Методические рекомендации Новосибирск 2008 ббк 56. 9
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации Астана 2008 ббк 51., 477.46kb.
- Методические рекомендации Бийск бпгу им В. М. Шукшина 2006 ббк 53., 267.53kb.
- Методические рекомендации Иркутск 2005 ббк удк, 1679.51kb.
- Методические указания Новосибирск 2003 удк ббк т3(2), 342.37kb.
- Методические рекомендации Березники 2008 Н. Д. Узлов. Как грамотно писать курсовые, 1413.53kb.
- Методические рекомендации Томск 2009 ббк 73. 3(0)я73 Печатается по решению, 928.69kb.
- Методические указания по курсу Новосибирск 2004 ббк ю 937. 4 Удк 152. 26 (075), 802.63kb.
- Методические рекомендации Ярославль 2005 удк 338. 24; 338. 26; 338. 27 Печатается, 579.59kb.
- Ю. В. Олейников Философско-методологические основы экологического знания, 76.92kb.
- Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь, 1637.93kb.
Определение понятия «энурез»
В 80-х – 90-х годах прошлого века отечественные авторы рассматривали энурез, как исключительно ночное недержание мочи, что нашло отражение в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ), вышедшим в свет в 1982-1984гг. и Малой медицинской энциклопедии (ММЭ), изданной в 1991-1996гг.:
«Энурез (enuresis: греч. enureō мочиться; синоним enuresis nocturna) — ночное непроизвольное мочеиспускание или ночное недержание мочи. В отличие от других разновидностей недержания мочи, энурез выделяют в самостоятельную нозологическую форму» (ММЭ).
«Недержание мочи ночное (enuresis nocturna; син. энурез) — болезнь, характеризующаяся непроизвольным мочеиспусканием во время сна» (ЭСМТ).
«Международная классификация болезней ΙХ пересмотра» (МКБ-ΙХ) трактует энурез, как расстройство, проявляющееся прежде всего стойким непроизвольным мочеиспусканием (без связи с временем суток). «Международная классификация болезней Х пересмотра» (МКБ-Х) дает следующее определение неорганического энуреза: Расстройство, характеризующееся непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью, что является несоответствующим умственному возрасту ребенка. Оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или аномалией мочевого тракта.
Под ночным энурезом подразумевается наличие у ребенка старше 5 лет непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна. Дневной энурез – наличие непроизвольных мочеиспусканий в дневное время. Сочетанный тип энуреза – наличие непроизвольных мочеиспусканий у ребенка, как в ночное, так и в дневное время.
Некоторые специалисты настаивают на прочной связи энуреза со сном, подвергая тем самым сомнению наличие дневных форм энуреза. Так, например, А.Фесенко, М.И.Лохов, Л.П.Рубина (ЦВЛ “Детская психиатрия” и ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН, Санкт-Петербург) трактуют энурез следующим образом: «термин “энурез” происходит от древнегреческих слов, означающих “мочиться ночью”, т.е. в самом понятии “энурез” заложен смысл “мочеиспускания во сне”. Современными отечественными и зарубежными исследователями под ночным энурезом понимается феномен непроизвольного мочеиспускания во время ночного и дневного сна».
Так или иначе, как бы мы ни называли это заболевание (энурезом, ночным энурезом, ночным недержанием мочи) - основной смысл остается прежним: наличие стойкого, непроизвольного, неконтролируемого мочеиспускания у ребенка старше 5-и лет.
Распространенность энуреза
По данным разных авторов частота энуреза у детей колеблется от 2,3% до 28,1% в разных возрастных группах. В клинической практике (если не принимать во внимание случаи «эпизодического» энуреза с частотой 1 раз в 2-3 месяца и случаев энуреза у детей с тяжелой и глубокой умственной отсталостью) реальная цифра лежит в пределах 15- 20% детей в возрасте от 5-и до 14-и лет. Максимальные проявления энуреза отмечаются у детей в возрасте от 5-и до 10-и лет. По мере взросления частота этого недуга снижается, но около 1% детей «уносят» его во взрослую жизнь. Энурез у мальчиков встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем у девочек. На долю ночного энуреза приходится около 85% всех случаев. На долю дневного недержания мочи – 5% случаев. Оставшиеся 10% составляют сочетанные формы энуреза.
