Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения
| Вид материала | Документы |
- Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
- Всемирная программа национальных парков и заповедников международной Туристской, 352.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения, 305.85kb.
- Всемирная Организация Здравоохранения вынесла решение, 9.25kb.
- Сейчас, когда мы готовимся к приближающемуся сезону гриппа, государства-члены и Всемирная, 165.48kb.
- Дети и мобильник в каком возрасте можно подарить ребенку радиотелефон?, 43.84kb.
- Программа практических занятий для подготовки руководителей кабинета самодиагностики, 114.93kb.
- План Введение. Законы о патентном праве в законодательстве Российской Империи, СССР, 178.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения: цели, функции, основные стратегии, 103.75kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.
WHO/TB/97.220
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ
НАЦИОНАЛЬНЫХ
ПРОГРАММ
ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
WHO/TB/97.220
Оригинал: английский
Распространение: общее
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА:
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997
Всемирная организация здравоохранения
1997
ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА:
РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ, 1997
Коллектив авторов:
Dermot Maher
Pierre Chaulet
Sergio Spinaci
Antony Harries
для Глобальной программы борьбы с туберкулезом
Всемирной организации здравоохранения
Женева, Швейцария
Благодарности
Глобальная программа борьбы с туберкулезом выражает
искреннюю благодарность за полезные комментарии и предложения специалистам, рецензировавшим рукопись:
Dong Il Ahn, Pascale Brudon, Tom Frieden, Jacques Grosset, Lisa Parkkali, Hans Rieder, Ian Smith, Jeroen Van Gorkom.
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
СОДЕРЖАНИЕ
| Вступление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 7 |
| Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 9 |
| Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 6 |
| 1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 11 |
| 2. Стратегия и организация эффективной борьбы с туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 15 |
| 3. Клaссификaция случаев тубеpкулезa . . . . . . . . . . . . . . . . . | 19 |
| 4. Стандартные схемы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 27 |
| 5. Мониторинг больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 35 |
| 6. Аккуратность лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 45 |
| 7. ВИЧ-инфекция и туберкулез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 51 |
| 8. Обеспечение противотуберкулезными препаратами и их использование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 57 |
| Приложение 1. План стандартного ведения больного туберкулезом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 65 |
| Приложение 2. Основные противотуберкулезные препараты . . . | 67 |
| Приложение 3. Комбинации противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами . . . . . . . . . . . . . . . | 83 |
| Приложение 4. Прейскурант основных противотуберкулезных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | 87 |
| Приложение 5. Стоимость лечения по рекомендуемым схемам | 89 |
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
ВСТУПЛЕНИЕ
Глобальная программа борьбы с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения подготовила первое переработанное издание книги “Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ” с помощью экспертов многих стран мира. Цель документа - обеспечить национальные программы борьбы с туберкулезом (НПТ) практическим руководством по эффективной организации борьбы с туберкулезом (ТБ). Принципы борьбы с ТБ, сформулированные в 1993 г. в первом издании руководства “Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ”, остаются неизменными. Цель настоящего переработанного издания - привести современные рекомендации с учетом опыта помощи национальным программам, накопленного со времени выхода первого издания документа. Эта книга может быть использована в любой стране с высокой заболеваемостью населения ТБ. Поскольку 95% от общего числа больных ТБ в мире приходится на страны с низкими и средними уровнями доходов населения, даннaя книга должна быть использована прежде всего в этих странах.
Наиболее экономически оправданной тактикой борьбы с ТБ являются выявление и лечение больных с заразными формами болезни, т.е. больных с легочными формами инфекции, в мокроте которых обнаруживаются микобактерии туберкулеза (МБТ). Тем не менее НПТ стремятся к выявлению и лечению больных со всеми формами ТБ. В данных рекомендациях рассмотрены вопросы лечения больных с заразными и незаразными формам ТБ органов дыхания, а также больных с внелегочными формами ТБ.
Лечение больных ТБ является краеугольным камнем активности любой НПТ. Современная стратегия лечения ТБ основана на стандартных схемах химиотерапии коротким курсом (ХКК), применяемых в соответствующих условиях ведения больного ТБ. Стандартное лечение является неотъемлемым компонентом общего комплекса мероприятий по борьбе с ТБ, описанного в документе ВОЗ “Основы эффективной борьбы с туберкулезом” (“Framework for Effective Tuberculosis Control”). Рекомендованная ВОЗ стратегия борьбы с ТБ известна под названием “DOTS” (Directly Observed Treatment, Short-course, т.е. “контролируемое лечение коротким курсом”). Для успеха осуществления современной стратегии лечения ТБ необходимо использовать весь комплекс мероприятий. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы в центре усилий по борьбе с ТБ находился именно больной. Стратегия DOTS позволяет обеспечить больного всем необходимым для эффективного лечения. Основное внимание в данных рекомендациях сосредоточено на методических и организационных аспектах лечения больных ТБ.
