- Стабилометрия в диагностике и лечении детей с гемипаретической формой детского церебрального, 219.34kb.
- Структурно-резонансная электромагнитотерапия и жидкие синбиотики в восстановительном, 348.4kb.
- Восстановительное лечение детей первого года жизни с врожденной патологией тазобедренных, 535.09kb.
- Комплексная оценка эффективности патогенетической и восстановительной терапии больных, 611.78kb.
- Оценка и коррекция функциональных нарушений у детей раннего возраста в зависимости, 319.48kb.
- Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом, 264.09kb.
- Восстановительное лечение больных затяжной пневмонией с использованием природного нафталана, 299.26kb.
- Шуляковский владимир владимировыич, 511.31kb.
- Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у ветеранов спорта, 256.54kb.
- Квч-пунктура в комплексном восстановительном лечении пациентов с вирусными заболеваниями, 249.31kb.
1 2 3 4 5
На правах рукописи
СОНИС Александр Григорьевич
НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОМИЕЛИТА
14.01.17 – Хирургия
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Самара, 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич;
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жуков Борис Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович
доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.
Защита диссертации состоится « 8 » октября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).
Автореферат разослан «___» ______________2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Остеомиелит, как эндогенного, так и экзогенного происхождения, является серьезной социальной и медицинской проблемой (Барский А.В. с соавт., 1989; Гостищев, В.К., 1999; Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Столяров Е.А. с соавт., 2005; Cierni G., 2006). Переход острого остеомиелита в хронический отмечается у 15-45% больных, с дальнейшими рецидивами даже после радикальных операций (Акжигитов Г.И., Юдин Я.Б., 1998; Кутин А.А., Мосиенко Н.И., 2000; Hambleton S., Berendt A.R., 2004). Хронический остеомиелит является широко распространенным заболеванием, охватывая до 10% всех стационарных больных с гнойной патологией и занимая до 6% в структуре патологии опорно-двигательной системы (Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. с соавт., 2002; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2003; Федоров В.Д., Амирасланов Ю.А., 2003, Malcius D. et al., 2009). По-прежнему остается высокой частота неудовлетворительных результатов лечения и рецидивов хронического остеомиелита – 10-40%. В связи с этим больные нередко многократно подвергаются оперативным вмешательствам и остаются неизлеченными десятки лет (Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И. А., 2004; Усик С.Ф., Федосеев М.М., Братийчук А.Н., 2007; Bhavan, K.P., 2009; J. Kumar et al, 2010).
Длительное и тяжелое течение болезни, приводящее, зачастую, к развитию опасных осложнений, высокая толерантность к проводимому медикаментозному лечению, сосудистые нарушения и трофические расстройства в тканях, прилежащих к очагу поражения кости, замедление и искажение репаративного остеогенеза, трудности лечения и профилактики рецидивов, значительные сроки нетрудоспособности и высокий процент инвалидизации больных обусловливают постоянную необходимость совершенствования методов диагностики и лечения остеомиелита (Носков В.К., 2003; Гурин Н.Н., 2004; Еремин А.В., 2006; Жуков Б.Н. с соавт., 2007; Амирасланов Ю.А., Светухин А.М. с соавт., 2008; Гостищев В.К. с соавт., 2010).
Применение остеосцинтиграфии ограничивается ранним распознаванием острого гематогенного остеомиелита (ОГО), косвенным определением интенсивности воспалительного процесса и дифференциальной диагностикой с другими заболеваниями (Миронов С.П., Пурижанский И.И, Соколов А.И., 1992; Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 2004; Шевцов В.И., Лапынин А.И., Ларионова Т.А., 2007; Saigal G, Azouz E.M., Abdenour G., 2004). Литературных сведений о раннем распознавании тенденций костеобразования в зоне несращения с помощью радиоизотопной визуализации скелета мало, они носят противоречивый характер. Также единичны сведения о применении сцинтиграфии для определения полилокальности поражения при хроническом гематогенном остеомиелите (ХГО) (Никитин Г.Д. с соавт., 2000; Цыб А.Ф., Королюк И.П., Капишников А.В., 2009).
