Методические материалы для медицинских работников первичного звена г. Калининград, 2003 год

Вид материала

Содержание

Медицинская карта амбулаторного больного
Охрана репродуктивного здоровья
Репродуктивное здоровье мальчиков и юношей.
Детская и подростковая андрология
Пренатальный (анте- и интранатальный) период.
Неонатальный и грудной возраст.
Период от 1 до 17 лет нейтральный или парапубертатный
Препубертатный период( 7-13 лет).
Пубертатный период( 12-16 лет).
Переходный период сексуальности (16-26 лет).
Период зрелой сексуальности с 25 лет.
Профилактика заболеваний, угрожающих репродуктивному здоровью
Клиническими признаками начала полового созревания
Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет
Воспаления гениталий неспецифические
Разрыв яичника
Использование современных контрацептивных средств
Гормональный состав и дозы КОК
Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции
Экстренная контрацепция
...
Полное содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 20

Перечень

форм первичной медицинской документации на ФАП

№ п/п	Наименование формы	Номер формы
1.	Медицинская карта амбулаторного больного	025/у
2	Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты	028/у
3.	Журнал учета процедур	029/у
4.	Контрольная карта диспансерного наблюдения	030/у
5.	Книга записи вызовов врачей (фельдшеров) на дом	031/у
6.	Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП	039-1/у-88
7.	Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку	058/у
8.	Журнал учета инфекционных заболеваний	060/у
9.	Рабочий журнал учета профилактических прививок	прил. №1
10.	Журнал учета и расхода бакпрепаратов	прил. №2
11.	Журнал учета экстренной профилактики столбняка	прил.№3
12	Журнал регистрации амбулаторных больных	074/у
13.	Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП	075/у
14.	Фельдшерская справка о смерти	106-1/у-84
15.	Индивидуальная карта беременной и родильницы	111/у
16.	История развития ребенка	112/у
17.	Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы, сведения женской консультации о беременной	113/у
18.	Тетрадь учета работы на дому патронажной медицинской сестры (акушерки)	116/у
19.	Журнал учета чрезвычайных ситуаций	168/у-96
20.	Журнал учета флюорографического обследования	прил.№4
21.	Списочный состав женского населения с 18-летнего возраста и отметка о профосмотре	271
22.	Список женщин фертильного возраста высокой группы риска	прил.№5
23.	Паспорт обслуживаемого участка	прил.№6
24.	Отчет о работе ФАП за год	прил.№7
25.	Журнал замечаний и предложений, сделанных при проверках работы ФАП за год	прил.№8
26.	Журнал учета температурного режима холодильника	прил.№9
27.	Журнал учета работы бактерицидных ламп	при.№10
28.	Журнал учета работы воздушных и паровых стерилизаторов	257/у
29.	Журнал учета и расхода этилового спирта	прил.№11
30.	Журнал учета работы по гигиеническому обучению и воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни	при.№12

ОХРАНА РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ

ОБОСНОВАНИЕ:

-Снижение рождаемости.

-Повышение общей смертности.

-Рост психических и социально значимых заболеваний.

-Ухудшение состояния здоровья беременных.

-Высокий уровень материнской смертности.

-Высокая распространенность абортов.

-Недостаточное использование средств контрацепции.

-Проблемы подросткового возраста (наркомания, алкоголизм, токсикомания, ИППП).

-Высокий процент бездетных пар.

1.Репродуктивное здоровье, по определению ВОЗ, - состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения страны остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором социальной безопасности.

2.Основные направления охраны репродуктивного здоровья населения.

Цель: сохранение и улучшение репродуктивного здоровья населения и повышение его репродуктивного потенциала.

Задачи: Обеспечение государственной политики в области охраны репродуктивного здоровья.

Поддержка региональных проблем.
Активное участие общественности.
Совершенствование законодательной базы в области охраны репродуктивного здоровья.

3. Государственная политика в области охраны репродуктивного здоровья населения.

Проблемы охраны репродуктивного здоровья населения выходят за пределы компетенции здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики. Реализуется в рамках специальных федеральных целевых программ.

