Рекомендации для национальных программ всемирная организация здравоохранения
| Вид материала | Документы |
- Sante Bureau Regional de l'Europe Всемирная Организация Здравоохранения Европейское, 677.15kb.
- Всемирная программа национальных парков и заповедников международной Туристской, 352.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения, 305.85kb.
- Всемирная Организация Здравоохранения вынесла решение, 9.25kb.
- Сейчас, когда мы готовимся к приближающемуся сезону гриппа, государства-члены и Всемирная, 165.48kb.
- Дети и мобильник в каком возрасте можно подарить ребенку радиотелефон?, 43.84kb.
- Программа практических занятий для подготовки руководителей кабинета самодиагностики, 114.93kb.
- План Введение. Законы о патентном праве в законодательстве Российской Империи, СССР, 178.38kb.
- Всемирная организация здравоохранения: цели, функции, основные стратегии, 103.75kb.
- Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации центральный, 1692.43kb.
7.8 Консультирование и тестирование на ВИЧ-инфекцию отдельных больных ТБ
Значительная часть населения хорошо знает наличие связи между ТБ и ВИЧ-инфекцией. Поэтому естественно, что больные ТБ могут беспокоиться о своем ВИЧ-статусе. Очень важно предложить таким больным специальное консультирование, а если имеется возможность - то и добровольное тестирование на ВИЧ-инфекцию, так как это позволит:
- больным - воспользоваться случаем узнать свой ВИЧ-статус;
- улучшить возможности для диагностики и лечения других СПИД-ассоциированных заболеваний;
- отказаться от использования лекарственных препаратов, с которыми связан высокий риск развития побочных реакций;
- увеличить использование кондомов и снизить риск передачи ВИЧ-инфекции.
Тактику принудительного тестирования больных ТБ на ВИЧ-инфекцию (даже если она узаконена соответствующими юридическими документами) следует считать абсолютно неприемлемой. Эта тактика приведет к таким негативным последствиям:
- больные не будут обращаться за медицинской помощью;
- снизится частота выявления больных в группах повышенного риска;
- уменьшится доверие пациентов к медицинским учреждениям.
Конфиденциальное консультирование до проведения исследования на ВИЧ-инфекцию имеет очень большое значение. Тестирование больного производится только после получения его согласия, т.е. больной располагает информацией, для чего применяется этот тест и как будут использованы его результаты. Кроме того, консультант обеспечивает и необходимую помощь. Консультирование - это диалог между пациентом и консультантом.
7.9 Кооррдинация лечения больных ТБ
Сотрудники НПТ и медицинских учреждений общего профиля должны помнить о том, что у ВИЧ-положительных пациентов помимо ТБ могут иметься и другие СПИД-ассоциированные заболевания. Координация лечения, осуществляемого в различных учреждениях и на разных уровнях, позволяет обеспечить преемственность в лечении больных ТБ/ВИЧ-инфекцией. Иногда больной с сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией вначале знает о своей ВИЧ-серопозитивности, а ТБ развивается у него впоследствии. Однако чаще больные узнают о своей ВИЧ-инфекции только после того, как у них развивается ТБ. В любом случае сотрудники программы борьбы с ТБ должны четко координировать свою работу с другими структурами, которые оказывают помощь ВИЧ-положительным людям и осуществляют их лечение. Клиницист, который лечит больного с сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией, несет ключевую ответственность за своевременное направление больного в соответствующие специализированные службы для консультирования, поддержки и лечения как самого этого больного, так и его/ее семьи.
Рекомендуемая дополнительная литература
Harries A.D., Maher D. TB/HIV. A Clinical Manual.
World Health Organization Global Tuberculosis Programme, 1996.
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
8. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ (ПТП) И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
8.1 Задачи главы
Регулярное обеспечение ПТП и их правильное использование - двa ключевых момента, обеспечивающие успех деятельности всех НПТ. Одной из основных задач менеджеров НПТ является обеспечение полного курса химиотерапии у всех выявленных и зарегистрированных больных ТБ. В этой главе рассказано, как менеджеры НПТ могут обеспечить регулярное снабжение ПТП и их правильное использование.
8.2 Цикл обеспечения лекарствами
Для выполнения задачи регулярного снабжения ПТП и их правильного использования, необходимо строго выполнять каждый этап всего цикла обеспечения лекарствами.
