Методические рекомендации Новосибирск 2008 ббк 56. 9
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации Астана 2008 ббк 51., 477.46kb.
- Методические рекомендации Бийск бпгу им В. М. Шукшина 2006 ббк 53., 267.53kb.
- Методические рекомендации Иркутск 2005 ббк удк, 1679.51kb.
- Методические указания Новосибирск 2003 удк ббк т3(2), 342.37kb.
- Методические рекомендации Березники 2008 Н. Д. Узлов. Как грамотно писать курсовые, 1413.53kb.
- Методические рекомендации Томск 2009 ббк 73. 3(0)я73 Печатается по решению, 928.69kb.
- Методические указания по курсу Новосибирск 2004 ббк ю 937. 4 Удк 152. 26 (075), 802.63kb.
- Методические рекомендации Ярославль 2005 удк 338. 24; 338. 26; 338. 27 Печатается, 579.59kb.
- Ю. В. Олейников Философско-методологические основы экологического знания, 76.92kb.
- Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь, 1637.93kb.
Клинические примеры
Пример № 1 (из собственной практики).
Мальчик, 8 лет. Третий ребенок в семье. Энурез «с рождения». Ранее по энурезу не обследовался и не лечился. Последние 2-3 года частота мочеиспусканий в постель 2-3 раза в неделю, не смотря на то, что ребенок приучен к насильственным пробуждениям ночью. Четкого времени подъема ночью нет – «родители будят, когда сами проснутся». В дневное время эпизодов недержания мочи не отмечено. Питьевой режим и режим дня не соблюдается: периодически много пьет на ночь, вечером допоздна смотрит телевизор. Ложится спать поздно. Засыпает долго, периодически просит включить на ночь свет или не закрывать дверь в комнату. Ночью иногда говорит во сне. Плохо успевает в школе, неусидчив, невнимателен. В раннем возрасте неврологом выставлялся диагноз: ППЦНС, задержка моторного и речевого развития. Ребенок малокритичен к своему состоянию. Мама сказала ребенку, что и старшие дети (брать и сестра) мочились в постель до 13-и лет. Конфликты со сверстниками в школе.
Проведенное обследование: общий анализ мочи (ОАМ), пр. Нечипоренко, пр. Зимницкого – без патологии. УЗИ почек и мочевого пузыря – без патологии. Кал на яйца гельминтов, соскоб на энтеробиоз – отрицательные. Анализ мочи на сахар – отрицательный. Осмотр невролога: церебрастенический синдром.
Диагноз: Первичный ночной неврозоподобный энурез.
Назначено лечение:
- Беседа с ребенком и родителями, выяснение степени их заинтересованности в результатах лечения, желания и возможности выполнять рекомендации специалистов.
- Нормализация режима дня: спокойные игры, прогулки вместо вечернего просмотра телевизора. Укладывание спать не позднее 21-30. Сон не менее 9-10 часов в сутки. Гигиена спального места ребенка, проветривание спальни перед сном.
- Соблюдение питьевого режима: ограничение приема жидкости (особенно кофейных напитков, чая, кваса) за 2-2,5 часа до сна.
- В диете ограничить острые, пряные блюда, особенно на ночь. Ввести 4-х – 5-и разовое питание с последним ужином не позднее 19-30. По объему последний прием пищи не должен превышать 25% суточного рациона.
- Режим принудительных мочеиспусканий за 2 часа до отхода ко сну.
- На ночь включать в спальне ребенка «ночничок».
- Вести календарь «сухих» ночей, активно привлекая к этому самого ребенка.
- Тренировать сфинктер мочевого пузыря (прерывистое мочеиспускание) и выполнять упражнение «будильник» в дневное время.
- Вечером за 1 час до сна – теплые ванны с морской солью, отварами ромашки, валерианы, через день № 10.
- Проводить утреннюю гимнастику, включая в нее элементы ЛФК при энурезах.
- На первых порах продолжать будить ребенка ночью, сместив время побудок на 2 часа после засыпания (22-00 – 22-30). Будить в одно и тоже время. Отучать от ночных подъемов постепенно, смещая время побудок на более позднее (3, а затем 4, 5 часов после засыпания).
До этого пункта финансовые затраты семьи практически равны нулю.
