Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко приложение n 1 утверждено приказом Минздрава России от 10. 02. 2003 г. N 50 инструкция
| Вид материала | Инструкция |
| Динамического наблюдения беременных и родильниц |
- Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко Приложение №1 утверждено, 770.66kb.
- Российской Федерации Шарапову О. В. Министр Ю. Л. Шевченко приложение n 1 утверждено, 2484.87kb.
- Вооруженных Силах Российской Федерации, служебных жилых помещений (приложение, 562.37kb.
- Утверждено Госгортехнадзором России 24. 11. 99 постановление n 85 Срок введения в действие, 246.71kb.
- Инструкция по заполнению налоговой декларации о доходах, полученных российской организацией, 1934.55kb.
- Приказ Минздрава РФ от 17 декабря 1997 г. N 373 о подготовке врачей психиатров-наркологов,, 659.72kb.
- Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 июля 2000, 214.22kb.
- Российской Федерации Российской Федерации Т. И. Стуколова А. Ф. Киселев 14 декабря, 679.04kb.
- Российской Федерации Российской Федерации Т. И. Стуколова А. Ф. Киселев 14 декабря, 792.55kb.
- Российской Федерации Российской Федерации Т. И. Стуколова А. Ф. Киселев 14 декабря, 696.56kb.
ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ
Динамическому наблюдению подлежат все беременные, начиная с первой явки по поводу беременности, и родильницы.
При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посетить врача акушера - гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 нед. беременности; после 28 нед. беременности - 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером - гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32-33 нед., 36-37 нед.) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой.
При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера - гинеколога возрастает.
Объем обследования беременных с акушерской, экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанный при физиологической беременности.
В последующих разделах приведены согласно диагнозу частота наблюдения врачом акушером - гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно - оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации.
Схемы
динамического наблюдения беременных и родильниц
| Диагноз | Частота наблюдения врачом акушером - гинекологом | Осмотр врачами других специальностей | Лабораторные и другие исследования | Основные лечебно - оздоровительные мероприятия | Показания к госпитализации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| I. Физиологическая беременность | |||||
| | За время беремен- ности 10 раз: пос- ле первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением тера- певта и других специалистов; в дальнейшем - 1 раз в месяц до 28 нед., 2 раза в ме- сяц - после 28 нед. беременности. Частота наблюдений может быть 6-8 раз при наблюдении акушеркой каждые 2 недели, после 37 нед. - каждые 7-10 дней. При выявлении па- тологии частота посещений врача акушера - гинеко- лога возрастает. | Терапевт - 2 раза; окулист, отоларинголог, стоматолог - 1 раз при первой явке, в даль- нейшем - по показаниям, другие специа- листы - по по- казаниям | Клинический анализ кро- ви 3 раза (при первом посещении, при сроке 18 и 30 нед.); анализ мочи при каждом посещении; микроскопическое иссле- дование отделяемого влагалища 2 раза (при первом посещении и сро- ке 30 нед.); группа крови и Rh-фактор; при резус - отрицательной принадлежности - обсле- дование мужа на группо- вую и Rh-принадлеж- ность; анализ крови на RW - 3 раза (при первом посещении, сроке 30 нед., за 2-3 нед. до родов); анализ крови на ВИЧ - 2 раза (при пер- вом посещении и сроке 30 нед.); УЗИ - 3 раза (при сроке 10-14 нед., 20-24 нед., 32-34 нед.). Исследование крови на АФП, ХГЧ в 16-20 нед. При первом посещении рекомендуется обследование на наличие возбудителей TORCH-комплекса и носи- тельство вирусов гепа- тита В и С (тест на ге- патит В и С повторяется в III триместре). Тест шевеления плода с 28 нед.; оформление гравидограммы при каж- дом посещении | Гигиена беременной; режим труда и отды- ха; диета; физиопси- хопрофилактическая подготовка к родам, ультрафиолетовое об- лучение; витаминоте- рапия; профилактика йоддефицитных состо- яний; бандаж | |
