И социального развития российской федерации

Вид материала

Документы

Содержание Для чего нужна вакцинация Основные понятия о вакцинальном иммунитете Воздействие вакцин на организм привитого человека Календарь профилактических прививок Противопоказания к вакцинации Вакцинопрофилактика инфекций, входящих в календарь прививок Продолжение вакцинации после перенесенной краснухи Постоянные противопоказания Тактика вакцинации детей при нарушенном графике прививок и вакцинация Экстренная вакцинопрофилактика Документы 0 прививках есть Документов о прививках нет Вакцинопрофилактика некоторых инфекций, не входящих в календарь прививок Клиника вакцинального процесса Клиника вакцинального процесса Характеристика вакцин, график и способы введения Клиника вакцинального процесса Вакцина «Аваксим» фирмы «Санофи Пастор» (Франция). Вакцина Геп-А-ин-ВАК (Россия) Вакцинация против менингококковой инфекции ... Полное содержание

Подобный материал:

• В ред. Постановления Минтруда РФ от 17., 12579.13kb.
• Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1997 г. N 480, Министерство, 5886.22kb.
• Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1997 г. N 480, Министерство, 6210.38kb.
• Министерство труда и социального развития Российской Федерации Центральное бюро нормативов, 1856.39kb.
• Постановлением Правительства Российской Федерации от 23 апреля 1997 г. N 480, Министерство, 164.9kb.
• Министерство труда и социального развития российской федерации постановление, 896.88kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации письмо, 69.67kb.
• Доклад о результатах и основных направлениях деятельности Министерства здравоохранения, 760.72kb.
• Министерство труда и социального развития российской федерации постановление, 769.16kb.
• Методические рекомендации по организации деятельности государственного (муниципального), 114.91kb.

МИНИСТРЕТСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Вакцинопрофилактика инфекций


Санкт-Петербург

2008г


УДК 615.37 ББК 193.95

Вакцинопрофилактика инфекций / С.М. Харит, Е.А. Лакотки-иа, Т.В.Черняева, Т.К. Токаревич / Пособие для среднего меди­цинского персонала.- СГ1б.:НИИДИ, 2008. - 128 с.

Пособие предназначено для медицинских работников сред­него звена (медицинских сестер, фельдшеров) лечебно--профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, имеющих разрешение на проведение профилактических прививок детям, подросткам и взрослым, а также для специалистов государственной санитарно-эпидемиологической службы, осуществляющих контроль за про­ведением профилактических прививок.

Рецензенты:

А.С. Симаходскнй - профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой поликлинической педиатрии СПб ГПМА, на­чальник Управления лечебно-профилактической помощи ма­терям и детям Правительства Санкт-Петербурга;

Л.В. Эрман - профессор, доктор медицинских наук, заведую­щий кафедрой детских болезней №1 СПб ГПМА, главный пе­диатр Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга


ПОСОБИЕ

разработано в соответствии с Техническим заданием Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по теме «Внедрение новых технологий по иммунопрофилактике ослабленных детей» в рамках федеральной целевой программы «Дети России» на 2008-2010 годы, подпрограммы «Здоровое поколение».

Предисловие

Для чего нужна вакцинация

Правовые и этические основы вакцинопрофилактики

Вакцины

Основные понятия о вакцинальном иммунитете

Воздействие вакцин на организм привитого человека

Календарь профилактических прививок

Противопоказания к вакцинации

Вакцинопрофилактика инфекций, входящих в календарь прививок

Тактика вакцинации детей при нарушенном графике прививок и вакцинация детей особых групп

Экстренная вакцинопрофилактика

Вакцинопрофилактика некоторых инфекций, не входящих в календарь прививок

Вакцинация взрослых

Техника проведения прививок

Организация прививочной работы

Учет, расследование поствакцинальных осложнений и оповещение об их возникновении

Приложения


ПРЕДИСЛОВИЕ

В деятельности фельдшеров, медицинских сестер, рабо­тающих в детских и взрослых поликлиниках, детских учрежде­ниях, предприятиях, а также на скорой и неотложной помощи, в сельской местности большое место занимает вакцинопрофилактика.

