Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения

Вид материала

Документы

Содержание 6. Аккуратность лечения 6.2 Лучше добиваться непрерывности терапии, чем выявлять больных, прекративших лечение 6.3 Непосредственный контроль за лечением Таблица 8. Примеры адаптации лечения под непосредственным контролем к местным условиям Населенные пункты 6.4 Перерыв в лечении: что нужно делать? Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ 7.2 Эпидемиология двойной эпидемии ВИЧ-инфекции и ТБ 7.3 Особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции Таблица 9. Различия ТБ легких на ранней и поздней стадиях ВИЧ-инфекции 7.4 Противотуберкулезная терапия у ВИЧ-инфицированных больных 7.5 Эффективность терапии у больных с ВИЧ-инфекцией 7.6 Влияние ВИЧ-инфекции на эффективность борьбы с ТБ 7.7 Ответ национальных программ борьбы с ТБ на эпидемию ТБ/ВИЧ-инфекции

Подобный материал:

• Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
• Всемирная программа национальных парков и заповедников международной Туристской, 352.38kb.
• Всемирная организация здравоохранения, 305.85kb.
• Всемирная Организация Здравоохранения вынесла решение, 9.25kb.
• Сейчас, когда мы готовимся к приближающемуся сезону гриппа, государства-члены и Всемирная, 165.48kb.
• Дети и мобильник в каком возрасте можно подарить ребенку радиотелефон?, 43.84kb.
• Программа практических занятий для подготовки руководителей кабинета самодиагностики, 114.93kb.
• План Введение. Законы о патентном праве в законодательстве Российской Империи, СССР, 178.38kb.
• Всемирная организация здравоохранения: цели, функции, основные стратегии, 103.75kb.
• Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.

6. АККУРАТНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ


6.1 Задачи главы


Приоритетная задача НПТ - санация больных с легочной формой ТБ с бактериовыделением и предупреждение развития лекарственной резистентности. Необходимо тщательно контролировать прием лекарств больными как для выполнения этой задачи, так и для гарантированного излечения больных с любой другой формой ТБ. В этой главе даны рекомендации, как добиться регулярности приема лекарств больными.


6.2 Лучше добиваться непрерывности терапии, чем выявлять больных, прекративших лечение


Аккуратность приема лекарств больными ТБ - ключевой элемент успеха лечения. Во многих странах значительная часть больных по различным причинам прекращают прием ПТП до окончания курса лечения. Досрочное прекращение специфической терапии представляет серьезную проблему для самих больных, для медицинских работников и для лиц, ответственных за осуществление программы борьбы с ТБ.


Гораздо важнее обеспечить постоянство приема лекарств больными с помощью непосредственного контроля, чем тратить средства на поиск лиц, прекративших лечение. Если больные принимают ПТП самостоятельно, выявление пациентов, прекративших лечение, представляет большие трудности и нередко не дает положительных результатов, особенно в экономически слаборазвитых странах.


Медицинские работники и их добровольные помощники должны быть предельно вежливыми и внимательными к больным; они должны стремиться узнать о всех нуждах больных при каждом контакте с ними.


6.3 Непосредственный контроль за лечением:

вопросы и ответы


6.3.1 Что такое непосредственный контроль за лечением?


Непосредственный контроль за лечением- это один из элементов стратегии DOTS, т.е. комплекса рекомендованной ВОЗ программы борьбы с ТБ. Контроль за лечением означает, что супервайзор каждый раз наблюдает за тем, как больной принимает таблетки. Это гарантирует, что больной принимает необходимые лекарства в правильной дозировке и с правильными интервалами. Во многих странах контроль за лечением проводится повседневно в стационарах или в санаториях. Лечение под непосредственным контролем может применяться и в поликлиниках. Супервайзором может быть не только медработник, но и любой другой специально подготовленный человек. Чтобы повысить ответственность людей, контролирующих прием лекарств больными, можно использовать различные виды материального стимулирования. Сотрудники НПТ готовят таких супервайзоров и контролируют качество их работы. Необходимо, чтобы имелась четкая координация работы всех звеньев этой цепи - от сотрудников НПТ до персонала медицинских учреждений общего профиля и супервайзоров, контролирующих аккуратность лечения. Очень важно гарантировать конфиденциальность больных и приемлемость для них методики лечения под непосредственным контролем.


