Министерство внутренних дел российской федерации главный военный клинический госпиталь внутренних войск мвд россии сахарный диабет методические рекомендации г. Балашиха 2008 год сахарный диабет (Методические рекомендации)
| Вид материала | Методические рекомендации |
- Методические рекомендации для подготовки к поступлению в Саратовский военный институт, 532.52kb.
- Что такое диабет?, 30.26kb.
- "Сахарный диабет. Синдром диабетической стопы", 66.36kb.
- Методические рекомндации г. Балашиха 2009 год профилактика и лечение грибковых заболеваний, 238.78kb.
- Сахарный диабет мелких домашних животных, 130.15kb.
- Методические рекомендации по выявлению аддиктивного поведения (злоупотребления наркотическими, 760.16kb.
- Сахарный диабет 2 типа, 89.86kb.
- Методические рекомендации г. Балашиха 2009 год физиотерапия в войсковом звене медицинской, 920.04kb.
- Сахарный диабет у детей, 89.39kb.
- Методические рекомендации по изучению тематики и написанию контрольных работ по дисциплине, 425.78kb.
Лечение ДР
1. Компенсация углеводного обмена (HbА1c ≤7,0%).
2. Лазерная фотокоагуляция (локальная, фокальная, панретинальная)
3. Криокоагуляция (трансконъюнктивальная или транссклеральная).
4. Витрэктомия.
Показания к лазерной фотокоагуляции
(определяет офтальмолог)
| Стадия ДР | ^ Изменения на глазном дне | Методика | Срок проведения от момента диагностики ДР |
| Непролифератив-ная | Расширение капилляров, выраженная извитость мелких сосудов в парамакулярной области; наличие твердых экссудатов, отек сетчатки; макулопатия | Локальная и/или фокальная | Не более 2 мес; при макулопатии — срочно или в течение нескольких недель |
| Препролифератив-ная | Множество ретинальных геморрагии, множество микроаневризм в парамакулярной области, микроаневризмы в других участках; извитость сосудов, неравномерное расширение вен с перетяжками; мягкие экссудаты | Фокальная и/или панретинальная | Немедленно или в течение нескольких недель |
| Пролиферативная | Рост новообразованных сосудов в плоскости сетчатки; начальный фиброз без тракции сетчатки; ретинальные, преретинальные кровоизлияния | Панретинальная | Немедленно или в течение нескольких недель |
^ Противопоказания к лазерной фотокоагуляции
(определяет офтальмолог):
- помутнение преломляющих сред (катаракта, кровоизлияние в стекловидное тело, помутнение роговицы);
- тракционная отслойка сетчатки, ретиношизис, отслойка сетчатки;
- выраженный фиброз;
- ригидный зрачок (не расширяющийся при воздействии мидриатических средств).
Относительные противопоказания: артериальная гипертензия, болезни крови.
Показания к криокоагуляции (определяет офтальмолог):
- интравитреальное шватрообразование;
- отслойка сетчатки;
- рецидивирующий увеит;
- гемофтальм
Показания к витрэктомии (определяет офтальмолог):
- частые кровоизлияния - преретинальные и в стекловидное тело;
- прогрессирование роста новообразованных сосудов и пролиферативной ткани в плоскости сетчатки, прорастание их в стекловидное тело после панретинальной коагуляции;
- грубые пролиферативные изменения с витреоретинальными тяжами и обширным ростом новообразованных сосудов;
- помутнение преломляющих сред, ригидный зрачок, рубеоз радужки, повышение внутриглазного давления;
- обширная экссудативная отслойка сетчатки.
Применение ангиопротекторов при ДР малоэффективно и не рекомендуется.
Обучение больных методам самоконтроля гликемии - обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений сахарного диабета!
^ 9.2. Диабетическая нефропатия
Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете, сопровождающееся формированием узелкового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуются развитием хро-| нической почечной недостаточности (ХПН).
Классификация ДН
(формулировки диагноза)
- Стадия микроальбуминурии.
- Стадия протеинурии с сохранной азотовыделительной функцией почек.
- Стадия хронической почечной недостаточности.
Диагностика ДН (обязательные методы исследования)
- Исследование микроальбуминурии (МАУ).
- Исследование протеинурии (в общеклиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки).
- Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты).
