Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра (клинико-морфологическое исследование) 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Исследование |
- Использование малоинвазивного электрохимического лизиса при доброкачественных узловых, 305.06kb.
- Современные методы лечения узловых образований щитовидной железы, 110.17kb.
- Диагностика и выбор объема оперативного лечения при доброкачественных узловых образованиях, 133.84kb.
- Хирургическая тактика при местнораспространенном и диссеминированном раке пищевода, 209.87kb.
- Эндоскопические аспекты ранней диагностики и лечения больных с острым билиарным панкреатитом, 436.22kb.
- Заболевания щитовидном железы, 94.48kb.
- Заболевания щитовидном железы (лекции), 219.78kb.
- Хирургическое лечение щитовидной железы, 32.35kb.
- Венозная система сердца при хронической сердечной недостаточности (клинико-морфологическое, 551.53kb.
- Исследование пломбирования кровеносных сосудов генератором «ligasure» иего применение, 319.41kb.
На правах рукописи
ЕРШОВА Галина Ивановна
Хирургическая тактика при узловых образованиях щитовидной железы в условиях крупного промышленного центра
(клинико-морфологическое исследование)
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Саратов – 2009
Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете
Научные консультанты - Доктор медицинских наук, профессор
Толстокоров Александр Сергеевич
- Заслуженный деятель науки РФ, член-
корр.РАЕН, доктор медицинских наук,
профессор Степанов Сергей Алексеевич.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Пиксин Иван Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор Белоконев Владимир Иванович
Доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич
Ведущая организация МОНИКИ им.Владимирского
Защита состоится на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 Волгоградского Государственного медицинского института
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
Волгоградского Государственного медицинского института
Автореферат разослан ________________________________________
Ученый секретарь
диссертационного совета
Актуальность проблемы.
Проблема раннего выявления и лечения больных с заболеваниями щитовидной железы чрезвычайно актуальна. Внимание к ней обусловлено высоким числом пациентов, нуждающихся как в оперативном, так и консервативном лечении (Браверманн Л.И.,2000; Bichoi A. Et.al., 1996; Castro M.R. et.al., 2000; Kim N., 2003).
Во всех промышленно-развитых странах отмечается резкое возрастание тиреоидной патологии, среди которой только частота рака за последние 30 лет увеличилась в 1,5-2 раза (Пачес А.И.,1998; Романчишен А.Ф.,1997; Чиссов В.И., 2000; Daniels G.H. et.al., 1996; Fahey L.J. et.al., 1995; Ligino K.,1996; Harley D, 1998). Как известно, состояние щитовидной железы является интегральным показателем состояния окружающей среды (Лисенкова Л.А.,1991, Александров Ю.К., 2000; Хмельницкий О.К.,1997,2002). Это связано с рядом причин. Во-первых, щитовидная железа принимает активное участие в приспособительных, адаптационных процессах, особенно при хронических подпороговых отрицательных воздействиях окружающей среды. Большинство продуктов урбанизации, в т.ч.химического производства, является струмогенами, вызывающими выраженные изменения в структуре органа (Глумова В.А., 2000; Савина Л.В., 1999; Старкова Т.Н., 2002; Терпугова О.В., 2002; Абушахманова М.М., 1999; Knudsen N., 2002). Остается актуальной и проблема йоддефицита (Свириденко Н.Ю.,1999; Фадеев В.В., 2003). Наслаивающиеся на геобиохимическую обстановку неблагоприятные факторы, связанные с деятельностью человека, становятся ведущими в развитии патологии ЩЖ (Хмельницкий О.К., 2001; Яновская М.Е., 2001; Lauberg P., 2000; Bidey S.P., 1999, Tseqaue R.M., 2003). Щитовидная железа одна из первых реагирует на состояние экологического неблагополучия, поэтому достоверной мерой оценки экологического прессинга техногенных факторов на состояние здоровья населения может служить уровень предопухолевой и опухолевой патологии щитовидной железы и ее структура (Хмельницкий О.К., 2001). Не смотря на то, что ЩЖ является органом визуальной локализации, запущенные формы рака диагностируются в 47-86% (Пачес А.И.,1998; Ольшанский В.И.,2000). Низкие показатели позднего обнаружения тиреоидных неоплазий обусловлены нерешенностью ряда вопросов организационно-методического планов.