4.Система профилактических мер по охране репродуктивного здоровья.

Предотвращать риск нарушения репродуктивного здоровья женщин.
Проводить профилактику абортов.
Предотвращать патологию беременности и родов.
Для профилактики врожденных пороков развития и наследственных болезней обеспечить бесплатным медико-генетическим консультированием вступающих в брак молодоженов, пациентов и семей с нарушением репродуктивной функции.

5.Совершенствование организации медицинской помощи по охране репродуктивного здоровья.

-Оптимизация деятельности первичной медико-профилактической помощи с учетом внедрения семейной медицины.

-Развивать консультативно-диагностические службы и дневные стационары с расширением амбулаторной хирургической помощи по коррекции и восстановлению репродуктивной функции.

-Восстановление нарушений репродуктивного здоровья, особенно у подростков, должно стать важным направлением деятельности всех служб здравоохранения.

-Следует особое внимание уделить дальнейшему развитию андрологии.

6.Научные исследования в области охраны репродуктивного здоровья.

Осуществление медико-социальных исследований по репродуктивному поведению различных групп населения для научного обоснования программ в области семейной политики.

7.Система подготовки и усовершенствования кадров в области охраны репродуктивного здоровья

Для обеспечения охраны репродуктивного здоровья необходимо адаптировать новые специальности, такие как:

врач общей практики,
медицинский психолог,
медицинская сестра с высшим образованием,
специалист по социальной работе,
специалист по медицине труда,
менеджер здравоохранения и др.

8.Информационная и просветительская работа с общественностью и населением.

Успех мер по охране репродуктивного здоровья зависит от объединения усилий:

правительственных,

общественных,

религиозных и других организаций, партий и движений,

самого населения

на основе уважения личности и его права на выбор.

9.Механизмы и этапы реализации концепции.

1 этап-2000-2002 г.

2 этап –2003-2004 г.

Подписано министрами здравоохранения, образования, труда и социального развития. Концепция приведена в сокращении.

Репродуктивное здоровье мальчиков и юношей.

Отсутствие службы оказания помощи в репродуктивном здоровье мальчиков – отрицательный фактор в формировании половой и репродуктивной функции мужчин.

Детская и подростковая андрология.

Половое развитие человека идет в 2-х направлениях: психосексуальном и соматополовом.

Условно выделяют 7 этапов:

Пренатальный (анте- и интранатальный) период.

Пол зародыша определяется в момент зачатия в зависимости от того, какой из сперматозоидов (носителей X или V) хромосомы вступил в оплодотворение.

Строение половых желез определяет гонадный пол. С 8 недель внутриутробного развития яички вырабатывают андрогены, под их влиянием происходит развитие и формирование внутренних и наружных половых органов по мужскому типу. При отсутствии или недостатке выработки андрогенов или нечувствительности периферических рецепторов к ним в процессе эмбриогенеза наружные половые органы могут формироваться по женскому типу или же развиваются различные аномалии.

Неонатальный и грудной возраст.

Во время кормления грудью – формирование оральной фазы сексуальности (по З.Фрейду). Ласки матери, ее улыбка, голос, тактильные контакты все это по типу импринтинга (запечатление в мозге) определяет в дальнейшем эмоциональную и сексуальную сферу, положительно окрашивая ее.

Период от 1 до 17 лет нейтральный или парапубертатный. Узнавание половой принадлежности окружающих. Половая идентификация. К 3-м годам констатация необратимости психического пола.
Препубертатный период( 7-13 лет).

Закрепление полоролевых установок. В общении со сверстниками дети "самонастраиваются" на определенную психосексуальную ориентацию и половое распределение ролей.

Пубертатный период( 12-16 лет).

Особенность в том, что юноша испытывает гамму психосексуальных эмоций на фоне значительных преобразований во всем организме. В начале периода – платонические мечты, затем постепенно платоническое либидо, затем эротические фантазии.

Переходный период сексуальности (16-26 лет).

Эпизодические мастурбации для снятия полового напряжения и начало половой жизни. Формирование порога приемлемости.

