Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь внутренних войск мвд россии сахарный диабет методические рекомендации г. Балашиха 2008 год сахарный диабет (Методические рекомендации)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации для подготовки к поступлению в Саратовский военный институт, 532.52kb.
- Что такое диабет?, 30.26kb.
- "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
- Методические рекомндации г. Балашиха 2009 год профилактика и лечение грибковых заболеваний, 238.78kb.
- Сахарный диабет мелких домашних животных, 130.15kb.
- Методические рекомендации по выявлению аддиктивного поведения (злоупотребления наркотическими, 760.16kb.
- Сахарный диабет 2 типа, 89.86kb.
- Методические рекомендации г. Балашиха 2009 год физиотерапия в войсковом звене медицинской, 920.04kb.
- Сахарный диабет у детей, 89.39kb.
- Методические рекомендации по изучению тематики и написанию контрольных работ по дисциплине, 425.78kb.
| Гликемия | | Гликемия |
| 5,5—11,1 ммоль/л | > 11,1 ммоль/л |
| ГКИ-смесь* (инсулин короткого действия 2 — 4 ед./ч) | NaCl 0,9 % 400,0 мл + инсулин короткого действия 2 — 4 ед./ч |
-
Оптимизация гликемии
(абсолютная компенсация опасна развитием относительной гипогликемии)
| За 20-30 мин до операции и 3-4 сут после: глюкоза 5% 400,0 мл + КИ 1 ед./кг в/в кап., 2-4 ед./час + КС1 10 ммоль. Инфузия заканчивается через 30-60 мин после первого ужина. За первые 10 ч необходимо ввести 25-75 мл. гидрокортизона |
| Интраоперационая гликемия должна быть 8,5- 11,0 ммоль/л. Контроль гликемии через каждый час во время операции и спустя 5 —8 ч после неё. Далее — 3-через каждые 3 ч. У пациентов с СД высок риск эндогенного инфицирования, по необходимо интраоперацонное введение антибиотиков |
Примечание *ГКИ-смесь: глюкоза + калий + инсулин. Содержит: 500 мл 10% глюкозы (декстрозы), КС1 - 10 ммоль. Инсулин – в зависимости от гликемии.
Через №-; сут. после операции (или после первого ужина) – дробная инсулинотерапия
^ Послеоперационное ведение больных
-
Хорошее заживление п/о раны
Плохое заживление п/о раны
| Доза инсулина 0,7 ед./кг (при контроле гликемии) | Доза инсулина 1 ед./кг до стабилизации процесса заживления (при контроле гликемии) |
| Если больной до операции принимал таблетированные сахар снижающие препараты, то отменить инсулин и назначить препараты под контролем эндокринолога |
^ Операции при состоянии больного в прекоме или коме
К операции приступать только по витальным показаниям, не ранее, чем через 4 —6 ч после выведение из прекомы или комы. Интраоперационный и послеоперационный период таков же, как при экстренных и срочных операциях.