6.3.2 Зачем применяется контроль за лечением?


Многие больные, принимающие лекарства самостоятельно, в дальнейшем прекращают лечение. Невозможно предугадать, кто из больных будет лечиться аккуратно, а кто прервет терапию, поэтому для предупреждения таких ситуаций лечение проводят под непосредственным контролем - по крайней мере во время начального этапа специфической терапии,. Если больной ТБ пропускает контролируемый прием лекарств, необходимо разыскать этого больного и продолжить лечение.


6.3.3 Есть ли альтернатива контролю за лечением?


Непосредственный контроль - единственный эффективный способ, гарантирующий аккуратность приема лекарств больными и достижение глобальных целей, сформулированных ВОЗ. В некоторых населенных пунктах нескольких стран были апробированы другие методы постоянного контроля за больными. Однако ни в одной из развивающихся стран не было найдено более эффективного метода, гарантирующего прием больными лекарств, чем непосредственный контроль за лечением.


6.3.4 Когда следует применять контроль за лечением?


Непосредственный контроль за лечением рекомендуют обязательно использовать в следующих случаях:

• в течение двух месяцев начальной фазы интенсивной терапии у всех больных с легочной формой ТБ с бактериовыделением;
  
• у всех пациентов с бациллярной формой ТБ легких во второй фазе терапии в течение четырех месяцев лечения по схемам, включающим рифампицин (через день или ежедневно¹)
  

• в течение всего курса повторного лечения больных.
  

Поскольку контролировать всех больных в течение всего курса лечения не всегда возможно, необходимо стремиться осуществлять пристальный контроль за приемом лекарств больными и в некоторых других ситуациях:

• в обеих фазах лечения у больных ТБ легких без бактериовыделения и больных внелегочным ТБ;
  

• во время шестимесячного курса второй фазы лечения без рифампицина у больных ТБ легких с бактериовыделением.
  

6.3.5 Как следует проводить контроль за лечением, чтобы удовлетворить потребности больных?


Больной ТБ едва ли будет аккуратно принимать лекарства, если ему придется за ними далеко ездить. Она из целей НПТ - организовать оказание противотуберкулезной помощи таким образом, чтобы больной получал лечение в максимальной близости к месту жительства (иногда - к месту работы). Программа борьбы с ТБ обеспечивает “доставку лечения” к месту жительства больного путем интеграции специализированной терапии в систему медицинских учреждений общего профиля.


Многие больные ТБ живут неподалеку от медицинских учреждений (наример, от медицинского центра или районной больницы). Для этих больных супервайзорами будут сотрудники данных учреждений. Другие больные живут далеко от таких учреждений - для них супервайзорами станут патронажные медработники или специально подготовленные местные жители. Сотрудничество с другими программами позволяет найти участников этих программ (например, программы борьбы с лепрой), которые смогут контролировать прием лекарств больными ТБ. На некоторых территориях существуют общественные структуры для оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией и СПИДом. Люди, осуществляющие уход за ВИЧ-инфицированными пациентами, после соответствующей подготовки смогут стать супервайзорами и для больных ТБ, получающих лечение по схеме DOTS.


6.3.6 Как организовать прямой контроль за лечением?

• Цель - использовать амбулаторное лечение, максимально приближенное к месу проживания больного (иногда - к месту работы). По возможности этот контроль должны осуществлять сотрудники медицинских учреждений общего профиля. Когда это не представляется возможным, контроль должны осуществлять немедицинские работники (“общественные супервайзоры”).
  

• Если возможно, применяйте стандартные комбинации ПТП (см. приложение 3) или специальные упаковки лекарств, что снизит риск неправильного приема лекарств.
  

• Применение стандартных комбинаций ПТП или специальных упаковок лекарств обязательно в случаях, когда невозможно организовать непосредственный контроль за приемом лекарств больными.
  

• Продумайте возможности материального стимулирования супервайзоров, учитывая преимущества и недостатки такого подхода к организации контроля.
  

6.3.7 Как контролировать лечение в различных ситуацях?


Внедрение контроля за лечением зависит от многих факторов (вид населенного пункта, структура медицинских учреждений, имеющиеся ресурсы, особенности популяции). Поэтому необходимо рационально подходить к организации такого контроля, адаптируя его к условиям района или страны. В таблице 8 показано, как адаптировать схемы лечения под непосредственным контролем к местным условиям.


