Кафедра военно-полевой терапии
| Вид материала | Документы |
- Мункожаргалов Бадмажаб Эрдынеевич доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой, 237.12kb.
- Рабочая программа по военно-полевой терапии для специальности, 630.47kb.
- СоставителИ, 328.8kb.
- «Внутренние болезни», 729.04kb.
- Рекомендована к утверждению в качестве типовой, 338.22kb.
- Диагностическое и прогностическое значение клинико-иммунологических показателей у больных, 296.62kb.
- С. Л. Гришаев Кафедра военно-морской и общей терапии, Военно-Медицинской Академии, 138.89kb.
- Программа по внутренним болезням и военной-полевой терапии для студентов высших медицинских, 217.53kb.
- Вопросы к курсовым экзаменам по травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, 62.7kb.
- Программы специальных курсов полевая фольклористика составитель доц. Т. Б. Дианова, 937.02kb.
Антибактериальная терапия пневмоний
Основным возбудителем внебольничной пневмонии остается пневмококк. Два других микроорганизма — M. pneumoniae и
C. pneumoniae — чаще встречаются у людей молодого и среднего возраста (до 20–30 %), а их этиологическая роль у пациентов старших возрастных групп менее значительна (1–3 %). L. pneumophila — редкий возбудитель внебольничной пневмонии, однако легионеллезная пневмония занимает второе место (после пневмококковой) по частоте летальности. H. influenzae чаще вызывает пневмонию у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. E. coli и K. pneumoniae (реже другие представители семейства Enterobacteriaceae) встречаются, как правило, у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и др.). Вероятность стафилококковой пневмонии (S. aureus) возрастает у людей пожилого возраста или у людей, переболевших гриппом.
В этиологии нозокомиальной пневмонии преобладает Грам«–» микрофлора семейства Enterobacteriaceae, P. aeruginosa.
Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии — вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S. pneumoniae, H. influenzae,
S. aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется с P. aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA.
При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору антибиотика с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 17).
Таблица 17
Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии
(Страчунский Л.С. и др., 2002)
| Особенности нозологической формы | Основные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Нетяжелое течение, возраст до 50 лет без сопутствующих заболеваний. Лечение на дому | S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae | Амоксициллин Современные макролиды | Доксициклин Левофлоксацин Моксифлоксацин |
| Нетяжелое течение у пациентов с факторами риска АРП или Грам«–» микрофлоры (возраст 65 лет и старше, сердечно-сосудистые или бронхолегочные заболевания, терапия антибиотиками в течение предшествующих 3 мес. и др.). Лечение на дому | Цефуроксим аксетил, амоксициллин/ клавуланат + макролид, доксициклин или монотерапия фторхинолоном III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин) | Цефтриаксон в/м | |
| Нетяжелое течение, возраст до 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями. Лечение в отделении общего профиля | S. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae Legionella spp. C. pneumoniae | Бензилпенициллин, ампициллин + макролид | Цефалоспорины II–III поколения + макролид Амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/ сульбактам + макролид Левофлоксацин Моксифлоксацин |
| Тяжелое течение независимо от возраста. Лечение в ОРИТ | S. pneumoniae Legionella spp. Enterobacteriaceae S. aureus C. pneumoniae | Амоксициллин/кла-вуланат, ампициллин/сульбактам + макролид Цефалоспорины III–IV поколения + макролид Левофлоксацин + цефотаксим или цефтриаксон | Фторхинолоны (в/в) Карбапенемы |
При выборе антибиотика у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП. Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры (табл. 18).
Таблица 18
Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
(Страчунский Л.С. и др., 2002)
| Особенности нозологической формы | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты |
| Пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, без факторов риска* или ранние ВАП | S. pneumoniae Enterobacteriaceae H. influenzae Реже: Pseudomonas spp., S. aureus | Амоксициллин/ клавуланат Ампициллин/суль-бактам Цефалоспорины II–III поколения (кроме цефтазидима) | Фторхинолоны Цефепим Цефоперазон/ сульбактам |
| Поздние вентиляционные пневмонии или пневмонии, возникшие в отделениях общего профиля, при наличии факторов риска* | Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. S. aureus (включая MRSA) | Цефепим Цефтазидим, цефоперазон + аминогликозид Имипенем + аминогликозид | Фторхинолоны Цефоперазон/суль-бактам, тикарцилин/клавуланат или пиперациллин/тазо-бактам + аминогликозид Ванкомицин |
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация — анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, «в/в наркоманы» — S. aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения — Legionella spp., P. aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз — P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотикотерапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7–10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции — 2–3 недели.
Длительность применения антибиотиков при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии определяют индивидуально.
В любом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.