Рис. 2. Цикл обеспечения лекарствами
| | | ВЫБОР | | |
| | | Подсчет количества Финансирование | | |
| Контроль качества | | | | Контроль качества |
| ИСПОЛЬЗОВАНИЕ | | РУКОВОДСТВО | | ЗАКУПКИ |
| Информация для пользователей и потребителей | | ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЗАПАСА | | Тендер Заказ Контроль качества |
| Контроль качества | | | | Контроль качества |
| | | РАССЫЛКА ХРАНЕНИЕ | | |
| | | Распаковка Транспортировка | | |
8.3 Выбор правильных лекарственных форм
Правильный выбор лекарств из существующих основных ПТП, используемых при проведении химиотерапии по стандартной схеме, обеспечивает:
- лучшее лечение
- снижение расходов
- более легкое снабжение.
В настоящее время на фармацевтическом рынке имеется несколько лекарств, а в будущем их количество еще увеличится. Менеджеры национальных программ должны из предлагаемых на рынке лекарств выбрать те, которые затем будет легче всего рассылать на места для проведения стандартного лечения по схемам, выбранным НПТ. При этом выборе необходимо принимать во внимание различные факторы - средний вес больного ТБ, качество подготовки медицинского персонала, состояние сети медицинских учреждений, имеющиеся ресурсы и состояние фармацевтического рынка. После того, как выбор сделан, необходимо убедиться, что эти препараты включены в национальный список основных лекарств.
8.4 Существующие виды основных ПТП
В таблице 10 перечислены основные ПТП - на основе информации в следующих публикациях:
WHO, 1995. Essential drugs, WHO Model List: revised in December 1995. WHO Drug Information, vol. 9, No. 4: 223-234.
WHO, 1995. WHO Technical Report Series No. 850, 1995. The use of essential drugs. Sixth report of the WHO Expert Committee.
8.5 Определение правильных количеств каждого лекарства
Более сложная задача, чем выбор лекарств - определение потребностей в этих препаратах. Расчет их количества производят на основании числа больных каждой лечебной категории, выявленных за предыдущий год, а также с учетом используемых НПТ схем стандартного лечения и имеющихся запасов. Очень важно запланировать хранение некоторого запаса лекарств на каждом уровне: например, на районном уровне - на три месяца, на областном уровне - на 3 месяца, на центральном уровне - на 6 месяцев. Практические методы расчета потребностей в лекарственных препаратах полностью описаны в учебных модулях ВОЗ для сотрудников программ борьбы с ТБ.
Таблица 10. Основные противотуберкулезные препараты
| Лекарства | Лекарственная форма | Дозы |
| | | |
| Отдельные препараты Изониазид Рифампицин Пиразинамид Этамбутол Стрептомицин | Таблетки Капсулы или таблетки Таблетки Таблетки Порошок для инъекций | 100-300 мг 150 мг, 300 мг 400 мг 100-400 мг 1 г |
| Фиксированные сочетания
| ||
| тиацетазон+изониазид этамбутол+изониазид рифампицин+изониазид рифампицин+изониазид +пиразинамид
(3 раза в неделю) рифампицин+изониазид рифампицин+изониазид +пиразинамид | Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки Таблетки | 50 мг + 100 мг 150 мг + 300 мг 400 мг + 150 мг 150 мг + 75 мг 300 мг + 150 мг 150 мг + 75 мг + 400 мг 50 мг + 150 мг 150 мг +150 мг +500 мг |
8.6 Обеспечение качества ПТП
Обеспечение хорошего качества препаратов и осуществление фармацевтического контроля имеют решающее значение как в медицинском, так и в коммерческом аспекте. Качество лекарств (отдельных препаратов и в особенности комбинированных таблеток), которые будут использованы программой борьбы с ТБ, должно быть гарантировано еще до их закупок; кроме того, в дальнейшем необходимо проводить выборочные проверки качества отдельных партий препаратов.
Недавно в нескольких странах был начат выпуск различных комбинаций с фиксированными дозами лекарств - как для использования на внутреннем рынке, так и для экспорта. Часть этих комбинаций была апробирована на добровольцах; при этом выявлен низкий уровень рифампицина в сыворотке крови, с чем были связаны неудачи лечения и развитие лекарственной резистентности. На основании этих результатов ВОЗ и МСПТБЛ рекомендовали использовать только те комбинации, в отношение которых наблюдениями на людях была доказана удовлетворительная биологическая активность рифампицина. При закупках комбинированных препаратов страны должны заранее оговорить необходимость их периодического фармакологического контроля в лабораториях, не зависящих от производителей лекарств.
