Geum.ru

Экспериментально клиническое обоснование комплексной терапии больных частичной атрофией зрительного нерва 14. 00. 08 глазные болезни

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Исследование времени диффузии лекарственного препарата «Трентал» при парабульбарном и внутривенном введении
Клиническая часть работы
Исследование зрительных функций и электрофизиологических показателей при проведении комплексной терапии больных частичной атрофи
Подобный материал:
1   2   3   4

Исследование времени диффузии лекарственного препарата «Трентал» при парабульбарном и внутривенном введении


Проведено исследование времени сосудистой реакции микроциркуляторного русла диска зрительного нерва в зависимости от пути введения лекарственного препарата. При колориметрическом анализе цветности диска зрительного нерва значение цветового индекса при введении трентала может меняться, что свидетельствует об усилении кровенаполнения в сосудах диска. Исследовано время сосудистой реакции в зависимости от пути введения трентала больным частичной атрофией зрительного нерва. Обследованы 46 пациентов (46 глаз) ЧАЗН (8 токсического генеза, 11 – сосудистого, 22 – вследствие черепно–мозговой травмы, 5 – посттравматического генеза). Возраст пациентов 44-65 лет. До внутривенного или парабульбарного введения трентала и после (через 10, 30, 60, 120 минут и 1 сутки) проводили колориметрический анализ ДЗН. Динамики цветового индекса не выявлено у 8 больных из 46, эти больные в дальнейшем исследовании не участвовали. Средний возраст выбывших больных составил 62±2 года. Данные измерений представлены на рисунке 8.



Рис. 8. Динамика цветового индекса ДЗН у больных ЧАЗН различной этиологии после введения трентала внутривенно и парабульбарно.


Колориметрический анализ показывает, что реакция сосудов после парабульбарного введения более длительная, что может быть связано с образованием «депо» лекарственного препарата в орбитальной клетчатке и более медленном его выведении. Таким образом, можно использовать оба способа введения, но более пролонгированное действие препарата при использовании местного введения делает этот путь предпочтительным.


Клиническая часть работы

Результаты комплексной терапии

Клиническая часть работы основывается на результатах 10 лет работы (1996 – 2005 гг.) центра по лечению частичной атрофии зрительного нерва Клиники глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет Росздрава». Проанализированы данные 3092 курсов стимулирующего лечения, проводившихся 1095 больным (1746 глаз) ЧАЗН и ГОН в течение 10 лет. Улучшение зрительных функций было выявлено у 76%. Прогностическая значимость исходных признаков относительно полученного эффекта стимулирующей терапии оценивалась с помощью меры информативности Кульбака (J>0,6), которая отражает вклад признака в приближение к правильному диагностическому порогу.


Таблица 5

Прогностическая значимость исходных признаков относительно полученного эффекта стимулирующей терапии (мера информативности Кульбака)

Признак
Информативность
Признак
Информативность

Пол

0,238
Поле зрения на красный цвет
0,586

Возраст
0,147
ПЭЧ
0,227

Длительность з-я
0,863
ЭЛ
0,231

Этиология
0,299
Амплитуда Р100 ЗВП
1,230

Острота зрения
2,156
Латентность Р100 ЗВП
0,416

Поле зрения на белый цвет
1,685
Толщина слоя нервных волокон (RNFL)
1,338


Наиболее информативными показателями оказались острота зрения, амплитуда Р100 ЗВП, показатель толщины слоя нервных волокон (RNFL) и поле зрения на белый цвет.

С помощью регрессионного анализа всего объема диагностических показателей больных ЧАЗН, был разработан показатель динамики состояния зрительного анализатора.

D = 9,1 DV + 0,02 DW + 0,2 DR + 0,2 DEP,

где D – суммарный показатель динамики; DV – динамика остроты зрения; DW – динамика суммарного поля зрения на белый цвет; DR - динамика суммарного поля зрения на красный цвет; DEP - динамика амплитуды ЗВП.