ОГО крайне редко возникает у взрослых (German G., 1996; Кутин А.А. с соавт., 2000, 2006), любой анализ подобных наблюдений является ценным и достойным для отражения в научных исследованиях.
Работами ученых Самарского государственного медицинского университета доказана эффективность нового физиотерапевтического метода – гравитационной терапии (ГТ) в лечении пациентов с ишемией нижних конечностей, травмами и их последствиями, дегенеративно-воспалительными заболеваниями суставов (Левашов Н.В., 1986; Котельников Г.П. с соавт., 2001, 2003, 2005; Галкин Р.А. с соавт., 1997, 2003, 2006; Яшков А.В., 1998, 1999, 2001; Котельников М.Г., 2000; Макаров И.В., 2004). Дано экспериментальное обоснование применения гравитационных перегрузок в комплексном лечении остеомиелита нижних конечностей (Сидоров А. Ю., 2004). Вместе с тем, сведения клинического характера по целенаправленному изучению влияния гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез, течение раневого процесса, результаты лечения у больных с остеомиелитом нижних конечностей ограничиваются единичными клиническими наблюдениями.
Вышесказанное определяет тематику и актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пациентов с остеомиелитом за счет разработки и внедрения новых способов диагностики и лечения.
Задачи исследования:
- Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ сцинтиграфической оценки метаболической активности костной ткани, направленный на раннее выявление особенностей репаративного остеогенеза при хроническом остеомиелите.
- Оценить информативность предложенного способа диагностики для мониторинга репаративного остеогенеза у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей на фоне несращения костей.
- Обосновать необходимость проведения остеосцинтиграфии перед радикальным оперативным лечением больных с хроническим гематогенным остеомиелитом для выявления полилокальности поражения.
- Изучить особенности диагностики, клинического течения и лечения острого гематогенного остеомиелита у взрослых.
- Разработать и внедрить в клиническую практику новое устройство для обработки гнойных ран, костных полостей.
- Изучить воздействие нового неинвазивного физиотерапевтического метода – гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.
- Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
- Оценить влияние разработанного алгоритма применения гравитационной терапии на ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов с остеомиелитом нижних конечностей с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на применении остеосцинтиграфии и позволяющий проводить качественную и количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения (патент РФ на изобретение №2334463 от 2006 года).
Впервые для повышения эффективности санационного этапа оперативного лечения остеомиелитов разработано и внедрено оригинальное устройство, уменьшающее трудоемкость и время обработки полостей после некрсеквестрэктомий (патент РФ на полезную модель №64069 от 2006 года).
Впервые в комплексном лечении и реабилитации пациентов с остеомиелитом нижних конечностей применен новый неинвазивный физиотерапевтический метод – гравитационная терапия.
Изучено воздействие гравитационной терапии на регионарное кровообращение, репаративный остеогенез и течение раневого процесса у больных с остеомиелитом нижних конечностей.
Разработаны эффективные режимы гравитационной терапии в зависимости от формы и локализации остеомиелитического поражения, клинических особенностей.
Научно обоснована целесообразность и эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей, на основании анализа ближайших и отдаленных результатов лечения с позиций доказательной медицины, изучения качества жизни пациентов.
Выработаны оптимальные алгоритмы диагностики и лечения для различных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
Практическая значимость
Новый метод диагностики заболеваний костей и суставов, основанный на остеосцинтиграфических исследованиях, позволяет проводить более объективную количественную оценку изменений метаболизма костной ткани в зоне поражения, на ранних этапах определять тенденции репаративного остеогенеза и эффективность проводимого лечения, прогнозировать консолидацию фрагментов костей.
Применение нового устройства для обработки антисептическими растворами полостей операционных ран после некрсеквестрэктомии позволило уменьшить трудоемкость и время, затраченное на этот этап операции.
