Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения
| Вид материала | Документы |
- Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
- Всемирная программа национальных парков и заповедников международной Туристской, 352.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения, 305.85kb.
- Всемирная Организация Здравоохранения вынесла решение, 9.25kb.
- Сейчас, когда мы готовимся к приближающемуся сезону гриппа, государства-члены и Всемирная, 165.48kb.
- Дети и мобильник в каком возрасте можно подарить ребенку радиотелефон?, 43.84kb.
- Программа практических занятий для подготовки руководителей кабинета самодиагностики, 114.93kb.
- План Введение. Законы о патентном праве в законодательстве Российской Империи, СССР, 178.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения: цели, функции, основные стратегии, 103.75kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.
Рекомендуемая дополнительная литература
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.
Tuberculosis guide for low income countries. Fourth edition 1996.
Managing TB at district level, A training course,
WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva, 1992. WHO/TB/96.211
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
4. СТАНДАРТНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ
4.1 Задачи главы
В этой главе приведено описание стандартных схем лечения больных с различными диагнозами ТБ.
4.2 Цели лечения
Лечение больных ТБ направлено на достижение следующих целей:
- излечение больных ТБ;
- предупреждение летальных исходов или тяжелых осложнений ТБ;
- профилактика развития лекарственной резистентности у МБТ;
- уменьшение передачи возбудителей ТБ другим людям.
Очень существенно добиться выполнения всех этих задач и в то же время предупредить селекцию штаммов МБТ, резистентных к противотуберкулезным препаратам.
4.3 Основные противотуберкулезные препараты
Противотуберкулезные препараты характеризуются тремя основными свойствами - бактерицидной активностью, “стерилизующей” активностью и способностью предупреждать развитие резистентности. У разных противотуберкулезных препаратов эти свойства выражены в различной степени. Наибольшей бактерицидностью обладают изониазид и рифампицин, которые активны против всех штаммов МБТ. Бактерицидными свойствами в отношение некоторых популяций возбудителей ТБ обладают также пиразинамид и стрептомицин. Пиразинамид активен в кислой среде против МБТ, находящихся в макрофагах. Стрептомицин проявляет свою активность в отношение быстро размножающихся внеклеточных бактерий ТБ. Этамбутол и тиоацетазон являются бактериостатическими препаратами, которые применяют в комплексе с более активными бактерицидными лекарствами, чтобы предупредить формирование резистентности у туберкулезных бактерий.
В таблице 2 приведены данные об основных противотуберкулезных препаратах, их механизме действия и рекомендуемых дозах (в скобках - допустимые границы рекомендуемых доз).
Таблица 2. Основные противотуберкулезные препараты
| Основные | | Рекомендуемые дозы (мг/кг) | ||
| противотуберку- | Механизм | Ежеднев- | Прием с перерывами | |
| лезные препараты (сокращения) | действия | ный прием | 3 раза в неделю | 2 раза в неделюа |
| | | | | |
| Изониазид (И) | бактери-цидный | 5 (4-6) | 10 (8-12) | 15 (13-17) |
| Рифампицин (Р) | бактери-цидный | 10 (8-12) | 10 (8-12) | 10 (8-12) |
| Пиразинамид (П) | бактери-цидный | 25 (20-30) | 35 (30-40) | 50 (40-60) |
| Стрептомицин (С) | бактери-цидный | 15 (12-18) | 15 (12-18) | 15 (12-18) |
| Этамбутол (Э) | бактерио-статический | 15 (15-20) | 30 (25-35) | 45 (40-50) |
| Тиоацетазон (Т) | бактерио-статический | 2,5 | Не применяется | |
а Как правило, ВОЗ не рекомендует назначать прием препаратов 2 раза в неделю. Если больной, принимающий противотуберкулезные препараты 2 раза в неделю, по какой-либо причине пропустит одну дозу лекарства, этот пропуск будет значительно более существенным, чем в случае, когда больной пропускает одну дозу при приеме лекарств ежедневно или 3 раза в неделю.