Данные толщины слоя нервных волокон не были использованы в расчете показателя, так как HRT-ретинотомография проводилась не всем пациентам. Был проведен анализ эффективности различных курсов стимулирующего лечения у больных ГОН и ЧАЗН различной этиологии с применением суммарного показателя динамики состояния зрительной системы. Выявлено, что эффективность различных по структуре комплексов лечения отличается при разной этиологии частичной атрофии зрительного нерва, а также ряд сочетаний физиовоздействий и медикаментозных препаратов дают более выраженный эффект в лечении данной патологии. В таблице 6 представлены средние данные суммарного показателя состояния зрительной системы в различных этиологических группах больных ЧАЗН при проведении указанных комплексов стимулирующей терапии. Сопоставление значимости различий величин суммарного показателя динамики состояния зрительной системы в исследуемых группах и контрольной группе на основании критерия t (Стъюдента) при доверительном интервале 95% (р < 0,05) выявило значимые отличия между каждой из исследуемых групп и группой контроля. В результате проведенного анализа данных о результатах лечения установлено, что более выраженный эффект стимулирующей терапии выявлен при сочетании электростимуляции, транскраниальной магнитотерапии с медикаментозным лечением во всех этиологических группах частичной атрофии зрительного нерва, исключая врожденную. У больных частичной атрофией зрительного нерва врожденного генеза наилучший результат был получен при сочетании электростимуляции с КВЧ – терапией и медикаментозным лечением. У больных глаукомной оптической нейропатией более успешным было сочетание электростимуляции с лазерстимуляцией и медикаментозной терапией. Из курсов монофизиотерапии более эффективной оказалась электростимуляция, причем, наиболее успешной она была у лиц с посттравматической ЧАЗН, а наименее – с глаукомной частичной атрофией зрительного нерва.


Таблица 6

Оценка эффективности различных курсов стимулирующего лечения у больных ГОН и ЧАЗН различной этиологии с применением суммарного показателя динамики


D,

среднее значение
МЛ
ЭС
ТкМт
ЭС+ ТкМТ
ЭС+

МЛ
ЭС+ ТкМТ

+ МЛ
ЭС+

УЗ+

МЛ
ЭС+

КВЧ+

МЛ
ЭС+

ЛС+

МЛ
ЭС+

ГБО+

МЛ
РО
Контрольная группа

ГОН
1,9
2,3
2,0
3,0
3,3
3,6
2,4
4,1
4,3
4,2
3,2
0,3

ЧАЗН, з-я ЦНС
3,7
5,4
5,2
6,4
5,9
9,2
5,5
6,2
4,8
5,8
-
1,1

ЧАЗН сосудист.
3,2
5,2
5,0
6,2
6,1
8,3
5,0
6,1
7,2
6,4
5,6
0,8

ЧАЗН, токсическая
-
6,4
3,6
6,1
6,7
7,4
6,7
5,3
5,1
7,1
3,4
0,2

ЧАЗН, поствосп.
1,8
5,9
3,2
6,2
7,2
8,1
7,0
5,3
5,2
5,8
-
0,6

ЧАЗН, посттравм.
2,1
7,1
4,8
7,0
7,2
7,3
7,2
6,9
4,7
-
5,1
0,4

ЧАЗН, врожденная
-
3,1
2,8
3,5
4,1
4,3
3,0
4,5
4,2
-
-
0,1



Сочетание электростимуляции с медикаментозным лечением или с медикаментозным лечением и ультразвуком более эффективно у больных с поствоспалительной и посттравматической атрофией. Электростимуляция в сочетании с гипербарической оксигенацией и лекарственной терапией дала хороший клинический эффект в лечении больных сосудистой и токсической атрофией.

Оценка эффектиности различных медикаментозных препаратов, применявшихся в лечении частичной атрофии зрительного нерва, с использованием суммарного показателя динамики состояния зрительной системы представлена в таблице 7.


Таблица 7

Оценка эффективности различных курсов стимулирующего лечения у больных ГОН и ЧАЗН различной этиологии с применением суммарного показателя динамики


D, среднее значение
тауфон
эмоксипин
актовегин
милдронат
ретиналамин
кортексин

р/б
с/т
р/б
с/т

ГОН
0,7
1,3
1,9
1,7
2,8
3,1
2,2
3,6

ЧАЗН, з-я ЦНС
0,7
2,4
3,9
2,5
3,1
-
3,8
4,2

ЧАЗН сосудист.

0,5
2,2
4,8
3,0
5,1
5,9
4,4
5,0

ЧАЗН, токсич.
0
1,4
2,1
2,7
5,3
5,5
5,1
5,5

ЧАЗН, поствосп.
0,5
1,9
2,2
3,0
4,2
-
2,8
-

ЧАЗН, посттравм
1,1
2,6
4,0
0,2
3,1
4,5
3,0
4,2


Были выявлены параллели между клинической картиной ЧАЗН с различной степенью снижения остроты зрения и степенью улучшения в результате стимулирующего лечения.

Таблица 8

Средние величины динамики диагностических показателей в результате комплексного лечения у больных ЧАЗН и ГОН


Динамика показателя

Группы

больных
Исходн.