Внедрен в клиническую практику лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей новый неинвазивный метод физиотерапевтического воздействия – гравитационная терапия.
Предложенные режимы гравитационной терапии позволяют дифференцировать процесс лечения для разных групп пациентов с остеомиелитом нижних конечностей.
Система оценки ближайших и отдаленных результатов лечения больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет изучить функциональное состояния опорно-двигательной системы, исследовать качество жизни пациентов, тем самым максимально объективизировать оценку эффективности лечения.
Реализация работы. Гравитационная терапия, предложенные способы диагностики и лечения остеомиелита внедрены в практическую деятельность Клиник СамГМУ, ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №4» г.о. Самара, ММУ «Городская больница №6» г.о. Самара. Результаты исследований включены в педагогический процесс на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С. Семенова (Тверь, 2004); 820-ом и 855-ом заседаниях Самарского областного научно-практического общества хирургов (Самара, 2004, 2008); Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины ХХ1 века» (Москва, 2005); Первой Израильско-Российской конференции травматологов-ортопедов «Достижения травматологии и реконструктивной ортопедии» (Хайфа, Израиль, 2005); научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию ТГМУ «Успенские чтения» (Тверь, 2006); VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006); Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2006); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию ИПО СамГМУ (Самара, 2008); Второй межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» (Тольятти, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа, из них 12 – в центральной печати, 7 – в журналах из перечня ВАК. Издано практическое руководство для врачей общей практики, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России. Получены Патент РФ на изобретение и Патент РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 358 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 482 источника, в том числе 179 зарубежных. В диссертации 44 таблицы, 143 рисунка.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Для объективной оценки эффективности лечения и раннего выявления изменений репаративного остеогенеза в зоне несращения костей у пациентов с диффузным остеомиелитом в алгоритме обследования показано применение остеосцинтиграфии, что позволяет диагностировать не только увеличение или снижение, но и пространственное перераспределение метаболической активности костной ткани в области поражения.
- Предоперационное обследование пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом должно включать радионуклидную визуализацию скелета, позволяющую выявить полилокальность поражения.
- Результаты лечения острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности диагностики, адекватности лечебной тактики, включающей раннее тотальное удаление гнойно-некротического очага, пластику дефектов кровоснабжаемыми тканями, рациональную антибиотикотерапию, гравитационную терапию.
- Применение гравитационной терапии в комплексном лечении больных с остеомиелитом нижних конечностей способствует улучшению регионарного кровообращения, активации и оптимизации репаративного остеогенеза, позитивно воздействует на течение раневого процесса.
- Включение гравитационной терапии в комплекс лечения и реабилитации больных с остеомиелитом нижних конечностей позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, качество жизни пациентов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Общая характеристика клинических наблюдений