^ Плановые операции
Малые операции
| Компенсация гликемии (НbА1с <9,0 %) | ||
| СД 1 типа | СД 2 типа | |
| Можно ужинать | Нельзя ужинать | Отмена таблетированного сахар снижающего препарата суточного действия за 5 — 7 дней до операции |
| Обычная доза инсулина | - Отмена КИ - Уменьшение ПИ | Назначение сахар снижающего препарата короткого действия |
| В день операции — ГКИ-смесь | В день операции — отмена утренней дозы сахар снижающего препарата | |
| Послеоперационный период — как при экстренных и срочных операциях | Операцию проводить утром натощак (мониторирование гликемии каждые 2 ч) | |
| В послеоперационный период — назначение сахар снижающего препарата короткого действия с первым приемом пищи | ||
| Если во время операции нельзя обойтись без введения глюкозы, то применять ГКИ-смесь |
^ Большие операции
(СД 1 и 2 типа)
К
омпенсация гликемии (НbА1с <9,0 %)За 2 — 3 дня до операции больной переводится на
КИ с мониторированием гликемии каждые 3 часа
— как при экстренных и срочных операциях
^ Методы инсулинотерапии
 Есть риск развития гиперволемии |  Нет риска развития гиперволемии |
| При контроле ЦВД*, гликемии, калия: р-р глюкозы 10% + КИ 15-20 ед., 2-4 ед./ч + КС1 10 ммоль в/в кап. | А. Перфузор (двухсистемный аппарат) — при контроле гликемии, калия: 1) р-р глюкозы 5% 100,0 мл/ч; 2) КИ 2-4 ед./ч. Б. ГКИ-смесь: р-р глюкозы 5% 500,0 мл + КИ 10-15 ед., 2-4 ед./ч + КС1 10 ммоль в/в кап. в течение 5 ч |
^ 21.Военно-врачебная экспертиза при сахарном диабете
При медицинском освидетельствовании пациентов, страдающих сахарным диабетом, применяется статья 13 Расписания болезней (Приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123)
| ^ Статья расписания болезней | Наименование болезней, степень нарушения функции | Категория годности к военной службе | |||
| I графа | II графа | III графа | IV графа | ||
| 13. | Другие болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ: а) со значительным нарушением функций; б) с умеренным нарушением функций; в) с незначительным нарушением функций; г) состояние после острого заболевания, обострения хронического заболевания или хирургического лечения при наличии временных функциональных расстройств; д) пониженное питание, алиментарное ожирение II степени; е) алиментарное ожирение I степени | Д В В Г Б - 3 А - 2 | Д В В Г Б А | Д В,Б - ИНД Б СС - ИНД Г Б ВДВ, МП, ПС, СС - ИНД А | НГ НГ НГ НГ ИНД годны |
Освидетельствование граждан при первоначальной постановке на воинский учет, призыве на военную службу при впервые выявленных заболеваниях, а также военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, проводится только после стационарного обследования и лечения. Граждане, поступающие на военную службу по контракту и проходящие военную службу по контракту, могут быть освидетельствованы после амбулаторного обследования.
^ К пункту "а" относятся:
стойкие значительно выраженные расстройства, обусловленные тяжелой формой сахарного диабета.
К тяжелой форме относится сахарный диабет (независимо от уровня гипергликемии и характера лечения) при наличии одного из следующих осложнений: пролиферативная ретинопатия, резко выраженная ангиопатия и нейропатия нижних конечностей, проявляющиеся трофическими язвами, гангреной стопы, нейропатическими отеками, остеоартропатиями, диабетическая нефропатия с развитием хронической почечной недостаточности, а также при рецидивирующих кетоацидотических прекомах и комах.
^ К пункту "б" относятся:
стойкие умеренно выраженные расстройства, обусловленные заболеваниями эндокринных желез средней степени тяжести (при сахарном диабете средней степени тяжести компенсация углеводного обмена достигается пероральным приемом сахаропонижающих препаратов или введением инсулина на фоне постоянной диетотерапии);
сахарный диабет при наличии умеренно выраженной ретинопатии, нефропатии, периферической невропатии и ангиопатии;
^ К пункту "в" относятся:
сахарный диабет, при котором гликемия в течение суток не превышает 8,9 ммоль/литр (160 миллиграмм-процентов) и легко нормализуется диетой.
Пункт «г» данной статьи в отношении сахарного диабета не применяется.
^ 22. Физические факторы в лечение сахарного диабета.
Учитывая стабильно нарастающий в последние годы интерес к не медикаментозному лечению, особое внимание эндокринологов давно привлекают физические факторы. Доказано, что они вызывают сложные преобразования в гомеостатических системах, обуславливая в конечном итоге перестройку регуляторных процессов.
Оптимальный терапевтический эффект методов физиотерапии при сахарном диабете достигается только в результате курсового лечения. Его продолжительность при данном заболевании составляет от 8-12 до 14-20 процедур, проводимых ежедневно или через 1-2 дня в зависимости от динамики клинических проявлений патологического процесса. Физиотерапевтические факторы применяются при лёгких и среднетяжелых клинических формах течения болезни, осложнениях. Тяжелые формы заболевания осложненные кетоацидозом противопоказаны для физиолечения.
