Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь внутренних войск мвд россии сахарный диабет методические рекомендации г. Балашиха 2008 год сахарный диабет (Методические рекомендации)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации для подготовки к поступлению в Саратовский военный институт, 532.52kb.
- Что такое диабет?, 30.26kb.
- "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
- Методические рекомндации г. Балашиха 2009 год профилактика и лечение грибковых заболеваний, 238.78kb.
- Сахарный диабет мелких домашних животных, 130.15kb.
- Методические рекомендации по выявлению аддиктивного поведения (злоупотребления наркотическими, 760.16kb.
- Сахарный диабет 2 типа, 89.86kb.
- Методические рекомендации г. Балашиха 2009 год физиотерапия в войсковом звене медицинской, 920.04kb.
- Сахарный диабет у детей, 89.39kb.
- Методические рекомендации по изучению тематики и написанию контрольных работ по дисциплине, 425.78kb.
^ Критическая ишемия (риск развития некроза) –
при лодыжечно-плечевом индексе <0,5
Профилактика окклюзионных поражений сосудов
Профилактику сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ-ДИАБЕТОЛОГ!
Профилактика заключается в устранении факторов риска и сводится к следующему:
- прекращение курения;
- оптимальный режим физических нагрузок;
- коррекция АД (цель — АД <130/80 мм рт.ст.);
- коррекция дислипидемии;
- ацетатилсалициловая кислота (100 - 300 мг/сут); при длительном применении рекомендуется аспирин-кардио в специальной защитной оболочке;
- снижение веса.
ЛЕЧЕНИЕ
окклюзионных поражений сосудов
| КОНСЕРВАТИВНОЕ (при некритическом стенозе) |
|
| ХИРУРГИЧЕСКОЕ (при критическом стенозе) |
|
11. Диабетическая нейропатия
Диабетическая нейропатия представляет собой поражение нервной системы при СД
Классификация (формулировки диагноза)
- Поражение центральной нервной системы:
- энцефалопатия;
- миелопатия
- Поражение периферической нервной системы:
- диабетическая полинейропатия;
- сенсорная форма (симметричная, несимметричная),
- моторная форма (симметричная, несимметричная),
- сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);
- диабетическая мононейропатия (изолированное поражение проводящих путей черепных или спиномозговых нервов);
- автономная (вегетативная) нейропатия:
- кардиоваскулярная форма,
- гастроинтестинальная форма,
- урогенитальная форма,
- бессимптомная гипогликемия, другие.
- кардиоваскулярная форма,
Диагностика диабетической нейропатии
- Поражение центральной нервной системы диагностируется невропатологом с применением специальных методов обследования.
- Поражение периферической нервной системы диагностируется указанными ниже методами.
| форма нейропатии | клинические проявления | методы диагностики | |
| | | обязательные | дополнительные (при возможности) |
| сенсорная | нарушения чувствительности: в вибрационной | Калиброванный камертон (значения менее 4/8 октавы шкалы на головке большого пальца стопы) | Биотензиометр |
| температурной | Касание теплым/ холодным предметом | | |
| болевой | Покалывание тупой стороной иглы | | |
| тактильной | Касание монофила-ментом плантарной поверхности стопы | | |
| проприоцептивной | Выявление сенситив-ной атаксии (неустой-чивости в позе Ром-берга) | | |
| моторная | Мышечная слабость, мышечная атрофия | Выявление снижения или отсутствия сухо-жильных рефлексов (ахиллова, коленного) | Электронейромио-графия |
| автономная | кардиоваскулярная форма | Выявление ортоста-тической гипотонии (снижения АД J> 30 мм рт.ст. при пере-мене положения "лежа" на положение "стоя") Отсутствие ускоре-ния ЧСС на вдохе и замедления на выдохе Проба Вальсальвы (отсутствие ускоре-ния ЧСС при натужи-вании) | Суточное мониториро-вание АД (отсутствие ночного снижения АД) Холтеровское монито-рирование ЭКГ (разница между макс, и мин. ЧСС в течение суток 14 уд/мин) ЭКГ при пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR 1,2) |
| | гастроинтести-нальная форма (энтеропатия) | Диагностируется по клинике чередования поносов и запоров, гастропареза, дискинезии желчных путей | Гастроэнтерологическое обследование |
| | урогенитальная форма | Диагностируется по отсутствию позывов к мочеиспусканию, наличию эректильной дисфункции, ретро-градной эякуляции | Урологическое обследование |
| | бессимптомная гипогликемия | Диагностируется по отсутствию клинических симптомов гипогликемии | |
^ Группы риска
развития диабетической нейропатии:
- больные СД 1 типа через 1 год после дебюта диабета;
- больные СД 2 типа с момента диагностики диабета.