Период зрелой сексуальности с 25 лет.

Знание этих периодов позволяет медицинским работникам, педагогам учитывать эти детали для выбора адекватных воспитательных приемов, решения вопросов о задержке психосексуального развития и стадии, на которой оно остановилось.

Запаздывание признаков полового развития на 2 года и больше – это задержка, которая требует коррекции и исключения гипоганадизма.

Для оценки соответствия полового развития мальчиков календарному возрасту приводим ориентировочные данные:

Возраст	Длина полового члена по дорсальной поверхности	Длина яичка
11 лет	4±1 см	1,5±0,5 см
12 лет	5±1 см	2±0,5 см
13 лет	6±1 см	2,5±0,5 см
14 лет	7±2 см	3±0,5 см
15 лет	7±2 см	4±0,5 см
16 лет	8±1,5 см	4,5±0,5 см
17 лет	9±2 см	4,5±0,5 см
18 лет	10±2 см	5±1 см

Оволосение лобка с 12 лет; к 15-16 годам – ромб, с 17 лет на внутренней поверхности бедер. При отклонении от нормы необходимо направить пациента к специалисту.

Несмотря на то, что в более позднем возрасте пубертат наступает спонтанно, многие мужчины, перенесшие задержку, страдают нарушениями потенции и даже психическими отклонениями.

Профилактика заболеваний, угрожающих репродуктивному здоровью

1.Выявление у детей первого года жизни врожденной патологии яичек, полового члена и уретры:

- крипторхизма – неопущение яичка в мошонку - одностороннего или двухстороннего.

-аномалии количества и структуры яичка: полиорхизм (нахождение более двух яичек), моноорхизм (отсутствие одного яичка), анорхизм (отсутствие обоих яичек),

-аномалии полового члена – гипоспадия – недоразвитие губчатой части уретры, с замещением недостающего участка соединительной тканью и искревлением члена в сторону мошонки: головчатая, стволовая, мошоночная, промежностная,

-аномалии уретры – эписпадиия – порок развития уретры, отсутствие части верхней стенки.

2. Выявление у детей дошкольного возраста фимоза, функционально узкой крайней плоти, воспалительных заболеваний головки полового члена и крайней плоти.

3. Выявление у ребенка школьного возраста (до позднего пубартата) травм органов мошонки, воспаления яичка и его придатка, кист придатка.

4. Выявление заболеваний, свойственных активному пубертату: варикозное расширение вен семенного канатика, заболеваний передаваемых половым путем.

Решение репродуктивных проблем подростков – предупреждение бесплодия.

Репродуктивное здоровье девочек.

Клиническими признаками начала полового созревания является увеличение скорости роста, появление молочных желез и полового оволосения.

Ускорение темпов роста отмечается в возрасте 9-11 лет и связано со стимуляцией этого процесса половыми стероидами. Рост девочки за год увеличивается на 6-8 см

Следующий симптом – увеличение молочных желез – появляется в 10-11 лет. Первые волосы на лобке обнаруживаются у девочек 11-12 лет

Менархе обычно наблюдается в возрасте 12-13 лет. Менструации появляются при достижении массы тела 45 кг. У девочек с избыточной массой тела они начинаются раньше – в 12 лет, у девочек с дефицитом – позже после 13 лет. После менархе девочка вступает во вторую фазу полового развития, сразу после менархе часто наблюдается ановуляторные циклы и только через 1-2 года возникают –овуляторные

Появление вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет можно расценивать как проявление преждевременного полового развития.

Отсутствие вторичных половых признаков (отсутствие молочных желез) в 13 лет и менструаций в 15 –16 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Наиболее частой причиной задержки полового развития являются различные формы дисгенезии гонад, связанные как с хромосомным или генетическим дефектом, так и с тяжелым поражением гонад в эмбриональном или раннем постнатальном периоде.

Такая девочка должна быть направлена на консультацию в медико-генетическое отделение ЦПСиР , определение кариотипа будет решающим в постановке диагноза и тактике лечения. Показанием для консультации в медикогенетическом центре является также задержка роста (рост 13 летней девочки должен быть не менее 143 см и не более 165 см), неопределенное сторение наружних половых органов (в любом возрасте).

