М. А. Выжигина респираторная поддержка искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии руководство
| Вид материала | Руководство |
- Традиционная искусственная вентиляция лёгких у больных с интраабдоминальной гипертензией, 78.01kb.
- Министерство здравоохранния Украины Академия медицинских наук Украины Днепропетровская, 385.06kb.
- Опубликовано в Анестезиология и реаниматология 2004. № с 4-8, 206.91kb.
- Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова центр непрерывного, 1610.51kb.
- Рабочая программа по курсу анестезиологии и реаниматологии Специальность: 040100-«Лечебное, 136.97kb.
- Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии факультета последипломного, 135.04kb.
- «Неинвазивная искусственная вентиляция легких – современная технология респираторной, 76.04kb.
- Техническое задание на аппарат искусственной вентиляции легких высокого класса для, 205.91kb.
- Контрольные задания для студентов заочной формы обучения, 19.24kb.
- «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава», 280.78kb.
В.Л.Кассиль, ГС.Лескин, М.А.Выжигина
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1997
ББК 54.5
К.28
УДК 616-036.882-08:615.816.2.03
Рецензент: О.А.Долина, проф., зав. кафедрой анестезиологии Московской медицинской академий им. И.М.Сеченова
Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А.
К 28
Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии.— М.: Медицина, 1997. — 320 с.: ил.: [8] л.ил. ISBN 5-225-02691-5.
В руководстве на основании результатов многолетних собственных наблюдений авторов и современных литературных данных излагаются методы искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких, способы и методики их применения во время анестезии и при интенсивной терапии в хирургической, терапевтической, акушерской и других клиниках. Впервые в отечественной литературе подробно описаны такие современные методы вспомогательной вентиляции лёгких, как синхронизированная и несинхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких, поддержка давлением, вентиляция с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях и др. Особое внимание уделено показаниям и противопоказаниям к использованию различных методов респираторной поддержки, их практическому осуществлению.
Руководство предназначено для анестезиологов, реаниматологов, терапевтов, хирургов, невропатологов, токсикологов и врачей других специальностей, проводящих анестезию и осуществляющих интенсивную терапию при различных патологических процессах.
© В.Л.Кассиль, Г.С.Лескин,
ISBN 5-225-02691-5
М.А.Выжигина, 1997
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
РАЗДЕЛ I. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ 5
Глава 1. Общие представления об острой дыхательной недостаточности
1.1. Определение понятия
1.2. Классификация и патогенез острой дыхательной недостаточности
1.3. Механизмы компенсации острой дыхательной недостаточности
1.4. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности
1.5. Инструментальная оценка тяжести острой дыхательной недостаточности
1.6. Определение степени тяжести острой дыхательной недостаточности
Глава 2. Патофизиология искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких
2.1. Влияние искусственной вентиляции лёгких на гемодинамику
2.2. Влияние искусственной вентиляции лёгких на легочные функции
2.3. Влияние искусственной вентиляции лёгких на некоторые другие функции организма
Глава 3. Способы присоединения респиратора к дыхательным путям
3.1. Эндотрахеальная интубация
3.2. Эндобронхиальная интубация
3.3. Трахеостомия
3.4. Чрескожная катетеризация трахеи
3.5. Масочные методы респираторной поддержки
РАЗДЕЛ II. МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ
Глава 4. Традиционная искусственная вентиляция лёгких и её модификации
4.1. Традиционная искусственная вентиляция лёгких
4.2. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с инспираторной паузой (плато)
4.3. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с ограничением давления на вдохе
4.4. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха
4.5. Режим традиционной искусственной вентиляции лёгких с периодическим раздуванием лёгких
Глава 5. Искусственная вентиляция лёгких с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох
Глава 6. Вентиляция лёгких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях
Глава 7. Высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
7.1. Общая характеристика методов высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
7.2. Высокочастотная объемная искусственная вентиляция лёгких
7.3. Осцилляторная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
7.4. Струйная высокочастотная искусственная вентиляция лёгких
7.5. Патофизиология и клиническое применение высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
7.6. Особые методы струйной высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
7.7. Показания к высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
Глава 8. Сочетанные методы искусственной вентиляции лёгких
РАЗДЕЛ III. МЕТОДЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ
Глава 9. Адаптационная и триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
9.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция лёгких
