Эккерт наталья Владимировна научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению
| Вид материала | Автореферат |
- «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального, 646.42kb.
- Лекция: Анализ и моделирование функциональной области внедрения ис: Основные понятия, 234.94kb.
- Колесникова наталья Юрьевна научное обоснование организации медико профилактической, 273.4kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Научное обоснование регионального подхода к совершенствованию медицинской помощи детям, 759.29kb.
- Сычкова Наталья Владимировна Андрусяк Наталья Юрьевна методические рекомендации, 854.2kb.
- Сидоркова Елена Аркадьевна, Курасова Елена Владимировна, Шуленина Ольга Владимировна, 498.52kb.
- Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
- Ой помощи взрослому населению Российской Федерации при стоматологических заболеваниях, 2310.99kb.
- Степанова Наталья Владимировна административная ответственность учебно-методический, 1629.65kb.
На правах рукописи
ЭККЕРТ
Наталья Владимировна
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор
Хетагурова Алла Константиновна
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор
Сырцова Людмила Ефимовна
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Вишняков Николай Иванович
Доктор медицинских наук, профессор
Альбицкий Валерий Юрьевич
Ведущая организация: Национальный научно-исследовательский
институт общественного здоровья РАМН
Защита состоится «____» ____________ 2010 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.040.02 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова по адресу: 119021, г.Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ___________ 2010 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор Манерова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В последние десятилетия в различных странах мира отмечается увеличение числа инкурабельных пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной и медико-социальной помощи.
Паллиативная помощь представляет собой систему организации медицинской помощи и общего ухода за умирающими больными, включающую поддержание физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическую помощь их семьям в течение болезни и в период утраты (Гнездилов А.В.,1986; Миллионщикова В.В., 2003; Хетагурова А.К., 2004 и др.).
Согласно заключению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 10 миллионов случаев впервые диагностированных онкологических заболеваний. Данные отечественных исследователей свидетельствуют о том, что ежегодно в мире от рака умирает около 5 млн. человек.
В последние годы в Российской Федерации ежегодно впервые выявляется около 450.000 больных с различными онкологическими заболеваниями, умирает - более 300.000 онкологических больных, из них 75 % нуждались в паллиативной помощи и только 59 % могли ее получить (Чиссов В.И., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др., 2004, 2006).
В России в структуре причин смертности населения онкологические заболевания занимают второе место после класса болезней системы кровообращения. Подобная тенденция имеет место в большинстве экономически развитых стран мира. Согласно прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. число вновь выявленных больных со злокачественными новообразованиями достигнет 16 млн. человек.
Кроме увеличения абсолютного числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в последние годы отмечается увеличение числа больных с другими хроническими прогрессирующими заболеваниями в терминальной стадии развития: последствия острого нарушения мозгового кровообращения, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии развития, хроническая печеночная недостаточность в терминальной стадии развития, перелом шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста, травмы позвоночника с нарушением функций спинного мозга и др. (Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004; Чиссов В.И., Старинский В.В., Новиков Г.А., 2005; Биктимиров Т.З., Горбунов В.И. и соавт., 2009 и др.).
Кроме того, в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости открытия специализированных отделений паллиативной помощи и хосписов, оказывающих помощь ВИЧ-инфицированным больным в терминальной стадии заболевания (Шахгильдян В.И., Беляева В.В., 2006, 2009; Лебедева Т.М., 2009; Наумова Л.М., 2009).
Не только инкурабельные пациенты, но и их родственники сталкиваются с множеством медицинских, психологических, физических, социальных и экономических проблем, вызванных тяжелым заболеванием (необходимость купирования болевого синдрома, уменьшения тягостных соматических проявлений заболевания и осуществления адекватного общего ухода, потребность в психологической поддержке, усложнение финансовых проблем семьи и т.д.), что резко ухудшает качество их жизни. В связи с этим, актуальными являются не только медицинские, но и социальные, материальные, духовные и психологические аспекты оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, как и членам их семей.
К сожалению, следует отметить, что исследований по проблемам инкурабельных больных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. Редкие исследования проблем инкурабельных больных были фрагментарными. Известные работы предыдущих лет Гнездилова А.В. (2002), Хетагуровой А.К. (2005, 2007), Новикова Г.А. (2005), Чиссова В.И. (2006), Великолуга А.Н. (2002), Модникова О.П. (2004), Старинского В.В. (2006), Бялика М.А. (2009) и др. носили преимущественно монографический, исторический или клинический характер. Отдельные работы посвящались решению конкретных медико-организационных вопросов паллиативной помощи в онкологии.