Нарушения менструального цикла у девочек бывают следующие: ювенильные кровотечения, аменорея, гипоменструальный синдром, альгодисменорея. Эти состояния требуют консультации детского гинеколога, который по приказу Областного отдела здравоохранения есть в каждом районе. Обильние или длительное маточное кровотечение, неоднократно рецидивирующее может быть проявлением заболевания крови, приводить к анемии и требуют консультации гематолога.

Воспаления гениталий неспецифические, для которых характерны зуд гноевидные умеренные или обильные выделения – вульвовагинит, лечение которого начинается с соблюдения правил гигиены половых органов (подмывание после посещения туалета, тщательное мытье рук, смена трусов 1-2 раза в день), Можно применить сидячие ванночки 1-2 раза в день по 15 минут при температуре 38-41 градус с отваром ромашки 10,0:1000, раствором фурациллина 0,02% на 1 л воды. При отсутствии эффекта необходимо направить к детскому гинекологу.

Вульвовагинит на почве энтеробиоза, вызывается занесенной во влагалище кишечной флорой. Необходим туалет половых органов и лечение энтеробиоза, которое повторяют через месяц.

Следует иметь в виду, что вульвовагинит может быть на почве инородного тела во влагалище.

Гинекологическая патология периода полового созревания.

Атрезия гимена.. При появлении у девочки чувства давления в области малого таза необходимо осмотреть наружные половые органы: отсутствие отверстия в девственной плеве ее выбухание подтверждает диагноз. Необходимо произвести рассечение девственной плевы в ближайшем гинекологическом стационаре. Если же в девственной плеве имеется отверстие, то давление может быть обусловлено атрезией на другом уровне: атрезия шейки матки или влагалища, сочетанием пороков развития матки с атрезией влагалища (обследование в стационаре).

Разрыв яичника наблюдается у девочек после появления овуляции. Фактически овуляция и есть разрыв яичника. Если при овуляции произойдет нарушение стенки кровеносного сосуда яичника, то кровотечение в брюшную полость вызовет симптомы раздражения брюшины, боли внизу живота, тошноту, рвоту. Диагноз может быть уточнен только в условиях стационара, может потребоваться операция. Острые боли в животе дает и перекрут ножки кисты яичника.

Использование современных контрацептивных средств

для охраны репродуктивного здоровья.

Группы контрацептивных средств:

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК).
Контрацептивы, содержащие только гестаген.
Спермицидные контрацептивы.
Внутриматочные средства – ВМС.
Барьерные средства контрацепции.

Аргументы в пользу выбора современных КОК:

-Менструации у женщин, использующих КОК становятся регулярными, менее обильными и менее болезненными, предменструальный синдром значительно менее выражен.

-Уменьшаются проявления доброкачественных изменений молочных желез (фиброзно-кистозных мастопатий и др.).

Снижается частота:

-Воспалительных заболеваний малого таза.

-Кист яичников.

-Миомы матки.

-Рака яичников и эндометрия.

-Бактериального вагиноза.

-Заболеваний щитовидной железы, анемии.

КОК высокоэффективны, хорошо изучено их влияние на организм, могут использоваться от менархе до менопаузы, их действие обратимо и сегодня они доступны.

- При наличии акне и гирсутизма хороший эффект и регуляцию цикла дает Диане- 35. Этот КОК широко используется для контрацепции и лечения у женщин с явлениями гиперандрогенизации

Гормональный состав и дозы КОК

Монофазные КОК:

Логест (Германия)	75 мкг – гестодена 20 мкг – этинилэстрадиола
Фемоден (Германия)	75 мкг – гестодена 30 мкг – этинилэстрадиол
Минизистон (Германия)	125 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Мерсилон (Нидерланды)	150 мкг – дозогестрел 20 мкг – этинилэстрадиол
Микрогинон (Германия)	150 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Марвелон (Нидерланды)	150 мкг – дезогестрел 30 мкг – этинилэстрадиол
Силест (Бельгия-Швейцария)	250 мкг – норгестрел 35 мкг – этинилэстрадиол
Диана-35 (Германия)	2 мг ципротерон ацетат 35 мкг - этинилэстрадиол

