Современные методы лечения узловых образований щитовидной железы

Вид материала

Документы

Содержание Под неинформативными биопсиями Неинформативный аспират Хирургическое лечение более оправдано при получении многократных неинформативных аспиратов из солидных узлов. Промежуточный результат Резюме рекомендаций по наблюдению пациентов и лечению узлового зоба Терапия радиоактивным I Альтернативные методы лечения. Чрезкожные инъекции этанола Чрезкожные инъекции этанола не показаны Этапами склеротерапии этанолом под ультразвуковым контролем узлов ЩЖ являются Узловые образования щитовидной железы у беременных. Узловые образования щитовидной железы во время беременности

Подобный материал:

• Хирургическое лечение щитовидной железы, 32.35kb.
• Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
• Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного, 472.21kb.
• Ушаков Рафаэль Васильевич гоу дпо российская медицинская академия последиплом, 561.82kb.
• Диагностика и выбор объема оперативного лечения при доброкачественных узловых образованиях, 133.84kb.
• Лучевые методы диагностики кистозных образований поджелудочной железы и парапанкреатической, 1321.81kb.
• Заболевания щитовидном железы, 94.48kb.
• Заболевания щитовидном железы (лекции), 219.78kb.
• Статья посвящена топической и функциональной диагностике патологии щитовидной железы, 83.99kb.
• «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии», 25.71kb.

Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я

Министерство здравоохранения Забайкальского Края

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Государственное учреждение здравоохранения

КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА

Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038, тел. 31-43-23, факс. (302-2) 31-43-24

E-mail: okboffice@mail.ru

______________________________________________________________________


№__68____ «_09____»__02__ 2011г.


«Утверждаю»


Главный врач ККБ__________________________


Лиханов И.Д.


Информационное письмо


Современные методы лечения узловых образований щитовидной железы.

Профессор курса эндокринологии ЧГМА, д.м.н. О.В.Серебрякова

Ассистент кафедры госпитальной терапии ЧГМА, к.м.н. В.И. Просяник

Главный внештатный эндокринолог МЗ ЗК, к.м.н. О.В. Гвоздева

Главный внештатный специалист УЗ-диагностики МЗ ЗК, к.м.н. В.В. Мельников

Врач-эндокринолог ККБ Н.А. Захарова


Узел щитовидной железы - это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Проведение УЗИ щитовидной железы показано всем пациентам, у которых выявлено одно и более подозрительное узловое образование.

Специальное обследование требуется при выявлении узловых образований диаметром более 1см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком. В ряде случаев, при подозрительной ультразвуковой картине, облучении головы и шеи и позитивном семейном анамнезе по раку ЩЖ обследование может быть проведено и при узловых образованиях меньшего диаметра. В ряде случаев, при подозрительной ультразвуковой картине, облучении головы и шеи и позитивном семейном анамнезе по раку ЩЖ обследование может быть проведено и при узловых образованиях меньшего диаметра.

В случае выявления узлового образования щитовидной железы, размеры которого превышают 1 – 1,5см в диаметре, первым этапом диагностического поиска должно стать определение уровня ТТГ.

Если уровень ТТГ ниже нормы - необходимо проведение сцинтиграфии щитовидной железы, которая позволяет определить степень функциональной активности узлового образования, т.е. при выявлении большего захвата радиофармпрепарата (РФП) зоной узлового образования относительно остальной части железы, целесообразно говорить о функционирующем («горячем») узле. Изофункциональный или "теплый" узел не отличается по своей накопительной способности от окружающей ткани ЩЖ. При выявлении субклинического или манифестного тиреотоксикоза требуется дальнейшая верификация диагноза, путем определения уровня тиреоидных и тиреотропного гормонов.

В связи с тем, что «горячие» узлы крайне редко являются злокачественными, при их выявлении цитологическое исследование не требуется.

Нефункционирующие («холодные») узлы не захватывают РФП.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее точным и экономически оправданным методом диагностики при узловых образованиях щитовидной железы. Традиционно результаты биопсии подразделяются на четыре категории: неинформативное исследование, злокачественная опухоль, промежуточный или подозрительный результат, доброкачественный результат.