острота

зрения
Динамика

остроты

зрения
Динамика

поля

зрения

на белый цвет (град)
Динамика поля зрения на красный цвет (град)
Динамика

ампл.

ЗВП (мкВ)
Динамика

ПЭЧ (мкА)
Динамика

ЭЛ (Гц)

ГОН, группа исследования, (98/137)
0,01–0,09
0,1±0,03
40±20
25±20
0
50±10
10±5

0,1-0,3
0,2±0,01
70±25
40±15
1±0,5
120±50
15±5

>0,3
0,2±0,1
95±35
60±20
2±1
200±50
10±5

ЧАЗН, группа исследования, (101/122)
0,01–0,09
0,06±0,03
80±15
40±25
1±0,5
150±100
20±10

0,1-0,3
0,3±0,08
120±50
80±30
2±1
250±100
30±10

>0,3
0,3±0,1
110±35
90±20
3±1
250±50
15±10

ГОН, группа контроля, (84/95)
0,01–0,09
0
10±5
0
0
0
0

0,1-0,3
0,05±0,06
30±10
0

0
0
0

>0,3
0,05±0,02
30±20
10±5
1±0,5
100±30
10±5

ЧАЗН группа контроля, (104/135)
0,01–0,09
0,02±0,01
0
0
0
0
0

0,1-0,3
0,08±0,03
50±10
10±5
0
50±10
10±5

>0,3
0,1±0,05
45±15
25±5
1±0,3
100±50
10±5


Сравнение средних показателей динамики зрительных функций в результате проведенного лечения исследованных больных и контрольной группы, описанной выше, представлено в таблице 8. Сопоставление различий динамики величин диагностических показателей состояния зрительной системы в исследуемых группах и контрольной группе в результате стимулирующего лечения на основании критерия t (Стъюдента) при доверительном интервале 95% (р < 0,05) выявило значимые отличия.

Очевидно, что эффективность современного стимулирующего лечения частичной атрофии зрительного нерва и глаукомной оптической нейропатии, выше, чем традиционного, применявшегося согласно стандартам ТФОМС.


Исследование зрительных функций и электрофизиологических показателей при проведении комплексной терапии больных частичной атрофией зрительного нерва

Была проанализирована эффективность различных курсов лечения больных ЧАЗН. Мы исследовали динамику состояния зрительной системы 125 больных частичной атрофией зрительного нерва (197 глаз), возраст больных 41 – 62 года и 102 больных глаукомной оптической нейропатией (145 глаз), возраст больных 52 – 64 года. Каждую группу больных, подразделяли на пять подгрупп. Первая подгруппа пациентов с ЧАЗН (22 больных, 35 глаз) получала только медикаментозное лечение в виде парабульбарного введения эмоксипина. Вторая подгруппа (21 больной, 37 глаз) получали электростимуляцию. Пациенты третьей подгруппы группы (30 больных, 42 глаза) – транскраниальную магнитотерапию (ТкМТ). Четвертая подгруппа (28 больных, 41 глаз) получала комплекс физиопроцедур: электростимуляцию и ТкМТ. Пятая подгруппа пациентов с ЧАЗН неглаукомной этиологии (34 больных, 42 глаза) получала комплексное лечение, включающее совместное воздействие вышеперечисленных физиопроцедур в сочетании с местной лекарственной терапией. Больные были в возрасте 42 - 58 лет. Средняя острота зрения составила 0,5±0,1. Ретинальную остроту зрения (РОЗ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) определяли у всех больных ежедневно до проведения лечебных воздействий в течение всего курса, а затем через 3, 10 и 30 дней, 6 и 12 месяцев по завершении лечения. Результаты исследования представлены на рисунках 9 и 10.



Рис. 9. Динамика ретинальной остроты зрения (А) и амплитуды пика Р100 зрительных корковых вызванных потенциалов (Б) больных неглаукомной ЧАЗН, получавших различные виды комплексного лечения.

1 – Медикаментозная терапия

2 – Транскраниальная магнитотерапия в проекции зрительных путей

3 – Электростимуляция

4 – Транскраниальная магнитотерапия + электростимуляция

5 – Транскраниальная магнитотерапия + электростимуляция + медикаментозная терапия


Аналогичные исследования были проведены у больных глаукомной оптической нейропатией. Обследовано 145 глаз больных открытоугольной глаукомой второй стадии (внутриглазное давление цели), которые также разбивались на 5 подгрупп (n1- 23 б- х / 27 глаз; n2- 26 б- х / 31 глаз; n3- 19 б- х / 30 глаз; n4- 15 б- х / 28 глаз; n5 - 25 б- х / 29 глаз). Больные были в возрасте 52 – 64 года. Средняя острота зрения больных ЧАЗН глаукомной этиологии составила 0,4 ± 0,1.