В приложении 2 приведена информация о рекомендуемых дозах этих противотуберкулезных лекарств и наиболее частых побочных реакциях, которые могут наблюдаться в процессе их приема.
N.B. Рекомендуемые ВОЗ противотуберкулезные препараты включены в “Список основных лекарств, рекомендуемых ВОЗ” - “WHO Essential Drugs List” (EDL). Рекомендуемые в разных странах препараты для лечения ТБ и их комбинации не должны противоречить этому списку.
Прием лекарств по прерывистой схеме
Изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин, принимаемые с короткими интервалами (2 или 3 раза в неделю), так же эффективны, как и при их ежедневном приеме. Этамбутол, при назначении его одновременно с рифампицином, обычно принимают только по прерывистой схеме. Тиоацетазон - единственный противотуберкулезный препарат, который неэффективен при приеме по прерывистой схеме (2 или 3 раза в неделю).
4.4 Обоснование рекомендуемых стандартных схем лечения
Новые случаи
Схема лечения включает начальную (интенсивную) фазу, которая продолжается 2 месяца, и фазу продолжения лечения, которая обычно длится 4-6 месяцев. В начальной фазе лечения, когда больной обычно принимает 4 противотуберкулезных препарата, происходит быстрая гибель туберкулезных бактерий. В результате этого заразные больные примерно через 2 недели становятся незаразными, клиническое состояние их улучшается. Большинство бацилловыделителей через 2 месяца после начала терапии прекращают выделять МБТ. В фазе продолжения лечения требуется прием меньшего количества препаратов, но в течение более продолжительного периода времени. Благодаря стерилизующему действию лекарств погибают и остальные бактерии, что предупреждает развитие рецидива после прекращения терапии.
У больных ТБ легких с бактериовыделением существует риск селекции лекарственно-резистентных МБТ, так как у этих больных в очaгaх поpaжения имеется большое количество возбудителей. Схемы химиотерапии коротким курсом, предусматривающие лечение в начальной фазе четырьмя, а во время продолжения лечения - двумя препаратами, снижают риск селекции резистентных штаммов бактерий. Эти схемы в равной мере эффективны у больных с ТБ, обусловленным как чувствительными, так и резистентными микроорганизмами.
У больных ТБ легких без бактериовыделения и внелегочными формами ТБ не существует риска селекции резистентных бактерий, так как у этих больных обсемененность очагов поражения возбудителями менее интенсивная. В этих случаях доказана эффективность химиотерапии коротким курсом, предусматривающей лечение в начальной фазе тремя, а в фазе продолжения - двумя препаратами.
Случаи повторного лечения
Резистентность к противотуберкулезным препаратам может отмечаться у больных, которые ранее уже получали лечение. У этих больных выше вероятность наличия в очагах и выделения во внешнюю среду бактерий, которые проявляют лекарственную устойчивость - по крайней мере, к изониазиду. Поэтому схемы повторного лечения предусматривают прием в фазе интенсивной терапии пяти препаратов, а в фазе продолжения лечения - трех лекарств. В этом случае в начальной стадии лечения больной получает как минимум два препарата, которые сохраняют свою активность по отношению к возбудителям. Это снижает риск формирования штаммов туберкулезных бактерий, резистентных к противотуберкулезным препаратам.
4.5 Обоснование деления больных на лечебные категории
С точки зрения интересов практического здравоохранения, первоочередной задачей программ борьбы с ТБ является выявление и излечение больных с заразными формами инфекции, т.е. больных ТБ легких с выделением бактерий. При нехватке средств необходимо использовать их рационально и направить в первую очередь на те группы больных, лечение которых наиболее экономически оправдано. Выделяются четыре лечебных категории больных ТБ - от I (наиболее приоритетной) до IV (наименее приоритетной).
4.6 Стандартные шифры схем лечения больных ТБ
Существуют стандартные шифры для обозначения схем лечения больных ТБ. Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное обозначение (см. табл. 2). Схема лечения состоит из двух фаз. Цифра перед фазой указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы (например, 3) указывает, сколько раз в течение недели больной должен принимать этот препарат. Если после буквы нет маленькой цифры, это означает, что больному необходимо принимать данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (препараты) обозначают буквой (буквами) в скобках.