9.2. Триггерная вспомогательная вентиляция лёгких
9.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция лёгких
Глава 10. Поддержка дыхания давлением
Глава 11. Перемежающаяся принудительная вентиляция лёгких
Глава 12. Высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
12.1. Струйная высокочастотная вспомогательная вентиляция лёгких
12.2. Внешние методы высокочастотной вспомогательной вентиляции лёгких
Глава 13. Спонтанное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях
Глава 14. Электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
14.1. Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
14.2. Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания
РАЗДЕЛ IV. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Глава 15. Искусственная вентиляция лёгких в общей анестезиологии
Глава 16. Искусственная вентиляция лёгких в торакальной анестезиологии
16.1. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на лёгких и органах средостения
16.2. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах
Глава 17. Искусственная вентиляция лёгких в некоторых специальных разделах анестезиологии
17.1. Искусственная вентиляция лёгких при операциях на гортани
17.2. Искусственная вентиляция лёгких
при эндоскопических процедурах
РАЗДЕЛ V. ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Глава 18. Общие показания к искусственной вентиляции легких в интенсивной терапии и реаниматологии
18.1. Клинические показания к искусственной вентиляции лёгких
18.2. Показания к искусственной вентиляции лёгких на основании данных инструментального обследования
Глава 19. Выбор режимов и параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
19.1. Адаптация больного к респиратору
19.2. Методы адаптации респиратора к больному
19.3. Выбор параметров искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в интенсивной терапии
19.4. Выбор вдыхаемой газовой смеси и её кондиционирование
19.5. Выбор параметров высокочастотной искусственной вентиляции лёгких
Глава 20. Уход за больным в процессе искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких
Глава 21. Осложнения, возникающие в процессе искусственной вентиляции лёгких, их профилактика и лечение
21.1. Осложнения со стороны дыхательных путей
21.2. Осложнения со стороны лёгких
21.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы
21.4. Другие осложнения
21.5. Осложнения, связанные с техническими погрешностями при проведении искусственной вентиляции лёгких
Глава 22. Прекращение респираторной поддержки
Глава 23. Применение респираторной поддержки при некоторых нозологических формах
23.1. Респираторная поддержка при острых пневмониях тяжелого течения
23.2. Респираторная поддержка при респираторном дистресс-синдроме («шоковое легкое»)
23.3. Респираторная поддержка при массивной жировой эмболии
23.4. Респираторная поддержка при отеке лёгких
23.5. Респираторная поддержка при астматическом состоянии
23.6. Респираторная поддержка при обострении хронической дыхательной недостаточности
23.7. Респираторная поддержка при механической асфиксии
23.8. Респираторная поддержка при закрытой травме грудной клетки
23.9. Респираторная поддержка при ботулизме
23.10. Респираторная поддержка при разлитом перитоните
23.11. Респираторная поддержка при массивной кровопотере
23.12. Респираторная поддержка при эклампсии
Глава 24. Искусственная вентиляция лёгких на догоспитальном
этапе и при транспортировании тяжелобольных
24.1. Искусственная вентиляция лёгких при реанимационных мероприятиях
24.2. Искусственная вентиляция лёгких на месте происшествия и при транспортировании тяжелобольных и пострадавших
РАЗДЕЛ VI. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ
И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ
Глава 25. Мониторинг респираторной поддержки
25.1. Мониторинг вентиляционных параметров
25.2. Мониторинг газообмена
25.3. Мониторинг гемодинамики
Глава 26. Аппараты для искусственной и вспомогательной
вентиляции лёгких (респираторы)
26.1. Стационарные респираторы
26.2. Портативные респираторы
26.3. Высокочастотные респираторы
26.4. Электростимулятор дыхания
26.5. Наркозно-дыхательная аппаратура
Приложение
Список литературы
ПРЕДИСЛОВИЕ
Искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) применяют ежедневно у многих тысяч больных во время оперативных вмешательств и в процессе интенсивной терапии. Для большинства анестезиологов и реаниматологов ИВЛ — рутинная процедура. Однако кажущаяся некоторым врачам простота и «привычность» ИВЛ не гарантируют от ошибок и связанных с ними осложнений. Различным проблемам теории и практики ИВЛ посвящено огромное число исследований. Это свидетельствует, что далеко не все вопросы разрешены. В то же время сфера применения ИВЛ значительно расширяется. Различные методы искусственной вентиляции используют не только анестезиологи и реаниматологи, но и терапевты, невропатологи, токсикологи, врачи скорой помощи.
За последние 10 лет произошли значительные изменения во многих концепциях и подходах к респираторной поддержке. В первую очередь это касается разработки и внедрения в практику новых способов и режимов ИВЛ, особенно вспомогательной вентиляции лёгких (ВВЛ). Усовершенствованы методы проведения ИВЛ и ВВЛ без интубации трахеи через маску и трахеальный катетер.
