Экспериментально клиническое обоснование комплексной терапии больных частичной атрофией зрительного нерва 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материала

Автореферат

Содержание Официальные оппоненты Шевченко Марина Владимировна Список сокращений Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна Практическая значимость Положения, выносимые на защиту Апробация работы Внедрение результатов исследований Объем и структура диссертации Содержание работы Материалы и методы Характеристика больных Методы исследования Методы лечения Методы статистического исследования. Результаты исследований и их обсуждение Экспериментальная часть работы Исследование процесса диффузии кортексина и ретиналамина в склере глаза человека in vitro ... Полное содержание

Подобный материал:

• Акупунктура и мануальная терапия в лечении больных с частичной атрофией зрительного, 406.42kb.
• Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией, 593.1kb.
• Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения, 184.31kb.
• Фотодинамическая терапия с фотосенсибилизатором хлоринового ряда в офтальмологии (Экспериментально-клиническое, 592.83kb.
• Клиническое течение глаукомы у больных с миопией и гипертонической болезнью 14. 01., 300.51kb.
• Клинико-нейрофизиологическая оценка эффективности комплексной терапии у больных с посттравматическими, 585.38kb.
• Эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении больных с субретинальными, 277.97kb.
• Обоснование применения пармелии в комплексной терапии экземы (клинико-экспериментальное, 349.46kb.
• «Оценка эффективности и безопасности структурно-резонансной терапии у больных варикозной, 174.61kb.
• Рекомендации по применению препарата профеталь® в терапии неспецифический язвенный, 22.28kb.

На правах рукописи


КАМЕНСКИХ Татьяна Григорьевна


ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО – КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

комплексной ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЧАСТИЧНОЙ

АТРОФИЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА


14.00.08 – глазные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Самара - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава».


Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгений Алексеевич.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Душин Николай Васильевич;

доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна;

доктор медицинских наук, доцент

Шевченко Марина Владимировна.

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».


Защита состоится « » _____ 2007 г. в __.__ часов на заседании диссертационного совета Д208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, ул. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: ул. Арцыбушевская, 171.


Автореферат разослан «__» ______ 2007 года.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Степанов В.К.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ


ГОБ – гематоофтальмический барьер

ВГД – внутриглазное давление

ГБО – гипербарическая оксигенация

ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН – диск зрительного нерва

ЗН – зрительный нерв

ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

ЛС – лазерстимуляция

МЛ – медикаментозное лечение

МРТ – магнитно – резонансная томография

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

ПЭЧ – порог электрической чувствительности

РО – реваскуляризирующие операции

СФ – спектрофотометр

ТкМТ – транскраниальная магнитотерапия

ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования

УЗ – ультразвуковая терапия

ЦИ – цветовой индекс

ЦНС – центральная нервная система

ЧАЗН – частичная атрофия зрительного нерва

ЭЛ – электролабильность

ЭРГ – электроретинограмма

ЭС – электростимуляция

HRT – Heidelberg Retina Tomograph

OCT – Optic Cogerent Tomograph

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частичная атрофия зрительного нерва – это тяжелая патология органа зрения, часто приводящая к слабовидению, слепоте, инвалидизации. В настоящее время диагностика, лечение и реабилитация больных частичной атрофией зрительного нерва рассматривается как важная медико-социальная проблема (Федоров С.Н., 1989; Либман Е.С., 1996, 2000, 2005; Егоров Е.А., 1998; Шигина Н.А., 2001; Рябцева А.А., 2007; Burde M.N., 2002). Уровень заболеваемости частичной атрофией зрительного нерва в Российской Федерации составляет 0,32 на 10000, уровень болезненности - 2,7 на 10000 населения. Большое различие величин данных показателей свидетельствует о значительном накоплении больных частичной атрофией зрительного нерва и подчеркивает социальную значимость заболевания, несмотря на то, что ее удельный вес в общей структуре заболеваний вследствие зрительных расстройств составляет всего 0,57 промилле (Либман Е.С., 2005).

Изменения в организационной структуре оказания офтальмологической помощи населению, связанные с перестройкой в социальной и экономической сфере, ослабление профилактического направления (профосмотры, диспансеризация) способствовали росту распространенности ряда социальных офтальмологических заболеваний (Мошетова Л.К., 2004; Малов В.М., Золотарев А.В., Шевченко М.В., 2005). Неуклонный рост инвалидизации населения вследствие данной патологии свидетельствует о недостаточной эффективности традиционной системы реабилитационных мероприятий (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2001, 2002, 2006).