Независимо от того, как будет организовано лечение и контроль за ним, программа борьбы с ТБ должна добиться высоких показателей конверсии результатов бактериоскопии мокроты и санации больных и подтвердить это на примере достаточно большой и репрезентативной группы больных, леченных в городских и сельских условиях. Если при анализе результатов лечения под непосредственным контролем будет показана его неэффективность, необходимо модифицировать методику и апробировать ее в региональных и национальных “учебно-демонстрационных районах”.


В отдельных странах те районы или регионы, где стратегия DOTS была успешно внедрена, могут стать примером для других районов или регионов. Страна, успешно внедрившая стратегию DOTS, может стать образцовой моделью для соседних стран этого региона.


Таблица 8. Примеры адаптации лечения под непосредственным контролем к местным условиям

Населенные пункты	Локализация	Адаптация контроля за лечением
Сельские кочевники, живущие на территориях со слабо развитой систе-мой здравоохранения Город, группы людей с тесными родственными отношениями Сельские деревни Городские трущобы, где обитают “маргиналы” - алкоголики, наркоманы, бездомные Сельская местность с хорошими районными больницами Сельская местность с хорошей системой учреждений первичной медицинской помощи Города с хорошей систе-мой мед.учреждений	Северо-Восточная Провинция, Кения Гвинея, Западная Африка Хлабиса, ЮАР Ква-Зулу/ Наталь Нью-Йорк, США Малави, Африка Китай Танзания	Удлиненная фаза интенсивного лечения в “маньяттах” (деревнях) Роль большой семьи “Общественные супер-вайзоры” - например, владельцы магазинов Патронажные медицинские работники Госпитализация на время интенсивной фазы лечения Сельские медицинские работники, система материального стимулирования Амбулаторное лечение в мед. учреждениях

6.4 Перерыв в лечении: что нужно делать?


Несомненно, что непосредственный контроль за лечением, адаптированный к потребностям больного и возможностям медицинского учреждения, является самым лучшим методом предупреждения досрочного прекращения лечения больными ТБ. Однако даже при осуществлении стратегии DОTS, а также во второй фазе специфической терапии, когда больные принимают лекарства самостоятельно, некоторые пациенты могут прекратить лечение.


6.4.1 Предупредительные меры, позволяющие сократить продолжительность перерыва в лечении


Во время регистрации больного ТБ, начинающего курс лечения, очень важно найти время для встречи с этим больным и (желательно) с его родственниками, чтобы дать исчерпывающие рекомендации и советы. Во время этой встречи необходимо записать адрес больного и несколько других адресов (например, жены или мужа, родителей, места работы или учебы), чтобы при необходимости иметь возможность найти больного. Кроме того, важно попытаться определить проблемы, с которыми больной может столкнуться в начальной фазе лечения.


Во время новой встречи с больным по окончании начальной фазы лечения следует проверить правильность записанных адресов и внести необходимые коррективы. Больной может сообщить медицинскому работнику о своих планах (изменения места работы или проживания, изменения семейного положения) на предстоящие месяцы второй фазы специфической терапии. В некоторых странах посещение больного ТБ на дому во время начальной фазы лечения позволяет проверить правильность адреса и посмотреть на условия жизни больного - в частности, определить наличие контактов с детьми в возрасте до 5 лет.


6.4.2 Коррегирующие меры для сокращения продолжительности перерыва в лечении


Если больной не явился для получения необходимых ему дополнительных количеств лекарств, следует, в соответствии с местной практикой таких контактов с больными, найти этого больного по указанному им адресу. Чтобы предпринять необходимые шаги, нужно уже в течение ближайшей недели выяснить причину его неявки за лекарствами (Например, смерть, несчастный случай, другое заболевание, смена адреса в связи с изменением работы или семейного положения).

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ

7. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗ


7.1 Задачи главы


В этой главе дана характеристика двойной эпидемии ВИЧ-инфекции и ТБ и описаны особенности лечения больных ТБ в такой ситуации.