Несмотря на наметившуюся в последние годы в Российской Федерации тенденцию к совершенствованию первичной и специализированной медицинской помощи, формированию фундаментальной базы высоко-технологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» (2005 г. – по н/вр.), проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным как в хосписах, многопрофильных стационарах, так и в амбулаторно-поликлинических условиях остаются недостаточно решенными. На современном этапе чрезвычайно актуальным является несоответствие высокого уровня развития медицинской науки, кадрового и материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений в РФ низкому качеству медико-социальной помощи и общего ухода за инкурабельными больными с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями, обусловленного в том числе формированием синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников, их высокой текучестью в ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь.
Однако, исследований по научному обоснованию организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии до последнего времени не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР ГОУ ВПО ММА им.И.М.Сеченова «Разработка современных технологий подготовки специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием на основе достижений медико-биологических исследований» (номер государственной регистрации темы: 01.2.006 06352).
Цель исследования - на основании анализа организации паллиативной помощи инкурабельным больным научно обосновать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи в Российской Федерации.
Для достижения обозначенной цели были решены следующие задачи:
- Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.
- Провести анализ организации паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями в Российской Федерации.
- Изучить контингент госпитализированных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятельности хосписов г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны.
- Оценить информированность организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.
- Изучить этические проблемы эвтаназии и паллиативной медицины.
- Выявить распространенность синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и разработать предложения по его профилактике.
- Обосновать необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и после-дипломном этапах подготовки врачей.
- Разработать организационно-функциональную модель системы паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование проблем организации паллиативной помощи населению РФ;
- изучена деятельность лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным пациентам;
- обоснована необходимость оптимизации системы паллиативной помощи инкурабельным пациентам, имеющим различные хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии их развития;
- проведено комплексное исследование формирования и распространенности синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи с целью разработки рекомендаций по его профилактике у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;
- проведено социологическое исследование мнений организаторов здравоохранения, врачей, медицинских сестер, студентов старших курсов медицинского ВУЗа, населения о проблемах оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в РФ;
- обоснована целесообразность введения в учебной программе по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» для студентов старших курсов медицинских ВУЗов и на циклах последипломного повышения квалификации врачей всех специальностей раздела по организации паллиативной помощи инкурабельным больным;
- разработана и внедрена организационно-функциональная модель и предложены пути оптимизации паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.
Научно-практическая значимость проведенного исследования
заключается в том, что:
- выявлены проблемы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в системе отечественного здравоохранения;
- сформулированы основные направления совершенствования паллиативной помощи, повышения доступности для нуждающихся в ней пациентов через развитие во всех субъектах РФ хосписов и отделений паллиативной помощи в многопрофильных больницах, что предполагает более интенсивное использование дорогостоящих коек и ресурсов специализированных стационаров;
- на основании проведенного комплексного исследования формирования синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи разработаны и внедрены рекомендации, направленные на его профилактику у медицинского персонала, работающего с терминальными больными;
- по результатам проведенного исследования разработана организационно-функциональная модель паллиативной помощи инкурабельным больным в системе отечественного здравоохранения.
Обозначенные пути совершенствования паллиативной помощи направлены на повышение качества паллиативной помощи и ее доступности инкурабельным больным с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний, а также на оптимизацию качества жизни как пациентов, так и их родственников.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам и результатам проведенного исследования подготовлены и изданы следующие научно-методические и учебные материалы:
- «Методические рекомендации по организации паллиативной помощи» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ 22 сентября 2008 г. №7180-РХ);
- 2 главы в учебном пособии «Организация и оценка качества лечебно-профилактической помощи населению» (2008 г.), утвержденном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских ВУЗов:
- Глава 11 - «Медико-социальная помощь» (с.333-356);
- Глава 12 - «Паллиативная помощь» (с.357-380).
- 2 учебных пособия для студентов медицинских ВУЗов, утвержденных Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацев-тическому образованию ВУЗов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских ВУЗов (в соавторстве):
- «Организация паллиативной медицины на региональном уровне» (2009 г.) – 72 с.