^ Скрининг диабетической нейропатии
| мероприятия в группах риска | кто выполняет |
| Обязательные методы исследования | Эндокринолог-диабетолог (невропатолог) |
| Определение клинической формы нейропатии | Эндокринолог-диабетолог (невропатолог) |
| Выбор специфического метода лечения:
| Невропатолог Невропатолог Невропатолог (эндокринолог) Специалисты (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог и др.) |
Лечение диабетической нейропатии
Лечение нейропатии центральной формы:
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- рекомендации невропатолога.
Лечение диабетической мононейропатии:
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- рекомендации невропатолога.
Лечение диабетической полинейропатии:
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- α-липоевая кислота 600 мг на 150,0 мл 0,9% NaCl в/в кап. — 3 нед (кроме выходных), затем α -липоевая кислота 600 мг утром per os перед едой — 2 мес, курс х 2 раза в год;
- мильгамма 100 мг 1 др. х 2 раза в сутки — 2 мес, курс х 2 раза в год;
- при болевом синдроме мильгамма 0,2 мл ежедневно или через день 5 — 10 инъекций;
- симптоматическая терапия болевого синдрома и судорог (атидепрессанты, противосудорожные препараты);
- при необходимости — физиотерапевтические мероприятия: индуктотермия, магнитотерапия, массаж.
Лечение диабетической автономной нейропатии:
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- рекомендации специалистов по органам и системам (кардиолога, гастроэнтеролога, уролога и др.)
Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!
^ 12. Синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стопы при СД, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойно-некротических процессов.
Классификация (формулировки диагноза)
- Нейропатическая форма:
- без остеоартропатии;
- диабетическая остеоартропатия — сустав Шарко.
- без остеоартропатии;
- Нейро-ишемическая форма.
- Ишемическая форма.
Степень выраженности язвенного дефекта при синдроме диабетической стопы
| степень | проявления |
| 0 | Язвенный дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, выступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии |
| 1 | Поверхностная язва без признаков инфицирования |
| 2 | Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения в процесс костной ткани |
| 3 | Глубокая язва с образованием абсцесса при вовлечении в процесс костной ткани |
| 4 | Ограниченная гангрена (пальца или стопы) |
| 5 | Гангрена всей стопы |
Диагностика синдрома диабетической стопы
Обязательные методы исследования:
- сбор анамнеза;
- осмотр ног;
- оценка неврологического статуса;
- оценка состояния артериального кровотока;
- бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта.
Анамнез
| нейропатическая форма | ишемическая форма |
| Длительное течение диабета или/и наличие язв в анамнезе, ампутаций стоп, деформаций стоп, пальцев, ногтевых пластинок | Гипертония и/или дислипидемия или/и наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, атеросклеротического поражения сосудов |
| Злоупотребление алкоголем | Злоупотребление курением |
^ Осмотр ног
| нейропатическая форма | ишемическая форма |
| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления | Цвет кожи — бледный или цианотичный стопа атрофична, часто — трещины |
| Специфическая деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов, двусторонние отеки | Деформация пальцев, стопы носит не специфичный характер |
| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон | Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует |
| Язвенные дефекты в точках избыточного нагрузочного давления, безболезненные | Акральные некрозы, резко болезненные |
| Характерно отсутствие субъективной симптоматики | Перемежающаяся хромота |
^ Оценка неврологического статуса
См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии.