^ Основные задачи физиотерапевтического лечения:
- оказать общеукрепляющее, тонизирующее и зудоуспокаивающее действие;
- стимулировать защитные силы организма, общий обмен веществ и функцию поджелудочной железы;
- улучшить кровообращение (общее и местное), нервно-гуморальные механизмы регуляции;
- предотвратить прогрессирование заболевания, достигнув устойчивой компенсации;
- предупредить развитие осложнений;
- сохранить трудоспособность больного.
^ 22.1. Физиотерапевтические факторы в лечение
сахарного диабета.
| № | Наименование | Методика применения |
| 1. | Питьё минеральных вод: «Боржоми», «Славяновская, «Нарзан». | Применяют в тёплом виде без газов с 50-100 мл на приём и до 150 мл -1л жидкости в сутки, 3 раза в день за 45-60 мин, если повышенная секреция; за 15-20 мин, если пониженная секреция; за 30 минут, если секреция неизвестна. |
| 2. | Сухие углекислые ванны | Концентрация СО2 – 20%, температура 32-34°С, продолжительность 20-30 минут, 12-14 ванн на курс лечения. |
| 3. | Соляно-хвойные, йодобромные, радоновые ванны | Не более трёх ванн в неделю по общепринятым методикам. |
| 4. | Прохладные души | По общепринятым методикам. |
| 5. | Теплолечение, грязи | Только на суставы, индифферентной температуры, локально. |
| 6. | Легкий массаж | Воздействуют на сегментарные зоны позвоночника и конечности. Курс лечения- 10-15 процедур ежедневно. |
| 7. | Ультрафиолетовое облучение | По методу общего облучения тела субэритемными дозами от ¼ до 2 биодоз, общий курс облучения 20-25 сеансов ежедневно. |
| 8. | Электофорез лекарственных веществ | См. табл. № 2 |
^ 22.2. Лечебное действие электрофореза при
сахарном диабете.
| Применяемое вещество | Концентрация раствора или количество (ЕД) | Поляр-ность | Метод введения | Действие |
| салицилат Na | 5% | - | метод Блёскина | Стимулирует функцию поджелудочной железы. |
| сульфат Zn | 1%-2% | + | -по Вермелю, -на эпигастрий | Улучшает функциональное состояние островков Ларгенганса, тормозит активность инсулиназы, способствует профилактики ангиопатий. |
| сульфат Сu | 1%-2% | + | по Вермелю | Улучшает окислительно-восстановительные процессы, способствует снижению сахара в крови. |
| сульфат Mg | 2%-5% | + | -по Вермелю, -на воротниковую область, -на область печени | Профилактика атеросклероза, уменьшает образование холестерина низкой плотности, улучшает окислительно-восстановительные процессы, обладает седативным действием. |
| хлорид К | 2%-5% | + | -по Вермелю | Способствует образованию гликогена в печени, улучшает сократительную способность мышц. |
| никотиновая кислота | 0,25% -1% | - | -на эпигастральную область | Нормализет сосудистый тонус печени и поджелудочной железы, улучшается их функциональная способность. |
| гексоний | 1%-2% | + | -на область поджелудочной железы | Улучшает функцию надпочечников, уменьшается выработка антагонистов инсулина. |
| пирелен | 0,1% | + | | Аналогичное действие. |
^ 22.3.Методики лекарственного электрофореза при сахарном диабете.