Атрофия зрительного нерва является полиэтиологическим заболеванием. По данным Е.Ж. Трона (1955) структура распределения больных частичной атрофией зрительного нерва по этиологии выглядела следующим образом: у 40,5% больных атрофия развилась на фоне заболеваний ЦНС; у 13,2% причиной были интоксикации; у 12,3% - гипертоническая болезнь и атеросклероз; у 6,5% - травма; в 7,4% случаев - другие причины; этиология не была выявлена в 20,4%. М.Т. Азнабаевым (2001) было выявлено, что среди госпитализированных больных ЧАЗН преобладала атрофия вследствие нарушения кровообращения в сосудистом бассейне глаза – 28,5% случаев, вследствие черепно-мозговых травм – в 24,1%. Н.А. Шигина (2001) выделяет следующие этиологические группы больных частичной атрофией зрительного нерва: постишемическая - 71,4%; постинфекционная - 14,2%; посттравматическая - 8,1%; постинтоксикационная - 1,4%; глаукоматозная - 4,9%. Таким образом, изменения в структуре этиологических факторов требуют эпидемиологического исследования для выявления социальных, экологических предпосылок к развитию изучаемой патологии.

В последние два десятилетия получило широкое распространение использование в терапии частичной атрофии зрительного нерва физических факторов - ультразвука (Фридман Ф.Е., Гундорова Р.А., 1989), магнитного поля (Линник Л.Ф., Шигина Н.А., 1992; Райгородский Ю.М., 2000) и лазерного излучения (Г.М.Антропов, Н.С.Гаджиева, 1991). Новый этап в лечении частичной атрофии зрительного нерва связан с разработкой метода электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора (Шандурина А.Н., 1986; Федоров С.Н., Линник Л.Ф., Шигина Н.А., 1989; Компанеец Е.Б., Петровский В.В., 1991). Попытки потенцировать стимулирующее действие физических факторов привели к разработке методов их сочетанного использования или в комбинации с лекарственными препаратами (Нестеров А.П., Басинский С.Н., 1999; Должич Г.И., 1997; Березников А.И., 2001). При обилии методов физиотерапии и медикаментозного лечения крайнюю актуальность приобретает проблема рационального формирования комплексов лечебного воздействия. Очевидно, что лечебные меры никогда не могут быть достаточно эффективными, если они не имеют под собой прочных и обоснованных теоретических предпосылок.

Наличие большого количества внутренних связей в проблеме раннего выявления и лечения частичной атрофии зрительного нерва требует при ее решении системного подхода. Основные составляющие проблемы лечения атрофии зрительного нерва можно сформулировать так: ранняя диагностика с использованием всего спектра современных методов; рациональная терапия на ранних этапах с учетом этиологических факторов, патогенетических механизмов развития, индивидуальных особенностей пациента; эффективная диспансеризация; разработка новых методов лечения.

Таким образом, современное состояние нейроофтальмологии, как в своей концептуальной, так и в методической части, делает актуальным исследование особенностей клиники, течения, прогноза при частичной атрофии зрительного нерва различного генеза. Важным является анализ эффективности известных методов лечения данной патологии и оптимизация, как объема, так и характера лечебных воздействий.

Цель исследования: на основе эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований разработать, обосновать и внедрить систему повышения эффективности диагностики и лечения больных с различными формами частичной атрофии зрительного нерва.

Для достижения цели предполагается решить следующие задачи:

1. Провести эпидемиологические исследования по оценке заболеваемости и распространенности частичной атрофии зрительного нерва в городе Саратов. Разработать геоинформационную базу данных распределения больных частичной атрофией зрительного нерва и выявить связи с экологической картой региона.

2. Исследовать транспорт лекарственных препаратов, используемых в лечении частичной атрофии зрительного нерва, через тканевые биологические барьеры, для чего:

- изучить in vitro механизмы диффузии через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина, милдроната и проанализировать влияние на скорость их миграции электрических и магнитных полей;

- определить скорость и степень диффузии лекарственных препаратов из группы цитомединов ретиналамина и кортексина через склеру in vitro и проанализировать их клиническую эффективность;

- изучить особенности действия трентала в зависимости от способа введения.

3. Провести сравнительный анализ клинической картины состояния органа зрения у больных частичной атрофией зрительного нерва различной этиологии для определения групповых особенностей заболевания и исследовать динамику клинических и электрофизиологических показателей у больных с разными стадиями атрофии зрительного нерва различного генеза на фоне лечения и в отдаленном периоде.

4. Исследовать динамику биоэлектрической активности зрительной коры головного мозга в процессе прохождения электрического воздействия на глаз по зрительному пути.

5. Разработать и внедрить аппаратно – программный комплекс для неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов.

6. Разработать и внедрить аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора.

7. Разработать и обосновать теоретические принципы экспертной системы – интеллектуального партнера врача - офтальмолога для решения задач ранней диагностики и подбора эффективного лечения частичной атрофии зрительного нерва.

Научная новизна

• Впервые на базе эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований разработана и внедрена система повышения эффективности диагностики и лечения больных с различными формами частичной атрофии зрительного нерва.
  
