Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь внутренних войск мвд россии сахарный диабет методические рекомендации г. Балашиха 2008 год сахарный диабет (Методические рекомендации)

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание 1. Определение сахарного диабета и его классификация Классификация сахарного диабета 2. Диагностика сахарного диабета Цельная кровь Гликемия натощак Не проводится 3. Критерии компенсации углеводного обмена Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа Определение степени тяжести сахарного диабета 5. Требования к формулировке диагноза 6. Сахарный диабет 1 типа 6.1. Терапевтические цели при СД 1 Показатели углеводного обмена Норма (без диабета) Показатели липидного обмена Целевые значения артериального давления Инсулины, рекомендуемые к применению у больных сахарным диабетом 1 типа Пик действия (через Хч) Рекомендуемые режимы инсулинотерапии Перед ужином ... Полное содержание

Подобный материал:

• Методические рекомендации для подготовки к поступлению в Саратовский военный институт, 532.52kb.
• Что такое диабет?, 30.26kb.
• "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
• Методические рекомндации г. Балашиха 2009 год профилактика и лечение грибковых заболеваний, 238.78kb.
• Сахарный диабет мелких домашних животных, 130.15kb.
• Методические рекомендации по выявлению аддиктивного поведения (злоупотребления наркотическими, 760.16kb.
• Сахарный диабет 2 типа, 89.86kb.
• Методические рекомендации г. Балашиха 2009 год физиотерапия в войсковом звене медицинской, 920.04kb.
• Сахарный диабет у детей, 89.39kb.
• Методические рекомендации по изучению тематики и написанию контрольных работ по дисциплине, 425.78kb.

МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ

ВНУТРЕННИХ ВОЙСК МВД РОССИИ





САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


Методические рекомендации





г. Балашиха


2008 год


САХАРНЫЙ ДИАБЕТ


(Методические рекомендации)


Составлено в Главном военном клиническом госпитале

внутренних войск МВД России


Составители: Э.А. Махмудов, Т.Н. Афанасьева, А.П. Черкашин


Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы Ю.В. Сабанина


Методические рекомендации обобщают все современные подходы к диагностике, лечению сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа (СД 1 и СД 2), острых и хронических осложнений этого заболевания, течению сахарного диабета у особых категорий больных (дети и подростки, пожилые лица, беременные женщины). "Национальные стандарты..." объединяют в себе как международные рекомендации, принятые Всемирной организацией здравоохранения, американской диабетической ассоциацией (АДА), международной диабетической федерацией (МДФ), так и рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации (материалы Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», утвержденной Министерством здравоохранения Российской федерации в 1996 г.).

Данные методические рекомендации предназначены для эндокринологов-диабетологов, терапевтов, кардиологов и всех специалистов, принимающих участие в лечении больных сахарным диабетом.


Введение

Сахарный диабет является приоритетом первого ряда среди проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично. Молекулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты этиологии и патогенеза сахарного диабета интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие технологии фундаментальных и прикладных естественных наук оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику диабета.

Диабетологи мира в рамках Международной диабетологической федерации (IDF), Европейской ассоциации диабетологов (EASD), национальных ассоциаций на ежегодных конгрессах и многочисленных симпозиумах обсуждают новые открытия, результаты многолетних исследований и под эгидой ВОЗ принимают рекомендации по их широкому использованию в клинической практике.

В настоящем издании в сжатой форме представлены так называемые "Стандарты сахарного диабета", т.е. те критерии диагностики и лечения сахарного диабета и его осложнений, которые относятся к категории доказательной медицины. "Стандарты", рекомендованные ВОЗ и Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов, касаются всех аспектов практической диабетологии, качества мониторинга больных диабетом и, прежде всего, качества метаболического контроля, критериев диагностики стадий развития сосудистых осложнений, купирования коматозных состояний, ведения женщин во время беременности и т.д.

Внедрение "Стандартов" в клиническую практику на общенациональном уровне позволит унифицировать лечебный процесс, значительно повысить качество медицинской помощи больным диабетом и, несомненно, будет способствовать совершенствованию организации диабетологической службы России.

