Применение озонированного перфторана в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений (экспериментально-клиническое исследование) 14. 01. 17 хирургия

Вид материала

Исследование

Содержание Научные консультанты Официальные оппоненты Ведущее учреждение Общая характеристика работы Цель исследования Научная новизна исследования Практическая значимость результатов исследования Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Апробация результатов работы. Объём и структура диссертации. Содержание работы Таблица 1 Распределение экспериментальных животных Группы / Серии Таблица 2 Летальность крыс в опытной группе Таблица 3 Распределение обследованных пациентов по возрасту Группы обследованных Таблица 4 Распределение больных по тяжести перитонита по ЛИИ В среднем (Х±σ) ... Полное содержание

Подобный материал:

• Местная сочетанная иммунотерапия в комплексном лечении и профилактике послеоперационных, 643.69kb.
• Применение композиционного материала «эластопоб»- ар при лечении грыж брюшной стенки, 330.27kb.
• Применение лазерной фотостимуляции в детской хирургии (экспериментально-клиническое, 554.39kb.
• Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией, 593.1kb.
• Комплексное лечение неязвенных гастродуоденальных кровотечений с использованием внутрипросветной, 591.74kb.
• Оглы Профилактика спаечного процесса при хирургическом лечении трубной беременности, 419.84kb.
• А. И. Неймарк, И. B. Снегирев,, 129.75kb.
• Применение споробактерина в комплексном лечении острого холецистита у пациентов пожилого, 606.3kb.
• Местная цитокинотерапия в комплексном лечении и профилактике раневой инфекции открытых, 199.33kb.
• Экспериментально-клиническоеисследование, 142.06kb.

На правах рукописи


Рагимов Разин Мирзекеримович


ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНИРОВАННОГО ПЕРФТОРАНА

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ОСТРЫХ ПЕРИТОНИТОВ И ПРОФИЛАКТИКЕ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(экспериментально-клиническое исследование)


14.01.17 – хирургия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук


Махачкала – 2010


Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная

медицинская академия Министерства здравоохранения и

социального развития РФ»


Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Османов Абдурахман Османович,

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Аркадий Михайлович.


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович,

доктор медицинских наук,

профессор Аскерханов Гамид Рашидович,

доктор медицинских наук,

профессор Магомедов Мухума Магомедович.


Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико–стоматологический университет МЗ СР РФ»


Защита состоится 20 мая 2010 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д208.025.01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ» (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. В.И. Ленина, 1)


С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ» (367000, г.Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1)


Автореферат разослан 25 января 2010 года


Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор М. Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на использование широкого арсенала высокотехнологичных методов диагностики и лечения, перитонит и в настоящее время остаётся основной причиной послеоперационных осложнений (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Хачатрян Н.Н. и соавт., 2004; 2007; Савельев В.С. и соавт., 2006; 2008; Филимонов М.И. и соавт., 2006; Стручков Ю.В. и соавт., 2007; Седов В.М. и соавт., 2008; Плоткин Л.Л., 2008; Булава Г.В. и соавт., 2009; Шугаев А.И. и соавт., 2009; Lim C.T. et. al., 2005). Угнетение иммунного ответа и резкое снижение роли системы неспецифической и специфической защиты увеличивают подверженность организма к осложнениям, в первую очередь, ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости и прогрессированию перитонита, которые, как правило, требуют повторных операций (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Шуркалин Б.К. и соавт., 2007; Булава Г.В. и соавт., 2009; Cereto F. et. al., 2003).

Известно, что перфторан, используемый в качестве кровезаменителя, проявляет мембраностабилизирующие и сорбционные свойства, улучшает капиллярный кровоток и оксигенацию тканей (Белоярцев Ф.Ф., 1985; Иваницкий Г.Р. и соавт., 1986; Мороз В.В., 1995; Голубев А.М. и соавт., 2001, 2003; Ярема И.В. и соавт., 2003; Жукова А.Г. и соавт., 2006), стимулирует органы иммунной системы (Кузнецова И.Н., 2001) и функциональное состояние перитонеальных макрофагов (Голубев А.М. и соавт., 1995; Аскерханов Г.Р. и соавт., 2000; Гусейнов А.Г., 2000), предупреждает образование послеоперационных спаек (Ярема И.В. и соавт., 2003; Магомедов М.А., 2003).