- Пантогам 0,25×2 раза в сутки – 1 месяц.
- Валериана в табл. 2 т.×2 раза в день (в обед и на ночь) – 1 месяц или «Новопассит» ½ табл.× 2 раза в день в это же время.
- Дриптан 1 табл.×2 раза в сутки на 3-4 недели.
- Поливитамины с микроэлементами («Селмевит» 1 драже × 1 раз в сутки) в течение 1-го месяца.
- Глицин 1 табл.×3 раза в день под язык – 1 месяц.
- Электрофорез по-Ратнеру с эуфиллином на ШОП № 10
- Магнитотерапия (ПСМПС) на обл. мочевого пузыря № 10
- Занятия с психологом.
Результаты: Через 2 недели после начала лечения отмечен положительный эффект: частота «мокрых» ночей сократилась до 1 раза в неделю. К концу 4-ой недели «сухой» период составил 12 дней (против 2-х дней до начала лечения). Улучшился сон и общее самочувствие ребенка: он стал более спокойным, усидчивым, на лето попросился поехать в оздоровительный лагерь, чего не хотел раньше.
Рекомендовано в дальнейшем: Продолжать немедикаментозную терапию. Курсы поливитаминов повторять ежеквартально. Курсы ноотропов повторять 2 раза в год. Курс дриптана повторить при рецидиве энуреза. Таблетированные формы седативных препаратов заменить на фиточаи, настои и отвары валерианы, пустырника, мелиссы, боярышника. Посещать группу ЛФК в школе. Летом начать закаливающие процедуры.
Прогноз: благоприятный.
Катамнез: на фоне проводимого лечения энурез прекратился в возрасте 9-и лет. Улучшилась школьная успеваемость. Ребенок стал посещать спортивную секцию.
Экономические затраты семьи около 700 рублей на курс лечения.
Пример № 2 (из собственной практики).
Мальчик 10 лет. Единственный ребенок в семье. Начал мочиться ночью в постель около 6 месяцев назад, после развода родителей. Стал нервозным, раздражительным, плаксивым, замкнутым. Скучает по отцу. В разводе винит мать, (так как она инициировала развод). Ухудшилась школьная успеваемость. Сон глубокий, но долго засыпает. Стал полнеть. Мало гуляет. Стал меньше общаться с друзьями. Эпизоды энуреза до 5-и – 6-и раз в месяц. Мама отмечает, что «мокрым» ночам предшествуют эмоциональные «срывы» срывы. Ребенок эмоционально переживает свое состояние.
Проведенное обследование: в ОАМ, пр.Нечипоренко – патологии не выявлено. Анализы на гельминты – отрицательные. УЗИ почек и мочеврго пузыря – без особенностей. Анализ крови, мочи на сахар – без патологии. Консультация невролога: астеноневротический синдром.
Диагноз: Невротический энурез.
Назначено лечение:
- Беседа с ребенком и родителями, выяснение степени их заинтересованности в результатах лечения, желания и возможности выполнять рекомендации специалистов.
- Нормализация режима дня: спокойные игры, прогулки вместо вечернего просмотра телевизора. Укладывание спать не позднее 21-30. Сон не менее 9-10 часов в сутки. Гигиена спального места ребенка, проветривание спальни перед сном.
- В диете ограничить легкоусваиваемые углеводы (мучные блюда, выпечку, кондитерские изделия).
- Вести календарь «сухих» ночей, активно привлекая к этому самого ребенка.
- Вечером за 1 час до сна – теплые ванны с морской солью, отварами ромашки, валерианы, через день № 10.
- Занятия физкультурой и спортом: бассейн, плавание, бег, лыжи.
- Занятия с психологом, психотерапевтом (ребенку и матери). Объяснение матери необходимости решения вопроса о возможности встреч ребенка с отцом.
- Мелипрамин 25 мг ×1 раз в сутки за 1 час до сна – 1 мес.
- Успокаивающий фиточай 150 мл.×3 раза в день, при эмоциональных «вспышках» - новопассит 1 драже.
- Нейромультивит 1 драже × 2 раза в сутки – 1 месяц.
- Дриптан 1 табл.× 2 раза в сутки – 1 месяц.
- «Электросон» № 10 под контролем физиотерапевта.