Примеры:
2 ИРПЭ / 6 ИЭ
Это обычная схема лечения.
Начальная фаза обозначена 2 ИРПЭ. Продолжительность фазы - 2 месяца. Лечение проводят изониазидом (И), рифампицином (Р), пиразинамидом (П) и этамбутолом (Э); препараты принимают ежедневно (после букв нет маленьких цифр).
Фаза продолжения лечения обозначена 6 ИЭ. Продолжительность фазы - 6 мес. Лечение проводят изониазидом (И) и этамбутолом (Э); препараты принимают ежедневно.
2 И3Р3П3Э3 / 4 И3Р3
В некоторых странах имеется достаточно средств, чтобы во время фазы продолжения лечения использовать рифампицин, как и в начальной фазе лечения.
Начальная фаза обозначена 2 И3Р3П3Э3. Продолжительность фазы - 2 месяца. Препараты принимают 3 раза в неделю (после букв есть маленькая цифра 3).
Фаза продолжения лечения обозначена 4 И3Р3. Продолжительность фазы - 4 мес. Лечение проводят изониазидом (И) и рифампицином (Р); препараты принимают 3 раза в неделю (после букв есть маленькая цифра 3).
4.7 Рекомендуемые схемы лечения для различных категорий больных
Существует несколько различных возможных схем лечения больных ТБ. Рекомендуемая схема зависит от категории, к которой относится больной. В таблице 3 приведены альтернативные схемы лечения для больных каждой категории; эти схемы могут быть использованы в различных ситуациях и в некоторых субпопуляциях. Для лечения больных используйте схемы, рекомендуемые в Вашей стране и включенные в методические рекомендации национальной программы борьбы с туберкулезом.
В таблицах 1-5 приведены дозы лекарств для рекомендуемых в настоящее время схем лечения, которые могут быть использованы у большинства больных ТБ.
Таблица 3. Возможные альтернативные схемы лечения
для больных каждой категории
| Лечеб-ная | | Альтернативные схемы лечения больных ТБ | |
| кате-гория ТБ | Больные ТБ | Начальная фаза (ежедневно или 3 раза в неделю) | Фаза продолжения лечения |
| | | | |
| I | Новые случаи ТБ легких с бактериовыделением; новые случаи ТБ легких с интенсивным поражением паренхимы без бактериовыделения; новые случаи тяжелых форм внелегочного ТБ. | 2ЭИРП (СИРП) 2ЭИРП (СИРП) 2ЭИРП (СИРП) | 6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3 |
| II | ТБ легких с бактериовыделением: рецидив; неудача лечения; лечение после перерыва. | 2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ 2 СИРПЭ / 1 ИРПЭ | 5 И3Р3Э3 5 ИРЭ |
| III | Новые случаи ТБ легких без бактериовыделения (не относящиеся к категории I); новые случаи менее тяжелых форм внелегочного ТБ. | 2 ИРП 2 ИРП 2 ИРП | 6 ИЭ 4 ИР 4 И3Р3 |
| IV | Хронические случаи (когда после курса лечения под контролем сохраняется бактериовыделение). | НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ (См. рекомендации ВОЗ по использованию препаратов второго ряда в специальных центрах) | |
N.B. Некоторые эсперты рекомендуют больных из 1-й категории лечить в течение 7 месяцев с ежедневным приемом изониазида и рифампицина (7 ИР) при следующих формах ТБ: ТБ менингит, милиарный ТБ, ТБ позвоночника со спинальными признаками.
4.8 Схемы лечения в особых ситуациях
Лечение беременных женщин
До начала лечения ТБ очень важно спросить у женщины о возможной беременности. Большинство препаратов против ТБ не представляют опасности для беременных женщин. Исключение - стрептомицин, который проявляет ототоксичность по отношению к плоду; этот препарат не следует применять во время беременности - его необходимо заменить этамбутолом. Очень важно объяснить беременной женщине, что аккуратное лечение ТБ по стандартной схеме имеет большое значение для благоприятного исхода беременности.