В популяции более широко распространен первичный энурез. Среди детей младшего возраста на его долю приходится 80–90% случаев. Однако с возрастом увеличивается доля вторичного энуреза, которая к 12 годам составляет 50%.
По данным МКБ-Х неорганический энурез наблюдается у 10% детей до 5-и лет (7% мальчики и 3% девочки) и у 5% детей до 10-и лет (3% мальчики и 2% девочки). Но в понятие «неорганический энурез» по МКБ-Х не входит энурез, сопутствующий неврологической, урологической, нефрологической и эндокринной патологии.
Цифры распространенности энуреза и соотношения его форм в литературе очень разнятся, что, скорее всего, связано со своеобразием подходов к определениям, диагностике, регистрации данной патологии со стороны специалистов разных профилей и направлений.
Как показывают клинические наблюдения только у 20% детей, страдающих энурезом, этот диагноз вынесен в амбулаторные карты и другую медицинскую документацию. Более того, многие участковые педиатры, в силу разных причин, и не знают о существовании данного нарушения у своих пациентов, а родители зачастую скрывают этот факт, или не считают нужным говорить об энурезе участковому врачу. Поэтому энурез часто становится «находкой» при стационарном обследовании и лечении или выявляется в круглосуточных детских коллективах (оздоровительные летние лагеря, санатории, интернаты и т.д.).
Большинство исследователей считают, что об энурезе, как о патологическом состоянии, можно говорить, если он наблюдается после 5 лет. Детям до 5-летнего возраста этот диагноз ставить не рекомендуется.
Становление навыков самообслуживания
Контроль произвольного мочеиспускания это одна из самых филогенетически «молодых» функций мозга. Для более полного понимания этапов ее развития следует рассмотреть следующую информацию:
Выделяют четыре стадии, в зависимости от становления навыков самообслуживания (по З.Валковой):
- От периода новорожденности до 6 мес. – стадия автоматизма. Мочевой пузырь опорожняется по мере его наполнения;
- От 6 мес. до 1 года – стадия выработки условного рефлекса. Ребенок ощущает наполнение мочевого пузыря и начинает обучаться задерживать ее на некоторое время (до определенного момента);
- От 1 года до 2-х лет. Ребенок может задерживать мочеиспускание, но не способен себя обслужить;
- Возраст старше 3-х лет. Полное управление актом мочеиспускания
Для оценки одного из важнейших этапов развития данной функции – появления волевого контроля мочеиспускания, сравнительно недавно введено понятие «зрелый тип мочеиспускания». О «зрелом типе мочеиспускания» можно говорить тогда, когда мочеиспускание становится полностью управляемым (контролируемым) ребенком. Этот контроль представляет собой умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. Этот процесс завершается к 3–4 годам жизни (иногда раньше) и его клиническими признаками являются:
- Соответствие объема мочевого пузыря возрасту ребенка (колебания в течение суток от 60 до 160 мл., в среднем 100-125 мл.);
- Адекватное диурезу и объему мочевого пузыря число мочеиспусканий в сутки (не более и не менее 7 – 9);
- Полное удержание мочи днем и ночью;
- Умение задерживать и прерывать при необходимости акт мочеиспускания;
- Умение опорожнять мочевой пузырь без предшествующего позыва к мочеиспусканию при малом его объеме;
- Волевое управление сфинктерным механизмом.
Для оценки «зрелого типа мочеиспускания» может быть использована таблица, разработанная группой авторов, под руководством Вишневского Е.Л., содержащая вопросы по 11 основным признакам, с двумя-тремя вариантами ответов, отражающих состояние признаков, и шкалой баллов. При оценке учитывалась сумма полученных баллов (от 0 до 20), по которой делалось заключение о степени формирования «зрелого типа мочеиспускания». Значение равное «0» соответствовало «зрелому типу», что свидетельствовало об отсутствие отклонений в акте мочеиспускания; чем больше степень отклонения от нормы, тем больше суммарный балл.