Вакцинация - общепризнанный эффективный способ пре­дупреждения ряда тяжелых инфекций. В нашей стране вакцина­ция является государственной политикой, регламентированной соответствующими законами.

В предлагаемом пособии кратко изложены правовые и эти­ческие основы вакцинопрофплактики, характеристика отечест­венных и некоторых зарубежных вакцин, современный календарь прививок, противопоказания к вакцинам календаря и показания к применению некоторых вакцин вне планового графика (по эпи­демическим и селективным показаниям). Представлена клиниче­ская картина вакцинальных реакций, описаны встречающиеся поствакцинальные осложнения, первая помощь при их развитии и лечение. Изложена тактика вакцинации детей, страдающих хроническими заболеваниями и ВИЧ-инфекцией.

Подробно разобраны вопросы организации прививочной ра­боты в поликлинике, на участке, а также организация работы ка­бинетов иммунопрофилактики, требования к оформлению соот­ветствующей документации, роль и функциональные обязанно­сти медсестер разных уровней: участковых, кабинетов иммуно­профилактики, старших медсестер поликлиники. Приведена тех­ника введения вакцин, способы обработки инструментария, тре­бования к хранению вакцинных препаратов.

Авторы надеются, что пособие поможет среднему медицин­скому персоналу получить наиболее полные важные и необходи­мые знания по вакцинопрофилактике инфекций - проблеме, с ко­торой постоянно сталкиваются медицинские работники.

ДЛЯ ЧЕГО НУЖНА ВАКЦИНАЦИЯ

Профилактические прививки (вакцинация) являются важной составляющей в борьбе со многими инфекционными болезнями, отличающимися тяжелым течением и грозными осложнениями. Инфекции, против которых существуют вакцины, называют управляемыми или контролируемыми, т.к. уровень заболеваемо­сти ими во многом зависит от числа привитых среди всего насе­ления. Вакцинация создает индивидуальную невосприимчивость к определенной инфекции. В результате вакцинации происходит выработка организмом прививаемого активного искусственного специфического иммунитета. Активного потому, что организм сам вырабатывает невосприимчивость к инфекции (антитела, клеточную защиту), искусственного потому, что нужно искусственно ввести вакцину в организм, специфического -- так как им­мунитет формируется против той конкретной инфекции, против которой проводится вакцинация. Помимо искусственного актив­ного иммунитета, создаваемого вакцинацией, человек может иметь активный естественный иммунитет, который развивается после перенесенной инфекции в любой ее форме, как тяжелой, так и легкой. Активный иммунитет, как правило, сохраняется длительно, а после перенесения таких инфекций, как корь, эпи­демический паротит и многих других - всю жизнь. Кроме актив­ного, существует также пассивный иммунитет против инфекции. Ребенок приобретает пассивный естественный иммунитет внут­риутробно при передаче от матери через плаценту готовых анти­тел и при естественном вскармливании через грудное молоко. Искусственный пассивный иммунитет можно создать путем вве­дения иммуноглобулинов или лечебных сывороток, которые со­держат готовьте антитела. Пассивный иммунитет, в отличие от активного, не длительный и обычно через 1-2 месяца пропадает, так как введенные антитела чужеродны для организма и посте­пенно разрушаются.

Вакцинопрофилактику широко применяют во всем мире. За счет всех вакцинированных людей создается коллективный им­мунитет, который является заслоном для распространения ин­фекции и возникновения эпидемий. Благодаря массовой иммунизации против натуральной оспы к 1977 г. на Земле удалось лик­видировать эту особо опасную инфекцию. Во многих странах за счет высокого процента привитых ликвидированы полиомиелит, токсические формы дифтерии, значительно снижена заболевае­мость корью. В настоящее время стоит задача ликвидации кори к 2010 году.