- «Аспекты паллиативной медицины» («Aspects of Palliative Medicine») (2009 г.) - 150 с.
- 2 лекции, опубликованные в учебном пособии «Избранные лекции по
общественному здоровью и здравоохранению» (2010 г.):
- Лекция 19 - «Организация медико-социальной помощи» (с.306-321);
- Лекция 20 - «Паллиативная помощь: организационные и медико-психологические проблемы» (с.322-336).
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова на додипломном этапе для студентов V-VI курсов лечебного и медико-профилактического факультетов, а также на последипломном этапе в процессе обучения интернов факультета высшего сестринского образования (менеджеров сестринского дела), на циклах последипломной подготовки специалистов по общественному здоровью и здравоохранению.
Материалы диссертационного исследования используются в практической работе хосписов, отделений паллиативной помощи ЛПУ г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Краснодара, Нижнего Новгорода, Кемерово, а также – при подготовке докладов на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях.
Апробация материалов диссертации
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на Международных, Всероссийских, Межрегиональных и Региональных научно-практических конференциях:
- Российской научно-практической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики Российской Федерации в отношении инвалидов» (г. Москва, 27-28 мая 2004 г.);
- Российской научно-практической конференции «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (г. Москва, 25-26 мая 2005 г.);
- Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения (г. Иваново, 9 - 10 октября 2007 г.);
- Всероссийской научной конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова (г. Москва, 27 - 28 ноября 2007 г.);
- Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию создания Всемирной организации здравоохранения, Всемирному дню здоровья 2008 г. (г. Киев, 7 – 8 апреля 2008 г.);
- Научно-практической конференции с международным участием «Паллиативная помощь в России сегодня», посвященной Международному дню хосписов (г.Санкт-Петербург, 8-11 октября 2008 г.);
- Научно-практической конференции «Медицинская профилактика. Организационные технологии» (г. Москва, 21-22 апреля 2009 г.);
- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы развития паллиативной помощи»
(г. Пермь, 29-30 октября 2009 г.).
Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр: общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики Медико-профилактического факультета, социологии медицины и экономики здравоохранения Факультета управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова 25 января 2010 г.
По теме диссертации опубликовано 54 печатных работы, в том числе: 14 публикаций в реферируемых журналах ВАК, 3 печатных работы в зарубежных журналах.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
- Существующая в РФ сеть учреждений для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным весьма ограничена и не в состоянии полностью обеспечить имеющиеся потребности в паллиативной помощи и социальной поддержке инкурабельных больных и членов их семей. Увеличение в последние десятилетия числа инкурабельных больных, страдающих не только онкологическими, но и различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии их развития, определяет необходимость оптимизации системы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.
- Различные формы организации паллиативной помощи инкурабельным больным должны быть адаптированы к местным региональным особенностям с учетом социальных, экономических, религиозных, культурных, этнических условий конкретных территориальных образований РФ.
3. С целью снижения частоты возникновения синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным, рекомендуется использовать разработанный комплекс профилактических мероприятий для медицинского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи.
4. Рост числа инкурабельных больных с различными нозологическими формами хронических прогрессирующих заболеваний и существующие проблемы оказания им паллиативной и медико-социальной помощи обуславливают необходимость преподавания основ организации паллиативной помощи на до- и последипломном этапах подготовки врачей.
5. Внедрение научно-обоснованной организационно-функциональной модели паллиативной помощи, основанной на комплексе медицинских, социальных, этических, образовательных мер позволит совершенствовать организацию паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 396 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы по теме диссертации, методики исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 276 источников (в том числе 203 отечественных и 73 зарубежных), 7 приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы проведенного исследования, представлены его цель и задачи, научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Организационные и социально-медицинские проблемы паллиативной помощи инкурабельным больным» представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. В середине ХХ века стали формироваться философские основы, теоретические и этические принципы современной паллиативной медицины, идеи хосписного движения получили распространение в различных странах мира. Немногочисленные зарубежные и отечественные исследования проблем инкурабельных больных имели преимущественно клинический характер либо были направлены на решение конкретных медико-организационных вопросов.
Исследований по организации паллиативной помощи, организационно-функциональному моделированию, проблемам ее оптимизации до последнего времени практически не проводилось, что явилось основанием для выбора темы настоящего диссертационного исследования.