Задачи переработанного издания рекомендаций следующие:
- краткое описание глобальной актуальности проблемы ТБ и современных основ эффективной борьбы с этой инфекцией;
- описание стандартных схем лечения в соответствии с определением случая ТБ и диагнозом;
- описание мониторинга отдельных больных ТБ и обеспечения аккуратности их лечения;
- описание особых аспектов лечения ТБ в сочетании с ВИЧ-инфекцией;
- суммирование информации по обеспечению противотуберкулезными препаратами в контексте национальной фармацевтической политики и программ обеспечения жизненно важными лекарствами.
Эти рекомендации предназначены прежде всего для менеджеров НПТ и ответственных работников министерств здравоохранения, неправительственных и донорских организаций, однако они будут полезны клиницистам, а также преподавателям и студентам медицинских институтов и училищ.
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Выход в свет данного второго издания “Рекомендаций” будет встречен с удовлетворением. Первое издание в 1993 г. было очень своевременным, рекомендации использовались постоянно. Однако со времени их публикации национальные программы борьбы с ТБ во многих странах накопили значительный опыт. Поэтому стала очевидной необходимость переработки рекомендаций.
При ознакомлении с новой книгой прежде всего хотелось бы определить, может ли ранее изданный документ быть представлен в более простом виде. После многочисленных консультаций стало очевидным, что в разных странах сложилась различная ситуация как по заболеваемости, так и по обеспечению ресурсами. Поэтому было решено, что рекомендации должны быть достаточно “гибкими” и предлагать национальным программам несколько альтернативных решений. В этом случае каждая программа сможет выбрать схемы лечения, наиболее приемлемые для своей страны.
Одной из важных задач работы национальных программ борьбы с ТБ является поиск решений возникающих проблем. Например, как в стране с ограниченными ресурсами программа может внедрить контролируемое лечение коротким курсом (“стратегию DOTS”) в сельской местности со слабо развитой инфраструктурой медицинских учреждений? Очень важно правильно оценить предлагаемые методы внедрения этого лечения. Более широкое использование рекомендуемого метода зависит от того, насколько успешно он будет внедрен в тщательно выбранных пробных (“демонстрационных”) учреждениях.
Ключевой принцип стратегии DOTS остается неизменным при любой тактике ее внедрения. Эта тактика должна применяться в начальной фазе лечения у всех больных с бациллярными формами ТБ легких, а также в фазе продолжения при использовании рифампицина. Результаты такого подхода будут следующими: высокий процент абациллирования в конце начальной фазы лечения; высокий показатель излечения; снижение количества больных, выделяющих туберкулезные микобактерии; уменьшение частоты передачи инфекции; предупреждение развития лекарственной резистентности.
Необходимо поздравить авторов рекомендаций с успешным решением задачи четкого и простого изложения ключевых принципов стратегии. В книге содержится множество практических советов, основанных на опыте работы различных национальных программ. Принято во внимание и трагическое влияние пандемии ВИЧ-инфекции на эпидемиологию ТБ, на судьбы отдельных больных и на необходимость модификации программ борьбы с ТБ.
В эпоху глобального распространения ВИЧ-инфекции, а также в результате нерационального использования во многих странах современных возможностей лечения больных, мир напуган распространением эпидемии ТБ, обусловленного полирезистентными возбудителями. Единственная возможность решить эту проблему - добиться повсеместного (как на уровне правительственных программ, так и в частной медицинской практике) внедрения принципов борьбы с ТБ, изложенных в данной книге. Мы должны сделать все возможное для достижения этой жизненно важной цели. Время работает против нас. Проблема чрезвычайно актуальна. С данными рекомендациями необходимо ознакомить максимально широкую аудиторию специалистов и всех заинтересованных лиц.
| Джон Крофтон | Карэл Стибло |
| почетный профессор Отдела респираторных болезней и туберкулеза, Эдинбургский университет, Шотландия | бывший научный директор Международного союза для борьбы с туберкулезом и болезнями легких, Гаага, Нидерланды |
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| ВИЧ | вирус иммунодефицита человека |
| ВОЗ | Всемирная организация здравоохранения (aнгл. - World Health Organization) |
| ГПТ | Глобальная программа борьбы с туберкулезом (aнгл. - Global Tuberculosis Programme) |
| ЗППП | заболевания, передаваемые половым путем |
| И | изониазид |
| КТФД | комбинированные таблетки с фиксированными дозами |
| ЛНК | лечение под непосредственным контролем |
| МБТ | микобактерии туберкулеза |
| МСПБЛ | Международный союз для борьбы с туберкулезом и болезнями легких (aнгл. - International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) |
| НПРО | неправительственные организации |
| НПТ | национальная программа борьбы с туберкулезом |
| П | пиразинамид |
| ПТП | пpотивотубеpкулезный пpепapaт |
| Р | рифампицин |
| С | стрептомицин |
| СПИД | синдром приобретенного иммунодефицита |
| Т | тиацетазон |
| ТБ | туберкулез |
| ТБ/ВИЧ | двойная инфекция: туберкулез + ВИЧ-инфекция |
| ХКК | химиотерапия коротким курсом (aнгл. - short-course сhemotherapy) |
| Э | этамбутол |
| ЮНИСЕФ | Детский фонд Организации объединенных наций (UNICEF) |
| | |
| DOTS | Directly Observed Treatment, Short-course (pекомендуемaя ВОЗ стpaтегия лечения под непосpедственным контpолем, коротким курсом) |
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
1. ВВЕДЕНИЕ
1.1 Глобальная эпидемиология и масштабы болезни
В настоящее время около трети населения нашей планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. В 1995 г. в мире заболели ТБ около 9 миллионов человек (новые случаи), причем около трех миллионов больных умерли от этой болезни. M.tuberculosis убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекций. В развивающихся странах смертельные случаи, связанные с ТБ, составляют около 25% от общего числа летальных исходов, которые можно было бы предупредить. На долю развивающихся стран приходится 95% заболеваний ТБ и 98% случаев смерти от этой инфекции. Около 75% случаев в развивающихся странах регистрируется у людей самого продуктивного возраста (15-50 лет).