Трехфазные КОК:

Триквилар (Германия) 6 драже: 5 драже: 10 драже:	50 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол; 75 мкг – левоноргестрел 40 мкг – этинилэстрадиол; 125 мкг левоноргестрел 30 мкг - этинилэстрадиол
Тризистон (Германия) 6 драже: 6 драже: 9 драже:	50 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэстрадиол 75 мкг – левоноргестрел 40 мкг – этинилэстрадиол 125 мкг – левоноргестрел 30 мкг – этинилэкстрадиол
Три-Мерси (Нидерланды) 7 драже: 7 драже: 7 драже:	50 мкг дезогестрела 100 мкг – дезозестрел 30 мкг – этинилэстрадиол 150 мкг – дезогестрел 30 мкг - этинилэстрадиол

- Препаратами первого выбора должны быть монофазные КОК с минимальной дозой гормонов ("Логест", "Мерсилон", "Новинетт").

- Трехфазные ОК применяются в том случае, если на монофазные ОК есть признаки недостатка эстрогенов – плохой контроль менструального цикла, сухость влагалища, снижение либидо.

Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции

по ВОЗ 2000 года

1 категория, при которой КОК применяются без ограничения:

Послеродовоый период без лактации (после 21 дня), после аборта (с первого дня).
Возраст от менархе до 40 лет.
Гестационный диабет.
Варикозное расширение вен.
Миома матки (бессимптомная).
Эндометриоз.
Доброкачественные заболевания яичников.
Доброкачественные заболевания молочных желез.
Трофобластическая болезнь.
Неактивный вирусный гепатит.
Патология щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз).
Железодефицитная анемия.
Эпилепсия.

2 категория: Состояния при которых преимущества от использования обычно превышают риск.

Кормление грудью (> 6 месяцев после родов).
Возраст с 40 лет до менопаузы.
Курение в возрасте до 35 лет.
Сахарный диабет (без сосудистых осложнений).
Частые головные боли, мигрень без очаговых неврологических симптомов.
Бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей, холецистэктомия в анамнезе,
Ожирение (индекс массы тела > 30 кг/кв.м).
Отягощенный анамнез по тромбэмболиям.

3 категория: Состояния при которых риск обычно превышает преимущества от использования метода

Кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев после родов).
Курение в возрасте 35 лет и старше (до 15 сигарет).
Рак молочной железы в анамнезе (при отсутствии рецидива в течение 5 лет).

Заболевания желчевыводящих путей в настоящее время.
Прием рифампицина, гризеофульвина, противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты)
Сочетанные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (возраст, курение, гипертензия).

Абсолютные противопоказания:

Лактация (менее 6 недель после родов).
Артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше).
Сахарный диабет (длительность > 20 лет, нефропатия, ретинопатия).
Тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в анамнезе.
ИБС, инсульт в анамнезе.
Заболевание клапанов сердца с осложнениями.
Возраст > 35 лет и курение (> 15 сигарет в день).
Мигрень с очаговыми неврологическими симптомами.
Рак молочной железы в настоящее время.

Преимущества КОК для подростков:

Снижение риска дисфункциональных маточных кровотечений, воспалительных заболеваний органов малого таза, анемии и возможность регуляции менструального цикла (микрогинон, регулон или неизкодозированные – логест, мерсилон, новинетт).
Лечебный эффект при дисменорее, акне, на которые в этом возрасте жалуются (диане-35,жанин).
Желательно, чтобы подростки, вступая в новые сексуальные связи, одновременно использовали презерватив и гормональные контрацептивы.
Антибиотики оказывают отрицательное влияние на всасывание контрацептивных таблеток, поэтому подростки должны быть предупреждены о необходимости принимать дополнительные меры предосторожности, если им назначены антибиотики.
Внутриматочные средства не приемлемы для подростков.