Эти достижения оказались возможными в результате реали­зации Расширенной Программы Иммунизации (РПИРПИ), предло­женной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1974 году.. Программа предусматривала ликвидацию или резкое со­кращение заболеваемости шестью инфекциями, особенно, опас­ными для детей: туберкулезом, полиомиелитом, коклюшем, ко­рью, дифтерией и столбняком новорожденных; В 1992 году Про­грамма рекомендовала дополнительно включить в Национальные календари прививок всех стран вакцинацию против гепатита В, а также против желтой лихорадки в тех странах, где регистрируют­ся заболевания этой тяжелой инфекцией;

Эффективность вакцинации оценивается по трем критери­ям:

уровень иммунологической активности вакцины (спо­собность препарата вызывать иммунный ответ у привитого чело­века);

охват населения прививками (привитость популяции);

эпидемиологическая эффективность вакцинации.

Уровень иммунологической активности вакцины определя­ется по числу лиц, выработавших защитные титры антител от числа всех привитых в процентах, а также по концентрации анти­тел в крови (титрам антител). Вакцины, включенные в отечест­венный календарь прививок, создают иммунитет у 93-100% при­витых.

Охват населения прививками обеспечивает эпидемиологи­ческую эффективность. Известно, что для достижения эпидеми­ческого благополучия в стране должно быть привито не менее 95% детского населения.

Эпидемиологическую эффективность оценивают по отно­шению показателя заболеваемости инфекцией в группе привитых против нее к показателю заболеваемости среди непривитых лиц.


Цели, задачи и смысл вакцинопрофилактики инфекций должны быть ясны не только медицинским работникам, но и на­селению. Роль среднего медицинского персонала в информиро­ванности населения по этим вопросам очень велика, что имеет большое значение в увеличении охвата детей прививками.


ВАКЦИНЫ

Вакцинные препараты получают из бактерий, вирусов или продуктв их жизнедеятельности. В зависимости от того, что яв­ляется основным дЕйствующим началом (антигеном), выделяют вакцины Инактивированные (неживые), живые и анатоксины. Ан­тигенами называют любые вещества, чужеродные для организма, способные вызвать реакцию клеток иммунной системы с после­дующим образованием антител и (или) специфической клеточной защиты. »

Инактивированные вакцины

Цельноклеточные, цельновирионпые вакцины - это вакци­ны, в состав которых входит целиком инактивированный микро­организм (бактерия или вирус). Инактивация вакцин достигается различным химическим или физическим воздействием на микро­организмы. Для химической обработки бактерий или вирусов ис­пользуют формалин, спирт или фенол. Для физической - темпе­ратурное воздействие или ультрафиолетовое облучение. Приме­ром корпускулярной (цельноклеточной) убитой бактериальной вакцины является коклюшная вакцина, входящая в состав комби­нированного отечественного препарата АКДС. Примером цель-новирионных являются инактивированные вирусные вакцины против гепатита А, клещевого энцефалита, некоторые гриппоз­ные.

Существуют современные варианты инактивированных вак­цин, так называемые химические вакцины, в которых использо­ваны не целиком микробы или вирусы, а отдельные их части (ан­тигены), отвечающие за выработку иммунитета. К таким вакци­нам относят бесклеточные коклюшные (ацеллюлярные) вакцины, примером является препарат «Инфанрикс», «Пентаксим» (содер­жат бесклеточную коклюшную вакцину, дифтерийный и столб­нячный анатоксины).

