Методические материалы для медицинских работников первичного звена г. Калининград, 2003 год
| Вид материала | Документы |
- Методические материалы в помощь повышению квалификации библиотечных работников на 2003, 1056.07kb.
- Формирование межличностной толерантности медицинских работников среднего звена в системе, 351.22kb.
- Методические рекомендации Минск, 2009 Информация подготовлена: Республиканский комитет, 546.95kb.
- Гришина Наталья Владимировна доктор психологических наук, профессор Чермянин Сергей, 1836.72kb.
- Методические материалы для подготовки к кандидатскому экзамену по историни и философии, 1834.32kb.
- Primary Care Physicians педиатрическая аллергология для врачей первичного звена и всем, 50.28kb.
- Методические рекомендации к изучению курса для студентов юридического факультета Калининград, 413.15kb.
- Требований охраны труда работников организаций москва 2011 год, 1471.62kb.
- Методические материалы по проектной деятельности, 27.05kb.
- Приказ от «15» декабря 2011 г. №2984-д г. Калининград Об аттестации руководящих работников, 97.01kb.
Хромосомные нарушения
- Хромосомный дисбаланс, вызванный нехваткой или удвоением хромосом, приводит к самопроизвольному выкидышу.
- В случае донашивания беременности хромосомные нарушения приводят к рождению детей с фенотипическим дефектом в виде врожденных аномалий и/или олигофрении.
- Выделяют два основных типа хромосомных нарушений:
- 1.нарушения числа хромосом (количественные аберрации) и
- 2.нарушения структуры хромосом (структурные аберрации).
- Перечисленные нарушения могут быть определены в процессе цитогенетического исследования (кариотипирование) практически любой ткани.
- Изменение количественного набора хромосом (анеуплоидия) — присутствие дополнительной хромосомы (трисомия) или отсутствие хромосомы (моносомия) — возникает вследствие нарушения расхождения хромосом в процессе деления клетки: Частота возникновения трисомий увеличивается с возрастом матери.
Полиплоидия образуется в случае присутствия в клетке дополнительного набора хромосом. Например, триплоидия возникает при оплодотворении одной яйцеклетки двумя сперматозоидами, что приводит к формированию зиготы, содержащей три набора хромосом вместо двух. Аберрации числа хромосом, как правило, носят спорадический характер и не повторяются в последующих беременностях.
Аберрации структуры хромосом представляют собой нарушение в строении одной или более хромосом. При сбалансированных структурных нарушениях хромосом количество представленного хромосомного материала соответствует норме, но конфигурация хромосом нарушена. Человек, имеющий сбалансированную перестройку хромосом, как правило, не имеет фенотипических проявлений, кроме возможных проблем с воспроизводством здорового потомства.
Структурные аберрации встречаются приблизительно с частотой 1 на 500 человек. Нарушения структуры хромосом могут передаваться от родителей к ребенку, поэтому в случае диагностики структурных нарушений хромосом у плода или индивидуума желательно обследование родителей (кариотипирование) и, возможно, других близких родственников.
-Хромосомные аберрации являются наиболее частой причиной выкидыша.
-Наличие сбалансированных хромосомных аберраций у родителей приводит к повышению частоты возникновения структурных хромосомных нарушений при последующих беременностях. У 7% супружеских пар, имевших 2 и более самопроизвольных выкидышей, обнаруживаются сбалансированные хромосомные аберрации одного из супругов.
Такие нарушения обычно заканчиваются гибелью эмбриона или плода. В некоторых случаях беременность продолжает развиваться, приводя к рождению ребенка с существенными врожденными аномалиями и олигофренией.
-В семьях, где один из родителей имеет сбалансированную хромосомную аберрацию, риск рождения ребенка с несбалансированным хромосомным набором составляет в среднем от 1% до 15%.. В семьях, где один из родителей имеет нарушение структуры хромосом, риск самопроизвольного прерывания беременности составляет от 25% до 50%.
-В случае обращения супружеской пары по поводу многократных самопроизвольных выкидышей обязательно должно быть уделено внимание детальному изучению семейного анамнеза, включающего информацию о семьях обоих супругов. Информация о состоянии здоровья родственников может указывать на вероятность наличия в семье структурных аберраций хромосом.
- Факт появления в семье врожденных пороков развития, олигофрении, бесплодия, самопроизвольных выкидышей или перинатальной смерти очень важен, поскольку это может быть связано с хромосомными аномалиями.
-Сегодня существуют эмпирические и гипотетические данные, позволяющие предсказывать в медико-генетических консультациях риск невынашивания беременности при различных вариантах хромосомных нарушений.
-Если в супружеской паре имелось два и более случаев самопроизвольного прерывания беременности или рождение детей со структурными хромосомными аберрациями, то важным этапом в обследовании является кариотипирование обоих супругов. Для цитогенетического исследования требуется 5-10 мл образца крови, помещенного в специальную пробирку с гепарином.
-Диагностика структурных нарушений хромосом у родителей необходима с целью:
- определения причины прерывания беременности;
- определения риска рождения живого ребенка с потенциально серьезными аномалиями, а также риска повторения самопроизвольного выкидыша при последующих беременностях;
- определения целесообразности проведения пренатальной диагностики во время следующей беременности;
- определения риска для родственников, планирующих беременность и возможно нуждающихся в цитогенетическом обследовании.