• Под неинформативными биопсиями подразумеваются те исследования, которые не дают четкой картины и не позволяют сделать заключение. Такие биопсии должны быть повторены под контролем УЗИ. При некоторых узлах, особенно кистозных, повторные ТАБ могут также оставаться неинформативными, при этом в итоге они оказываются злокачественными.
  

Неинформативный аспират. Кистозные узлы щитовидной железы, которые неоднократно пунктировались и при этом получались неинформативные пунктаты, требуют тщательного наблюдения или проведения оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение более оправдано при получении многократных неинформативных аспиратов из солидных узлов.

• Если при цитологическом исследовании материала, полученного при ТАБ, диагностируется злокачественная опухоль, показано оперативное лечение.
  
• Промежуточный результат цитологического исследования. Промежуточная цитологическая картина, которая часто обозначается как «подозрительная» или «фолликулярная неоплазия» (фолликулярная опухоль) может обнаруживаться в 15-30 % случаев всех проведенных ТАБ. При цитологическом исследовании пунктата (часто обозначается как «подозрительный», «фолликулярная неоплазия») пациенту показано проведение сцинтиграфии щитовидной железы. Если при этом не обнаруживается, что пропунктированный узел является активно функционирующим («горячим»), пациенту показано проведение лобэктомии или тотальной тиреоидэктомии. Если заключение звучит, как подозрение на папиллярную карциному или неоплазию Гюртле, в проведении сцинтиграфии нет необходимости и пациенту показано проведение лобэктомии или тотальной тиреоидэктомии.
  

При многоузловом зобе вероятность злокачественности узловых образований аналогична таковой при солитарном узловом зобе. В случае проведения ТАБ одного только «доминантного» или наиболее крупного узлового образования, существует вероятность пропустить рак ЩЖ. В этом плане большее значение имеет не размер узловых образований, а их ультразвуковые особенности, включая наличие микрокальцинатов, гипоэхогенности узла солидных узлов (более темный, чем окружающая паренхима), внутриузловой гиперваскуляризации. В случае выявления двух и более узлов размерами более 1 - 1,5см пунктировать следует преимущественно узлы, которые имеют подозрительные ультразвуковые особенности.

Определение уровня кальцитонина в сыворотке крови позволяет выявлять C-клеточную гиперплазию и медуллярный рак щитовидной железы на ранних этапах их развития, что, в свою очередь, ведет к увеличению общей выживаемости среди пациентов.

Какова роль консервативной терапии при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ? В случае подтверждения при цитологическом исследовании пунктата доброкачественного характера узла щитовидной железы дальнейшие безотлагательные диагностические или лечебные мероприятия не требуются. По результатам многочисленных рандомизированных исследований и трех мета-анализов можно сделать вывод, что терапия левотироксином, в дозах, приводящих к подавлению уровня ТТГ ниже нормы, может вести к уменьшению в размерах узловых образований у пациентов, проживающий в регионах погранично лёгкого йодного дефицита. Применение данной группы препаратов оправдано в течение 6 мес с последующим УЗ-контролем, при отсутствии динамики в уменьшении размеров узла на 50% от исходного, дальнейшее применение левотироксина является необоснованным. Результаты исследований, проведенных в регионах с нормальным потреблением йода, разнятся, в связи с чем, не рекомендует использование супрессивной терапии при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе.

Если узловое образование увеличилось в размерах и при этом при повторной ТАБ вновь была подтверждена его доброкачественная природа, исходя из данных клинической картины необходимо обсуждать вопрос о целесообразности дальнейшего динамического наблюдения или оперативного лечения.

РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО НАБЛЮДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ И ЛЕЧЕНИЮ УЗЛОВОГО ЗОБА

Назначение терапии  левотироксином необходимо избегать в большинстве случаев, особенно в следующих:

• Крупные узловые образования, особенно при наличии симптомов функциональной автономии
  
• Клинически подозрительные узловые образования или узловые образования с неадекватным цитологическим материалом
  
• Женщины в постменопаузе и мужчины старше 60 лет
  
• Пациенты с остеопорозом или системными заболеваниями
  
• Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями
  

Супрессивная терапии левотироксином может назначаться в следующих случаях:

• Пациенты проживают в регионе йодного дефицита.
  
• Молодые пациенты с небольшими узловыми образованиями.
  
• Узловой зоб без признаков функциональной автономии.
  

Терапия радиоактивным ¹³¹I

Терапия радиоактивным ¹³¹I является альтернативой оперативному лечению и может назначаться по показаниям: узловой (многоузловой) зоб при наличии декомпенсированной функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) или при высоком риске её декомпенсации.

Даже однократное назначение адекватной дозы ¹³¹I сопровождается редукцией зоба на 30 — 80% от его исходного объема. При функциональной автономии ЩЖ (компенсированной и декомпенсированной) терапию ¹³¹I следует признать методом выбора, однако её использование пока ограничено техническими возможностями и недостаточным количеством профильных учреждений.

Альтернативные методы лечения.

Такие методы лечения, как алкогольная аблация (введение абсолютного этанола в ткань узла) и другие виды малоинвазивной деструкции узловых образований ЩЖ, ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях. Эти методы являются предметом дальнейшего изучения и в перспективе, в отдельных случаях, могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно узлового коллоидного зоба.

Чрезкожные инъекции этанола

Чрезкожные инъекции этанола могут проводиться: только персоналом, владеющим УЗ-ТАБ, при кистозных узлах ЩЖ. Чрезкожные инъекции этанола достаточно эффективны при кистозных узлах ЩЖ и сложных узловых образований с большим жидкостным компонентом. Поскольку единственной альтернативой чрезкожной инъекции этанола при многократно рецидивирующих крупных кистах является хирургическая резекция, чрезкожная инъекция этанола является нехирургическим лечением первого выбора при рецидивировании кист ЩЖ, если результаты УЗИ-ТАБ исключает злокачественный процесс. 

Показанuя:

-солитарные (единичные) тонкостенные кисты диаметром более 10мм;

-солидные (тканевые) образования и кистозные узлы с преобладанием жидкост­ного компонента;

-рецидив узлового эутиреоидного зоба при наличии послеоперационных осложнений;

- в отдельных случаях узлы, вызывающие косметический дефект.

Чрезкожные инъекции этанола не показаны:

• При больших или токсических автономно функционирующих узловых образованиях (объем > 5 мл) — вероятность излечения очень низка, а рецидива очень велика.
  
• При многоузловом токсическом зобе.
  
• Психическая неуравновешенность пациента, наличие эпилепсии;
  
• Выраженные коагулопатии;
  
• Заболевания крови;
  
• Острые респираторные заболевания;
  
• Высокое артериальное давление крови (160-180мм. рт. ст. и выше).
  

Перед проведением чрезкожной инъекцией этанола необходимо: исключение опухоли ЩЖ при помощи УЗИ-ТАБ. Должны быть выполнены многократные цитологические исследования пристеночного тканевого компонента кистозных узловых образований, при УЗИ оценивается положение, форма, размер, края и васкуляризация узлового образования.

Этапами склеротерапии этанолом под ультразвуковым контролем узлов ЩЖ являются:

• пункция узла;
  
• максимально возможная аспирация жидкостного содержимого: при истинных кистах - полная аспирация содержимого;
  

- при сложных кистах - последовательное опорожнение полостей;

- при изоэхогенных узлах - попытка проведения аспирации и проведение иглы в место повышенной васкуляризации;

• оценка аспирата, определение объема вводимого склерозанта;
  
• ведение склерозанта;
  
• экспозиция;
  
• реаспирация содержимого;
  
• послеоперационный мониторинг инволюции узла.
  

