Эккерт наталья Владимировна научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению
| Вид материала | Автореферат |
| Рис.1. Частота основных симптомов СЭВ у врачей и медицинских сестер Стаж работы (лет) |
- «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального, 646.42kb.
- Лекция: Анализ и моделирование функциональной области внедрения ис: Основные понятия, 234.94kb.
- Колесникова наталья Юрьевна научное обоснование организации медико профилактической, 273.4kb.
- Лучкевич Владимир Станиславович Доктор медицинских наук, профессор Кочорова Лариса, 358.38kb.
- Научное обоснование регионального подхода к совершенствованию медицинской помощи детям, 759.29kb.
- Сычкова Наталья Владимировна Андрусяк Наталья Юрьевна методические рекомендации, 854.2kb.
- Сидоркова Елена Аркадьевна, Курасова Елена Владимировна, Шуленина Ольга Владимировна, 498.52kb.
- Подкорытов алексей викторович научное обоснование стратегии развития медико-социальной, 578.52kb.
- Ой помощи взрослому населению Российской Федерации при стоматологических заболеваниях, 2310.99kb.
- Степанова Наталья Владимировна административная ответственность учебно-методический, 1629.65kb.
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек установлен из расчета 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. В соответствии с приведенными выше рекомендациями ВОЗ по определению количества коек для оказания паллиативной помощи, в Российской Федерации на 142 млн. населения их количество должно быть в диапазоне от 8.875 до 14.200 коек. При наличии в 2008 г. в РФ 847 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, следует отметить, что наша страна имела в 10,6 раз (т.е., примерно в 11 раз) меньше хосписных коек по минимальному и в 17 раз меньше по максимальному критерию, рекомендуемому ВОЗ, что свидетельствует о низкой удовлетворенности потребности инкурабельных больных с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями в паллиативной помощи в России.
Подобная ситуация в отечественном здравоохранении не только не позволяет оказывать инкурабельным больным качественную паллиативную помощь, но и осложняет работу медицинского персонала хосписов, отделений паллиативной помощи, онкологических диспансеров, амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи, а также негативно влияет на психологический статус пациентов, нуждающихся в длительной паллиативной и медико-социальной помощи, и их родственников.
Кроме того, при проведении исследования были проанализированы отчетные данные по организации медико-социальной помощи в Российской Федерации за период 2002-2006 г.г. по материалам Минздравсоцразвития РФ. Проведенный анализ выявил, что на протяжении обозначенного периода времени отмечалось уменьшение числа домов сестринского ухода со 110 до 21, и соответственно - уменьшение числа коек в домах сестринского ухода с 2.558 до 1.482 коек.
Анализ результатов изучения контингента госпитализированных больных, организации работы, структуры и основных показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи ряда крупных городов РФ выявил следующее. В г.Санкт-Петербурге, где в 1990 г. был организован первый в России хоспис (Лахтинский), в настоящее время функционируют четыре хосписа как самостоятельные учреждения здравоохранения (хосписы №1,№2,№3 и №4), а также отделения паллиативной помощи (хосписные отделения) в многопрофильных больницах города (ГКБ №№ 14, 18, 20 и 36) и бригады выездной службы. Общее количество хосписных коек в г.Санкт-Петербурге в 2008 г. составило 214 коек (из них – 129 коек в четырех хосписах и 85 коек – в отделениях паллиативной помощи многопрофильных больниц). Изучение показателей деятельности хосписов и отделений паллиативной помощи г.Санкт-Петербурга позволило установить, что на протяжении 2002-2008 г.г. отмечалось увеличение числа инкурабельных больных, госпитали-зированных в стационары для оказания паллиативной помощи с 1.837 до 3.368 больных. При этом отмечалось увеличение числа коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным (со 133 до 214 коек). Показатели среднегодовой занятости койки в стационарах хосписов и хосписных отделений составляли от 276,78 до 333,4 дней; оборота койки – от 10,82 до 15,1; средняя длительность пребывания больных на койке варьировала в пределах от 16 до 26 дней.