Недостаточно полно изучены факторы, предрасполагающие к развитию патологии ЩЖ, не завершено формирование групп риска. Существующие формы и методы проведения профосмотров в большинстве своем далеки от совершенства и не обеспечивают раннего выявления рака ЩЖ. Неоднозначная экологическая обстановка заставляет искать более гибкие программы массового обследования, адаптированные к условиям конкретных территорий и обладающие более высокой эффективностью по сравнению с профосмотрами. Поэтому изучение тиреоидной патологии в районе промышленного риска, каким является город Балаково - крупный химико-энергетический центр - особенно актуально. Территориально городу Балаково близки пос.Шиханы с военным химическим полигоном и пос. Горный, где дислоцированы склады химического оружия и завод по их переработке. В непосредственной близости от города находится АЭС с 4-мя функционирующими блоками. Кроме того, сама зона Среднего Поволжья является эндемичной по зобу.
Нельзя считать до конца изученной проблему взаимосвязи рака ЩЖ с другими гиперпластическими процессами. Отсутствует единый подход к оперативному лечению узлового зоба, неоправданно высока оперативная активность в отношении гипертрофических и узловых форм тиреоидитов. С одной стороны, возрастание частоты рака диктует необходимость активной хирургической тактики, с другой – резко сужены показания для хирургического лечения при доброкачественных гиперплазиях ЩЖ. Это диктует необходимость совершенствования имеющихся методов диагностики, позволяющих на догоспитальном этапе поставить точный диагноз. Основанием для этого является технический прогресс, развитие науки и техники, появление диагностических аппаратов нового поколения, обладающих высокой разрешающей способностью. Сложной задачей, как с клинических, так и экономических позиций является поиск оптимального набора диагностических тестов, последовательность их применения. Решение этой задачи позволит продвинуться к успеху на пути рационального использования диагностических ресурсов.
Одним из перспективных направлений является разработка алгоритмов диагностики с использованием методов многомерной статистики, создании диагностических математических моделей. При широкомасштабном внедрении программных продуктов, реализующих медицинские технологии, реально решение проблемы объективной и надежной диагностики и оптимизации методов лечения, что в конечном итоге должно сказываться на сокращении затрат на лечение, превращении медицинской науки из преимущественно описательной в доказательную с высоким уровнем формализации и компьютеризации.
Основным методом лечения больных с узловой патологией ЩЖ является хирургический. До настоящего времени не решен однозначно вопрос о подходе к оперативному лечению солитарных узлов, многоузловых доброкачественных гиперплазий, мелких узловых образований (USEP). Широкое внедрение в последние годы новых миниинвазивных технологий (Александров Ю.К., 1992,2000; Ветшев П.С. с соавт.,2002; Monzani D, 1987,2000, Барсуков А.И. с соавт.,1998,2004) открывает новые возможности в современной медицине.
К числу наиболее частых осложнений после оперативных вмешательств на ЩЖ является гипотиреоз и рецидивы заболевания, частота которых по данным различных авторов достигает 70% (А.И.Шухгалтер с соавт..1993, Романчишен А.Ф., 2000). Изучение морфологических особенностей тиреоидного эпителия на основании данных операционного материала представляет не менее важную задачу. Определение изменений фолликулярного эпителия, характера иммунопролиферативных процессов, степень интенсификации и направленность обменных процессов позволяют дифференцированно строить послеоперационную программу, прогнозируя развитие рецидивов, препятствуя их возникновению.
Вышеизложенное обуславливает высокую медицинскую и социальную значимость изучения тиреоидной патологии в условиях мультифакторного экологического загрязнения, разработку новых диагностических подходов и методов лечения к различным группам больных.
Цель исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с патологией щитовидной железы "под маской" узловых образований с построением целостной системы профилактики, лечения на основе современных клинико-функциональных, патоморфологических, математических подходов к проблеме в условиях сложной экологической обстановки.