- Исследование креатинина и мочевины сыворотки крови.
- Исследование скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
Методы исследования микроальбуминурии
- тест-полосками "Микраль-тест" (фирмы "Хоффман ля Рош");
- иммунохимические методы (фирм "Хоффман ля Рош", "Коне" и др.'
- прибор "DCA - 2000 + " (фирмы "Байер").
Диагностические показатели альбуминурии
| | Альбуминурия | ^ Концентрация альбумина в моче, мг/л | Соотношение альбумин/ креатинин мочи, мг/ммоль | |
| В утренней порции, мкг/мин | За сутки, мг | |||
| Нормоальбуминурия | <20 | <30 | <20 | <2,5 (мужчины) <3,5 (женщины) |
| Микроальбуминурия | 20-200 | 30-300 | 20-200 | 2,5-25,0 (муж.) 3,5-25,0 (жен.) |
| Протеинурия | >200 | >300 | >200 | >25 |
^ Методы исследования скорости клубочковой фильтрации:
- Пpo6a Реберга — Тареева — по клиренсу эндогенного креатинина за сутки (норма 80-120 мл/мин);
- расчетный метод по формуле Кокрофта — Голта:
- для мужчин (норма 100—150 мл/мин)
- для женщин (норма 85—130 мл/мин)
-
Группы риска развития ДН
(нуждающиеся в проведении ежегодного скрининга на наличие МАУ)
| категории больных | начало скринирования |
| Больные СД 1, заболевшие в постпубертатном возрасте | Спустя 5 лет с дебюта диабета |
| Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте | Ежегодно с возраста 10—12 лет |
| Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте | Сразу при постановке диагноза |
| Больные СД 2 | Сразу при постановке диагноза |
Скрининг ДН
| мероприятия в группах риска | кто выполняет |
| Обязательные методы исследования | Эндокринолог-диабетолог |
| Определение клинической формы нефропатии | Эндокринолог-диабетолог |
| Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог-диабетолог Эндокринолог + нефролог Нефролог |
Последовательность скрининга ДН
^ Необходимые исследования у больных СД в зависимости от стадии диабетической нефропатии
| стадия нефропатии | мониторирование | частота исследований |
| МИКРОАЛЬБИМИНУРИЯ |
| 1 раз в 3 мес |
| 1 раз в год | |
| 1 раз в месяц (при норм, значении) | |
| 1 раз в год | |
| | |
| 1 раз в год (при норм, значении) | |
| 1 раз в год | |
| Рекомендации окулиста | |
| ПРОТЕИНУРИЯ |
| 1 раз в 3 мес |
| Регулярно | |
| 1 раз в 6 мес | |
| 1 раз в 6 мес | |
| 1 раз в 3 - 6 мес | |
| 1 раз в 6 - 12 мес | |
| 1 раз в 6 мес | |
| Рекомендации кардиолога | |
| Рекомендации окулиста | |
| Рекомендации невропатолога | |
| стадия нефропатии | мониторирование | частота исследований |
| ХПН |
| 1 раз в 3 мес |
| Ежедневно | |
| 1 раз в месяц | |
| 1 раз в месяц | |
| 1 раз в месяц | |
| 1 раз в месяц | |
| 1 раз в 3 мес | |
| Рекомендации кардиолога | |
| 1 раз в месяц | |
| Рекомендации окулиста |
Лечение ДН
| стадия ДН | принципы лечения |
| ^ Стадия микроальбуминурии |
|
| Стадия протеинурии |
|
| Стадия ХПН
|
|
|
|
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с диабетической нефропатией
на стадии протеинурии и начальной стадией ХПН
(креатинин сыворотки крови — до 250 мкмоль/л):
- гликвидон (Глюренорм);
- гликлазид (Диабетон, Диабетон МБ);
- репаглинид ( Новонорм);
- акарбоза (Глюкобай)
- инсулины.
Показания к проведению диализа при сахарном диабете:
- СКФ менее 15 мл/мин;
- уровень креатинина в сыворотке крови > 600 мкмоль/л.
Хронический гемодиализ
| преимущества | недостатки |
|
|
Перитонеальный диализ
| преимущества | недостатки |
|
|
Трансплантация почки
| преимущества | недостатки |
|
|
^ 10. Диабетические макроангиопатии