7.2 Эпидемиология двойной эпидемии ВИЧ-инфекции и ТБ


Эпидемия ВИЧ-инфекции усугубила опасность, связанную с ТБ, особенно в популяциях с высокой превалентностью туберкулезной инфекции среди молодых взрослых. По оценочным данным, в мире МБТ заражены около двух миллиардов человек, около 16 миллионов инфицированы вирусом иммунодефицита и от пяти до шести миллионов человек имеют двойные инфекции, обусловленные M.tuberculosis и ВИЧ. Около 70% людей с двойной ТБ/ВИЧ-инфекцией живут в странах “черной Африки” (к югу от Сахары) и около 20% - в странах Азии. ВИЧ-инфекция является одним из самых опасных факторов, способствующих увеличению риска прогрессирования туберкулезной инфекции в заболевание ТБ: для людей с двойной ТБ/ВИЧ-инфекцией риск развития ТБ в течение жизни возрастает до 50%.


В нескольких странах центральной и южной Африки от 30% до 70% больных ТБ одновременно страдают ВИЧ-инфекцией. В некоторых странах заболеваемость ТБ за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза. Все это легло тяжким бременем на учреждения практического здравоохранения этих стран, в особенности - на местные больницы.


7.3 Особенности туберкулеза при ВИЧ-инфекции


По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции количество СD4-лимфоцитов уменьшается, а их функциональная активность ослабевает. Иммунная система утрачивает способность бороться с пролиферацией и распространением M.tuberculosis. У таких больных чаще стречаются внелегочные и диссеминированные формы ТБ.


Туберкулез легких


Легочный ТБ является наиболее частой клинической формой ТБ и у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Клинические проявления болезни зависят от степени иммунологических нарушений. В таблице внизу показано, насколько клинические проявления, а также результаты бактериоскопии мазков мокроты и рентгенологического исследования органов грудной клетки различаются у больных на ранней и на поздней стадиях ВИЧ-инфекции.


Таблица 9. Различия ТБ легких на ранней и поздней стадиях ВИЧ-инфекции

Признаки	Стадия ВИЧ-инфекции
ТБ легких	ранняя	поздняя
Клиническая картина	Нередко сходны с остаточными явлениями первичного туберку-лезного комплекса	Нередко напоминает первичный туберкулезный комплекс
Результаты бактериоскопии мазков мокроты	Часто положительные	Нередко отрицательные
Результаты рентгеноскопии грудной клетки	Нередко обнаруживаются каверны	Нередко видны инфильтраты, каверн нет

В связи с распространенем эпидемии ВИЧ-инфекции появились сообщения о увеличении частоты регистрации туберкулеза легких без бактериовыделения у больных с двойным инфицированием. К сожалению, для такой клинической формы туберкулеза до сих пор нет хорошего “золотого диагностического стандарта”. Нередко бывает довольно трудно дифференцировать другие СПИД-ассоциированные поражения легких от легочного туберкулеза. Поэтому трудно сказать, как часто встречается гипердиагностика туберкулеза легких без бактериовыделения. Очень важно тщательно выполнять разработанные методические рекомендации по лабораторной диагностике, чтобы выявить максимальное количество случаев туберкулеза легких без бактериовыделения.


Внелегочный туберкулез


Наиболее частые клинические формы внелегочного ТБ: плеврит, лимфаденопатия, перикардит, милиарный ТБ, туберкулезный менингит.

Туберкулез у ВИЧ-инфицированных детей


Как и у взрослых, прогрессирование ТБ у детей с сопутствующей ВИЧ-инфекцией зависит от ее стадии. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, пока иммунная система еще функционирует достаточно хорошо, клинические проявления ТБ аналогичны таковым у детей без ВИЧ-инфекции. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и снижения функциональной активности иммунных реакций все чаще наблюдается диссеминация туберкулезного процесса. У таких больных нередко отмечаются туберкулезный менингит, милиарный ТБ и генерализованная туберкулезная лимфаденопатия.


7.4 Противотуберкулезная терапия у ВИЧ-инфицированных больных


Для определения лечебных категорий, независимо от ВИЧ-статуса больных, используются одинаковые критерии. Как правило, противотуберкулезную терапию у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных проводят по одинаковым схемам, за исключением отказа от применения тиоацетазона. С этим препаратом у больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией связан высокий риск развития тяжелых (иногда со смертельным исходом) побочных реакций со стороны кожи. Поэтому больные с предполагаемой или установленной ВИЧ-инфекцией вместо тиоацетазона должны принимать этамбутол.