Вторая глава «Материалы и методы исследования» представляет характеристики базы, объектов, программы и методики исследования.
Для углубленного анализа основных проблем в организации паллиативной помощи населению РФ на современном этапе автором разработана методика социально-гигиенического исследования, определяющая базы и объекты, материалы и методы исследования.
Базами исследования являлись хосписы и отделения паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волго-града, Кемерово, Ульяновска, Зеленограда, Дубны; онкологические диспансеры г.г.Нижнего Новгорода, Волгограда и Краснодарский краевой онкодиспансер, а также Пансионат для ветеранов труда №17 г. Москвы.
Объектами исследования были инкурабельные больные, нуждающиеся в оказании паллиативной помощи; медицинский персонал (врачи, сестринский персонал) хосписов и отделений паллиативной помощи; организаторы здравоохранения, заведующие отделениями, врачи, сестринский персонал различных ЛПУ; научные сотрудники НИИ; студенты старших курсов медицинского ВУЗа; пациенты амбулаторно-поликлинических учреждений.
Материалы исследования включали: официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития РФ, статистические сборники Госкомстата, учетно-отчетные формы лечебно-профилактических учреждений; собственные первичные документы (специально разработанные анкеты для опроса населения, руководителей учреждений здравоохранения, медицинских работников (врачей, медицинских сестер), студентов медицинского Вуза; тесты для изучения формирования и выявления степени выраженности синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи.
Исследование охватывало период с 2004 по 2009 г.г. В соответствии с поставленными задачами данное исследование выполнялось по разработанной нами программе (таблица 1), предусматривающей ряд последовательных этапов.
Таблица 1
Программа исследования
| Задачи исследования | Единицы наблюдения и объем исследований | Методы исследования | Источники информации |
| Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи | Аналитический Контент-анализ | Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, нормативно-правовые акты РФ, научные публикации (статьи, тезисы); данные Госкомстата РФ; статистические материалы Минздравсоцразвития РФ |
| 3. Изучить контингент госпитализирован-ных больных, структуру, организацию работы и основные показатели деятель-ности хосписов г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Волгограда, Ульяновска, Кемерово, Зеленограда и Дубны. | Государственные учетно-отчетные формы ЛПУ (отчеты о деятельности стационаров (ф.№14), отчеты ЛПУ (ф.№30) (149 отчетов) (за 2002 - 2009 г.г.) | Метод непосредственного наблюдения Статистический Аналитический | Учетно-отчетная документация ЛПУ |
| 4. Оценить информированность организа-торов здравоохранения, медицинских работников, студентов медицинского ВУЗа и населения об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным. | - Организатор здравоохранения (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Медицинская сестра ЛПУ (1.196 респондентов); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицин- ского Вуза (488 респондентов); - Пациент, посещающий амбулаторно- поликлиническое учреждение (520 респондентов) | Социологический Статистический Аналитический | Анкеты для медицинских работников и студентов медицинского Вуза (n=2.510); Анкеты для населения (n=520) |
| Отечественные (203) и зарубежные (73) литературные источники по проблемам эвтаназии и организации паллиативной помощи | Аналитический Контент-анализ | Диссертации, авторефераты, монографии, учебные пособия, методические пособия, научные публикации (статьи, тезисы) |
| 6. Выявить распространенность синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи и разработать предложения по его профилактике. | - Врач хосписа (отделения паллиатив- ной помощи) (101 респондент); - Медицинская сестра хосписа (отделения паллиативной помощи) (316 респондентов) | Психологическое тестирование Статистический Аналитический Ранжирование | Тесты для изучения степени сформированности синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников |
| 7.Обосновать необходимость преподава-ния основ организации паллиативной помощи инкурабельным больным на до- и последипломном этапах подготовки врачей. | - Организатор здравоохранения (343 респондента); - Заведующий отделением (134 респондента); - Врач ЛПУ (283 респондента); - Научный сотрудник (66 респонд.); - Студент старших курсов медицин- ского ВУЗа (488 респондентов) | Социологический Аналитический | Результаты анкетирования респондентов (организаторов здравоохранения, медицинских работников, студентов) Учебный план и программа подготовки студентов медицинского вуза |
| 8.Разработать организационно-функцио-нальную модель системы паллиа-тивной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации. | | Организационно-функциональное моделирование Аналитический | Материалы и результаты проведенного диссертационного исследования |