Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения
| Вид материала | Документы |
- Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
- Всемирная программа национальных парков и заповедников международной Туристской, 352.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения, 305.85kb.
- Всемирная Организация Здравоохранения вынесла решение, 9.25kb.
- Сейчас, когда мы готовимся к приближающемуся сезону гриппа, государства-члены и Всемирная, 165.48kb.
- Дети и мобильник в каком возрасте можно подарить ребенку радиотелефон?, 43.84kb.
- Программа практических занятий для подготовки руководителей кабинета самодиагностики, 114.93kb.
- План Введение. Законы о патентном праве в законодательстве Российской Империи, СССР, 178.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения: цели, функции, основные стратегии, 103.75kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.
2.2 Обоснование
Всемирная организация здравоохранения объявила, что ТБ представляет растущую угрозу человечеству в связи с тем, что во многих странах мира эта инфекция не контролируется правительствами и органами здравоохранения. Программы борьбы с ТБ во многих странах потерпели неудачу в своих предшествующих попытках организовать эффективный контроль за этой инфекцией, так как они не смогли добиться выздоровления у достаточного числа больных ТБ, особенно у больных с заразными формами инфекции. Основные причины этого следующие:
- расчет на специальные противотуберкулезные медицинские учреждения, которые не смогли организовать внедрение стратегии DOTS и которые оставались недоступными для многих больных ТБ;
- использование нерациональных схем лечения, отказ от применения стандартных схем лечения;
- отсутствие системы наблюдения за ходом лечения больных ТБ и его результатами.
В связи с растущей актуальностью проблемы ТБ, ВОЗ приняла новую стратегию и организацию эффективной борьбы с этой инфекцией. ВОЗ использовала термин “DOTS” для обозначения рекомендуемой стратегии борьбы с ТБ. Эта стратегия играет ключевую роль в достижении успеха медицинскими работниками, осуществляющими лечение больных в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом.
Эта стратегия базируется на следующих основных организационных принципах:
- наличие децентрализованной системы диагностики и лечения больных ТБ на базе существующих медицинских учреждений и ее интеграция в систему первичной медицинской помощи;
- хорошее руководство программой на основе рационального финансирования и контроля за деятельностью медицинских работников;
- наличие интегрированной системы оценки для выявления новых больных и случаев рецидивов инфекции, а также для проведения когортного анализа исходов лечения.
Организация эффективной борьбы с ТБ на основе принципов ВОЗ включает следующее:
- глобальные цели борьбы с ТБ;
- стратегию борьбы с ТБ;
- конкретные задачи борьбы с ТБ;
- комплекс мероприятий для борьбы с ТБ;
- ключевые элементы национальных противотуберкулезных программ;
- показатели для определения прогресса в борьбе с ТБ.
2.3 Глобальные цели борьбы с ТБ
- Уменьшить заболеваемость, смертность и распространение инфекции.
- Предупредить развитие лекарственной устойчивости.
2.4 Стратегия борьбы с ТБ
Обеспечить проведение стандартного лечения больных (химиотерапии коротким курсом) под непосредственным наблюдением т.е. стратегии DOTS - по крайней мере на начальном этапе интенсивной терапии и по крайней мере у всех больных с заразными формами ТБ легких (основные источники туберкулезной инфекции).
2.5 Конкретные задачи борьбы с ТБ
- Добиться выздоровления у 85% новых больных с заразными формами ТБ легких.
Национальные программы, которым удается добиться выздоровления у 85% новых больных с заразными формами ТБ легких, оказывают следующее воздействие на эпидемию ТБ:
немедленно снижается превалентность ТБ и интенсивность распространения возбудителя инфекции;
постепенно снижается заболеваемость ТБ;
реже встречается лекарственная устойчивость (что облегчает в дальнейшем лечение больных и делает его более доступным).
Если же национальная программа добивается выздоровления у меньшего числа больных, происходит следующее:
отмечается больше неудач лечения у больных с заразными формами ТБ легких:
увеличивается частота резистентных форм инфекции.
- Добиться выявления 70% случаев заразных форм ТБ легких.
Очень важно, чтобы интенсивность выявления больных увеличивалась только после того, как НПТ добьется высоких показателей излечения больных с заразными формами ТБ на территории всей страны.