Результаты: к концу 1-ого месяца проводимого лечения решился вопрос о встречах ребенка с отцом. Эпизоды энуреза практически прекратились. Ребенок стал спокойнее, общительнее, перестал прибавлять в весе.
Рекомендовано в дальнейшем: продолжить немедикаментозную терапию. Курс мелипрамина – закончить. Седативные препараты давать только в случаях психического перевозбуждения. Занятия физкультурой, плаванием, лыжами.
Прогноз: благоприятный.
Катамнез: в течение 3-х месяцев было зафиксировано только 2 случая энуреза, после чего он прекратился. К этому же времени нормализовался вес. Ребенок начал посещать секцию по легкой атлетике.
Пример № 3 (из собственной практики).
Девочка 7 лет. Второй ребенок в семье. Эпизоды ночного недержания мочи появились 8 месяцев назад после перенесенного, со слов мамы, «простудного заболевания». Случаи энуреза в начале были редкими (1-2 раза в месяц), но в последнее время участились (до 2-х – 3-х раз в неделю). Днем отмечается учащенное мочеиспускание. Ребенку трудно дождаться перемены в школе. Появилась некоторая вялость, слабость. В последние 2 месяца мама стала будить ребенка по ночам. Сон глубокий, трудно просыпается. У старшей сестры энуреза не было. Перинатальный анамнез ребенка отягощен: гестоз, угроза прерывания беременности. До 2-х лет наблюдалась у невролога с диагнозом: резидуальные явления ППЦНС.
Проведено обследование: в ОАМ, пр. Нечипоренко выявлена умеренная лейкоцитурия, массивная оксалурия. В пр.Зимницкого – никтурия, умеренная гипоизостенурия. В пр.Реберга – без патологии. При УЗИ почек и мочевого пузыря выявлена 2-х сторонняя пиелэктазия. Анализы кала на гельминтов – отрицательные. Анализы мочи и крови на сахар – без патологии. Осмотр невролога: астенический и миатонический синдром на резидуальном фоне.
Диагноз: Хронический вторичный пиелонефрит на фоне врожденной пиелэктазии почек и дисметаболической нефропатии, в активной фазе, без формирования ХПН. Вторичный неврозоподобный энурез на резидуально-органическом фоне.
Назначено лечение:
- Курсы антибиотиков (уросептиков), чередующиеся с курсами фитотерапии под наблюдением нефролога и контролем ОАМ.
Затем после первого курса уросептиков и стихания воспалительного процесса:
- Беседа с ребенком и родителями, выяснение степени их заинтересованности в результатах лечения, желания и возможности выполнять рекомендации специалистов.
- Нормализация режима дня: спокойные игры, прогулки вместо вечернего просмотра телевизора. Укладывание спать не позднее 21-30. Сон не менее 9-10 часов в сутки. Гигиена спального места ребенка, проветривание спальни перед сном.
- Соблюдение питьевого режима: ограничение приема жидкости) за 2-2,5 часа до сна.
- В диете ограничить: острые, пряные блюда, шоколад, щавель, шпинат, помидоры, свеклу, кофе, крепкий чай, какао. Рекомендованы картофельно-капустные блюда, сметана, сливочное масло, баклажаны, тыква, огурцы, чернослив.
- Режим принудительных мочеиспусканий за 2 часа до отхода ко сну.
- Вести календарь «сухих» ночей, активно привлекая к этому самого ребенка.
- Выполнять упражнение «будильник», без тренировки сфинктера (прерывистое мочеиспускание).
- Проводить утреннюю гимнастику, включая в нее элементы ЛФК при энурезах.
- На первой продолжать будить ребенка ночью, через 2-3 часа после засыпания. Будить в одно и тоже время, добиваясь окончательного пробуждения ребенка. Затем постепенно отучать от ночных подъемов, смещая время побудок на более позднее (на 1 час каждые 2-3 дня).
- Ноотропил 400 мг.× 2 раза в день – 1 месяц.
- Магне-В6 1 табл.× 2 раза в сутки – 1 месяц.
- Дриптан 1 табл.× 2 раза в сутки – 3 недели.
- Индометацин в ректальных свечах 25 мг.× 1 раз на ночь № 10 на фоне курса уросептиков.
- СМТ на область мочевого пузыря № 10, после первого курса уросептиков.