Известно, что в некоторых странах нет необходимых средств, чтобы заменить тиоацетазон этамбутолом. По различным, в том числе и экономическим, причинам в ряде стран схемы лечения больных ТБ все еще могут включать тиоацетазон. Там, где от этого препарата отказаться пока невозможно, следует предупредить больных о риске развития тяжелых побочных реакций в процессе лечения тиоацетазоном. Необходимо объяснить таким больным, что при появлении зуда или каких-либо кожных высыпаний они немедленно должны прекратить прием тиоацетазона и сразу же обратиться к медицинскому работнику.


В некоторых странах эффективным препаратом для лечения ТБ у ВИЧ-инфицированных больных остается стрептомицин, но только в том случае, если гарантирована правильная стерилизация шприцев и игл. Однако в ряде стран с высокой превалентностью ВИЧ-инфекции качественная стерилизация медицинских инструментов не может быть обеспечена - в такой ситуации от стрептомицина необходимо отказаться.

7.5 Эффективность терапии у больных с ВИЧ-инфекцией


Летальность

У больных с сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией через год после начала специфической терапии показатель летальности составляет около 20%. Этот показатель выше, чем у ВИЧ-отрицательных больных, что связано с увеличением летальности в процессе противотуберкулезной химиотерапии как за счет самого ТБ, так и за счет других СПИД-ассоциированных заболеваний. У больных ТБ, получающих специфическую терапию по схеме ХКК, показатель летальности ниже, чем при лечении по старому стандарту (1 СИТ ил СИЭ / 11 ИТ или ИЭ). Частично это объясняется тем, что ХКК является более эффективным способом противотуберкулезного лечения. Кроме того, рифампицин не только активен против МБТ, но и обладает широким спектром антибактериальной активности. Таким образом, лечение этим препаратом может способствовать снижению летальности, связанной с другими СПИД-ассоциированными бактериальными инфекциями.


Эффективность у выживших больных

В нескольких исследованиях оценивали динамику клинических, рентгенологических и микробиологических исследований в процессе применения ККХ у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом. Если не считать умерших больных, частота санации была аналогичной в обеих группах пациентов.


Рецидивы ТБ после окончания противотуберкулезной терапии

Частота рецидивов у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных ТБ, завершивших полный курс ХКК, примерно одинакова. В то же время при проведении противотуберкулезной терапии по старым схемам частота рецидивов у ВИЧ-положительных больных была выше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции.


7.6 Влияние ВИЧ-инфекции на эффективность борьбы с ТБ


Пандемия ВИЧ-инфекции оказывает влияние на работу НПТ:

• гипердиагностика ТБ легких без бактериовыделения;
  
• гиподиагностика бациллярных форм ТБ легких;
  
• неадекватный контроль за противотуберкулезной химиотерапией;
  
• низкие показатели санации больных;
  
• высокие показатели летальности в процессе лечения больных;
  
• высокая частота прерывания лечение из-за побочных реакций;
  
• высокая частота рецидивов ТБ;
  
• рост актуальности проблемы лекарственной резистентности.
  

7.7 Ответ национальных программ борьбы с ТБ на эпидемию ТБ/ВИЧ-инфекции


Эпидемия ВИЧ-инфекции подчеркивает любые дефекты в работе НПТ. Эта эпидемия требует сосредоточить внимание на выявлении и санации больных с заразными формами ТБ. Принципы организации борьбы с ТБ те же и при наличии большого числа ВИЧ-инфицированных . Однако в популяции с высокой частотой двойной ТБ/ВИЧ-инфекции медицинским учреждениям придется организовать обслуживание большого и постоянно растущего числа больных ТБ.


Эпидемия ТБ/ВИЧ-инфекции требует принять следующие меры:

• укрепить национальные программы борьбы с ТБ (их структуры и деятельность) и децентрализовать лечение больных;
  

• усилить координацию работы и сотрудничество между НПТ, специализированными службами для борьбы с ВИЧ/СПИД/ЗППП и медицинскими учреждениями общего профиля;
  

• пересмотреть диагностические критерии для легочных и внелегочных форм ТБ;
  

• в местах, где отмечается наибольший рост проблемы ТБ (например, в крупных городах), найти локальное решение возникающих проблем.