ЭФФЕКТИВНО РАБОТАЮЩАЯ НАЦИОНАЛЬНАЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ПРОГРАММА ДОБИВАЕТСЯ ВЫСОКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ ИЗЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ, НИЗКОГО УРОВНЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ И В КОНЕЧНОМ СЧЕТЕ ВЫСОКОЙ ЧАСТОТЫ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
2.6 Комплекс мероприятий для борьбы с ТБ
Успех стратегии DOTS зависит от внедрения пяти компонентов всего комплекса:
- внимание правительства к потребностям национальной программы борьбы с ТБ;
- выявление новых случаев с помощью микроскопического исследования мокроты всех больных с подозрением на ТБ, обращающихся в медицинские учреждения общего профиля;
- стандартная химиотерапия коротким курсом - по крайней мере всех больных с заразными формами ТБ легких и при правильном ведении больных;
- регулярное, без каких-либо перерывов, обеспечение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами;
- система мониторинга для контроля за ходом осуществления программы борьбы с ТБ и ее оценки.
2.7 Ключевые элементы национальных противотуберкулезных программ
- наличие руководящего органа НПТ;
- методические рекомендации НПТ имеются на периферии;
- система регистрации и оповещения с использованием стандартных форм;
- учебная программа, охватывающая все аспекты борьбы с ТБ;
- национальная сеть лабораторий, осуществляющих микроскопию мазков мокроты и работающую в тесном контакте с учреждениями практического здравоохранения и структурами, осуществляющими регулярный контроль качества;
- возможность проведения лечения в рамках имеющихся структур в системе здравоохранения, с обращением особого внимания на лечение по стратегии DOTS;
- регулярное обеспечение лекарственными препаратами и диагностическими материалами;
- план контроля за работой всех участников программы;
- план развития проекта, с деталями бюджета, указанием источников финансирования и распределением обязанностей.
2.8 Показатели для определения прогресса в борьбе с ТБ
- методические рекомендации, подготовленные НПТ (в которых отражено участие правительства в борьбе с ТБ);
- число административных территорий, где внедрена новая стратегия борьбы с ТБ;
- показатель эффективности излечения больных;
- показатель эффективности выявления новых случаев.
Рекомендуемая дополнительная литература
TB - A Global Emergency. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1994. WHO/TB/94/177 (Туберкулез - глобальная проблема. Доклад ВОЗ об эпидемии туберкулеза. - Пер. с англ. СПб, Институт им. Пастера, 1994).
Stop TB at the source. WHO report on the tuberculosis epidemic, 1995. WHO/TB/95/183
Framework for effective tuberculosis control.
WHO Tuberculosis Programme, 1994. WHO/TB/94/179
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
3. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛУЧАЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА
3.1 Задачи главы
Диагностика ТБ заключается в выявлении активных случаев, т.е. больных с клиническими проявлениями заболевания, обусловленного M.tuberculosis. Помимо постановки диагноза ТБ необходимо также определить тип заболевания, т.е. произвести клaссификaцию (стaндapтизовaнное “определение”) случая ТБ. Это относится ко всем больным ТБ - взрослым и детям. В данной главе приведено описание целей, значения, критериев и использования клaссификaции случаев ТБ.
3.2 Почему необходимо применять стaндapтную клaссификaцию случаев?
Существует четыре основных аргумента, подтверждающих необходимость использования стaндapтной клaссификaции случаев ТБ:
- для правильной регистрации больных;
- для оценки динамики заболеваемости заразными формами ТБ легких и частоты рецидивов после лечения, а также других случаев необходимого повторного лечения;
- для правильной классификации случаев по категориям для проведения стандартного лечения;
- для проведения когортного анализа.
3.3 Почему лечение должно коррелировать с диагнозом?
Существуют три основных причины, по которым схемы лечения должны соответствовать стандартным диагнозам:
- использование имеющихся ресурсов прежде всего для лечения больных с заразными формами ТБ;
- предупреждение преждевременного прекращения лечения больных с заразными формами инфекции и, следовательно, появления приобретенной резистентности;
- повышение экономической эффективности использования ресурсов и сведение к минимуму побочных реакций из-за избыточной терапии.
3.4 Какие критерии использованы для клaссификaции случаев ТБ?
Клaссификaция случаев ТБ основанa на четырех признаках:
- локализации очага ТБ;
- тяжести заболевания;
- результатах бактериоскопии мазка мокроты;
- ранее проводившайся противотуберкулезной терапии.
На рис. 1 представлены эти критерии клaссификaции случаев ТБ.