Основой работы явились клинические наблюдения, данные обследования 268 пациентов, проходивших стационарное лечение в Клиниках СамГМУ в период с 2003 по 2008гг. Пациенты наблюдались нами от 1года до 7лет. Средний возраст пациентов в начале наблюдения составил 34,57±1,32 лет, мужчин было 202 человека (75,4%), женщин – 66 (24,6%). Лица в возрасте 18-50 лет составили более 90 %. Преобладали больные с хроническим посттравматическим остеомиелитом (ХПТО) – 148 человек (55,2%), гематогенный остеомиелит (ГО) диагностирован у 104 пациентов (38,8%), а контактно-компрессионный остеомиелит – у 16 больных (6,0%). В 148 случаях (55,2%) остеомиелитический очаг локализовался в костях голени, остеомиелит бедра был выявлен у 99 (36,9%) пациентов, поражение костей стопы – у 21 (7,8%) больного, костей таза – у 3 (1,1%), плеча – у 3 (1,1%), предплечья – у 2 (0,75%). У 13 пациентов было выявлено полилокальное поражение. Для ХПТО наиболее характерной была локализация в костях голени – у 119 больных (80,4% от всех пациентов с ХПТО). Сочетание посттравматического остеомиелита и несращения костей – диффузный остеомиелит (классификация Амирасланова Ю.А. с соавт., 2005) выявлен у 102 больных. ГО гораздо чаще локализовался в бедренной кости – 73 пациента (70,2%). 16 пациентов находились на стационарном лечении по поводу ОГО. У 3-х больных был выявлен первично-хронический остеомиелит – абсцесс Броди. Из 16 пациентов с хроническим контактно-компрессионным остеомиелитом (ХККО) у 5 была поражена большеберцовая кость, у 11 – пяточная кость. Длительность течения остеомиелита до 1 года – 51 пациент (19,0%), от 1 до 6 лет – 120 пациентов (44,8%). У 97 больных (36,2%) длительность анамнеза заболевания составила более 5 лет, а у 41 пациента (15,3%) - более 10 лет. У 73 больных (27,3%) имелась инвалидность: III группы – у 40 (14,9%) человек, II группы – у 25 (9,3%) человек, I группы – у 8 (3,0%) человек. 72,4% пациентов ранее были оперированы 3 и более раз. Сопутствующая патология была выявлена у 127 больных (47,4%). Чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы – у 72 больных (26,9%), пищеварительной системы – у 58 пациентов (21,6%), 17 пациентов (6,3%) страдали сахарным диабетом, ожирением III и IV степени – 16 больных (6,0%). У 83 больных (30,1%) отмечались значительные нарушения функции конечностей в виде анкилозов, тугоподвижности, контрактур, деформаций и укорочений. Распространение гнойного процесса на прилежащие суставы имело место у 6 (2,2%) пациентов. Свищи имелись у 152 больных (56,7%). 74 пациентам (27,6%) при поступлении были вскрыты параоссальные, межмышечные и подкожные флегмоны и абсцессы. Трофические язвы и оголения кости констатированы в 11,6% наблюдений (у 31 больного).
Методы исследования
Клинико-физикальное обследование пациентов являлось основой распознавания заболевания и объективной оценки результатов лечения. У всех больных проводилось стандартные лабораторные общеклинические обследования. Весь период наблюдения и лечения сопровождался рентгенологическим контролем. У 29 пациентов, при подозрении на выраженные нарушения магистрального кровотока, осуществляли сканирование сосудов нижних конечностей на современных ультразвуковых приборах экспертного класса «LOGIQ 5» (США) с секторальными датчиками с частотой 2,5-3,5 МГц и 7,5-8,0 МГц . Ультразвуковые исследования применяли для эхолокации различных патологических процессов в мягкотканных структурах нижних конечностей у 52 пациентов.
Для изучения регионарного кровообращения нижних конечностей осуществлялись: допплерометрия портативным прибором «Mini Dopplex Doppler» (Великобритания) с датчиком частотой 10 МГц, местная термометрия аппаратно-программным комплексом «ThermoChron Revisor» (США) и компьютерная термография с помощью с помощью инфракрасной камеры «Иртис» (РФ). Рассчитывали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), свидетельствующий о магистральном кровотоке и артерио-венозный индекс (АВИ), указывающий на наличие затруднений венозного оттока, интенсивность артериовенозного шунтирования, полноценность перфузии крови в микроциркуляторном русле:
систолическое АД на уровне лодыжки
ЛПИ = ___________________________________________________________ ; Норма – 0,9-1,3
систолическое давление на уровне плеча
постокклюзионное венозное давление за медиальной лодыжкой
АВИ = _________________________________________________________________________________________ х 100%;.
систолическое АД за медиальной лодыжкой
АВИ – в норме 11-12%, максимум – до 20%, свыше – выраженное шунтирование артериальной крови в венозную систему, повышение АВИ до 35-45% свидетельствует о декомпенсации венозного оттока (Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю., 1999).