Лечение женщин, кормящих детей грудным молоком
Больные ТБ женщины, кормящие своих детей грудным молоком, должны получить полный курс противотуберкулезной химиотерапии. Своевременная химиотерапия - лучший способ профилактики передачи МБТ ребенку. Во время грудного вскармливания детей могут применяться все противотуберкулезные препараты, поэтому женщины, получающие специфическую терапию, могут без опасений продолжать кормить своих детей грудным молоком. Мать и ребенок должны находиться вместе, причем ребенок должен оставаться на грудном вскармливании.
Лечение женщин, принимающих пероральные контрацептивы
Рифампицин взаимодействует с пероральными контрацептивами, снижая эффективность предупреждения беременности. Поэтому женщины, принимающие пероральные противозачаточные таблетки, во время лечения рифампицином должны, по совету врача, принимать таблетки с большей дозой эстрогена (50 мкг) или использовать другие способы контрацепции.
Лечение больных с нарушениями функции печени
Если нет признаков хронических поражений печени, то обычную химиотерапию по стандартной короткой схеме могут получать следующие больные: хронические носители вируса гепатита; больные, перенесшие острый гепатит в прошлом; лица, злоупотребляющие алкоголем.
Лечение больных с хроническими заболеваниями печени
Изониазид в сочетании с рифампицином плюс одно или два лекарства, не обладающих гепатотоксичностью (например, стрептомицин и этамбутол) без опасений могут быть использованы для лечения в течение восьми месяцев. Альтернативная схема предусматривает лечение в начальной фазе стрептомицином, изониазидом и этамбутолом, а в фазе продолжения терапии - изониазидом и этамбутолом; общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев. Больные с поражениями печени не должны принимать пиразинамид. Поэтому для больных с хроническими заболеваниями печени рекомендуется следующая схема терапии ТБ: 2 СИРЭ/6 ИР или 2 СИЭ / 10 ИЭ.
Острый гепатит (например, острый вирусный гепатит)
Такая ситуация встречается сравнительно редко, когда у больного ТБ одновременно имеется острый гепатит, не связанный с ТБ или его лечением. В таких случаях необходимо тщательное клиническое обследование. У некоторых больных можно на время отложить начало лечения ТБ, пока не разрешится острый гепатит. В других случаях, когда необходимо лечить туберкулезный процесс у больного острым гепатитом, самой безопасной будет сочетанная терапия стрептомицином и этамбутолом (с максимальной продолжительностью приема этих препаратов до 3 месяцев), пока не разрешится острый гепатит. Затем больной может получать лечение по схеме продолжения лечения в виде шестимесячного курса изониазида и рифампицина (6 РИ).
Лечение больных с почечной недостаточностью
Изониазид, рифампицин и пиразинамид или почти полностью элиминируются из организма с желчью, или метаболизируются в нетоксические продукты. Поэтому больным с почечной недостаточностью данные препараты можно назначать в стандартной дозировке. Больные с тяжелой почечной недостаточностью должны вместе с изониазидом получать пиридоксин, чтобы предупредить развитие периферических невритов. Стрептомицин и этамбутол выделяются из организма больного почками. При возможности регулярно контролировать функцию почек можно проводить лечение стрептомицином и этамбутолом в уменьшенных дозах. Тиоацетазон выделяется частично с мочой, однако поскольку различие между терапевтической и токсической дозами этого препарата очень невелико, больные с почечной недостаточностью не должны принимать тиоацетазон.
Самая безопасная схема лечения больных с почечной недостаточностью следующая: 2 ИРП / 6 ИР.
Рекомендуемая дополнительная литература
Crofton J., Horne N., Miller F. Clinical Tuberculosis. Macmillan Education Limited. 1992.
WHO, 1995. Essential Drugs. WHO Model List: revised in December 1995.
WHO Drug Information, vol. 9, No. 4, 223-234.
Crofton J. et al. Guidelines for the management of drug-resistant TB.