Девочки подростки получают обширную информацию о сексуальных отношениях из телевизионных программ, газет и журналов и нуждаются в откровенной и внимательной консультации по поводу контрацепции.

Экстренная контрацепция.

Применение гормональных контрацептивов.

Применяются не позднее 72 часов после незащищеннго полового акта.

КОК – в дозе этинилэстрадиола 30 мкг 4 таблетки и через 12 часов еще 4 таблетки (регивидон, регулон, микрогинон, фемоден); в дозе этинилэстрадиола 50 мкг – 2 таблетки и через 12 часов еще 2 таблетки (нон-овлон). "Постинор" (левоноргестрел) - 1 т (750 мкг) затем еще 1 т через 12 часов.

Введение внутриматочного средства (ВМС).

ВМС введенная в течение 7 дней после незащищенного полового контакта или в пределах 5 дней после овуляции, независимо от количества половых сношений, предупреждает наступление беременности.

ВМС может оставаться в полости матки для продолжения контрацепции или может быть удалено во время следующей менструации.

ПОСЛЕ ЛЮБОГО ВИДА ЭКСТРЕННОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ НЕОБХОДИМА ПОВТОРНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ, чтобы выяснить нет ли беременности, и предложить на будущее эффективную контрацепцию. Большинство пациенток - это молодые девушки с первым сексуальным опытом.

Постнатальная контрацепция.

Кормящие матери.

Через 4 недели после родов прогестагеновые таблетки (микролют, эксклютон, чарозетта).

Инъекционные контрацептивы - через 4 недели после родов.

ВМС – вводится через 6 недель .

Некормящие матери.

КОК через 3 недели после родов.

Прогестагеновые таблетки - через 3 недели.

Инъекционные контрацептивы - через 3 недели.

ВМС – через 6 недель после родов, после кесерева сечения – через 6 недель.

Контрацепция у женщин старшего возраста.

-Здоровые некурящие женщины в возрасте 40 лет и старше могут использовать КОК вплоть до менопаузы. Предпочтение отдается -КОК-содержащим гестагены последней генерации (фемоден, регулон, марвелон, логест, мерсилон, новинетт).Женщинам, перенесшим тромбоз или указывающим на это заболевание у родственников, необходимо проходить специальное обследование для уточнения противопоказаний. Нежелательно использовать КОК курящим женщинам после 35 лет.

-Прогестагеновые контрацептивы ( микролют, эксклютон, чарозетта).

-ВМС содержащая левоноргестрел – «Мирена», эффективна в течение 5 лет, но может оставаться в полости матки и после менопаузы.

-Барьерные методы-презервативы, спермициды (фарматекс-свечи, гель) и др.

-Лапароскопическая стерилизация – надежный метод контрацепции, входящий в жизнь российских женщин.

Инъекционные контрацептивы

В России зарегистрирован один препарат, содержащий медроксипрогестерон 150 мг в 1 мл – Депо- Провера. Введение препарата повторяется каждые 12 недель, препарат безопасен и эффективен. У половины женщин может наступить аменорея. Современные деловые женщины высоко оценивают отсутствие менструаций и освобождение от предменструального синдрома во время использования Депо-Провера в качестве контрацепции.

Внутриматочные средства контрацепции.

- Сегодня применяются только медьсодержащие.

- Это метод длительной обратимой контрацепции.

Может вызывать боли и усиление менструаций.
ВМС противопоказаны женщинам с признаками инфекции. Хламидийная инфекция выявляется у 6-8 % пациенток и так как она может протекать без клинических симптомов необходимо обследование на выявление хламидий перед введением ВМС. Группа повышенного риска это молодые сексуально активные женщины, а также те, кто имеет много партнеров. Антибиотики после введения ВМС должны применяться при подозрении на хламидийную инфекцию или при экстренной контрацепции с помощью ВМС. Наиболее часто осложнения, связанные с воспалительными заболеваниями малого таза возникают в течение 20 дней после введения ВМС. Контрольные консультации должны быть через 6 недель, чтобы убедиться, что проводниковые нити на месте и признаков инфекции половых органов нет.