• Впервые выявлены клинические особенности частичной атрофии зрительного нерва различной этиологии.
  
• Впервые разработана геоинформационная база данных – карта, позволяющая выявить связь распределения больных частичной атрофией зрительного нерва с экологическими факторами путем сопоставления с экологической картой г. Саратов.
  

• Изучены механизмы in vitro процесса диффузии через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина и милдроната и выявлено влияние на скорость и степень их миграции электрических и магнитных полей.
  
• Впервые на основании клинических данных подтвержден синергизм электростимуляции и транскраниальной магнитотерапии.
  
• Исследовано in vitro время диффузии препаратов из группы цитомединов через склеру.
  
• Разработан аппаратно – программный комплекс для неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов на вспышку и электрический импульс (патенты № 39494, 2004; № 2277428, 2006).
  
• Разработан аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора (патент на изобретение №58043, 2006).
  
• Для повышения качества диспансеризации больных частичной атрофией зрительного нерва разработаны компьютерная база данных «Eyes Stat» (патент № 2006613172, 2006) и экспертная система «Интеллектуальный партнер врача для ведения больных частичной атрофией зрительного нерва».
  

Практическая значимость

• Внедрен в работу практического здравоохранения аппаратно – программный комплекс для неинвазивной электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов.
  
• Внедрен в работу практического здравоохранения аппарат для транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора.
  
• Выработаны рекомендации по профилактике частичной атрофии зрительного нерва в связи с выявленными экологическими факторами, влияющими на развитие и течение данной патологии.
  
• Внедрены схемы фармакофизиотерапевтического лечения частичной атрофии зрительного нерва различного генеза, разработанные на основе данных in vitro экспериментального исследования диффузии и стимулированной миграции через биологические мембраны лекарственных препаратов таурина, эмоксипина и милдроната.
  
• Разработана методика введения препаратов из группы цитомединов в теноново пространство при частичной атрофии зрительного нерва с учетом данных in vitro исследования диффузии их через склеру.
  
• Практическое применение базы данных «Eyes Stat» позволило повысить качество лечения и диспансеризации больных частичной атрофией зрительного нерва (патент № 2006613172, 2006).
  

Положения, выносимые на защиту

1. Экологические факторы риска развития частичной атрофии зрительного нерва – превышение предельно допустимой концентрации в окружающей среде тяжелых металлов – кадмия и свинца.

2. Метод транскраниальной магнитотерапии в проекции проводящих путей зрительного анализатора (патент на изобретение № 58043, 2006).

3. Метод электростимуляции периферического отдела зрительного анализатора с биологической обратной связью на основе регистрации зрительных вызванных потенциалов (патенты № 39494, 2004; № 2277428, 2006).

4. Экспертная система «Интеллектуальный партнер врача для ведения больных частичной атрофией зрительного нерва», компьютерная база данных «Eyes Stat» для ранней диагностики, подбора эффективного лечения, диспансеризации при частичной атрофии зрительного нерва (патент №2006613172, 2006).


Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Саратовского отделения общества офтальмологов РФ, научно – практических конференциях клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», XII Международной конференции по нейрокибернетике (Ростов-на-Дону, 1999г.), Юбилейной научно - практической конференции "Офтальмология в начале XXI века" (Саратов, 2002г.), Юбилейной конференции по нейрокибернетике, посвященной памяти А.Б. Когана (Ростов-на-Дону, 2002г.), Научно-практической конференции «Терапевтические методы лечения в офтальмологии» (Саратов, 2003г.), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения проф. Е.И.Бабиченко «Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы» (Саратов, 2004г.), XIV Международной конференции по нейрокибернетике (Ростов-на-Дону, 2005г.), Всероссийской конференции «Реабилитационные технологии XXI века» (Саратов, 2006г.), Всероссийской научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» (Москва, 2006г.), межрегиональной конференции «Современные технологии в офтальмологии и неонатальной офтальмологии», (Саратов, 2006г.), XV Международном конгрессе по лазерной физике (LPYS'06), (Лозанна, Швейцария, 2006г.), Юбилейной научно – практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007г.). Диссертационная работа обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедры глазных болезней, неврологии ФПК и ППС, лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» (Протокол № 11от 30 декабря 2006 г.); на заседании кафедры глазных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский ГМУ Росздрава» (Протокол № 2 от 13 февраля 2007); на совместном заседании коллективов кафедр офтальмологии, глазных болезней Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава» и ГУЗ «Самарская клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского» совместно с членами диссертационного совета Д 208.085.02, созданного при ГОУ ВПО «Самарский ГМУ Росздрава» (Протокол № 4 от 30 августа 2007 г.).