Оценка состояния артериального кровотока
| методы | признаки поражения |
| обязательные методы исследования | |
| Измерение лодыжечно-плечевого индекса (в положении лежа) | Отношение АД систологического, лодыжечной артерии (измеренное в подколенной области) к АД систол, плечевой артерии <1,0 |
| дополнительные методы исследования (при возможности) | |
| Допплерография с измерением скорости артериального кровотока | Средняя скорость 5 — 6 см/с |
| Рентген контрастная ангиография | Дефекты: контуров, наполнения. Усиление контрастирования |
| Транскутанное измерение напряжения кислорода в тканях | ТО2 <40 мм рт.ст. |
^ Бактериологическое исследование отделяемого раневого дефекта производится с определением чувствительности антибиотикотерапии.
Факторы риска развития синдрома диабетической стопы:
- дистальная полинейропатия на стадии клинических проявлений;
- заболевания периферических сосудов любого генеза;
- деформация стоп;
- выраженное снижение зрения, полная слепота;
- диабетическая нефропатия;
- одинокое проживание пожилых пациентов;
- злоупотребление алкоголем;
- курение.
Скрининг синдрома диабетической стопы в группах риска
Обязательные методы обследования
↓
^ Определение клинической формы синдрома диабетической стопы
↓
Выбор метода лечения
При отсутствии факторов риска развития синдрома диабетической стопы — обследование 1 раз в год.
^ Лечение синдрома диабетической стопы
Лечение нейропатической формы СДС (осуществляется эндокринологом-диабетологом в специализированных отделениях (кабинетах) - "диабетическая стопа"):
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств ;
- удаление участков гиперкератоза;
- антибиотикотерапия при инфицировании дефекта на стопе;
- местная обработка язвы с использованием антисептических растворов (хлоргексидин 0,05%, диоксидин 1%, 0,5%, 0,25%).
Повязки:
| стадия очищения | стадия грануляции | стадия эпителизации |
| Актисорб, инадин, гидрокол, сорбагол | Гидросорб, гидросорб плюс, ат равман, бранолинд | Гидрофильм, биоклюзив |
Лечение ишемической формы СДС
- На этапе подготовки к хирургическому лечению:
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- купирование явлений критической ишемии стопы:
- реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,
- курантил, трентал, фраксипарин (под контролем коагулограммы),
- вазапростан 60 мкг на 250 мл NaCl 0,9% в/в кап. - 21 - 28 дней;
- реополиглюкин 400,0 мл в/в кап.,
- сулодексид 600 ед./сут в/м - 14-21 день, затем 30 - 40 дней 250 ед. х 2 раза в сутки per os. Полный курс — 2 раза в год.
- компенсация сахарного диабета (HbA1c <7%);
- Реконструктивная операция на сосудах — в условиях хирургического стационара.
Обязательно обучение больных методам самоконтроля гликемии и методам ухода за стопами!
^ 13. Сахарный диабет и артериальная гипертония
Классификация артериальной гипертонии по уровню
артериального давления (ВОЗ, 1999)
| категория | АД систол., мм рт.ст. | ^ АД диаст., мм рт.ст. |
| Оптимальное АД | <120 | <80 |
| Нормальное АД | 120-129 | 80-84 |
| Пограничное АД | 130-139 | 85-89 |
| ■ Артериальная гипертония • Степень I (мягкая) • Степень II (умеренная) • Степень III (тяжелая) | 140-159 160-179 180 | 90-99 100-109 110 |
| ■ Изолированная систолическая гипертония • Пограничная систолическая | 140 140-149 | <90 <90 |