Барьерные методы

-Опасность инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) увеличило популярность применения презервативов. Молодым мужчинам иногда необходимо продемонстрировать его применение. Презервативы обеспечивают надежную защиту от большинства заболеваний, передающихся половым путем.

женские диафрагмы и колпачки имеют меньшую популярность, однако некоторые женщины предпочитают этот метод контрацепции и он дает неплохие результаты.

Естественные методы контрацепции

Графики ректальной температуры, качество шеечной слизи и овуляторные боли могут использоваться женщинами для определения фертильного периода, в течение которого необходимо избегать половых сношений. Тест с моноклональными антителами для определения овуляции должен со временем стать популярным.

Хирургическая стерилизация.

Женская

Цель этого метода вызвать окклюзию труб, чтобы сперматозоиды не могли проникнуть в них и оплодотворить яйцеклетку. Операция необратима. Может выполняться лапароскопически и во время лапаротомии (при кесеревом сечении и др.). В России эта операция в 1993 г. разрешена законом и может быть проведена только по письменному заявлению женщины не моложе 35 лет или имеющей не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия независимо от возраста и наличия детей. По ВОЗ абсолютных противопоказаний к добровольной стерилизации не существует.

Мужская

Вазэктомия – высокоэффективный метод стерилизации, который прекращает фертильную способность мужчины без изменения гормональной, половой и сексуальной функций. Вазэктомия более безопасна, дешевле и также эффективна как женская стерилизация. В России проведение мужской стерилизации разрешено законом.

Беплодие.

По определению ВОЗ бесплодным считается брак, в котором не наступила беременность в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения.

Частота бесплодия среди супружеских пар фертильного возраста колеблется по данным разных авторов от 20 до 40%

Причины бесплодия

Патология маточных труб	- 15%
Неполноценная функция яичников.	- 20%
Иммунологическое бесплодие (эндометриоз)	- 5%
Мужское бесплодие	- 30%
(в сочетание с женским бесплодием – 15-20%) Бесплодие неясного генеза	30%

Методы обследования, применяемые для выявления причины бесплодия:

Обследование на ИППП (инфекции передаваемые половым путем). Если результат указывает на хламидийную инфекцию, обоим партнерам необходимо провести лечение.
Спермограмма и тесты на совместимость. Сперма должна быть собрана после трехдневного воздержания от половых сношений и доставлена в лабораторию в пределах двух часов.

Нормальные показатели спермы по данным ВОЗ

Измеренные параметры Нормальные показатели

Объем спермы больше 2 мл

Концентрация спермы больше 20 млн в мл

Подвижность 50% с поступательным движением

или более 25% с быстрым

Сперматозоиды больше 30 с нормальной морфологией

Если обнаружено уменьшение количества сперматозоидов или их подвижности в образцах спермы, полученных с интервалом в один месяц, необходима консультация андролога или уролога.

Исследование уровня гормонов крови у женщин (ЛГ) гормонов на 2-5 день менструального цикла. Если менструальный цикл нерегулярный необходимо определить уровень тиреотропного (ТТГ) гормона и пролактина.
Чтобы оценить процесс овуляции необходимо в течение 3 менструальных циклов измерять базальную температуру и определять уровень прогестерона в сыворотке крови в средине лютеиновой фазы ( при 28 дневном цикле на 21 день

При нерегулярном менструальном цикле и низком уровне прогестерона измерение базальной температуры выявляет ановуляцию, Таким женщинам показана стимуляция овуляции клостельбегидом в специализированном учреждении.

При повышенной массе тела надо рекомендовать снизить ее и принимать фолиевую кислоту по 4 мг в день для профилактики анамалий нервной системы у плода.
УЗИ гениталий проводится на 5-7 день цикла (при подозрении на эндометриоз исследование повторяется на 25-27 день) для оценки состояния яичников и содержания фолликулов, за ростом и созреванием фолликулов.
Для уточнения состояния яичников и проходимости маточных труб, а также для исключения спаечного процесса и эндометриоза проводится лапароскопия. Оперативная лапароскопия проводится для лечения эндометриоза или для коогуляции поликистозных яичников.
Гистеросальпигография выявляет проходимость труб.
Кариотипирирование проводится для исследования числа и строения хромосом.
При выявлении нарушения функции щитовидной железы женщина должна обследоваться и лечиться у эндокринолога.
При галакторее и гиперпролактинемии необходимо обследование в специализированном учреждении.