| II. Беременность патологическая (акушерская патология) | |||||
| Рвота беременных: - легкая или умеренная | 1 раз в 10 дней | То же | Контроль за массой те- ла, диурезом. АД. Кли- нический анализ крови, гематокрит: ацетон и кетоновые тела в моче - 1 раз в 2 нед.: биохи- мический анализ крови (общий белок, билиру- бин, прямой и непрямой, электролиты - Na, К, Cl, глюкоза, креатинин) - 1 раз, по показаниям - чаще | Диета (частое, дроб- ное питание без ог- раничения жидкости); психотерапия, вита- мины, антигистамин- ные препараты, про- тиворвотные и седа- тивные средства | Отсутствие эф- фекта от амбу- латорного ле- чения |
| - неукротимая или тяжелая | - | - | | - | Обследование и лечение в ста- ционаре |
| Отеки беременных | 2 раза в неделю. По исчезновении отеков - 1 раз в 1 нед. | То же | Контроль за массой те- ла, диурезом, АД. Кли- нический анализ крови; анализ мочи - 1 раз в 1 нед.; анализ суточной мочи на белок, исследо- вание мочи по Нечипо- ренко, Зимницкому. Дру- гие исследования - по показаниям | Диета с ограничением соли и свободной жидкости, лечебно - охранительный режим, режим в домашних ус- ловиях (стационар на дому); витаминотера- пия, растительные мочегонные средства | Отсутствие эф- фекта от амбу- латорного ле- чения |
| Протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности | - | - | - | - | Небходимость стационарного лечения |
| Невынашивание беременности: - вне беременности <*> | В соответствии с графиком обследо- вания | Эндокринолог, невропатолог, окулист, тера- певт, генетик, физиотерапевт | Клинический анализ кро- ви, мочи. Измерение ректальной температуры; гистеросальпингография на 18-20-й день менс- труального цикла с из- мерением диаметра ист- муса; 17-КС на 5-й день цикла и на 4-й день по- вышения ректальной тем- пературы; бактериологи- ческое и вирусологичес- кое исследование отде- ляемого и мазков из цервикального канала (цитомегаловирусная ин- фекция, генитальный герпес, хламидии, ми- коплазма) на 3-5-й день менструального цикла; исследование на TORCH-комплекс и Rh-принадлежность крови супругов, определение групповых и Rh-антител, биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок), гемостазиограм- ма; исследование крови на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и антитела к ХГЧ, рентге- нография черепа и ту- рецкого седла по пока- заниям; гистероскопия (для выявления внутри- маточных синехий); ме- дико - генетическое обследование, УЗИ орга- нов малого таза: спер- мограмма | | |
| - вне беременности, обусловленное гиперандрогенией | То же | То же | Измерение ректальной температуры. Массо - ростовой коэффициент; определение уровня 17-КС в моче, дегидро- эпиандростерона (ДЭА), эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостеро- на, 17-гидроксипрогес- терона в крови на 5-8-й день менструального цикла и II фазе - уро- вень эстрадиола и про- гестерона; УЗИ органов малого таза. По показа- ниям - рентгенография черепа, турецкого сед- ла; электроэнцефало- грамма; поля зрения; тест на толерантность к глюкозе; медико - гене- тическое обследование; дифференциально - диаг- ностические гормональ- ные пробы для определе- ния формы гиперандроге- нии | Медикаментозное ле- чение в зависимости от клинико - патоге- нетических форм ги- перандрогении. При гиперандрогении над- почечникового генеза - глюкокортикоидная терапия с 1-го дня менструального цикла и продолжается в те- чение беременности. Доза подбирается под контролем 17-КС в моче (не более 0.5 мг дексаметазона). При яичниковой форме гиперандрогении - гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 цик- лов, стимуляция ову- ляции и глюкокорти- коиды в индивидуаль- ном режиме. При сме- шанной форме гипер- андрогении - норма- лизация обменных процессов (снижение веса, при ожирении), гестагены во II фазу менструального цикла в течение 2-3 цик- лов, глюкокортикоид- ная терапия в инди- видуальном режиме. | |