Таблица оценки «зрелого типа мочеиспускания»
| № | Признаки | Состояние | Балл |
| 1 | Число мочеиспусканий в течение дня (бодрствование) | Соответствует норме (5-8 раз в сутки) Не соответствует норме | 0 1 |
| 2 | Средний эффективный объём мочевого пузыря, мл. | Соответствует норме (80-150 мл) Не соответствует норме | 0 1 |
| 3 | Позыв на мочеиспускание | Устойчивый Появляется иногда Отсутствует | 0 1 2 |
| 4 | Умение самостоятельно подготовиться и осуществить мочеиспускание (поиск условий, уединение, освобождение от одежды) | Устойчивый навык Проявляется иногда Не развито | 0 1 2 |
| 5 | Умение задерживать мочеиспускание на период непосредственной подготовки | Устойчивый навык Проявляется иногда Не развито | 0 1 2 |
| 6 | Умение задерживать мочеиспускание на длительное время (до 10-20 мин.) при отсутствии подходящих условий для мочеиспускания | Устойчивый навык Проявляется иногда Не развито | 0 1 2 |
| 7 | Умение прерывать мочеиспускание по просьбе | Устойчивый навык Проявляется иногда Не развито | 0 1 2 |
| 8 | Умение опорожнять мочевой пузырь по просьбе (при отсутствии позыва) | Устойчивый навык Проявляется иногда Не развито | 0 1 2 |
| 9 | Недержание мочи во время бодрствования | Отсутствует Не каждый день Несколько раз в день | 0 1 2 |
| 10 | Непроизвольное мочеиспускание во время дневного сна | Отсутствует Не каждый раз Каждый раз | 0 1 2 |
| 11 | Непроизвольное мочеиспускание во время ночного сна (энурез) | Отсутствует Не каждую ночь Каждую ночь | 0 1 2 |
Уровни регуляция мочеотделения
Условно можно выделить три уровня регуляции мочеотделения, каждый из которых имеет определенную физиологическую функциональную самостоятельность и подчиняется вышестоящему уровню.
Первый уровень, или нижний, составляют детрузор (мышца мочевого пузыря), внутренний и наружный сфинктеры. Опорожнение мочевого пузыря осуществляется благодаря содружественному действию детрузора и сфинктеров – путем сокращения детрузора и расслабления сфинктеров. Необходима синергия детрузора и сфинктеров для нормального мочеотделения. Среди заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания на этом уровне, можно выделить инфекции и аномалии развития нижних мочевых путей.
Второй уровень представляют спинальные центры регуляции мочеотделения и периферическая иннервация мочевого пузыря. Иннервация мочевого пузыря представлена симпатическими и парасимпатическими нервами. Симпатический нерв иннервирует детрузор и внутренний сфинктер, его раздражение приводит к удержанию мочи. Парасимпатические нервы иннервируют детрузор и наружный сфинктер, при его раздражение происходит изгнание мочи. К нарушению регуляции мочеиспускания на этом уровне могут приводить органические и инфекционные заболевания спинного мозга, резидуально-органическая недостаточность.
Третий уровень регуляции мочеотделения представляют церебральные центры, которые расположены в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной долях головного мозга. Эти центры поражаются в результате грубых нарушений высших корковых функций, органической патологии, резидуально-органической патологии ЦНС.
Заслуживает внимания и такая точка зрения: по данным А.Ц.Гольбина, до 2,5 мес. жизни ребенка мочеиспускание во сне возникает перед пробуждением и способствует ему. В возрасте 6 мес. мочеиспускание во время дневного сна исчезает у 87% здоровых детей. В возрасте 1,5 года более 70% детей спят сухими всю ночь или обмачиваются во сне эпизодически (не более 1 раза в неделю). Практически можно сказать, что здоровый ребенок, начиная ходить самостоятельно, должен перестать мочиться во сне. У большинства детей к году наступает физиологическая задержка мочеиспускания во сне по биологическим механизмам, а не вследствие образования навыка, т.е. процессы возникновения непроизвольного мочеиспускания во сне и недержания мочи днем идут по разным и независимым механизмам.