Качество препаратов зависит от соблюдения стандартов в течение всего процесса их производства и транспортировки. Это касается технологического процесса, инспекционной системы и структур, осуществляющих контроль качества. Слабая законодательная основа и отсутствие требовательности могут привести к различным нарушениям стандартов и к появлению на рынке некачественных лекарств.
Национальные программы должны гарантировать высокое качество ПТП путем контроля за тем, что лекарства:
- производятся в соответствии с рекомендованными ВОЗ требованиями GMP (“хорошей производственной практики”);
- импортируются при наличии сертификата ВОЗ (рекомендованной ВОЗ системы сертификации качества фармацевтических препаратов, внедряемых на международный рынок);
- при закупках после проведения тендера заказываются вместе с соответствующими спецификациями (13);
- правильно хранятся в соответствии с требованиями GSP (“хорошей практики хранения” - good storage practice) и принципами FIFO (First In/First Out, т.е. “раньше поступило - раньше отправлено”).
8.7 Финансирование и заказ ПТП
Оптимальная система заказов, доступ к информации о рынках и оптовые закупки позволяют существенно сократить расходы. Самый лучший способ покупки качественных лекарств за минимальную цену - проведение тендера на оптовые закупки препаратов в стандартных наборах. Существенное значение в стандартизации процесса заказа лекарств имеет использование международных названий препаратов.
В приложении 4 и 5 приведены данные о стоимости ПТП при их закупках через ЮНИСЕФ, а также стоимость лечения по схемам, рекомендованным ВОЗ (рассчитана по прайс-листу ЮНИСЕФ 1996 г.).
Указанные цены действовали в первом полугодии 1996 г. (прайс-лист ЮНИСЕФ обновляется каждые 6 месяцев и включает базовые цены - без страховки, доставки и административных расходов).
За последние 5 лет цены на ПТП значительно упали. В настоящее время стоимость лекарств, необходимых для ХКК в течение 6 или 8 месяцев, не превышает стоимости терапии по старым схемам (без рифампицина, продолжительностью 12 месяцев или даже больше). Показано, что в развивающихся странах для закупки 30-40 основных лекарств, необходимых для учреждений первичной медицинской помощи из расчета на 1 человека на год, достаточно менее 1 доллара США. В то же время на ПТП необходимо всего лишь пять центов в год (в расчете на одного жителя), даже в странах с высокой превалентностью ТБ.
Страны или организации, которые могут определить свои долгосрочные потребности, способны производить оптовые закупки лекарств или приобретать их на основе долгосрочных контрактов (например, на три года). При совместных закупках, производимых несколькими странами или несколькими регионами, страны или организации также могут приобрести лекарства на мировом рынке по более дешевым ценам с помощью оптовых поставщиков или посреднических компаний.
При расчетах реальной стоимости препаратов, необходимых для программы борьбы с ТБ, важно учитывать влияние различных факторов - объемов финансирования, сроков доставки, стоимости страховки, способа транспортировки (по воздуху, морем или наземным транспортом), а также стоимости упаковки и отправки. В каждой стране нужно провести тщательный анализ всех этих факторов: например, в разных странах надбавка за страховку (cost-insurance-freight) составляет от 7% до 30% от стоимости транспортировки, которая должна быть приплюсована к отпускной цене. Кроме того, в некоторых странах необходимо оплатить пошлину на импорт, а при определении окончательной стоимости лекарств на одного больного следует принять во внимание и неизбежные расходы на транспортировку препаратов внутри страны, даже если эти лекарства выдаются больным бесплатно.
До того, как размещать заказы на покупку лекарств, очень важно проверить финансовые ресурсы, выделенные для этой цели (нередко - в твердой валюте), а также учесть временной интервал, который необходим для выпуска препаратов и их доставки в страну; кроме того, необходимо подумать и о дополнительных средствах, которые потребуются для пересылки и хранения лекарств внутри страны.
8.8 Транспортировка и хранение ПТП
Необходимо специально обсудить вопросы пересылки и хранения ПТП (как и других жизненно важных лекарств) на промежуточном и периферийном уровнях. Запасы лекарств должны направляться с центрального склада на промежуточный уровень ежеквартально, а не один раз в год - это позволит избежать нехватки препаратов на местах. Существенное значение имеет целый ряд факторов: условия хранения (температура и влажность); порядок хранения лекарств на аптечных складах (наличие достаточных площадей; контроль за сроками годности; применение принципа FIFO, т.е. “раньше поступило - раньше отправлено”; наличие резервного запаса); условия упаковки и транспортировки на районный уровень.
