Geum.ru

Методические рекомендации Новосибирск 2008 ббк 56. 9

Вид материалаМетодические рекомендации
Диагностика энуреза
Примерная форма дневника
Примерная схема (тактика) обследования
Критерии постановки диагноза
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8

Диагностика энуреза



Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. В акушерском анамнезе матери большое внимание необходимо уделить выявлению факторов, способных привести к развитию гипоксии плода и возникновению натальной травмы. Наиболее значимыми из них являются: токсикоз, гестоз и угроза прерывания беременности, анемия, нефропатия, инфекционные заболевания урогенитальной сферы матери, патологические роды, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения, тугое обвитие плода пуповиной, физические и психические травмы.
  • Определяют генетическую предрасположенность;
  • Характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза;
  • Факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи);
  • Характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна – в виде снохождения, сноговорения, скрипа зубами.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится анализу ритма и характера мочеиспускания. Функция мочевого пузыря оценивается путем указания времени, объема мочеиспусканий, эпизодов недержания в течение 72 часов. При составлении дневника родители должны отказаться от элементов игры, когда ребенку интересно измерять объем мочи, и он стремиться делать это чаще, тем самым, искажая данные по ритму микций. При оценке мочеиспускания обращают внимание на поведение ребенка. При возникновении резкого позыва для мальчиков характерно потягивание за половые органы, а для девочек приседание на корточки. Такие поведенческие особенности можно объяснить подсознательным использованием ребенком бульбо-кавернозного рефлекса с целью подавить внезапную активность детрузора. Эти эпизоды также должны быть отражены в дневнике.

Примерная форма дневника:

ВЫПИТО
ВЫДЕЛЕНО
ПРИМЕЧАНИЯ

Время
Количество
Время
Количество



















Современные исследователи склонны считать ведение дневников мочеиспускания не только инструментом диагностики, но и эффективным элементом поведенческой терапии. В практике обследования взрослых пациентов широко используются стандартизированные вопросники и шкалы. У пациентов детского возраста данные опроса оказываются не всегда объективны, чаще в ответах ребенок передает представления родителей о себе и своем состоянии. Поэтому анкетирование в педиатрии имеет ограниченное применение. Удобные визуальные аналоговые шкалы адекватно отражают степень расстройства, в том числе с точки зрения психологического статуса, но только когда речь идет о детях старше 9 лет. В младшей возрастной группе визуальные шкалы либо воспринимаются как игра, либо не могут считаться информативными, так как маленькие дети не обладают достаточно развитой способностью к абстрактному мышлению. Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка.

Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование. Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Если по данным анамнеза и физикального обследования обнаружено, что у ребенка имеется первичный ночной энурез и при этом отсутствует дневное недержание мочи и инфекция мочевого тракта, то дальнейшее обследование вряд ли даст какую–либо новую информацию.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков «незрелого мочеиспускания» у ребенка старше 4–х лет, дневной энурез и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования. Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи, урофлоуметрию, рентген люмбо-сакрального отдела позвоночника, микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование. По показаниям проводятся экскреторная урография, цистоскопия. По результатам обследования нефролог, при необходимости, может направить ребенка на консультацию к другим специалистам, например, к невропатологу, психологу. Только после того, как будет установлена причина энуреза, может быть назначено правильное лечение.

Примерная схема (тактика) обследования:

При обследовании ребенка с энурезом необходимо поэтапно исключить следующие группы заболеваний:
  1. Врожденные аномалии МВС (УЗИ почек и мочевого пузыря, а по показаниям: цистография, цистоскопия, микционная цистография, консультация уролога).
  2. Воспалительные заболевания МВС и глистная инвазия. (ОАМ – 3-4 раза, пр.Нечипоренко – 1-2 раза, пр.Зимницкого – 1 раз, а по показаниям: консультация нефролога, посев мочи на стерильность, пр.Реберга – 1 раз, , кал на я/гл., соскоб на энтеробиоз – 2-3 раза, или превентивный курс противоглистной терапии).
  3. Сахарный диабет (анализ крови на сахар, а по показаниям: консультация эндокринолога, сахарная кривая, анализ мочи на сахар, измерение суточного диуреза и количества выпитой за сутки жидкости).
  4. Неврологическая патология (осмотр невролога, по показаниям специализированные методы обследования, рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника).
  5. Психологические факторы (наличие острых и/или хронических психотравмирующих ситуаций, депрессии, а при необходимости: консультация психотерапевта, психолога).

При отсутствии после обследования доказательств наличия врожденных аномалий МВС, воспалительных заболеваний МВС, эндокринных нарушений, неврологических заболеваний, в том числе эпилепсии, для признания энуреза неорганическим следует пользоваться следующими критериями:


Критерии постановки диагноза неорганического энуреза по МКБ-Х
  1. Хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5-и лет.
  2. Непроизвольное или непреднамеренное испускание мочи в кровати или одежде, не реже 2 раз в месяц (дети до 7-и лет) и не реже 1 раза в месяц (дети старше 7-и лет).
  3. Данные проявления не являются следствием эпилептических припадков или неврологических расстройств, не являются прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей или любого другого непсихотического состояния.
  4. Нет другого психического расстройства, которое отвечало бы другим критериям МКБ-Х.