3.5 Критерии клaссификaции случаев ТБ
1) Локализация очага ТБ: легочная или внелегочная
Как правило, рекомендуемая схема лечения больных не зависит от локализации очага поражения (хотя, например, некоторые специалисты рекомендуют использовать более продолжительный курс лечения у больных с туберкулезным менингитом). Уточнение локализации очага инфекции имеет значение для правильной регистрации случаев ТБ.
Примечания.
- Термин “легочный ТБ” используют для обозначения заболеваний, при которых в патологический процесс вовлечена паренхима легких; поэтому туберкулезные поражения внутригрудных лимфоузлов (медиастинальных и/или воротных) или туберкулезный плеврит при отсутствии рентгенологических именений в легких следует расценивать как случай внелегочного ТБ.
- Случай с наличием легочных и внелегочных туберкулезных очагов следует интерпретировать как легочный ТБ.
- Определение случая внелегочного ТБ с наличием очагов в нескольких органах или системах зависит от локализации самого тяжелого очага поражения.
- Тяжесть заболевания ТБ
Количество возбудителей, распространенность поражения и анатомическая локализация очагов ТБ определяют тяжесть течения заболевания и, следовательно, выбор соответствующего лечения. С анатомической локализацией очагов поражения связана классификация ТБ как тяжелого заболевания в случаях, когда имеется угроза жизни больного (например, туберкулезный перикардит) или риск тяжелых осложнений (например, ТБ позвоночника) или оба этих опасных фактора (например, туберкулезный менингит).
Рис.1. Клaссификaция случаев туберкулезa
Тяжелыми считаются следующие формы внелегочного ТБ: менингит, милиарный ТБ, перикардит, перитонит, двухсторонний или тяжелый плеврит, ТБ позвоночника, кишечника или мочеполовой системы.
Следующие формы внелегочного ТБ считают менее тяжелыми: поражения лимфатических узлов, плеврит (односторонний), костный ТБ (за исключением поражения позвоночника), ТБ суставов и кожи.
- Бактериологическое исследование (результаты бактериоскопии мазка мокроты)
Существенное значение результатов бактериоскопического исследования мокроты определяется следующим:
- идентификация больных с наличием МБТ в мокроте (так как именно эти больные наиболее контагиозны и, кроме того, у них наиболее высокие показатели летальности);
- регистрация больных (больные с заразными формами ТБ легких - единственная группа больных, в отношение которых может быть использован бактериологический мониторинг излечения).
На схеме в приложении 1 представлен рекомендуемый диагностический подход к больным с подозрением на ТБ легких.
Туберкулез легких с бактериовыделением
Это: больной с не менее чем двукратным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте;
или: больной с хотя бы однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и рентгенологическими изменениями, сходными с туберкулезом легких; пpи этом лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;
или: больной с не менее чем однократным обнаружением кислотоустойчивых бактерий в мокроте и с выделением культуры M.tuberculosis.
При нормальном функционировании противотуберкулезной программы, когда имеются соответствующие возможности для лабораторной диагностики и правильно применяются диагностические критерии, больные ТБ легких с бактериовыделением составляют не менее 65% от общего числа взрослых больных ТБ и не менее 50% от общего числа больных ТБ. Обратите внимание, что в популяции с широко распространенной ВИЧ-инфекцией этот показатель может быть ниже.
Туберкулез легких без бактериовыделения
Это: больной, который удовлетворяет следующим критериям:
- дважды (при исследовании с не менее чем с двухнедельным интервалом) результаты бактериоскопии мокроты с целью обнаружения кислотоустойчивых бактерий (не менее чем двух образцов) дали отрицательные результаты;
- имеются рентгенологические изменения, сходные с ТБ легких, и отсутствует положительная динамика после недельного курса лечения антибиотиками широкого спектра действия;
- лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии;
или: больной, который удовлетворяет следующим критериям:
- наличие тяжелого заболевания;
- не менее чем двукратные отрицательные результаты исследования мокроты на кислотоустойчивые бактерии;
- имеются рентгенологические изменения, сходные с экстенсивными формами ТБ легких (интерстициальным или милиарным);
- лечащий врач решает провести больному полный курс противотуберкулезной химиотерапии.
или: больной с отрицательными результатами бактериоскопии мокроты, у которого в дальнейшем получены положительные результаты культурального исследования исходного образца мокроты.