Другим примером химических препаратов являются полиса-харидные вакцины, содержащие полисахариды клеточной стенки микробов. Это вакцины против менингококков групп А и С, пневмококков, гемофильной инфекции типа В. Особенностью полисахаридных вакцин является то, что дети до 18-24 месяцев плохо вырабатывают на них иммунный ответ и их рекомендуют применять в возрасте старше 18 месяцев. Это связано с тем, что полисахариды - низкомолекулярные вещества, а иммунная сис­тема детей до 18 мес. не способна распознать такие антигены. Чтобы можно было защитить от менингококковой, пневмококко­вой и гемофильной типа В инфекции маленьких детей до 1 года, необходимо превратить полисахариды в крупномолекулярные антигены. Это достигается «сшиванием» молекул полисахаридов белками (протеинами), такие вакцины уже называют конъюгиро-ванными, и их можно применять с двухмесячного возраста. В нашей стране зарегистрированы две конъюгированные вакцины против гемофильной инфекции типа В - Акт-Хиб и Хиберикс. В мире используют конъюгированные вакцины против пневмокок­ковой и менингококковой инфекций. Разновидностью химических вакцин являются расщепленные и субъединичные вакцины (рис.1). В расщепленных вакцинах со­держатся разъединенные на отдельные антигены внутренние и наружные белки вируса, а из субъединичных вакцин часть анти-генов удалена, они содержат только наружные белки вируса.

ВАКЦИНЫ
Цельновирионная Расщепленная Субъединичная



Рис, 1. Цельновирионные, расщепленные и субъединичные вакцины

К неживым вакцинам могут быть отнесены и рекомбинант-ные вакцины, которые производят генноинженерным путем. Примером могут послужить вакцины против гепатита В, содер­жащие поверхностный антиген (HBsAg) вируса, синтезированный непатогенными микроорганизмами (в случае вакцин против гепатита В - питьевыми дрожжами). Эти вакцины не содержат никаких элементов вирусов или бактерий, так как действующий антиген построен дрожжевыми клетками.

Анатоксины

Анатоксины - это экзотоксины бактерий, обработанные фор­малином при повышенной температуре, а затем очищенные от балластных веществ. Примером могут послужить дифтерийный, столбнячный, противоботулинический, стафилококковый анаток­сины, которые могут применяться раздельно или совместно.

Все инактивированные вакцины и анатоксины теряют свою иммуногенность (способность вызывать иммунный ответ) и уве­личивают реактогенность (способность вызывать побочные реак­ции) при замораживании, поэтому их нельзя замораживать.

Большинство инактивированных вакцин содержит дополни­тельные вещества - адсорбенты (адъюванты) и консерванты (ста­билизаторы).

Адъюванты (адсорбенты) усиливают иммунный ответ на вак­цину, но на них могут развиваться местные реакции в виде отека и гиперемии кожи. В качестве адъювантов можно использовать различные вещества. Чаще всего в настоящее время применяют гидроксид алюминия и полиоксидоний (высокомолекулярное вещество с выраженными иммуномодулирующими свойствами, используемое также в практике здравоохранения как лечебный препарат).

Консерванты обеспечивают длительное сохранение свойств вакцины. В качестве консервантов используют, в основном, мертиолят (соль ртути) и формальдегид. Мертиолят (в международ­ном названии - тиомерсал) применяется в качестве консерванта уже более 50 лет не только в различных вакцинах, но и в лекарст­венных препаратах, пищевых продуктах. В одной дозе вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) или против гепа­тита В содержится не более 25 мкг мертиолята. Эта доза соответ­ствует той, которая накапливается в организме человека из окру­жающей среды в течение суток. По данным ВОЗ, ртуть содер­жится в питьевой воде и в воздухе (за счет испарений земной коры) до 1 мкг/л. За сутки в организм человека с пищей и водой по­падает через легкие до 20 мкг различных соединений ртути. Тем не менее мертиолят (тиомерсал) признан Всемирной Организаци­ей Здравоохранения (ВОЗ) потенциально нейротоксичным (ток­сином, поражающим нервную систему) и поэтому всем фирмам, производящим вакцины, рекомендовано усовершенствовать тех­нологию их производства, отказавшись в ближайшем будущем от мертиолята. Сейчас уже выпускаются вакцины против гепатита В, практически его не содержащие.

Следует помнить и об особенности формирования иммунитета при применении инактивированных вакцин: для создания полно­ценного иммунитета требуются повторные двух- или трехкрат­ные введения препарата и последующие ревакцинации, проводи­мые через определенные интервалы. В таких случаях иммунитет длительно поддерживается на высоком уровне, но если сроки ревакцинааций нарушаются, иммунитет может снизиться или даже исчезнуть.