Целью исследования является улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с узловой патологией щитовидной железы.
Задачи исследования.
1. Изучить динамику характера патологии щитовидной железы на основании оценки частоты морфологически верифицированных ее видов при лечении больных узловым зобом за последние 15 лет.
2. Обосновать алгоритм диагностики тиреоидной патологии с оценкой роли дуплексного сканирования, патоморфологической верификации диагноза и критерии эффективности лечения больных с заболеваниями щитовидной железы преимущественно воспалительного генеза.
3. Изучить морфологические особенности фолликулярного эпителия при различных видах тиреоидной патологии на основании гистологического, гистохимического, морфометрических методов исследования операционного материала.
4. Оценить варианты дооперационного обследования с точки зрения возможности планирования объема операции, а также влияния его на операционную тактику.
5. Провести анализ факторов, влияющих на отдаленные результаты оперативного лечения узловых гиперплазий для профилактики рецидива заболевания.
6. Разработать показания к применению и усовершенствовать методики миниинвазивных манипуляций при лечении узловой патологии ЩЖ.
7. Создать диагностическую математическую модель для дифференциальной диагностики тиреодной патологии на основании методов многомерной статистики.
Научная новизна.
Впервые проведено полное комплексное клинико-морфологическое исследование особенностей тиреоидной патологии в зоне неблагоприятной экологической обстановки и эндемического очага с учетом факторов, влияющих на тиреогенез.
На основании анализа эхоструктурных и морфологических изменений, гормонального статуса выделено 3 группы больных тиреоидитами. Для каждой группы разработаны основные направления лечебной тактики с применением физиотерапевтических способов лечения, гормональной и противовоспалительной терапии с высоким клиническим эффектом.
Определены основные диагностические приоритеты для различных видов тиреоидной патологии. Усовершенствованы принципы этапности в диагностике рака ЩЖ, позволившие до 90% повысить специфичность и точность комплексного дооперационного исследования. На основании результатов комплексной оценки клинических и инструментальных методов диагностики пересмотрены показания к хирургическому лечению и уточнены основные направления медикаментозной терапии. Разработаны показания и усовершенствованы методики миниинвазивных хирургических вмешательств при тиреоидитах, узловых образованиях ЩЖ.
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения больных узловым зобом позволил выделить основные причины развития рецидивов: низкие компенсаторно-адаптационные возможности тиреоидного остатка (снижение гистофункциональной активности ФЭ, присоединение иммунопролиферативных процессов, дистрофические изменения эпителия). Прогнозирование риска развития рецидивов в раннем послеоперационном периоде позволяет их предупреждением на основе программы реабилитации.
С помощью методов многомерной статистики разработана модель дифференциального диагноза при узловой тиреоидной патологии, позволяющая с высокой точностью определять ее нозологию. Созданный на ее основе компьютерный программный пакет позволяет с высокой эффективностью диагностировать наличие рака на фоне другой тиреоидной патологии.
Практическая значимость.
В работе изучены особенности структуры узловой тиреоидной патологии в г.Балаково, основанные на клинико-инструментальных, патоморфологических исследованиях. В связи с ростом узловой тиреоидной патологии предложены пути улучшения комплексной диагностики УО, разработаны основные показания к консервативному и оперативному лечению. Определена значимость и возможности дуплексного УЗ-исследования в диагностике различных видов тиреоидной патологии.
Достигнуты значительные успехи в лечении различных форм тиреоидитов. Предложена и внедрена схема лечения с выраженным клиническим эффектом.
Использование малоинвазивных хирургических вмешательств на ЩЖ (интратиреоидное введение глюкокортикоидов, склеротерапия) в значительной степени улучшило результаты консервативного лечения подострых и хронических форм тиреоидитов, кистозных и узловых образований ЩЖ. С учетом морфологических особенностей тиреоидной ткани разработаны способы послеоперационного мониторинга с целью коррекции гормонального статуса, стимуляции регенераторных способностей тиреоидного остатка, профилактики рецидивов.