N.B. Приведеннaя выше клaссификaция случаев ТБ показывают, что при отсутствии культуры возбудителя стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для документации легочного ТБ без бактериовыделения. Результаты флюорографического исследования не могут быть использованы в качестве доказательства наличия у больного ТБ легких.
- Ранее проведенное лечение: лечение после перерыва, неудача лечения, рецидив
Очень важно при клaссификaции случаев ТБ установить, получал ли данный больной ранее противотуберкулезную терапию; это необходимо для решения следующих задач:
- идентификация больных с повышенным риском развития лекарственной устойчивости и назначение правильной схемы лечения;
- эпидемиологический мониторинг.
3.6 Клaссификaция случаев ТБ
Новый случай
Больной, который никогда не получал терапию по поводу ТБ или получал противотуберкулезные препараты в течение не более 4 недель.
Рецидив
Больной с любой клинической формой ТБ, который, по заключению врача, выздоровел после полного курсa химиотерапии и у которого прекратилось бактериовыделение.
Неудача лечения
Больной ТБ, у которого во время лечения результаты бактериоскопии мокроты остались или вновь стали положительными через 5 месяцев после начала терапии. В эту же группу входят больные, у которых до начала лечения результаты бактериоскопии мокроты были отрицательными, но после двух месяцев терапии стали положительными.
Лечение после перерыва (ЛПП)
Больной ТБ, который прервал лечение не менее чем на 2 месяца и затем вновь обратился в медицинское учреждение, причем в мокроте у него вновь обнаруживаются МБТ (иногда бактериовыделения нет, но ТБ пpотекaет в активной форме, на что указывают результаты клинического и рентгенологического обследования).
Хронический случай
Больной, который остался или вновь стал бактериовыделителем после окончания полного повторного курса терапии под контролем.
Примечание.
- Хотя при легочном ТБ без бактериовыделения и при внелегочных формах могут наблюдаться неудачи лечения, рецидивы и хронические случаи, тем не менее такой исход терапии отмечается редко (это подтверждается результатами патоморфологических и бактериологических исследований).
Важность применения стандартных определений случая для регистрации больных и дифференцировки лечебных категорий
Клaссификaция случаев ТБ используется для трех целей: первичная регистрация больных, централизованная регистрация случаев (ежеквартальные отчеты) и деление больных на лечебные категории.
Первичная регистрация больных
После постановки диагноза каждый больной ТБ регистрируется в районном журнале регистрации в соответствии с делением всех случаев на 6 категорий:
- новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)
- рецидив
- неудача лечения
- лечение после перерыва
- перерегистрация (из другого района)
- другие случаи (например, хронические случаи).
Централизованная регистрация случаев
Районный специалист, ответственный за борьбу с ТБ, направляет извещение о регистрации случаев ТБ областному/региональному координатору в виде ежеквартальных отчетов, подготовленных на основе информации из районного журнала регистрации, по следующим категориям больных:
- новый случай (с бактериовыделением, без бактериовыделения и внелегочный)
- рецидив
Лечебные категории
Рекомендуемая каждому больному схема лечения зависит от категории (I, II, III или IV), к которой этот больной отнесен на основании определения случая.
Резюме применения стaндapтной клaссификaции случаев
В таблице 1 приведены определения случаев ТБ, используемые для регистрации (Р), отчетности (О) и деления на лечебные категории (Л).
Таблица 1. Резюме использования кaссификaции случаев ТБ
Пояснения к таблице:
Значок ““ означает использование стaндapтной клaссификaции случаев ТБ для первичной регистрации (Р) и отчетности (О). ТБЛ - туберкулез легких.
I, II, III и IV - категория (категории) лечения в соответствии с клaссификaцией.
| | Новый случай ТБЛ МБТ+ | Рецидив ТБЛ МБТ+ | Новый случай ТБЛ МБТ | Новый случай внеле-гочного ТБ | Лечение после пере-рыва | Неудача лечения | Хрони-ческий случай |
| | | | | | | | |
| Р | | | | | | | |
| О | | | | | | | |
| Л | I | II | III (I) (тяжелая) | III (I) (тяжелая) | IIа Iб IIIв | II | IV |
а Больной с ТБ легких, который получал лечение более месяца и затем прервал терапию, а при повторном обращении у него в мокроте обнаружены МБТ - лечение проводится по схеме II.
б Больной, который начал лечение по схеме I, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме I.
в Больной, который начал лечение по схеме III, но прервал терапию; при повторном обращение в мокроте МБТ не обнаружены - лечение продолжают по схеме III.