Анализ организации паллиативной помощи в г.Москве установил, что в настоящее время в столице функционирует 8 хосписов (в Центральном АО, Северном АО, Юго-Западном АО, Северо-Восточном АО, Южном АО, г.Зеленограде, Северо-Западном АО и Юго-Восточном АО) и отделение паллиативной помощи на базе ГКБ №11. Сравнительный анализ показателей деятельности хосписов г.Москвы (за 2008 г.) продемонстрировал, что среди госпитализированных в хосписы инкурабельных пациентов лица в возрасте старше 60 лет составляли от 68% до 85% среди поступивших больных. Показатели среднегодовой занятости койки в данных хосписах варьировали от 313,0 до 364,3 дней, показатели оборота койки – от 11,8 до 23,8; средняя длительность пребывания больного на койке – от 14,1 до 26,5 дней. Показатели летальности в анализируемых хосписах варьировали от 34,8 до 84,9 на 100 выбывших пациентов, что было обусловлено разным составом госпитализированных больных по возрасту, диагнозам прогрессирующих заболеваний и степени тяжести состояния инкурабельных больных.
При проведении исследования по организации паллиативной помощи в различных регионах Российской Федерации проанализирована также деятельность Волгоградского областного хосписа за период 2006-2009 г.г. Волгоградский областной хоспис является единственным многопрофильным хосписом в России. В нем функционируют четыре отделения: онкологическое, неврологическое, терапевтическое и педиатрическое, коечный фонд состав-ляет 100 коек. Распределение умерших в 2009 г. больных в зависимости от класса заболеваний выявило, что наибольший удельный вес приходился на больных с новообразованиями (58,16%) и с заболеваниями системы кровообращения (36,82%), что в сумме составило 94,98% от всех госпитализированных в Волгоградский областной хоспис. Опыт работы данного хосписа свидетельствует о том, что кроме больных с новообразованиями, в условиях хосписа возможно оказывать паллиативную помощь также нуждающимся инкурабельным пациентам, имеющим тяжелые хронические прогрессирующие заболевания: системы кровообращения (хроническую ишемическую болезнь сердца, сопровождающуюся тяжелой недостаточностью кровообращения; заболевания, сопровождающиеся тромбозом и стенозом церебральных артерий (последствия инсультов и др.); тяжелые заболевания эндокринной системы (сахарный диабет в стадии декомпенсации и др.); прогрессирующие болезни нервной системы (детский церебральный паралич и др.).
В последние годы программы оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями неонкологического генеза реализуются в Ульяновском областном хосписе в форме догоспитальной (амбулаторной) и стационарной помощи больным с неврологическими заболеваниями, больным с декомпенсированной стадией сердечной недостаточности, больным с циррозом печени в терминальной стадии и др.
Аналогичный опыт организации паллиативной помощи имеет место в «Городской клинической больнице №4» г.Кемерово, на базе которой функционирует 114 коек для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Из 114 коек - 45 бюджетных для онкологических больных, 27 – на бюджетной основе для больных соматическими заболеваниями и 42 койки – на хозрасчетных началах для оказания квалифицированного ухода за больными, утратившими способность к самообслуживанию.
В качестве примера одной из форм организации внебольничной паллиативной помощи инкурабельным больным следует привести «Хоспис на дому» г.Дубны, которая оказывается медико-социальной службой, включаю-щей в состав бригады как медицинских работников, так и специалистов социальной помощи.
Проведенный в исследовании сравнительный анализ организации паллиативной помощи в различных регионах РФ продемонстрировал, что в настоящее время развитие хосписной помощи в Российской Федерации крайне недостаточно для удовлетворения потребностей инкурабельных больных, и кроме г.г.Москвы и Санкт-Петербурга имеет место только в нескольких регионах (Ульяновская, Волгоградская, Кемеровская, Нижегородская, Тульская, Кировская, Псковская, Ярославская области). В связи с ограниченным коечным фондом стационаров хосписов для оказания паллиативной помощи инкурабельным больным с прогрессирующими заболеваниями представляется весьма актуальным для российской системы здравоохранения развивать внебольничную паллиативную помощь в виде выездных бригад хосписов (отделений паллиативной помощи) и хосписов на дому.
В проекте «Концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г.», предполагается создание «Патронажной службы» при амбулаторно-поликлинических учреждениях, функции которой должны включать наблюдение и оказание паллиативной помощи на дому, что нашло отражение в разработанной нами организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи инкурабельным больным.
В главе пятой «Результаты социологического исследования проблем паллиативной помощи» представлены данные изучения мнения населения, организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа об основных проблемах организации паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации.