- Семьи, в которых один из супругов имеет хромосомные аберрации, на этапе планирования беременности должны проходить генетическое консультирование, включающее в себя:
- разъяснение обнаруженных изменений,
- определение риска повторного прерывания беременности или рождения ребенка с фенотипическими аномалиями,
- обсуждение возможностей репродуктивных технологий, включающих пренатальную диагностику (амниоцентез, биопсия ворсин хориона), использование спермы донора (если носитель супруг) или яйцеклетки донора (если носитель жена).
- Обсуждается возможная роль обнаруженных нарушений для остальных членов семьи и оказывается помощь в информировании близких родственников.
- Более целесообразным является проведение генетической консультации на этапе планирования беременности, когда возможно полное обследование. К сожалению, некоторые супружеские пары отказываются от планирования беременности, большинство успокаивает себя тем, что шанс рождения здорового потомства достаточно высок.
Иммунные причины невынашивания беременности и дефекта имплантации являются результатом отклонений в иммунных реакциях на зародыш и плод. Плод является наполовину чужеродным для матери организмом, потому что половину своих белков он наследует от отца.
Привычное невынашивание при иммунных нарушениях.
Иммунная система, одна из наиболее сложно устроенных систем организма. Она действует путем распознавания "своих" и "чужих“ белков в организме. Иммунным ответом на чужеродный белок является нейтрализация или разрушение антигена. Антиген — это белковый маркер на поверхности клетки, который идентифицирует клетку в качестве "своей" и "не своей". Антиген может запустить выработку антител. Антитела — это комплексные соединения, вырабатываемые лейкоцитами, которые соединяются со специфическими антигенами и обеспечивают защиту от болезни.
Иммунные причины невынашивания беременности и дефекта имплантации являются результатом отклонений в иммунных реакциях на зародыш и плод. Плод является наполовину чужеродным для матери организмом, потому что половину своих белков он наследует от отца.
Иммунные нарушения при невынашивании беременности разделяются на две большие группы: аутоиммунные и аллоиммунные.
Аутоиммунные реакции относятся к ненормальному иммунному ответу матери на собственные белки (иммунный ответ на "свое"). Аутоиммунные нарушения, которые могут вызвать отторжение беременности означают, что женщина отторгает собственные белки, другими словами, обращается с собственными белками так, как если бы они были вторгнувшимися извне при болезни. Аутоантитела — это такие антитела, которые атакуют собственные антигены.
Аллоиммунные нарушения указывают на ответ матери на генетический вклад отца при беременности (иммунный ответ на "чужое"). Аллоиммунные нарушения связаны с отторжением белков отцовского происхождения.
Оба типа иммунных нарушений могут быть диагностированы с помощью исследования крови:
HLA-типирование. Это исследование определяет, насколько супруги сходны или различны по антигенам (белкам) тканевой совместимости. При нормальной беременности чужеродные белки, унаследованные от отца в клетках внутриутробного младенца, посылают сигнал в организм матери, запускающий защитную реакцию вокруг развивающегося зародыша. Если отцовская ДНК слишком близка по структуре к ДНК матери, возникает большая вероятность того, что зачатый ими ребенок не сможет стать различимым для организма матери. В таком случае организм матери отторгает зародыш как чужеродный организм.
Тест на аутоантитела. Это исследование выявляет нарушения, сходные с волчанкой и ревматоидным артритом или другими иммунными болезнями, которые кроме всего прочего могут сопровождаться невынашиванием беременности или бесплодием. У женщин с бесплодием и у женщин с привычным невынашиванием беременности этот тест становится слабо положительным. Для бесплодия и невынашивания беременности характерен так называемый пестрый тип аутоиммунных антител. Данный пестрый тип не характерен для волчанки, ревматоидного артрита или других иммунологических нарушений. Если женщина вырабатывает антитела к фрагментам ДНК (гистонам) и реакция носит пестрый характер, то она реагирует и на собственные зародыши.
Если в крови повышается уровень антител против фосфолипидов (антитела против кардиолипина), кровь беременной женщины свертывается слишком быстро, что нарушает поддержание жизнедеятельности ребенка. Кроме того, эти антитела вызывают слишком слабое прикрепление зародыша к стенке матки. Для лечения используются аспирин и гепарин (препарат, разжижающий кровь). Эти лекарства начинают назначаться до беременности во время менструального цикла, предшествующего зачатию в специализированном учреждении.
Вероятность невынашивания беременности повышается и при появлении в крови женщины антител к факторам щитовидной железы.
Женщинам с невынашиванием беременности, в крови которых нет антител против лимфоцитов мужа проводится иммунизация лимфоцитами, полученными из крови будущего отца, а иногда — из крови донора. Взвесь лимфоцитов мужа вводится под кожу межлопаточной области жены в нескольких точках. Процедура проводится дважды или трижды с интервалом в один месяц. В результате такой прививки организм женщины приобретает способность быстро распознавать при наступлении беременности белки, унаследованные от отца. Это помогает включению механизмов, обеспечивающих сохранение беременности. Методика помогла добиться рождения здоровых доношенных детей у многих женщин с привычным невынашиванием беременности.