| 1. | Метод Блёскина | Расположение электродов: один электрод S 200 см располагают в области поджелудочной железы и присоединяют к одному полюсу тока, другой такой же площади на нижнегрудной отдел позвоночника и присоединяют к другому полюсу. Сила тока 8-15 мА, 15-20 минут, № 20. |
| 2. | По Вермелю | Расположение электродов: один электрод S 300 см располагают в межлопаточной области и соединяют с одним полюсом тока, два других площадью по 150 см каждый – в области икроножных мышц и соединяют с раздвоенным проводом к другому полюсу. Сила тока 8-20 мА, 15-20 минут, № 8-10. |
| 3. | На область печени, эпигастрия | Расположение электродов: один электрод S 200 см располагают в области печени или эпигастрия и присоединяют к одному полюсу тока, другой такой же площади располагают поперечно по отношению к первому со стороны спины и присоединяют к другому полюсу. Сила тока 8-15 мА, 15-20 минут, № 10-15. |
При большой давности заболевания и у недостаточно леченных больных возникает хроническая эндогенная интоксикация организма, сопутствующая сахарному диабету, вследствие которой часто наблюдаются невропатии типа полиневрита и ангиопатии, преимущественно нижних конечностей. Характерны парестезии и боли в ногах. Позднее появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей, снижаются ахилловы и коленные рефлексы. Иногда поражаются черепные нервы (III, IV, VI). Эта картина развивается на фоне на фоне гипергликемии, глюкозурии и кожного зуда.
Цель физиотерапии:
- улучшить кровообращение и трофику тканей в зоне иннервации поражённых нервов;
- предотвратить атрофию, повысить сократительную способность, тонус вяло-паретичных мышц;
- восстановить проводимость периферических нервов;
- уменьшить выраженность чувствительных и вегетативных расстройств;
- оказать обезболивающее, антиспазматическое и трофическое действие.
- в связи с хроническим течением процесса проводится длительное (в течение 1-2 лет и более) лечение отдельными курсами с интервалом 1-1,5 месяца физическими факторами.
^ 22.4.Физиотерапевтические факторы при лечении диабетической полинейропатии
| № | Наименование фактора | Методика применения |
| При наличии болей и вегетативно-трофических расстройств назначают:. | ||
| 1. | магнитотерапию | При проведении магнитотерапии от аппарата «Полюс-2» целесообразнее использовать индукторы-соленоиды или прямоугольные индукторы. Они располагаются продольно конечности. Индукторы располагают без зазора и давления. Первые 5 процедур проводят переменным магнитным поле в непрерывном режиме, а последующие - пульсирующим в непрерывном или пульсирующем режиме, 20-30 мТл, Продолжительность процедуры 15-20 минут. Магнитотерапия с аппарата «Алимп» бегущим импульсным магнитным полем (БИМП) проводится с частотой 100 Гц при 30% магнитной индукции в течение первых 3-х процедур. Начиная с 4-й процедуры, частоту БИМП снижают до 10 Гц, а магнитную индукцию повышают до 100%. Продолжительность процедуры 20-30 минут. На курс лечения от 10 до 20 процедур, проводимых ежедневно или через день. |
| 2. | дарсонвализацию | Воздействуют на соответствующие сегментарные зоны или вдоль позвоночника с последующим воздействием на конечности в зоне болей и парестезий. Продолжительность воздействия 10-15 мин (3-5 мин на поле). Курс лечения 10процедур ежедневно или через день. |
| 3. | двух-четырёхкамерные гальванические ванны либо электрофорез местноанестезирующих (новокаин), или спазмолитических (магния сульфат) веществ методом двухкамерных ванн | Сила тока 10-15 мА. Продолжительность воздействия 15-20 мин. Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день. |
| 4. | амплипульстерапию | СМТ применяют паравертебрально на сегментарные зоны позвоночника и поперечно на зоны проекции болей и парестезий (4-6 полей). Режим переменный, род работы III-IV, частота 100-70 Гц, глубина модуляции -75%, длительность посылок 2-3 сек, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 8-10 процедур ежедневно. |