В социологическом исследовании среди населения приняли участие 520 респондентов, проживающих в г.г.Москве, Нижнем Новгороде и Тюмени. Среди респондентов было 210 мужчин (40,4%) и 310 женщин (59,6%), наибольший удельный вес приходился на респондентов в возрасте от 41 до 60 лет (47,8 %).
Проведенное социологическое исследование выявило, что население РФ недостаточно информировано в вопросах оказания паллиативной помощи инкурабельными больным, т.к. около 4/5 опрошенных граждан (82,50+1,66 на 100 респондентов) не знают вообще, что такое «паллиативная помощь». Далее в анкете респондентам было приведено определение термина «паллиативная помощь», данное ВОЗ, что позволило респондентам правильно понимать последующие вопросы анкеты, касающиеся оказания паллиативной помощи инкурабельным больным. Около 2/3 респондентов (68,06+2,04 на 100 опрошенных) ответили, что им в своей жизни приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи родственникам, друзьям, коллегам по работе, соседям. Однако, несмотря на это, большая часть респондентов (84,42+1,59 на 100 опрошенных граждан) не смогла дать определение слова «хоспис», а 70,96+1,99 на 100 опрошенных честно ответили, что они не знают, что такое «хоспис». Это свидетельствует о низкой информированности населения РФ о данном виде медико-социальной помощи инкурабельным больным.
По мнению большинства респондентов в настоящее время в России медицинская помощь инкурабельным больным оказывается на дому (49,03+2,19 на 100 опрошенных), в общих отделениях многопрофильных больниц (39,61+2,14 на 100 респондентов) и в онкологических диспансерах (27,50+1,95 на 100 опрошенных). Лишь ограниченное число респондентов указали в своих ответах, что данный вид медицинской помощи оказывается в хосписах (14,62+1,55 на 100 респондентов) и в отделениях паллиативной помощи больниц (10,57+1,35 на 100 респондентов).
Основываясь на своем личном опыте, большинство респондентов (58,65+ 2,16 на 100 опрошенных) ответили, что уход за родственником, страдающим тяжелым прогрессирующим заболеванием, осуществляли в домашних условиях члены семьи. Лишь 4,81+0,93 на 100 респондентов ответили, что умирающие больные из числа их родственников или знакомых (друзья, коллеги, соседи и др.) находились на финальной стадии своей жизни в хосписе. Ни один из опрошенных не ответил, что за его больным родственником помогали ухаживать медицинские работники выездных бригад хосписов, что свидетельствует о крайне низком уровне развития внебольничной паллиативной помощи на дому. Большинство респондентов (91,34+1,23 на 100 опрошенных граждан) считают, что целесообразно тратить государственные финансовые средства на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным, страдающим тяжелыми прогрессирующими заболеваниями.
Ни один из респондентов не оценил уровень оказания паллиативной помощи в России в настоящее время на оценку «отлично» и «хорошо». Среди ответов граждан преобладали оценки «неудовлетворительно» (по мнению 34,04+2,07 на 100 респондентов) и «удовлетворительно» (по мнению 21,54+1,80 на 100 опрошенных). Большая часть респондентов (44,42+2,18 на 100 опрошенных) ответили, что они не могут оценить уровень оказываемой в РФ паллиативной помощи.
По мнению большинства респондентов (85,0+1,56 на 100 опрошенных) для повышения качества оказания паллиативной помощи в Российской Федерации в первую очередь необходимо улучшить финансирование лечебно-профилактических учреждений, оказывающих паллиативную помощь инкурабельным больным. При этом около 5/6 всех респондентов (85,58+1,54 на 100 опрошенных) считают, что финансированием паллиативной помощи инкурабельным больным в России должно заниматься государство.
В социологическом исследовании также приняли участие 2.510 респондентов из числа организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа, проживающих в г.г. Москве, Ульяновске, Волгограде, Иваново, Перми, Нижнем Новгороде, Тамбове, Уфе, Якутске, Тюмени, Северодвинске. Среди респондентов мужчины составили 18,28%, женщины - 81,72%. При анализе ответов организаторов здравоохра-нения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос о том, знают ли они, что такое «паллиативная помощь» высокие показатели частоты положительных ответов на данный вопрос анкеты, имели место у организаторов здравоохранения (97,95+0,76 на 100 респондентов), заведующих отделениями (93,28+2,16 на 100 респондентов) (p<0,05), у врачей (90,81+1,71 на 100 опрошенных) (p<0,001), студентов старших курсов медицинского ВУЗа (86,68+1,53 на 100 респондентов) (p<0,001). Существенно ниже показатели были у медицинских сестер (51,75+1,44 на 100 опрошенных) (p<0,001) и научных сотрудников (37,87+5,97 на 100 респондентов) (p<0,001).