| - во время беременности: I триместр (до 12 нед.) | 1 раз в 2 нед. с обязатательным влагалищным иссле- дованием и осмот- ром шейки матки в зеркалах | Генетик, эн- докринолог, физиотерапевт - по показани- ям | Клинический анализ кро- ви, мочи. Измерение ректальной температуры до 11 нед., исследова- ние в моче ХГЧ - 1 раз в 2 нед., 17-КС в моче - 1 раз в 1-2 нед. ДЭА в крови. Анализ крови на Rh-групповые антите- ла; бактериологическое и вирусологическое ис- следование отделяемого и мазков из цервикаль- ного канала, гемоста- зиограмма, исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ, биохимический анализ крови (общий бе- лок, глюкоза). УЗИ мат- ки | Спазмолитические препараты; по пока- заниям - глюкокорти- коиды в течение все- го триместра бере- менности под контро- лем экскреции 17-КС в моче; гестагены с 7-8 нед. при яични- ковой и смешанной форме гиперандроге- нии и наступлении беременности после стимуляции овуляции; физиотерапия: игло- рефлексотерапия; им- муноцитотерапия (лимфоцитами мужа). По показаниям при хроническом вирусо- носительстве имму- ноглобулин 3 раза через день в/в кап. | Угроза преры- вания беремен- ности |
| II триместр (до 28 нед.) | То же | То же | УЗИ при сроке 20-24 нед. Гемостазиограмма. Исследование крови на ВА и антитела к ХГЧ. При наличии ВА и ан- ти-ХГЧ - гемостазио- грамма 1 раз в 2-3 нед. При гиперандрогении: исследование в моче 17-КС - 1 раз в 2 нед.; тонусометрия матки. Би- охимический анализ кро- ви (общий белок, глюко- за). Осмотр шейки матки с 12 нед. каждые 2 нед. | Спазмолитические препараты; по пока- заниям - глюкокорти- коиды под контролем экскреции 17-КС в моче (при яичниковой форме гиперандроге- нии до 20 нед., при надпочечниковой или сочетанной формах продолжить в III триместре; при угро- зе выкидыша - про- должить независимо от формы гиперандро- гении); физиотера- пия; бета-миметики (партусистен, брика- нил, сальбутамол, фенотерол); курс профилактической те- рапии плацентарной недостаточности с 18 нед. При наличии ВА под контролем гемо- стазиограммы антиаг- реганты и / или ан- тикоагулянты; имму- ноглобулин 3 раза через день в/в кап. при хронической ви- русной инфекции. | Хирургическая коррекция при выявлении ист- мико - церви- кальной недо- таточности (ИЦН) до 26 нед. беремен- ности; угроза прерывания бе- ременности |
| III триместр (с 28 нед.) | 1 раз в 10 дней | Терапевт - по показаниям | УЗИ при сроке 32-34 нед. КТГ, допплеромет- рия в динамике. Гемо- стазиограмма. При ги- перандрогении - 17-КС в моче. Рентгенопельвио- метрия после 38 нед. Механогистерография, тонусометрия матки по показаниям | Спазмолитическая те- рапия; по показани- ям, глюкокортикоиды до 36 нед.; бета-ми- метики; фитотерапия; иглорефлексотерапия; курс профилактичес- кой терапии плацен- тарной недостаточ- ности при сроке 32-34 нед., челове- ческий иммуноглобу- лин 3 раза через день в/в кап. | Угроза преж- девременных родов, подоз- рение на изли- тие околоплод- ных вод, пла- центарная не- достаточность |
| - вне беременности, обусловленное инфекционным генезом | То же | То же | Микроскопическое иссле- дование отделяемого влагалища: бактериоло- гическое и вирусологи- ческое исследование от- деляемого и мазков из цервикального канала (цитомегаловирусная ин- фекция, генитальный герпес, хламидии, ми- коплазма); вирусурия, исследование крови на иммунный и интерфероно- вый статус: гистохими- ческое исследование лимфоцитов крови | Антибактериальная терапия в сочетании с энзимотерапией (вобэнзим, флоген- зим) с 1 по 7 день менструального цикла с одновременным и аналогичным лечением мужа, с 7-го дня цикла в течение 2-х нед. прием иммуномо- дулирующих препара- тов и индукторов ин- терферона (имунофан в/м через день N 10); при недоста- точном эффекте тера- пии или при сочета- нии с аутоиммунными нарушениями примене- ние плазмафереза или эндоваскулярное ла- зерное облучение крови. | То же |
| во время беременности: I триместр | 1 раз в 2 нед. | То же | Дополнительно к объему рутинного обследования: бактериологический и бактериоскопический мо- ниторинг отделяемого влагалища и цервикаль- ного канала 1 раз в 2-3 нед.; исследование от- деляемого из цервикаль- ного канала на наличие указанных выше вирусов | Комплексы метаболи- ческой терапии 1 раз в 10 дней; иммуно- глобулин в/в кап. 3 раза через день; им- муноцитотерапия лим- фоцитами мужа. | То же |
