прямых антикоагулянтов последнего поколения (сулодексид) улучшает функцию эндотелия лучше чем применение НМГ, что проявляется в достоверной нормализации показателей гомоцистеина (с 10,4±0,3мкмоль/л до 4,6±0,5 мкмоль/л) и метаболитов NO_х (с 3,1±0,4 нмоль/мг белка до 8,0+0,6 нмоль/мг белка).

4. Назначение сулодексида беременным с эндотелиальной дисфункцией приводит к снижению частоты развития гестоза, хронической плацентарной недостаточности и улучшению показателей, характеризующих исходы беременности для матери и плода.

5. Коррекция параметров эндотелиальной дисфункции: ГЦ и метаболитов NO_х позволяет улучшить исходы родов у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа: снизить на 25,6% - частоту досрочного родоразрешения, на 13,2% - частоту кесарева сечения, на 17,4% - частоту ДФ и перинатальных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем беременным с сахарным диабетом и гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа необходимо проводить исследование уровня гомоцистеина и оксида азота как маркеров эндотелиальной дисфункции.
   
2. Развитие гестоза у беременных на фоне сахарного диабета 1 типа сопровождается глубокими дисфункциональными изменениями эндотелия, что необходимо учитывать при проведении терапии.
   
3. В комплекс лечебных мероприятий у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа целесообразно назначать сулодексид 250 ЛЕ 2 раз в день 15-30 дней и фолиевую кислоту, суточную дозу которой увеличить до 5 мг.
   

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Алиева Д.Н., Степанян А.В. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета. Современные подходы к терапии. // Материалы Регионального научного форума «Мать и дитя».- Казань.-2007.-с.35-37.

2. Доброхотова Ю.Э., Сухих Г.Т., Джобава Э.М., Аминтаева Л.А., Алиева Д.Н., Дзейгова Э.Д., Артизанова Д.П., Чапельникова Т.А. Гипергомоцистеинемия и фолиевая кислота при невынашивании беременности. // Российский вестник акушера-гинеколога том 7.-№5.-2007.-с. 9-13.

3. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Арбатская Н.Ю., Иванова Т.А., Алиева Д.Н., Степанян А.В., Аминтаева Л.А. Современные взгляды на диагностику и терапию сочетанных форм гестоза. // Журнал акушерства и женских болезней специальный выпуск, материалы 3-го Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии», 2007.-том LVII.-с.19-20.

4. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В., Алиева Д.Н. Современные аспекты седативной терапии в комплексном лечении гестоза.// Журнал Лечебное дело, 2007.-№3.-с.68-72.

5. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян А.В. Алиева Д.Н. Эффективность различных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в составе комплексной терапии гестоза. // Журнал Лечебное дело, 2008.-№2.-с.59-64.

6. Алиева Д.Н., Доброхотова Ю.Э., Хейдар Л.А., Джобава Э.М., Андреева Е.В., Херуфимова Е.В., Митрюкова Ю.И. Использование препарата «Флебодия 600» в комплексной терапии фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестационным сахарным диабетом.//XVIII РНК «Человек и лекарство». - Москва.- 2011.-с.20.

7. Алиева Д.Н., Хейдар С.А., Джобава Э.М., Попова Е.С., Накопия Х.Р., Хейдар Л.А.,, Ванн А.В. Некоторые особенности течения беременности на фоне хронического вирусного гепатита С у беременных с гестационным сахарным диабетом.// XVIII РНК «Человек и лекарство».- Москва.- 2011.- с. 21.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление

АЧТВ – активированное частично тромбопластиновое время

АВР – активированное время рекальцификации

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

BPLab – портативный прибор для измерения артериального давления

ГЦ – гомоцистеин

ГГЦ - гипергомоцистеинемия

ДФ – диабетическая фетопатия

ДАД – диастолическое артериальное давление

ИР – индекс резистентности

ПН – плацентарная недостаточность

ППК – плодово-плацентарный кровоток

СД – сахарный диабет

СДО – систоло-диастолическое отношение

СЗРП – синдром задержки внутриутробного роста плода

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СДЖ – средний диаметр живота

КТГ – кардиотокография

КСК – кривая скорости кровотока

NO – оксид азота

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПТИ – протромбиновый индекс

ПИ – пульсационный индекс

ИТП – индекс тромбодинамического потенциала