В анкете респондентам было представлено определение термина «паллиативная помощь», данное ВОЗ, что позволило медицинским работникам и студентам в последующем адекватно понимать вопросы, касающиеся оказания паллиативной помощи инкурабельным больным.
Большинство респондентов отметили в анкетах, что им приходилось сталкиваться с проблемами оказания паллиативной помощи. Наиболее часто приходилось сталкиваться с данными проблемами организаторам здравоохранения (91,83+1,48 на 100 респондентов), лечащим врачам (91,52+1,65 на опрошенных) (p>0,05), медицинским сестрам (90,63+0,84 на 100 респондентов) (p>0,05) и заведующим отделениями (89,55+2,64 на 100 опрошенных) (p>0,05), а реже всего – студентам медицинского Вуза (23,97+1,93 на 100 опрошенных) (p<0,001).
Анализ результатов ранжирования ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа показал, что независимо от вида профессиональной деятельности первое ранговое место в ответах всех респондентов о контингенте больных, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, занимал ответ: «инкурабельные онкологические больные», второе - «больные, имеющие хронические соматические заболевания в терминальной стадии». Третье ранговое место в ответах респондентов занимало несколько вариантов ответов: «больные СПИДом в терминальной стадии», «больные с повреждениями позвоночника и опорно-двигательного аппарата», а также «геронтологические больные». При изучении мнения организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о целесообразности финансовых затрат на оказание паллиативной помощи инкурабельным больным было установлено, что практически все медицинские работники и студенты медицинского ВУЗа (99,01+0,19 на 100 респондентов) ответили утвердительно и считают, что на осуществление ухода и оказание данного вида помощи больным с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями безусловно необходимо тратить государственные финансовые средства.
Оценивая современное состояние оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в Российской Федерации, никто из организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа не поставил оценку «отлично». На оценку «хорошо» оценили уровень оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ лишь 1,03+0,20 на 100 респондентов. Среди ответов медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа на вопрос об уровне оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в РФ преобладали оценки: «неудовлетворительно» - по мнению 52,65+0,99 из 100 респондентов и «удовлетворительно» - по мнению 45,49+0,99 из 100 опрошенных. Лишь 0,83+0,18 из 100 опрошенных написали в анкете, что «не могут оценить» оказываемую в РФ паллиативную помощь инкурабельным больным.
Анализ ответов организаторов здравоохранения, медицинских работников и студентов медицинского ВУЗа о путях повышения качества оказания паллиативной помощи инкурабельным больным показал, что независимо от вида и стажа их профессиональной деятельности все считают приоритетной задачей «улучшение финансирования ЛПУ, оказывающих паллиативную помощь». При этом основным источником финансирования паллиативной помощи в Российской Федерации по мнению респондентов должно быть государственное финансирование.
В шестой главе «Синдром «эмоционального выгорания» у медицинских работников, оказывающих паллиативную помощь, и основные направления его профилактики» рассмотрены основные факторы, влияющие на развитие различных симптомов синдрома «эмоционального выгорания» (СЭВ) у медицинских работников, результаты изучения степени сформированности СЭВ у врачей и медицинских сестер хосписов и отделений паллиативной помощи, а также основные направления профилактики данного синдрома.
Синдром «эмоционального выгорания» представляет собой долговременную стрессовую реакцию, возникающую вследствие продолжительных профессиональных стрессов различной степени интенсивности у лиц коммуникативных профессий, оказывающих помощь больным и пострадавшим (или работающих с населением).
В исследования по адаптированной методике В.В. Бойко проведено изучение формирования синдрома «эмоционального выгорания» у медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи многопрофильных больниц г.г.Москвы, Санкт-Петербурга, Ульяновска, Волгограда, Нижнего Новгорода, Иркутска, Архангельска, Северодвинска и Зеленограда. Всего в данном исследовании приняли участие 417 медицинских работников, из них 101 врач (24,22 %) и 316 медицинских сестер (75,78 %). Среди респондентов большинство составили женщины (87,29%). Среди опрошенных врачей хосписов и отделений паллиативной помощи 34,65% составили респонденты в возрасте от 31 до 40 лет, а среди медицинских сестер 30,38% - в возрасте от 21 до 30 лет.