"Стандарты" необходимы не только эндокринологам-диабетологам, но и врачам других специальностей, которые в своей практике неизменно встречаются с диабетом.


^ 1. Определение сахарного диабета и его классификация

Сахарный диабет — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

^ Классификация сахарного диабета

(ВОЗ, 1999)

Тип СД	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа Аутоиммунный Идиопатический	Деструкция β - клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
Сахарный диабет 2 типа	С преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности
Другие типы сахарного диабета*	Генетические дефекты функции β -клеток Генетические дефекты в действии инсулина Болезни экзокринной части поджелудочной железы Эндокринопатии Диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями Диабет, индуцированный инфекциями Необычные формы иммунно-опосредованного диабета Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом

Другие типы сахарного диабета

• Генетические дефекты функции ß-клеток:
  

• MODY-1;
  
• MODY-2;
  
• MODY-3;
  
• MODY-4;
  
• митохондриальная мутация ДНК;
  
• другие
  

• Генетические дефекты в действии инсулина:
  

• резистентность к инсулину типа А;
  
• лепречаунизм;
  
• синдром Рабсона-Менденхолла;
  
• липоатрофический диабет;
  
• другие.
  

• Болезни экзокринной части поджелудочной железы:
  

• панкреатит;
  
• травма/панкреатэктомия;
  
• неоплазии;
  
• кистозный фиброз;
  
• гемохроматоз;
  
• фиброкалькулезная панкреатопатия.
  
  • Эндокринопатии:
    

• акромегалия;
  
• синдром Кушинга;
  
• глюкагонома;
  
• феохромацитома;
  
• тиреотоксикоз;
  
• соматостатинома;
  
• альдостерома;
  
• другие.
  

• Лекарства или химикалии, индуцирующие диабет:
  

• вакор;
  
• пентамидин;
  
• никотиновая кислота;
  
• глюкокортикоиды;
  
• тиреоидные гормоны;
  
• тиазиды;
  
• дилантин;
  
• α-интерферон;
  
• β-адреноблокаторы;
  
• диазоксид;
  

• другие.
  

• Инфекции, индуцирующие диабет:
  
  • врожденная краснуха;
    
  • цитомегаловирус;
    
  • другие.
    

• Необычные формы иммунноопосредованного диабета:
  
  • "Stiff-man" —синдром (синдром обездвиженности);
    
  • наличие антител к рецепторам инсулина;
    
  • наличие антител к инсулину;
    
  • другие.
    

• Другие генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом:
  
  • синдром Дауна;
    
  • синдром Клайнфельтера;
    
  • синдром Тернера;
    
  • синдром Вольфрама;
    
  • атаксия Фридрейха;
    
  • хорея Гентингтона;
    
  • синдром Лоренса — Муна — Бидля;
    
  • миотоническая дистрофия;
    
  • порфирия;
    
  • синдром Прадера —Вилли;
    
  • другие.
    

^ 2. Диагностика сахарного диабета

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)

концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/%)
	^ Цельная кровь		Плазма
	Венозная	Капиллярная	Венозная
	НОРМА
Натощак и через 2 ч после ГТТ	3,3-5,5 (59-99)	3,3-5,5 (59-99)	4,0-6,1 (72-110)
	<6,7 (<120)	<7,8 (<140)	<7,8(<140)
	сахарный диабет
Натощак или через 2 ч после ГТТ или через 2 ч после при-ёма пищи (пост-прандиальная гли-кемия) или случай-ное определение гликемии в любое время дня вне зави-симости от времени приема пищи	≥6,1 (≥110)	≥6,1 (≥110)	≥7,0 (≥126)
	≥10,0 (≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1 (≥200)
	≥10,0 (≥180)	≥11,1 (≥200)	≥11,1 (≥200)
	нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак (если определяется) и через 2 ч после ГТТ	<6,1 (<110)	<6,1 (<110)	<7,0 (<126)
	6,7-10,0 (120-180)	7,8-11,1 (140-200)	7,8-11,1 (140-200)
Натощак и через 2 ч (если определяется)	нарушенная гликемия натощак
	≥5,6 (≥100) <6,1 (<110)	≥5,6 (≥100) <6,1 (<110)	≥6,1 (≥110) <7,0 (<126)
	<6,7 (<120)	<7,8 (<140)	<7,8 (<140)

^ Гликемия натощак означает уровень глюкозы крови утром перед завтраком после предварительного голодания >8 ч.