WHO Global Tuberculosis Programme, Geneva, 1997. WHO/TB/96.210 (Rev.1)
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
5. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ
5.1 Задачи главы
В данной главе изложены четкие рекомендации по следующим вопросам:
- как осуществлять мониторинг эффективности лечения, особенно у больных ТБ легких с бактериовыделением;
- как осуществлять мониторинг токсичности лекарственных препаратов и что делать при ее выявлении.
МОНИТОРИНГ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
5.2 Мониторинг эффективности лечения
Мониторинг больных легочным ТБ с бактериовыделением осуществляют с помощью бактериоскопии мазков мокроты. Это - единственная группа больных ТБ, у которых возможно проведение бактериологического мониторинга. Излишне и экономически вредно осуществлять мониторинг за больными с помощью рентгенологического исследования органов грудной клетки. У больных легочным ТБ без бактериовыделения и у больных с внелегочными формами ТБ эффективность лечения контролируют с помощью периодических клинических обследований. В странах с высокой превалентностью ТБ не рекомендуется осуществлять рутинный мониторинг с помощью бактериологического исследования мокроты. Если имеется возможность проводить выделение культур МБТ, результаты культуральных исследований могут быть использованы как составная часть мероприятий для контроля качества бактериоскопии мазков мокроты.
5.3 Новый случай ТБ легких с бактериовыделением (категория I)
Мониторинг эффективности лечения проводят, исследуя мазки мокроты. Как правило, при каждом последующем контроле исследуют два образца мокроты.
В таблице 4 указано, когда необходимо проводить контрольные исследования мокроты во время шестимесячного и восьмимесячного курсов лечения. Отрицательные результаты исследования мазков мокроты на МБТ в сроки, указанные в таблице, свидетельствуют о хороших результатах лечения; такие результаты будут стимулировать больного и его супервайзора на дальнейшее продолжение лечения.
Таблица 4. Мониторинг путем исследования мазков мокроты новых случаев легочного туберкулеза с бактериовыделением
| Сроки исследования | Схемы лечения | |
| мазка мокроты | Шестимесячная | Восьмимесячная |
| | | |
| В конце начальной фазы | Конец 2-го месяца | Конец 2-го месяца |
| Фаза продолжения лечения | Конец 4-го месяца | Конец 5-го месяца |
| В конце лечения | Конец 6-го месяца | Конец 8-го месяца |
В конце 2-го месяца у большинства больных результаты бактериоскопического исследования мазков мокроты становятся отрицательными. Такие больные приступают ко второй фазе лечения. Если в это время результаты бактериоскопии мокроты остаются положительными, это может означать:
- чаще всего - что контроль за приемом лекарств в начальной фазе лечения осуществлялся недостаточно тщательно, больной пропускал прием препаратов;
- иногда - что конверсия результатов бактериоскопии мазков мокроты происходит медленно; например, если у больного имеется обширная деструкция тканей или если их обсемененность МБТ очень велика;
- редко - что патология у больного обусловлена резистентными МБТ, на которые не действуют препараты “первого ряда”.
Независимо от причины, если результаты бактериоскопии мазков мокроты в конце второго месяца лечения остаются положительными, фазу интенсивной терапии продолжают в течение третьего месяца. Затем больной продолжает терапию по схеме второй фазы лечения. Если МБТ обнаруживаются в мокроте в конце 5-го месяца, это классифицируется как неудача лечения. Такой больной регистрируется заново с диагнозом “неудача лечения” и ему начинают проводить полный курс повторного лечения по схеме для больных категории II.
В большинстве стран с высокой превалентностью ТБ культуральное исследование с определением чувствительности МБТ должно быть зарезервировано для целей мониторинга за резистентностью возбудителей ТБ. Нецелесообразно применять бактериологическое исследование и определение чувствительности бактерий для мониторинга отдельных больных.
Там, где имеется возможность производить выделение МБТ и определение их чувствительности, эти исследования можно использовать в случаях неудачи лечения или рецидивов, а также при хроническом ТБ.