Лазерная термическая аблация (ЛТА). Показано при наличии одного (в редких случаях нескольких) доброкачественных узловых образований с преобладанием тканевого компонента расположенных в одной или обеих долях железы, без изменения окружающей ткани при условиях:

1. Образования вызывают патологические изменения гормонального статуса.
   
2. Вызывают косметические дефекты (деформация области шеи).
   
3. Рецидив узлового зоба.
   
4. Узлы с максимальным диаметром до 20мм (по показаниям до 40мм).
   
5. Невозможность проведения хирургического лечения из-за состояния (возраст, непереносимость общего наркоза, тяжелое соматическое состояние) или категорического отказа пациента от операции.
   
6. Метод выбора по желанию самого пациента.
   

Суть метода заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗД по пункционной игле кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки в последующем замещаются рубцовой тканью.

Для достижения максимального эффекта возможно проведение нескольких процедур, с временным интервалом, определяемым врачом индивидуально для каждого пациента (особенности строения узлового образования, степень его реакции на лечебное воздействие).

ЛТА является дешевым, достаточно эффективным и малоинвазивным методом лечения неопухолевых узловых образований ЩЖ, вызывающих симптомы компрессии или косметический дефект. Метод может быть использован только в специально и внимательно отобранной группе пациентов с высоким риском обычного хирургического вмешательства. У большинства пациентов 1 - 3 сеанса ЛТА или одни сеанс с использованием нескольких лучей приводят к уменьшению размеров узлового образования примерно на 50% и исчезновение местных симптомов. Использование ЛТА должно ограничиваться специализированными центрами с квалифицированным персоналом, что позволяет избежать риска возможных серьезных осложнений.


Узловые образования щитовидной железы у беременных.

Не существует достоверных данных о том, что узловые образования щитовидной железы, выявленные во время беременности, с большей вероятностью являются злокачественные, чем у женщин вне беременности, поскольку популяционные исследования, посвященные этой проблеме, отсутствуют. Каких-либо существенных особенностей в диагностике узлового зоба у беременных нет, за исключением того, что беременным женщинам противопоказано проведение сцинтиграфии. При выявлении узлового зоба у беременных женщин с эутиреозом или гипотиреозом показано проведение ТАБ. У женщин с низким уровнем ТТГ, который сохраняется после первого триместра беременности, проведение пункционной биопсии может быть отложено до окончания беременности, когда сцинтиграфия позволит оценить функциональное состояние узлового образования.

Если по результатам пункционной биопсии узлового образования у беременной женщины подтверждается наличие рака щитовидной железы, рекомендуется проведение оперативного лечения. При выявлении рака щитовидной железы на ранних сроках беременности, необходимо проведение ультразвукового контроля с целью оценки динамики роста образования. Если выявляется клинически значимый рост образования, необходимо проведение хирургического вмешательства до срока 24 недели беременности. Однако, если роста узлового образования не отмечается или диагноз установлен во второй половине беременности, хирургическое вмешательство может быть выполнено после родов.

Узловые образования щитовидной железы во время беременности:

• терапия левотироксином во время беременности нецелесообразна
  
• при росте узлового образования ЩЖ во время беременности показано проведение ТАБ.
  

Алгоритм терапии диффузного эутиреоидного зоба.

1. Дети, подростки, молодые люди: калия йодид 100-200 мкг в день. На фоне терапии йодом за первые 6 месяцев объем ЩЖ в среднем уменьшается на 30%. (Дети: Йодбаланс 100-150 мкг/сут, подростки - 150-200 мкг/сут.)
   

2. Взрослые: лечение: калия йодид 200 мкг/сут. в первые 6 мес. ежедневно. При

отсутствии выраженного эффекта через 6 мес переход на комбинированную терапию:

• фиксированная комбинация 100 мкг левотироксина +100 мкг йода (Йодтирокс).
  
• индивидуальный подбор дозы Л-Т4 1 мкг/кг + 150 мкг йодида/сут.
  

Длительность: от 6 месяцев до 2 лет с последующим переходом на монотерапию препаратами йода (ЙодБаланс 200).