Вспомогательные репродуктивные технологии: проводятся в крупных специализированных центрах.

- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) применяется у женщин с отсутствием и непроходимостью обеих маточных труб.

Суррогатное материнство применяется в случаях отсутствия у женщины матки при сохраненных яичниках.
Инсеминация донорской спермой применяемой в семьях, где причина отсутствия беременности в мужском бесплодии.

Пренатальная диагностика в профилактике наследственных

и врожденных заболеваний у детей.

Медико-генетическое отделение областного Центра планирования семьи и репродукции

проводит подготовка к браку, к беременности,
оказывает консультативную помощь при привычном невынашивании,

проводит медико-генетическое консультирование с составлением прогноза о возможности рождения здоровых детей.
Медико-генетическое консультирование показано в следующих случаях:

наличие в семье детей или близких родственников с врожденными пороками развития, наследственными, заболеваниями,
невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворождения в семье;
воздействие вредных факторов, прием лекарственных средств, отравление накануне наступления беременности или в ранние сроки;
бесплодие с невыясненной причиной.

- Проводит скрининг (массовое обследование) для выявления хромосомных заболеваний, врожденных пороков развития (ВПР) беременным в сроках 16-20 недель (анализ крови на альфа-фетопротеин – АФП и хорионический гонадотропин – ХГ). Это сывороточные белки, изменение уровня которых может указывать на наличие у плода хромосомной болезни (например, болезни Дауна и др.). В другие сроки беременности уровень белков крови (АФП и ХГ) становится не показательным и не может быть диагностическим признаком.

Исследование на АФП и ХГ осуществляется (для более точной диагностики) в сочетании с ультразвуковым (УЗИ) скринингом, который производится в следующие сроки беременности:

в 12-14 недель – для уточнения срока беременности и измерения толщины воротникового пространства (в норме – до 2 мм; увеличение до и более 3 мм является признаком болезни Дауна);
в 22-24 недели – для исследования органов плода и оценки состояния плаценты, количества околоплодных вод.

в 32-34 недели:

для функциональной оценки плода,
выявления некоторых пороков развития, проявляющихся в поздние сроки беременности,
определения тактики ведения беременности, метода родоразрешения.

При обнаружении отклонений от нормы при УЗИ и определении уровней АФП-ХГ во II триместре беременности проводятся инвазивные методы исследования с целью исключения хромосомных болезней у плода (забор крови из пуповины плода, забор материала из хориона или плаценты).

-Скрининг новорожденных проводится для своевременного выявления тяжелых наследственных заболеваний: фенилкетонурии и врожденного гипотиреоза, которые приводят к ранней инвалидности детей, выраженной умственной отсталости. Производится забор крови на специальные тест-системы (фильтры) когда еще ребенок находится в родильном доме на 4-5 сутки, а при ранней выписке – на участке или в Центре планирования семьи и репродукции. В любом случае забор крови у ребенка должен быть осуществлен не позднее 15 суток жизни ребенка. Раннее начало лечения этих заболеваний позволяет избежать грозных осложнений и дать возможность этим детям стать полноценными членами общества.

Невынашивание беременности.

- Привычный выкидыш, или привычное невынашивание беременности, определяется как повторяющаяся остановка развития беременности.

Специальное обследование необходимо начинать в случае одного и более самопроизвольных прерываний беременности.
-Привычный выкидыш характеризуется самопроизвольной остановкой развития беременности. Причины разнообразны и включают:
1) генетические/хромосомные дефекты,
2)иммунные факторы и патология системы гемостаза,
3)гормональные нарушения,
4)анатомические аномалии, (см. рис. 1).

Blog

Методические материалы для медицинских работников первичного звена г. Калининград, 2003 год

Содержание

Медицинская карта амбулаторного больного