Для фотоплетизмографии и пульсоксиметрии применяли переносную систему мониторинга «Agilent Technologies» (ФРГ). Использовали с разрешения авторов «Способ интегральной оценки периферического кровотока дистальных отделов нижних конечностей», предложенный И.В.Макаровым, Т.В.Елисеевой и А.Ю.Сидоровым (патент РФ на изобретение №2236816 от 27.09.2004). Рассчитывали интегральный показатель – индекс фотоплетизмографии (IФПГ) по формуле:
А А – амплитуда фотоплетизмограммы;
IФПГ =_______________ К где: АД – систолическое артериальное давление;
АД К = 100 – постоянный коэффициент увеличения.
При изучении репаративного остеогенеза применялась остеосцинтиграфия на гамма-камере «МВ-9200» (Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграмм, ультразвуковая денситометрия костным сонометром «Sunlait Omnisense 7000S» (США), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия на остеоденситометре «NORLAND XR-46» (США). Определялись биохимические субстраты костного обмена – активность щелочной фосфатазы, концентрация общего кальция и неорганического фосфата в плазме крови.
Помимо визуальной оценки течения раневого процесса, определялось количество раневого отделяемого в динамике, с помощью взвешивания перевязочного материала до и после смены повязок, рН и количество белка в раневом экссудате. Динамику отечности нижней трети голени оценивали при измерении окружности в надлодыжечной области. Проведены цитобактериологические исследования раневого экссудата методом "мазков-отпечатков" по М.П. Покровской и М. С. Макарову (1942). Для облегчения систематизации и объективной оценки результатов, выделяли шесть типов цитограмм: некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторно-воспалительный и регенераторный (по М. И. Кузину с соавт., 1990), в зависимости от процентного соотношения различных клеток в препарате, завершенности фагоцитоза.
Полученные данные обрабатывались методами статистического анализа с помощью программы «Microsoft Excel». Для проведения объективной оценки информативности нового диагностического метода, а также эффективности применения гравитационной терапии в комплексном лечении и реабилитации пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей мы также определяли клинико-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата, прогностическую ценность отрицательного результата, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, снижение относительного риска, снижение абсолютного риска (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000; Власов В.В., 1997, 2001).
Тактика и подходы к комплексному лечению остеомиелита
Оперативное пособие являлось ведущим компонентом лечебных мероприятий. К паллиативным операциям относили вскрытие абсцессов, флегмон, затеков, рассечение свищей, ограниченную некрэктомию, удаление поверхностно расположенных секвестров и т. д. Радикальное оперативное лечение включало ряд компонентов, выполняемых одномоментно или в несколько этапов. Обработка гнойного очага заключалась в широкой трепанации пораженного сегмента кости с максимальным удалением патологически измененных тканей, иссечением рубцов и свищевых ходов, механической обработкой до появления признаков жизнеспособности костной ткани. Обязательно удалялась зона склеротического перерождения кости со вскрытием костномозгового канала. В случаях, объемного поражения, а также при несращениях фрагментов костей на фоне остеомиелита, осуществляли резекцию на протяжении костного сегмента, с последующим восстановлением длины и формы конечности с помощью аппаратов внешней фиксации. При поражении костей стопы, поверхностных поражениях губчатых участков трубчатых костей выполняли краевые резекции. Механическую санацию костной полости обязательно дополняли физическими, химическими, биологическими воздействиями.
Для снижения трудоемкости и повышения эффективности обработки костных полостей мы разработали «Устройство для обработки антисептическими растворами полостей гнойных и операционных ран» (Пат. РФ №64069 от 27.11.2006 на полезную модель), позволяющее одновременно осуществлять подачу антисептического раствора и эвакуацию «отработанного» раствора (рис.1).
 | 1 – корпус, 2 – шкала, 3 – узел подачи раствора в виде полусферического торца, 4 – отверстия с винтовой нарезкой, 5 – узел эвакуации в виде трубки, 6 – входное отверстие, 7 – выходное отверстие, 8 – поршень, 9 – шток, 10 – приемная емкость для эвакуированного раствора, 11 – кольцевой поршень, 12 – кольцевое пространство для антисептического раствора. |