Отечественные анестезиологи и реаниматологи получили возможность использовать многие современные аппараты ИВЛ (респираторы), которые обладают широкими функциональными возможностями. Значительно расширились также возможности инструментального обследования больных и мониторинга. В то же время опыт показывает, что все эти возможности используются не всегда в достаточной степени и методически правильно. Это не только обедняет арсенал средств респираторной поддержки, но и может принести вред больному.
Различные вопросы применения искусственной и вспомогательной вентиляции освещены в журнальных статьях, но обобщающих работ, посвященных современным методам ИВЛ и ВВЛ, в отечественной литературе нет, поэтому мы сочли своевременным выпустить в свет данное руководство. Авторы располагают более чем 20-летним опытом исследований и практической работы, основанным на применении ИВЛ и ВВЛ в операционной, палатах интенсивной терапии и во внегоспи-тальных условиях более чем у 3000 больных.
Считаем необходимым сделать три важных, на наш взгляд, замечания.
Первое. В зарубежной литературе в последние годы получил достаточно широкое распространение термин «respiratory support» — респираторная поддержка. Мы считаем этот термин вполне правомочным, если под ним понимают методы, позволяющие обеспечить полноценную вентиляцию лёгких, когда самостоятельное дыхание выключено, утрачено или резко нарушено. В данном руководстве мы будем неоднократно пользоваться этим термином.
Не следует ставить знак равенства между респираторной поддержкой и респираторной терапией. Последнее понятие гораздо шире, в него входит комплекс методов, улучшающих тканевый газообмен воздействием на аппарат вентиляции, кровообращение и метаболизм [Зильбер А.П., 1986]. Что же касается респираторной поддержки, то основными её компонентами являются ИВЛ и ВВЛ. Второе. Предлагая читателю те или иные рекомендации, мы старались учитывать накопленный к настоящему времени опыт мировой практики, предполагающий, что в распоряжении врача имеется современная высококачественная аппаратура. Однако это совсем не означает, что эффективную респираторную поддержку невозможно осуществить с помощью широко распространенных отечественных респираторов. Подтверждение этому — десятки тысяч успешно проведенных анестезий при сложнейших операциях и тысячи спасенных жизней больных с тяжелейшими формами дыхательной недостаточности, многочисленные глубокие исследования, проведенные в нашей стране с помощью относительно простых аппаратов с ограниченным выбором режимов. Поэтому всюду, где это возможно, мы представляем альтернативные рекомендации для тех, кто не располагает архисовременной импортной аппаратурой, хотя знать о её существовании и возможностях необходимо. Третье. Мы сознательно не касаемся вопросов респираторной поддержки у детей, так как не имеем достаточного клинического опыта в этой области и считаем эту исключительно важную проблему прерогативой специалистов, работающих в педиатрической анестезиологии и реаниматологии.
Авторы отдают себе отчет, что и многие другие проблемы ИВЛ и ВВЛ не нашли отражения в этой книге, но, несмотря на это надеются, что она поможет врачам различных специальностей в их работе. Авторы приносят глубокую благодарность коллективам отделения реанимации Онкологического научного центра им. Н.Н.Бло-хина РАМН, отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН, отделения реанимации и лаборатории экспериментальной и клинической патофизиологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского Минздрава РФ, а также зав. отделением кардиореанимации НЦХ РАМН, профессору А.А.Еременко, зав. лабораторией аппаратов ИВЛ ВНИИМП доктору техн. наук Ю.С.Гальперину и зав. отделением реанимации Московской городской клинической больницы № 33 В.В.Константинову за предоставленную возможность проведения исследований, помощь в работе и многочисленные ценные указания при подготовке этого руководства.
РАЗДЕЛ I
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ
В этом разделе мы касаемся вопросов, имеющих значение для всей проблемы респираторной поддержки как в анестезиологии, так и в интенсивной терапии. В нем помещены главы, посвященные патофизиологии искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких и способов присоединения респиратора к дыхательным путям больного. По традиции этот раздел должен был бы начаться с краткого описания основ физиологии внешнего дыхания, однако эти вопросы в достаточной мере отражены в многочисленных руководствах и монографиях и мы вряд ли можем что-либо добавить. Поэтому мы сочли правильным начать изложение с общих представлений об острой дыхательной недостаточности, хотя эти данные относятся в первую очередь к интенсивной терапии и в меньшей к анестезиологии. Однако оперативное вмешательство и анестезия сами по себе могут явиться причиной развития острых нарушений дыхания; кроме того, считаем, что понимание особенностей воздействия методов респираторной поддержки на организм невозможно без четкого представления о том, что такое дыхательная недостаточность.
Г л а в а 1