8.9 Рациональное использование ПТП
Лекарство - это не просто химическая субстанция, но вещество, о котором у пользователя должна иметься необходимая информация. Обеспечение медицинских работников и населения соответствующей информацией о ПТП имеет существенное значение для их рационального и безопасного применения. Независимая, достоверная и объективная информация может быть передана медицинским работникам несколькими способами, которые лучше применять в комплексе:
- национальный бюллетень о лекарственных препаратах;
- национальные лекарственные справочники и фармакопеи;
- учебные программы, система последипломного образования и фармацевтические симпозиумы;
- методические рекомендации по стандартным методам лечения.
Существует множество способов, которые позволяют облегчить использование лекарств больными: хорошие этикетки, плакаты, упаковки, а также индивидуальное и групповое обучение пациентов в имеющихся медицинских учреждениях. Во время контрольных посещений медицинских учреждений сотрудники НПТ могут проверить, как ПТП применяются на местах. Непосредственный контроль за приемом больными лекарств гарантирует их рациональное применение. Необходимо также следить за тем, чтобы эти препараты не попали на реализацию к частным лицам.
8.10 Роль национальной фармацевтической администрации
В контексте национальной лекарственной политики, существующие структуры (например, национальная фармацевтическая комиссия) могут оказать помощь в рациональном распределении и применении ПТП, для чего могут быть использованы различные механизмы:
- регистрация и утверждение лекарств для национального рынка;
- контроль качества, включая фармакологические испытания основных лекарств (и их фиксированных сочетаний) в лабораториях, не зависящих от производителей и поставщиков;
- расфасовка лекарств и снабжение их этикетками;
- проверка мест выпуска и хранения лекарств;
- контроль качества во время рассылки препаратов с центрального склада на самый периферийный уровень;
- мониторинг побочных реакций (сеть “фармакологической бдительности”).
8.11 Заключение
Обеспечение ПТП и их использование осуществляются не в вакууме. Почти во всех странах существуют общенациональные системы обеспечения лекарствами. Если имеется возможность, снабжение ПТП и обучение персонала должны быть интегрированы в программу обеспечения населения жизненно важными лекарствами и в соответствующую национальную систему (например, проведение тендеров, хранение и транспортировка, контроль качества лекарственных препаратов). Все это должно привести к повышению эффективности и долгосрочному обеспечению лекарствами программ борьбы с ТБ.
Рекомендуемая дополнительная литература
WHO, 1988. Guidelines for developing national drug policies.
Geneva (New edition in 1998).
WHO, 1995. Essential drugs. WHO Model List: revised in December 1995. WHO Drug Information, vol. 9, No. 4, 223-234.
WHO, 1995. WHO Technical Report Series No. 850, The use of essential drugs. Sixth report of the WHO Expert Committee.
Managing tuberculosis at district level. A training course.
WHO Global Tuberculosis Programme. Geneva, 1992. WHO/TB/96.211
Managing tuberculosis at national level. A training course.
WHO Global Tuberculosis Programme. Geneva, 1992. WHO/TB/96.203
WHO 1992. WHO Expert Committee on specification for pharmaceutical preparations, Thirty-second report, Annex 1: Good manufacturing practices for pharmaceutical products, Annex 3: Proposed guidelines for implementation of the WHO certification scheme on the quality of pharmaceutical products moving in international commerce.
WHO Technical Report Series No. 823, 1992.
WHO 1992. Guiding principles for small national drug regulatory authorities.
In: WHO Expert Committee, Fifth report,
WHO Technical Report Series No. 825, Annex 1, 1992.
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СТАНДАРТНЫЙ ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТУБЕРКУЛЕЗ
| | Подозрение на ТБ |
| | Улучшения нет | | Улучшение (не ТБ) |
| | | | Да, ТБ | | | Повторная микроскопия на КУБ |
| КУБ +++ ++ | | КУБ + - - | | КУБ - - - | | ||
| | | | | | | ||
| | | Рентгено-логическое исследование и заключение врача | | Рентгено-логическое исследование и заключение врача | | ||
| | | | | | | ||
| Да, ТБ | | Не ТБ | | Да, ТБ | | ||
| | | | | | | ||
| | Лечить ТБ легких без бактерио-выделения | | | ||||
| ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ НАЦИОНАЛЬНЫХ ПРОГРАММ |
ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