| 5. | гальвано-(а), диадинамо- (б), СМТ-грязелечение (в) | Воздействуют на сегментарные зоны позвоночника поперечно или паравертебрально и на конечности в зонах проекции болей и парестезий. Параметры токов: а) плотность постоянного тока 0,05-0,1 мА/см, продолжительность 15-20 мин; б) ДН-1-2 мин, КП-3-5 мин, ДП -1-2; в) режим переменный, род работы III-IV, частота 100-70 Гц, глубина модуляции -75%, длительность посылок 2-3 сек, по 3-5 мин каждым родом работы. Курс лечения 8-15 процедур ежедневно или через день. |
| 6. | интерференционные токи | Воздействуют на область проекции шейных или поясничных симпатических узлов и конечностей с захватом зоны болей и парестезий. Частота постоянная -100, 90 Гц, 5-10 мин |
| 7. | ультразвук или ультрафонофорез (гидрокортизона, анальгина, компппламина, эуфиллина и др.) | Воздействуют паравертебрально на область проекции шейных или поясничных симпатичных узлов (интенсивность 0,2 Вт/см, режим импульсный 4-10 мс) с последующим воздействием на дистальные отделы конечностей в зоне проекции болей и парестезий контактно или через воду). Продолжительность воздействия 10-15 мин (3-5 мин на поле). Курс лечения 10-15 процедур ежедневно или через день). |
| 8. | индуктотермию | Электрод-кабель в виде петли фиксируют вдоль задней поверхности ноги. Сила тока-до 200 мА, продолжительность сеанса 20 минут, ежедневно или через день, на курс 8-10 процедур. |
| 9. | парафиновые (55С), озокеритовые (48-52 С), грязевые (40-44 С) апликации | Апликации применяют на дистальные отделы конечностей по типу высоких «чулок» или «перчаток». Продолжительность воздействия 20-30 мин. Курс лечения 10-15 процедур, ежедневно или через день. |
| 10. | подводный душ-массаж | Воздействуют на сегментарные зоны позвоночника и конечности. Давление струи -160-200 кПа (1,6-2 ат). Продолжительность воздействия-10-20 мин. Курс лечения 10-20 процедур ежедневно. |
| При наличии двигательных расстройств назначают: | ||
| 11. | электростимуляцию пораженных нервов и мышц | Электростимуляцию мышц проводят различными видами тока по стандартным методикам в зависимости от имеющейся аппаратуры: а) экспоненциальными импульсами (апп. «АСМ-3», «УЭИ-1»); б) однотактным волновым (ритм синкопа) током (апп. «СНИМ-1», «Тонус-1», «ДДТ-53»); в) синусоидальными модулированными токами (апп. «Амплипульс»); г) токи средней частоты АМF (c основной частотой 2500 Гц), MT(c частотой 10-150), COTS (обычно 50 Гц) (апп. «PHYSIOMED – IF EXPERT»). Продолжительность электростимуляции -3 мин на поле 2-3 раза с интервалом 1 минута, ежедневно, на курс 15-20 процедур. Для электростимуляции мышц выбирают частоту модуляции и длительность посылок в соответствии с состоянием нервно-мышечного аппарата. В случаях выраженного нарушения функции нервно-мышечного аппарата, когда отмечается частичное перерождение нерва, используют токи в выпрямленном режиме, при небольшой частоте модуляции 10-30 Гц и значительной длительности посылок и пауз. На двигательной точке устанавливают катод. Существуют следующие режимы электростимуляции: пассивный (мышцы расслаблены при стимуляции); пассивно-активный (синхронно с подачей электрических импульсов пациент пытается волевым усилием сокращать мышцы); - активный противоположно-направленного мышечного сопротивления (при сокращении под воздействием стимуляции одной из групп мышц волевым усилием противодействует или производит обратное движение мышечными антагонистами); - смешанный, допускающий чередование вышеперечисленных режимов. |
| 12. | Электрофорез иода-, прозерина (галантамин) | Воздействуют на соответствующие сегментарные зоны позвоночника и дистальные отделы конечностей. Плотность тока-0,03-0,005 мА/см. Продолжительность процедуры - 20-30 мин. Курс лечения -15-20 процедур ежедневно. |
| 13. | радоновые ванны | Применяют концентрацию 1,5-3 кБ/л (40-80 нКи/л). Температура ванн-36-37 С. Продолжительность процедуры – 10мин. Курс лечения -10 ванн через день. |
| 14. | сероводородные ванны | Применяют концентрацию 3-4,5 ммоль/л (100-150 мг/л). Температура ванн-35-37С. Продолжительность процедуры - 10 мин. Курс лечения -10 ванн через день или 2 дня подряд с интервалом на третий. |
| 15. | скипидарные ванны | Температура ванн-38-39С. Продолжительность процедуры – 3-5 мин. Курс лечения -10-15 ванн через день. |
^ 22.5. Физиотерапевтическая аппаратура, наиболее часто применяемая в эндокринологии.