1.2 Причины глобальной угрозы туберкулеза
Основные причины растущего глобального значения проблемы ТБ:
- бедность и усиливающийся разрыв между богатыми и бедными в различных группах населения - например, в развивающихся странах или среди городских жителей в промышленно развитых странах.
- недооценка проблемы (неполное выявление случаев болезни, плохая диагностика и неэффективное лечение);
- демографические процессы (увеличение численности населения планеты и изменение возрастной структуры);
- воздействие пандемии ВИЧ-инфекции.
1.3 Отсутствие успеха глобальных усилий в борьбе с ТБ
Хотя возбудитель ТБ был обнаружен в 1882 г., а противотуберкулезные препараты стали доступными с 1944 г., усилия по глобальному контролю за ТБ пока не увенчались успехом. Основные причины этой неудачи:
- недостаточное внимание правительств и слабое финансирование;
- неадекватная организация фтизиатрической службы;
- неправильное ведение больных (отсутствие полного излечения выявленных больных);
- переоценка эффективности вакцины БЦЖ.
4. Глобальный контроль за ТБ возможен с помощью использования стратегии DOTS
Несмотря на перечисленные выше сложности, контроль за ТБ в глобальном масштабе все-таки возможен. Это объясняется наличием в настоящее время хороших методов диагностики ТБ (прямая микроскопия окрашенных мазков мокроты) и лечения больных (химиотерапии коротким курсом). Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с ТБ представляет собой систему мероприятий, направленных на эффективное использование этих возможностей для выявления и лечения больных. Во многих странах достигнуты высокие показатели излечения больных при использовании стратегии DOTS. К 1995 г. уже около 80 стран внедрили или начали внедрять стратегию DOTS. Противотуберкулезная химиотерапия, при ее правильном использовании, обеспечивает выздоровление больных с заразными формами ТБ и прерывание путей передачи возбудителя; ведь лучшая профилактика распространения ТБ - это излечение больных с заразными формами инфекции. Всемирный банк считает стратегию DOTS одним из наиболее экономически эффективных медицинских мероприятий и рекомендует, чтобы действенное лечение ТБ стало частью комплекса повседневных мероприятий в учреждениях, которые обеспечивают неселение первичной медицинской помощью.
Правительства отдельных стран несут ответственность за проведение в своих странах эффективной борьбы с ТБ с помощью стратегии DOTS.
1.5 Последствия отказа от внедрения эффективных НПТ
Отказ от использования эффективных программ борьбы с ТБ приводит к следующим негативным последствиям:
- количество случаев ТБ будет продолжать расти;
- ежегодно от ТБ будет умирать более трех миллионов человек, причем эта цифра будет продолжать увеличиваться;
- будут продолжать распространяться полирезистентные формы ТБ;
- эпидемия, над которой сейчас можно установить контроль, в дальнейшем трансформируется в неконтролируемую эпидемию;
- надежная информация о ТБ, включая показатели выявляемости ТБ и частоты выздоровления больных, будет недоступна специалистам.
Для эффективного осуществления контроля за ТБ в глобальном масштабе необходимо участие правительств всех стран в финансировании национальных противотуберкулезных программ и их внедрении; это позволит избежать перечисленных выше отрицательных последствий.
Рекомендуемая дополнительная литература
TB - A Global Emergency. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1994. WHO/TB/94/177 (Туберкулез - глобальная проблема. Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза. - Пер. с англ. СПб, Институт им. Пастера, 1994).
Stop TB at the source. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1995. WHO/TB/95/183
Groups at risk. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1996. WHO/TB/96/198
Framework for effective tuberculosis control.
WHO Tuberculosis Programme, 1994. WHO/TB/94/179
The World Bank. Investing in Health: World Development Report 1993.
New York, N.Y. Oxford University Press, 1993.
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
2. СТРАТЕГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЭФФЕКТИВНОЙ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ
2.1 Задачи главы
В этой главе описана рекомендуемая ВОЗ стратегия DOTS и организация эффективной борьбы с ТБ.