Живые вакцины

Живые вакцины изготавливают из ослабленных (аттенуиро-минных) живых микроорганизмов (вирусные вакцины против ко­ри, паротита, краснухи, гриппа) или из микроорганизмов, вызывающих заболевания у животных, которые при введении челове­ку создают иммунитет к возбудителю, заразному для человека. Например, вакцина против туберкулеза БЦЖ сделана на основе микобактерий крупного рогатого скота, вакцина против нату­ральной оспы - из вируса коровьей оспы.

При введении живых вакцин вакцинный микроорганизм раз­множается в организме человека и формируется иммунитет, coот соответствующий таковому при инфекции - синтезируются антитела в сыворотке, образуются секреторные антитела на слизистых, формируется клеточная защита, наиболее важная при вирусных инфекциях и туберкулезе. Это свойство живых вакцин позволяет вводить их значительно реже, чем инактивированныс, считается, что двукратная иммунизация (вакцинация и ревакцинация) спо­собна обеспечить пожизненную защиту.

Живые вакцины в некоторых случаях могут вызвать мини­мальные клинические проявления, напоминающие соответст­вующую инфекцию, создавая как бы модель инфекционного про­цесса. Однако у пациентов с тяжелыми иммунодефицитными со­стояниями - врожденными или приобретенными (например, СПИД-больные) - возможны вакциноассоциированные заболева­ния, обусловленные живыми вакцинами. Поэтому существуют ограничения для использования живых вакцин, их не вводят ли­цам с указанными иммунодефицитными состояниями.

Живые вакцины содержат в своем составе в качестве допол­нительных веществ незначительное количество белка той среды, на которой выращивали вакцинный штамм. Отечественные коре­вая и паротитная вакцины содержат остаточное количество белка перепелиных яиц, зарубежные - куриных, краснушная вакцина -диплоидных клеток человека. В вакцине также находятся следы антибиотика из группы аминогликозидов, который добавляют в среду при выращивании вирусов вакцин, чтобы предотвратить случайное заражение вакцины другими микроорганизмами.

Живые вакцины очень чувствительны к теплу и свету. При на­хождении при комнатной температуре в течение 60 минут иммуногенность коревой вакцины снижается практически на 50,0%. Поэтому для сохранения качества живых вакцин очень важно со­блюдать условия их хранения, транспортировки и использования.

Состав некоторых вакцин, зарегистрированных и разрешен­ных к применению в России, представлен в Приложении 2.


ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ О ВАКЦИНАЛЬНОМ ИММУНИТЕТЕ

Введение вакцин в организм вызывает строго специфический иммунный ответ. Главными участниками иммунного ответа яв­ляются дендритические клетки, макрофаги и лимфоциты. Из­вестно два типа иммунного ответа организма на антигенное воз­действие - клеточный и гуморальный.

Как в клеточном, так и в гуморальном иммунном ответе важ­ную роль играют Т лимфоциты (CD3+). CD - это дифференцировочные антигены-рецепторы на мембране клеток, определяющие соответствующие функции лимфоцитов. В общем пуле Т-лимфоцитов различают CD4+ (преимущественно хелперы, т.е. клетки-помощники, от английского глагола to help-помогать) и < ID8+ (Т-супрессорно-цитотоксические лимфоциты - клетки, формирующие клеточную защиту от инфекции). Т-лимфоциты-хелперы подразделяются на Th-l, которые участвуют в развитии клеточного иммунитета, и Th2, определяющие формирование гу­морального иммунитета. В гуморальном ответе существенную роль играют В-лимфоциты (CD20+), которые продуцируют плаз­матические клетки - плазмоциты, а последние вырабатывают антитела (специфические белки, которые нейтрализуют, связывают возбудитель или продукты его жизнедеятельности - токсины, благодаря чему предохраняют от инфекции). Антитела, которые циркулируют в крови, называют гуморальными, антитела на слизистых - секреторными. Антитела по своей природе являются иммуноглобулинами (Ig). Выделяют пять основных классов им­муноглобулинов: А, М, G, D, Е. На долю Ig класса G в сыворотке крови и тканях приходится 80% общего пула Ig. Это долго жи­вущие антитела, с которыми связана основная защита от внекле­точных возбудителей (бактерий, находящихся вне клетки вирусов и т.д.). Они легко проникают через плаценту уже с 16-й недели беременности, передаются ребенку через молоко матери, обеспе­чивают нейтрализацию вирусов, бактериальных токсинов, спо­собствуют процессам фагоцитоза и лизиса бактерий. Антитела класса IgM находятся преимущественно в кровяном русле, появ­ляются первыми при ответе на инфекцию и вакцинацию. Их на наличие в крови свидетельствует об острой инфекции, о том, что человек впервые встретился с каким-то антигеном, вакциной. Они не проникают через плаценту, способны прочно связываться с антигеном, участвуют в лизисе микроорганизмов вместе с ком­плементом. Последний является ферментативной системой бел­ков, усиливающей эффект взаимодействия между специфически­ми антителами и антигеном. Комплемент состоит из 9 белковых компонентов и содержится в сыворотке.