Разработанная математическая модель дифференциальной диагностики различных видов тиреоидной патологии в виде программного продукта позволяет с высокой степенью точности (93%) верифицировать морфологический диагноз, рационально спланировав хирургическую тактику.
Положения, выносимые на защиту.
В структуре патологии щитовидной железы преобладают рак и многоузловой зоб, развитие которых является следствием многофакторного механизма: отсутствием рациональной йодпрофилактики в зоне умеренного йоддефицита и экологическим неблагополучием региона.
- Диагностический алгоритм узлового зоба, основанный на основании дуплексного УЗ- и цитологического исследований позволяет выявлять патологию на ранних стадиях; формировать и регулировать поток больных, нуждающихся в консервативном, оперативном лечении.
- При узлах менее 3 см в диаметре и кистах любого объема показана склеротерапия в качестве первого этапа лечения.
- Развитие патологии ЩЖ является следствием грубых структурных изменений тиреоидной ткани, низкой гистофункциональной активности тиреоцитов, присоединении иммунопролиферативных процессов.
- Методы многофакторного регрессионного и дискриминантного анализа позволяют с высокой степенью точности выделять группу больных узловым зобом в раннем послеоперационном периоде с высоким риском развития рецидивов, что является основанием для проведения рациональной программы послеоперационной реабилитации.
- Создание математической диагностической модели и разработанная на ее основе компьютерная программа дифференциальной диагностики рака щитовидной железы обеспечивает оптимизацию дооперационной диагностики заболеваний щитовидной железы.
Материалы и методы исследования.
Материалом исследования послужили истории болезни 768 больных, оперированных в городской больнице №1 г.Балаково Саратовской области с 1988 по 2002 годы (табл. 1), результаты собственных клинических наблюдений за больными с тиреоидной патологией, стоящих на диспансерном учете.
Возраст оперированных больных варьировал от 17 до 79 лет, из них женщин – 706, мужчин – 62 (индекс Бауэра 1;11,38).
Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. За последние 5 лет значительно возросло число оперированных больных в 1,5 раза, значительно изменилась и структура оперируемой патологии, в основном за счет увеличения удельного веса рака и многоузлового зоба (рис.1).
Таблица 1
Распределение больных по нозологическим диагнозам
| №№ | Нозологический диагноз | Общее число | % |
| 1 | Диффузный токсический зоб | 18 | 2,34 |
| 2 | Солитарный узел | 66 | 8,59 |
| 3 | Многоузловой зоб В т.ч. с базедофикацией | 376 66 | 48,96 17,55 |
| 4 | Аутоиммунный тиреоидит | 85 | 11,14 |
| 5 | Аденома щитовидной железы | 28 | 3,65 |
| 6 | Рак щитовидной железы | 195 | 25,39 |
| | ИТОГО | 768 | 100 |
Таблица 2
Характер выполненных оперативных вмешательств
| Объем операции | АИТ | ДТЗ | Ад. | УЗ | МУЗ | РЩЖ | Всего |
| Энуклеация узла | - | | | 1 | - | - | 1 |
| Резекция перешейка | - | - | 1 | 8 | - | 2 | 11 |
| Резекция доли | - | - | - | 19 | - | - | 20 |
| Резекция обеих долей | 3 | - | - | - | 50 | 18 | 70 |
| Гемитиреоидэктомия с истмусэктомией | 9 | - | 25 | 39 | 57 | 37 | 167 |
| Гемитиреоидэктомия, резекция контрлательной доли | 3 | - | - | - | 16 | 6 | 25 |
| Субтотальная резекция | 53 | 13 | 2 | - | 22 | 85 | 375 |
| Тиреоидэктомия | 17 | 5 | - | - | 31 | 42 | 95 |
| Биопсия, ревизия | - | - | - | - | - | 4 | 4 |
| ИТОГО | 85 | 18 | 28 | 66 | 376 | 195 | 768 |
Рисунок 1
Характер оперируемой патологии за период 1987-2002 гг.
Этому с одной стороны, способствует широкое внедрение в медицинскую практику ультразвукового метода исследования, улучшением методов диагностики. Обращает внимание увеличение общего числа молодых лиц в возрасте до 30 лет, прооперированных по поводу зобных трансформаций.