Рис. 10. Динамика ретинальной остроты зрения (А) и амплитуды пика Р100 зрительных корковых вызванных потенциалов (Б) больных ГОН, получавших различные виды комплексного лечения. Номера вариантов комплексов лечения, указанные на кривых, соответствуют подписям к рисунку 9.


Дальнейшее исследование динамики зрительных функций у больных ЧАЗН неглаукомного генеза показало их стабилизацию в течение 3 месяцев у 71% больных, в течение 6 месяцев – у 43%, в течение 1 года – у 39% больных. Через 6 месяцев – 1 год 82% больных этой группы вновь было проведено стимулирующее лечение. У больных глаукомной оптической нейропатией стабилизация в течение 3 месяцев была у 48% больных, в течение 6 месяцев – у 33%, в течение 1 года – у 25% больных. Через 4 - 6 месяцев 89% больных этой группы снова получили стимулирующее лечение. Эффективность стимулирующей терапии у больных ГОН достоверно ниже, чем у больных ЧАЗН.

Из сравнения кривых видно, что эффективность только медикаментозного лечения является наиболее низкой. Применение электростимуляции, особенно, в сочетании с транскраниальной магнитотерапией, дает более выраженный эффект за счет улучшения трофики нервной ткани. Сочетание двух видов физических полей и медикаментозного лечения дает наибольший терапевтический эффект, определяемый, в основном, форетическими свойствами магнитного и электрического полей, облегчающих преодоление тканевых барьеров для лекарственного препарата. Следует отметить достоверное отличие характера динамики ретинальной остроты зрения у больных, получавших электростимуляцию как в виде монотерапии, так и в комплексе с другими процедурами. Повышение РОЗ следует на второй и третий день лечения, затем на 4 день лечения происходит преходящее снижение показателя. В большей степени данный феномен был выражен у больных глаукомной оптической нейропатией. Сочетание электростимуляции с магнитотерапией и медикаментозным лечением сводят данное явление до статистически незначимого. Таким образом, электростимуляция из всех видов исследованных вариантов монотерапии дает наиболее выраженную положительную динамику, а в сочетании с мероприятиями, имеющими трофическое действие (применение лекарственных препаратов, активация кровотока путем магнитотерапии) приводит у больных неглаукомной ЧАЗН к длительной стабилизации и дальнейшему повышению зрения.

Исследовали также динамику зрительных функций и электрофизиологических показателей в зависимости от этиологии ЧАЗН при проведении комплексной терапии (ТкМТ + электростимуляция + лекарственная терапия). Для этого были отобраны больные каждой этиологической группы и разделены на две группы по исходной остроте зрения. В первой группе 148 больных (199 глаз) средняя острота зрения составила 0,5±0,2, во второй 149 больных (187 глаз) – 0,05±0,02. Возраст обследованных 39 – 55 лет. Значительные возрастные различия не позволили нам включить в исследование детей с врожденными формами ЧАЗН. Результаты представлены на рис.11 и 12.



(А) (Б)

Рис. 11. Динамика ретинальной остроты зрения (А) и зрительных корковых потенциалов (Б) у больных разных этиологических групп со средней начальной остротой зрения 0,4 ± 0,1, получавших транскраниальную магнитотерапию + электростимуляцию + лекарственную терапию.

1 – ЧАЗН на фоне заболевания ЦНС, (33 глаза)

2 – Поствоспалительная ЧАЗН, (31 глаз)

3 – ГОН, (37 глаз)

4 – ЧАЗН сосудистой этиологии, (41 глаз)

5 – ЧАЗН токсического генеза, (36 глаз)

6 – ЧАЗН вследствие контузии глаза, (21 глаз)



(А) (Б)

Рис. 12. Динамика ретинальной остроты зрения (А) и зрительных корковых потенциалов (Б) у больных разных этиологических групп со средней начальной остротой зрения 0,04 ± 0,01, получавших транскраниальную магнитотерапию + электростимуляцию + лекарственную терапию. Номера групп по этиологии, указанные на кривых, соответствуют подписям к рисунку 11.


В первой группе наименее выраженный и наиболее неустойчивый эффект получен у больных частичной атрофией глаукомной этиологии. В целом динамика у больных всех этиологических групп, исключая группу больных глаукомной оптической нейропатией достоверного различия не имеет.