Результаты: через 2 недели после начала лечения собственно энуреза (после нормализации анализов мочи и стихания активности воспалительного процесса) частота ночных непроизвольных мочеиспусканий снизилась до 1 раза в неделю, а через месяц до 1 раза в 12-15 дней. Уменьшилось количество дневных мочеиспусканий, исчезла никтурия. Но эпизоды энуреза продолжают сохраняться.
Рекомендовано в дальнейшем: продолжать лечение пиелонефрита, следуя рекомендациям нефролога. Продолжать немедикаментозную терапию энуреза. Показаны занятия с психотерапевтом, психологом. Курсы поливитаминов повторять ежеквартально. Курсы ноотропов повторять 2 раза в год с контрольным осмотром невролога. Курс дриптана повторить. Посещать группу ЛФК в школе. Летом начать закаливающие процедуры. Повторить курс физиотерапии через 3-4 месяца (сменив методику).
Прогноз: благоприятный, но требуется настойчивое и длительное лечение основного заболевания и сопутствующей неврологической патологии.
Катамнез: энурез полностью прекратился в возрасте 8-и лет. Обострения пиелонефрита за это время не наблюдались.
Пример № 4 (из собственной практики).
Девочка 6 лет. Единственный ребенок в семье. Энурез «с рождения» с частотой 1 раз в неделю, но за последние 2 месяца случаи участились до 3-х – 4-х и более раз в неделю. Дневного недержания мочи не отмечалось. Сон беспокойный, скрипит зубами, ворочается во сне. Перинатальный анамнез отягощен: токсикоз, гестоз, кольпит, оофорит у матери. Родилась недоношенной (34-36 недель). До 3-х лет наблюдалась у невролога с диагнозом ПЭП, задержка речевого и моторного развития. Социальные условия неблагополучные. Детский сад не посещала. Ранее по энурезу не обследовалась.
Проведено обследование: в ОАМ – плоский эпителий, незначительная лейкоцитурия; пр.Нечипоренко – без патологии. УЗИ почек и мочевого пузыря – без особенностей. Анализ мочи на сахар – отрицателен. В соскобе на энтеробиоз – яйца остриц. Осмотр невролога: резидуальные явления ППЦНС, при дообследовании на рентгенограмме люмбо-сакрального отдела позвоночника выявлена Spina bifida.
Диагноз:. Первичный ночной энурез на фоне Spina bifida и энтеробиоза.
Назначено лечение:
- Пирантел 25 мг. однократно. Через 10 дней повторно 25 мг. однократно.
- Соблюдение правил личной гигиены.
- Беседа с ребенком и родителями, выяснение степени их заинтересованности в результатах лечения, желания и возможности выполнять рекомендации специалистов.
- Нормализация режима дня: спокойные игры, прогулки вместо вечернего просмотра телевизора. Укладывание спать не позднее 21-30. Сон не менее 9-10 часов в сутки. Гигиена спального места ребенка, проветривание спальни перед сном.
- Соблюдение питьевого режима: ограничение приема жидкости (особенно кофейных напитков, чая, кваса) за 2-2,5 часа до сна.
- Режим принудительных мочеиспусканий за 2 часа до отхода ко сну.
- Вести календарь «сухих» ночей, активно привлекая к этому самого ребенка.
- Проводить утреннюю гимнастику, включая в нее элементы ЛФК при энурезах.
- Пирацетам 0,2×3 раза в сутки – 1 месяц.
- Валериана в табл. 1 т.×2 раза в день (в обед и на ночь) – 1 месяц.
- Дриптан 1 табл.×2 раза в сутки на 2 недели.
- Глицин 1 табл.×3 раза в день под язык – 1 месяц.
- Электрофорез по-Ратнеру с эуфиллином на ПОП № 10
- Магнитотерапия (ПСМПС) на обл. мочевого пузыря № 10
Результаты: Через 2 дня с момента проведения дегельминтизации частота случаев энуреза резко снизилась и на протяжении месяца оставалась на уровне 1 раз в 7-10 дней.
Катамнез: неизвестен. После улучшения родители и ребенок «потерялись» из поля зрения автора. Больше за помощью не обращались, на прием не приходили. По данным участкового врача семья сменила место жительства.