По содержанию Ig класса А занимают второе место после IgG в сыворотке крови. При этом они преобладают в секретах пище­варительного тракта, дыхательной системы, в молозиве и груд­ном молоке. Секреторные IgA обеспечивают первый барьер за­щиты от инфекций на слизистых. Функция IgD пока не уточнена. Ig E реализуют аллергические реакции немедленного типа, а так­же участвуют в противоглистной защите.

Клеточный иммунитет формируется при введении живых вак­цин. Клеточная защита - это формирование специального пула клеток, призванного распознавать зараженную возбудителем клетку организма и уничтожать ее. В создании клеточного имму­нитета задействованы также дендритные клетки, Th-1 -клетки и-Т-супрессорно-цитотоксические клетки. Для реализации гумораль­ного и клеточного ответа необходимо согласованное действие всех клеток, которое обеспечивают различные цитокины. Цито-кины - растворимые медиаторы гликопротеидной природы. Их вырабатывают, в основном, лимфоциты и моноциты. Среди цитокинов важную роль играют интерлейкины (ИЛ), которые сти­мулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки и синтез антител, а также способствуют образованию специфических цитотоксических Т-лимфоцитов (СД8+).

Иммунный ответ при вакцинации - сложный процесс взаимо­действия различных звеньев иммунитета, в результате которого формируется невосприимчивость к данной инфекции.


ВОЗДЕЙСТВИЕ ВАКЦИН НА ОРГАНИЗМ ПРИВИТОГО ЧЕЛОВЕКА

фактически все вакцины оказывают разнообразное воздейстствие на системы и органы организма, вызывая фазные изменения их функции, обычно приходящие к исходному уровню при завершении вакцинального процесса. Так, установлено сенсибили­зирующее и стрессорное действие АКДС-вакцины. У некоторых детей после вакцинации, в частности коревой и АКДС, выявлены Временные изменения энцефалограммы. При прививке против ншдемического паротита обнаружено преходящее увеличение содержания амилазы в крови. Введение коревой и паротитной шиецниы приводит к временному изменению суточных биорит­мов вегетативных и корковых функций. Однако ответная реакция Организма зависит не только от реактогенных и иммуногенных свойств вакцины, но и от физиологических, конституциональных, иммунных, генетических особенностей организма. Поэтому у од­ни \ детей вакцинация не имеет никакой клинической манифеста­ции, а у других может кратковременно нарушаться общее состояние и повышаться температура тела, что является обычной (нормальной) вакцинальной реакцией. Однако иногда развивают­ся необычные реакции, связанные с побочным действием вакцин (Поствакцинальные осложнения). Значительно чаще в поствакцинальном периоде присоединяется случайное, чаще инфекционное заболевание или происходит обострение процессов, имевшихся ранее (неврологической патологии, аллергии, хронического заболевания и т.д.), что нередко неправильно расценивают как поствакцинальное осложнение.