| - II триместр | То же | То же | Контроль за состоянием шейки матки каждые 2 нед.; при уг- розе прерывания бере- менности или при кор- рекции ИЦП - микроско- пический и бактериоло- гический мониторинг от- деляемого и мазков из влагалища и цервикаль- ного канала 1 раз; при отсутствии угрозы или коррекции ИЦП - 1 раз в 2-3 нед.; вирусологи- ческое исследование от- деляемого цервикального канала; определение специфических антител к вирусам ЦМВ и ВПГ; ис- следование в крови АФП, ХГЧ, эстриола и 17-ОП в 16-20 нед. | Своевременная кор- рекция истмикоцерви- кальной недостаточ- ности: антибактери- альная и энзимотера- пия по показаниям; комплексы метаболи- ческой терапии с ин- тервалом в 10 дней; иммуноглобулин в/в кап. 3 раза через день: противовирус- ные препараты (вифе- рон, интерферон аль- фа-2бета 1 св. 2 ра- за в течение 10 дней), неспецифичес- кие иммуностимулято- ры (женьшень, элеу- терококк); профилак- тика плацентарной недостаточности. Са- нация влагалища по показаниям с исполь- зованием эубиотиков. | |
| - III триместр | То же | То же | Бактериоскопическое исследование отделяемо- го влагалища 1 раз в 2 нед.; бактериологичес- кое и вирусологическое исследование отделяемо- го и мазков из церви- кального канала 1 раз в 2 нед.; определение специфических антител к ЦМВ и ВПГ; противоспа- лительные цитокины в крови и слизи из церви- кального канала (по по- казаниям). УЗИ плода, допплерометрия и КТГ в динамике | Комплекс метаболи- ческой терапии через 10 дней; иммуногло- булин в/в кап. 3 ра- за через день; про- тивовирусные препа- раты (свечи виферона 1 раз ежедневно в течение 10 дней) профилактика плацен- тарной недостаточ- ности. Санация вла- галища (по показа- ниям). Плазмаферез. | То же |
| - вне беременности, обусловленное аутоиммунным генезом | То же | То же | Дополнительно к обще- клиническому обследова- нию гемостазиограмма (ТЭГ, агрегация тромбо- цитов, растворимые комплексы мономеров фибрина, продукт дегра- дации фибрина); иссле- дование крови на нали- чие волчаночного анти- коагулянта, антитела к ХЧГ, антитиреодные ан- титела | При нарушении гемо- стазиограммы - анти- агрегантная и анти- коагулянтная терапия в индивидуальных до- зах под контролем показателей гемоста- зиограммы; энзимоте- рапия; плазмаферез. | То же |
| - во время беременности: - I триместр | 1 раз в нед. | То же | Гемостазиограмма 1 раз в нед., исследование крови на ВА и анти-ХГЧ антитела 1 раз в нед. (до подбора адекватной дозы глюкокортикоидов); антитиреодные антитела по показаниям | Антиагрегантная и антикоагулянтная те- рапия по показаниям под контролем гемо- стазиограммы; глюко- кортикоиды от 1 до 2-х табл.; системная энзимотерапия; плаз- маферез; профилакти- ка плацентарной не- достаточности; имму- ноглобулин в/в кап. 3 раза через день; комплексы метаболи- ческой терапии, са- нация влагалища по показаниям. | Угроза выкиды- ша |
| - II триместр | 1 раз в 2 нед. | То же | Гемостазиограмма 1 раз в 2 нед.; определение ВА и анти-ХГЧ антител при отклонении показа- телей гемостазиограммы от нормы. Микроскопи- ческое, бактериоскопи- ческое, бактериологи- ческое вирусологическое исследование отделяемо- го и мазков из церви- кального канала 1 раз в месяц. УЗИ, допплеро- метрия в 20-24 нед. Оп- ределение в крови АФП, ХГЧ, эстриола и 17-ОП в 16-20 нед.; антитире- оидных антител (по по- казаниям) | То же | То же |
| III триместр | То же | То же | То же | То же | Угроза преж- девременных родов |
| Переношенная беременность | 1 раз в 4-5 дней в течение 8-10 дней после предполагае- мого срока родов | | Определение зрелости шейки матки. Амниоско- пия. УЗИ, КТГ, доппле- рометрия после предпо- лагаемого срока родов | | Уточнение ди- агноза перена- шивания бере- менности и ре- шение вопроса о родоразреше- нии |
| Беременость у женщин с Rh(-) или АВО несовместимос- тью - без явлений сенсибилизации | В соответствии с графиком | | Определение группы кро- ви и Rh-фактора мужа. Анализ крови на Rh и групповые иммунные ан- титела 1 раз в 2 мес. | Неспецифическая де- сенсибилизирующая терапия при сроке 10-12, 24-25, 32-33 нед. При Rh(+) крови мужа введение имму- ноглобулина анти-Rh в дозе 350 мг в/м в 28-30 нед. Повторное введение иммуногло- булина не позднее 48-72 часов после родов. | |