| Физиотерапевтический фактор | Аппаратура |
| Электролечение | |
| Гальванизация и лекарственный электрофорез | «Поток-1», «Нион», «ЭЛФОР-ПРО» (Россия) |
| Амплипульстерапия | «Амплипульс-4,5,8» (Россия) |
| Интерференцтерапия | «АИТ-50-2» (Россия), «Ионосон-Эксперт» (Германия), «Физиомед-ИФ-Эксперт» (Германия). |
| Импульсное низкочастотное электростатическое поле | «Хивамат-200» (Германия) |
| Магнитотерапия | |
| Переменное низкочастотное поле | «Полюс-1,2,101», «Амит-01», (Россия) |
| Пульсирующее магнитное поле | «Градиент-1,2», «МАГ-30, 30-4», «Каскад» (Россия) |
| Бегущее магнитное поле | «Алимп-1», «Атос» (Россия) |
| Высокочастотная терапия | |
| Индуктотермия | «ИКВ-4» (Россия) |
| УВЧ-терапия | «УВЧ-30, 80-30», «Ундатерм» (Россия), «Физиотерм С» (Германия) |
| ДМВ- И СМВ-терапия | «Ранет», «Ромашка» (Россия), «Луч-4» (Россия), «Физиотерм М» (Германия) |
| Ультразвуковая терапия | |
| | «УЗТ-1,08Ф» (Россия), «Ионосон» (Германия) |
| Светолечение | |
| Лазеротерапия | «Азор-2К», «Мустанг-2000», «Милта-Ф-8-01» (Россия) |
ЛИТЕРАТУРА:
- Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию (Руководство для врачей). М: Берег 1998; 200.
- Балаболкин М.И. Диабетология. М: Медицина 2000; 672.
- Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М; Универсум Паблишинг 2000; 240.
- Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет; ретинопатия, нефропатия. М: Медицина 2001; 176.
- WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus// Diab.Care.-1999.-Vol.23(suppl.l).-P.S4-S19.
- European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 1 (insulin-dependent) Diabetes Mellitus.- International Diabetes Federation European Region.- 1998.
- European Diabetes Policy Group. Guidelines for a desktop guide to Type 2 Diabetes Mellitus.-International Diabetes Federation European Region,- 1998-1999.
- American Diabetes Association; Clinical practice recomendations .- Diabetes Care (suppl. 1).-2000-P.S1-S116.
- International Diabetes federation . Diabetes and Cardiovascular Disease. Time to act.-2001.
- Guidelines Subcommittee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension.// J. Hypertens.-1999.-Vol.l7.-P.151-183.
- Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия: Учебник.- Изд. 2, перераб.и доп.- М.: Медицина, 1999.-С.25 -30.
- Гурленя А.М., Багель Г.Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. – Минск: Вышэйшая школа», 1989. – 395 с.
- Довганюк А.П., Вашкевич Д.Л. Интерференцтерапия //Вопр. курортологии.- 1992. - № 2. - С. 62-67.
- Дроботя Н.В., Кондрашов А.В., Харламов Е.В. Показатели регионарной гемодинамики как критерий эффективности массажных воздействий. //Вопр. курортологии. – 1995. – № 1. – С. 39 -42.
- Комарова Л.А., Егорова Г.И. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнео-теплолечения. - СПб.:СПбМАПО.- 1994. – С. 223.
- Левицкий Е.Ф., Крицкая Н.Г., Рыжова В.А. и др. Особенности механизма действия электро- и ультрафонофореза препаратов рапы и грязи //Вопр. курортологии. – 1995. - № 5 – С. 8-10.
- Нестеров Н.И., Вашкевич Д.Л., Довганюк А.П. Лечебное применение ультразвука: Методические рекомендации. – М., 1993. – 31 с.
- Edel H. Fibel der Electrodiagnostik und Electroterapy. –Berlin: Verlag Gesundeheit, 1991.