Внедрение результатов исследований

Результаты научных исследований включены в программы обучения студентов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей ФПК ППС кафедры глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры офтальмологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»; практическую работу ГУЗ г. Москвы «Офтальмологическая клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы», Клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава», офтальмологического отделения ГУЗ г. Москвы «Тушинская детская городская больница Департамента здравоохранения г. Москвы».


Публикации

Материалы диссертации представлены в 47 печатных работах, включая 1 монографию, 7 печатных работ – в изданиях, рекомендуемых ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 2 патентами на изобретения, 1 – на полезную модель и 1 свидетельством об официальной регистрации программ для ЭВМ.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 299 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 50 рисунками.

Список литературы содержит 465 источников, из них 348 отечественных и 117 зарубежных.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая часть работы выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава» в Клинике глазных болезней, на кафедре глазных болезней. Медико–социальное исследование проведено совместно с сотрудниками кафедры физической географии и ландшафтной экологии ГОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. Н.Г.Чернышевского» (заведующий кафедрой – профессор, доктор географических наук В.З.Макаров). Экспериментальные исследования проведены в ГОУ ВПО «Саратовский государственный университет им. Н.Г.Чернышевского» на кафедре оптики и биомедицинской физики (заведующий кафедрой – профессор, доктор физико–математических наук В.В.Тучин).

В соответствии с поставленными задачами настоящая работа состояла из трех составляющих: медико–социального исследования, экспериментальной части и клинических исследований. Такое разделение было подчинено общей цели – созданию теоретических и экспериментальных предпосылок для обоснования и внедрения в клиническую практику эффективных методов лечения больных частичной атрофией зрительного нерва.


Материалы и методы

Экспериментальная часть работы

Характеристика экспериментального материала и методов исследования в эксперименте

1. Экспериментальная работа проводилась in vitro. В качестве модельного объекта для исследования диффузии лекарственных препаратов через биологические мембраны мы использовали базальные части расщепленных абортных плацент. Электролитом служил изотонический раствор 0,9 % Na Cl c раздельно вводимыми препаратами - таурином, милдронатом и эмоксипином. Плацентарные мембраны служили моделью тех биологических барьеров, которые преодолевают лекарственные препараты при введении в орбитальную клетчатку. Для опытов использовалась стеклянная двухкамерная ячейка. В первую камеру ячейки заливался чистый изотонический раствор, во вторую – изотонический раствор с добавкой лекарственного препарата. Растворы разделялись плацентарной мембраной. По истечении определенного промежутка времени (t=20 мин) включался размешиватель и производился отбор пробы из нижней части ячейки. Концентрация препаратов в пробе измерялась фотометрически на приборе СФ-2 в диапазоне длин волн 265–300 нм со средней погрешностью 3,5%. Сравнивались концентрации в первой камере при простой диффузии без внешних физических воздействий (34 эксперимента), а также при воздействии магнитного поля (62 эксперимента), электрического импульсного тока (37 экспериментов) и их сочетаний (46 экспериментов). В качестве источника магнитного поля и электрического тока использовались специальные макеты, генерирующие бегущее магнитное поле двух видов – переменное (50 Гц) и пульсирующее (100 Гц) и электрические импульсы (напряжение до 50 мВ).

2. Исследована in vitro диффузия препаратов кортексин и ретиналамин, через склеру. Материалом послужили 33 образца склеры человека и водные растворы кортексина (концентрация 20 мг/мл) и ретиналамина (концентрация 25 мг/мл). Показатели преломления раствора кортексина (1,342), ретиналамина (1,346), склеры – (1,411) измерялись с помощью рефрактометра Аббе ( = 589 нм) непосредственно перед проведением исследований.

На рисунке 1 видно, что свет от галогенной лампы, используемой в качестве источника излучения в спектральной области от 450 до 1000 нм, через волоконно-оптический зонд падает на образец биоткани, закрепленный на пробирке с лекарственным препаратом. Излучение, отраженное от образца склеры, собирается системой приемных волокон волоконно-оптического зонда и регистрируется оптическим анализатором ЛЕСА-5 (БиоСпек, Москва). В начальный момент времени форма спектра отражения определяется спектральной зависимостью коэффициента рассеяния склеры. Поскольку в исследуемом спектральном интервале поглощение коллагена склеры, а также воды и протеинов внутритканевого матрикса незначительно, то поглощением в склере можно пренебречь (В.В.Тучин, 1997). Проникая в склеру, лекарственные препараты вызывают согласование показателей преломления коллагеновых волокон и окружающей их среды, снижение светорассеяния, т.е. оптическую иммерсию, и, как следствие, уменьшение коэффициента отражения склеры. Анализ изменения во времени коэффициента отражения биоткани позволяет оценить скорость проникновения лекарственного препарата в склеру и вычислить его коэффициент диффузии.




Рис. 1. Схема и фото установки для измерения коэффициента диффузии лекарственных препаратов в биоткани.