Постпрандиальная гликемия — это уровень глюкозы крови через 2 ч после приема пищи.

ГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случаях сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. При этом гликемия определяется до и через 2 ч после пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой:

• для взрослых — 75 г глюкозы, растворенной в 300 мл воды; выпить в течение 3 - 5 мин;
  
• для детей — 1,75 г глюкозы на 1 кг массы тела (но не более 75 г); выпить в течение 3 - 5 мин.
  

Диагноз СД должен быть подтвержден повторным определением гликемии в другие дни.

Исследование гликемии (для диагностики СД)

^ НЕ ПРОВОДИТСЯ:

• на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, β-адреноблокаторы и др.);
  
• у больных с циррозом печени.
  

^ 3. Критерии компенсации углеводного обмена

при сахарном диабете

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 1 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенса ция
HbА1с , %		6,0-7,0	7,1-7,5	>7,5
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%)	Гликемия натощак	5,0-6,0 (90-109)	6,1-6,5 (110-117)	>6,5 (>117)
	Постпрандиаль­ная гликемия (2 ч после еды)	7,5-8,0 (135-144)	8,1-9,0 (145-162)	>9,0 (>162)
	Гликемия перед сном	6,0-7,0 (110-126)	7,1-7,5 (127-135)	>7,5 (>135)

^ Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

ПОКАЗАТЕЛЬ		Компенсация	Субкомпенсация	Декомпенсация
HbА1с , %		6,0-6,5	6,6-7,0	>7,0
Самоконтроль глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л (мг%)	Гликемия натощак	5,0-5,5 (90-99)	5,6-6,5 (100-117)	>6,5 (>117)
	Постпрандиаль-ная гликемия (2 ч после еды)	<7,5 (<135)	7,5-9,0 (135-162)	>9,0 (>162)
	Гликемия перед сном	6,0-7,0 (110-126)	7,1-7,5 (127-135)	>7,5 (>135)

1. ^ Определение степени тяжести сахарного диабета
   

Сахарный диабет легкого течения	Нет микро и макрососудистых осложнений диабета
Сахарный диабет средней степени тяжести	Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия (ДР1) Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии Диабетическая полинейропатия
Сахарный диабет тяжелого течения	Диабетическая ретинопатия, препролиферативная или пролиферативная стадия (ДР 2- 3) Диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности Автономная полинейропатия Макроангиопатии: Постинфарктный кардиосклероз; Сердечная недостаточность; Состояние после инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения; Окклюзионное поражение нижних конечностей

^ 5. Требования к формулировке диагноза

при сахарном диабете

• Сахарный диабет 1 (2) типа легкого течения (средней тяжести, тяжелого течения) в фазе компенсации (субкомпенсации, декомпенсации).
  
• Диабетические микроангиопатии :
  

• ретинопатия (указать стадию на левом глазу (OS), на правом глазу (OD); состояние после лазерфотокаогуляции или оперативного лечения (если оно было) от... г.;
  
• нефропатия (указать стадию).
  

• Диабетическая нейропатия (указать форму).
  
• Синдром диабетической стопы (указать форму).
  
• Диабетические макроангиопатии:
  

• ИБС (указать форму);
  
• сердечная недостаточность (указать степень по HYHA);
  
• цереброваскулярные заболевания;
  
• периферическая ангиопатия (указать тип и стадию).
  

• Артериальная гипертония (указать степень).
  
• Дислипидемия (если есть).
  
• Сопутствующие заболевания.
  

^ 6. Сахарный диабет 1 типа

Представляет собой деструкцию ß-клеток поджелудочной железы, обычно приводящую к абсолютной инсулиновой недостаточности.

^ 6.1. Терапевтические цели при СД 1

( European Diabetes Policy Group, 1998)