Сравнительный анализ частоты сформированности различных фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хоспи-
сов и отделений паллиативной помощи выявил, что частота развития III-ей фазы «истощения» синдрома «эмоционального выгорания» была выше у медицинских сестер (22,46+2,34 на 100 медсестер), чем у врачей (17,82+3,80 на 100 респондентов) (p>0,05), а частота развития I-ой фазы «напряжения» СЭВ была выше у врачей - 26,73+4,41 на 100 докторов по сравнению с медицинскими сестрами - 18,67+2,19 на 100 медсестер (p>0,05).
По результатам исследования оценка достоверности различий между показателями частоты сформированности отдельных фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и медицинских сестер хосписов не была статистически значимой (p>0,05), что может быть обусловлено одинаковым контингентом инкурабельных больных, с которыми контактируют как врачи, так и сестринский персонал при выполнении своих профессиональных обязанностей, а также схожими условиями работы в хосписе, общением с родственниками пациентов, которым требуется психоэмоциональная поддержка, и т.д.
Установлено, что у всех медицинских работников хосписов (отделений паллиативной помощи) доминировали: симптом «эмоционального дефицита» (66,19+2,31 на 100 респондентов), симптом «неудовлетворенности собой» (51,79+2,45 на 100 опрошенных) и симптом «переживания психотравмирующих обстоятельств» (47,96+2,44 на 100 респондентов). В меньшей степени у медицинских работников хосписов и отделений паллиативной помощи был выражен симптом «деперсонализации» («личностной отстраненности») (13,43+1,66 на 100 респондентов).
При сравнении частоты сформированности различных симптомов трех фаз синдрома «эмоционального выгорания» у врачей и сестринского персонала хосписов (отделений паллиативной помощи) отмечались статистически достоверные различия между частотой проявлений сложившегося симптома у врачей и медицинских сестер лишь по двум из приведенных: симптом «эмоционального дефицита» наблюдался чаще у сестринского персонала (69,94+2,57 на 100 медицинских сестер), чем у врачей хосписов (54,45+4,95 на 100 врачей) (p<0,01), а также симптом «эмоциональной отстраненности» выявлялся чаще у медицинских сестер хосписов (19,93+2,24 на 100 медсестер), чем у докторов (10,89+3,09 на 100 врачей) (p<0,05), что может быть обусловлено спецификой работы сестринского персонала при осуществлении длительного ухода за инкурабельными больными (рис.1).
Рис.1. Частота основных симптомов СЭВ у врачей и медицинских сестер,
оказывающих паллиативную помощь (на 100 респондентов)
При изучении распределения всех медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ в зависимости от стажа работы были получены следующие данные (таблица 6).
Изучение распределения врачей и сестринского персонала хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы синдрома «эмоционального выгорания», в зависимости от стажа работы выявило, что I-ая фаза «напряжения», II-ая фаза «резистенции» и III-ья фаза «истощения» были в большей степени сформированы у медицинских работников, имеющих стаж работы от 11 до 20 лет (соответственно, по вышеназванным фазам - у 31,7 на 100 респондентов, у 33,1 на 100 медицинских работников и у 34,8 на 100 респондентов).
Таблица 6
Распределение медицинских работников (врачей и медицинских сестер) хосписов и отделений паллиативной помощи, имеющих сформированные фазы СЭВ, в зависимости от стажа работы
(в абс. числах и на 100 респондентов)
| Стаж работы (лет) | Сформированные фазы СЭВ | |||||
| I фаза «напряжения» | II фаза «сопротивления» («резистенции») | III фаза «истощения» | ||||
| абс. числ. | на 100 респонд. | абс. числ. | на 100 респонд. | абс. числ. | на 100 респонд. | |
| до 5 | 18 | 15,0 | 20 | 15,4 | 13 | 14,6 |
| 6-10 | 34 | 28,3 | 36 | 27,7 | 24 | 27,0 |
| 11-20 | 38 | 31,7 | 43 | 33,1 | 31 | 34,8 |
| 21-30 | 23 | 19,2 | 23 | 17,7 | 18 | 20,2 |
| 31 год и более | 7 | 5,8 | 8 | 6,1 | 3 | 3,4 |
| Итого: | 120 | 100,0 | 130 | 100,0 | 89 | 100,0 |