В работе использовались следующие методы исследования:
- Общеклинические и лабораторные;
- Определение уровня гормонов ЩЖ радиоиммунным и иммуноферментным методами;
- Ro-логические методы исследования: Ro-графия верхнего средостения с контрастированием пищевода при загрудинном расположении зоба; тиреолимфография с применением сверхжидких масляных растворов; компьютерная томография;
- УЗ-исследование ЩЖ и лимфатического аппарата шеи на аппарате Imig Point (фирмы Hewlett Packard) линейным датчиком 7,5 МГц с применением методики цветного допплеровского картирования, тканевого и энергетического допплера;
- Цитологическое исследование мазков при проведении ТПАБ как «слепым методом", так и под контролем УЗИ, а также при проведении экспресс-биопсий и мазков-отпечатков операционного материала по стандартной методике с окраской срезов по Грамму.
На дооперационном этапе всем больным производилось стандартное УЗ-исследование, а с 1997 года в комплексе с цветным доплеровским картированием и энергетическим допплером. Объемные образования ЩЖ оценивали по следующим показателям: размеры, форма, контуры, гомогенность эхоструктуры, взаимоотношение с капсулой, наличие кальцинатов в структуре. В режимах цветного доплеровского картирования и энергетического допплера визуализируются паренхиматозные сосуды, оценивается направление и скорость кровотока, характер сосудистого рисунка. Для получения количественных характеристик органного кровотока использовался режим импульсного допплера. Зона интереса устанавливалась на исследуемый сосуд с регистрацией доплеровской кривой, на основании которой оценивалась средняя линейная скорость кровотока, систолическая скорость, индекс резистентности Зубарев А.В., 2000; 2001; Маркова Н.В., 1999; Пинский С.Б. с соавт., 1995; Argelia G. Et.al, 1995; Frates M.C. et.al.,2003;
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТПАБ) («слепым» методом и прицельно под контролем УЗИ) в большинстве случаев уточняет характер патологического процесса, и по мнению ряда исследователей (Атабекова Л.А., 1999; Бронштейн М.Э., 1994, 1997; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Хмельницкий О.К,, 2002; Carpi A. Et.al., 1996; Deandrea M., 2002), Passler J., 1999).
При работе используется трехэтапная морфологическая диагностика узловых образований ЩЖ (дооперационная биопсия, интраоперационное исследование пунктата и мазка-отпечатка, заключительное цитологическое исследование), позволяющее рационально планировать объем оперативного вмешательства (Гоч Е.М. с соавт., 1995; Хмельницкий О.К., 2002; Ямасита С., 1996).
На послеоперационном этапе исследования узловых образований ЩЖ ведущее значение принадлежит гистологическим и гистохимическим методам, морфометрическому исследованию. Всестороннее углубленное изучение ткани ЩЖ с изучением наибольшего числа срезов из разных участков (узел, периузловая ткань) позволяет устанавливать следующие параметры: окончательный диагноз; гистотип образования; состояние региональных лимфоузлов; состояние окружающей перинодулярной ткани, сосудистого русла; выраженность иммунопролиферативных реакций, а аткже уточняет дооперационный диагноз (Бомаш Н.Ю.,1981; Хмельницкий о.К., 2002). С этой целью использовались не только гистологические окраски (гематоксилин-эозин, по Ван-Гизону), но и методы исследования: альциановым синим, ШИК-реакция, толуидиновым синим для выявления гексозаминогликанов; по Браше и Фельгену для выявления рибонуклеиновых кислот.
При лечении больных с различными формами тиреоидитов использовались физиотерапевтические методы лечения: магнитолазертерапия, ультразвуковая терапия с гидрокортизоном, низкочастотное лазерное облучение.
Обработка полученных данных подвергалась стандартной статистической обработке с использованием методов многомерной статистики (дисперсионный, многомерный регрессионный и многомерный дискриминантный анализы) с использованием программы STATISTICA-6 и программного пакета Microsoft Office Excecc 2000.