Известно также, что для эффективной санации брюшной полости используются озон-кислородные смеси и их растворы (Корабельников И.А. и соавт.,1997; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1997; Аксенова С.В. и соавт., 2000; Лаберко Л.А. и соавт., 2000; Базиев А.М., 2006), обладающие бактерицидным, вирицидным, фунгицидным, анальгетическим, детоксикационным и иммуномодулирующим действиями (Перетягин С.П. и соавт., 1994; Васильев И.Т. и соавт., 1995; Бояринов Г.А. и соавт., 1999; Лелянов А.Д., 1999; Кувакина Н.А., 2006 и др.).

Хотя в литературе имеются сведения о высокой растворимости и стабильности озона в перфторуглеродных соединениях (Разумовский С.Д. и соавт., 2000), озонированные их растворы для лечения перитонитов ещё не использовались. Озонированный перфторан, как мы полагаем, в лечении перитонитов и профилактике их осложнений окажет более выраженный терапевтический эффект, нежели перфторан без озона или же озонированный физиологический раствор (Османов А.О. и соавт., 2005). Проведение подобных исследований при экспериментальном остром перитоните, апробация и внедрение результатов в клинику, на наш взгляд, является актуальным. Всё вышеизложенное и служило основанием для планирования и выполнения настоящего исследования. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ». Номер госрегистрации темы диссертации 01201000001.

Цель исследования: оценка влияния внутрибрюшного введения озонированного перфторана на динамику развития воспаления брюшины в эксперименте и обоснование его клинического применения в комплексном лечении острых перитонитов и профилактике послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ реакции брюшины и показателей неспецифического иммунитета у интактных животных в четырёх сериях на внутрибрюшное введение: а) озонированного перфторана; б) озонированного физиологического раствора; в) перфторана; г) физиологического раствора;
   
2. Разработать методику выявления перфторана в исследуемых жидких средах и биологических тканях для изучения путей элиминации при введении его в брюшную полость;
   
3. Проследить динамику развития острого перитонита, изменений клеточного и микробного составов перитонеальной жидкости, неспецифических факторов иммунитета и морфологической перестройки регионарных иммунных органов на фоне внутрибрюшного введения указанных растворов;
   
4. Дать оценку влиянию изучаемых растворов на степень изменений цитологической картины и контаминации перитонеальной жидкости, параметров неспецифического иммунитета, морфологии регионарных иммунных органов при развитии острого перитонита в эксперименте;
   
5. Разработать в эксперименте новый способ лечения острого гнойного перитонита и предупреждения его осложнений;
   
6. Экспериментально обосновать возможность применения в клинической практике озонированного перфторана в профилактике и комплексном лечении острого перитонита;
   
7. Оценить эффективность клинического применения озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.
   

Научная новизна исследования

Разработаны: а) два новых способа, три модификации методов окраски гистологических препаратов и мазков; б) способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах; в) способы лечения острого гнойного перитонита и послеоперационного пареза кишечника, которые экспериментально обоснованы и апробированы в клинике с благоприятными результатами. Предложены способы озонирования перфторана и профилактики послеоперационного пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости (на поданные заявки на патенты получены приоритетные справки).

Впервые дана оценка динамике изменений клеточного состава перитонеальной жидкости и параметров неспецифического иммунитета на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана.

Впервые апробирован озонированный перфторан в эксперименте и клинической практике с целью коррекции показателей неспецифического иммунитета и профилактики послеоперационных осложнений при остром перитоните.

Впервые изучены общие закономерности и особенности морфогенеза брыжеечных лимфатических узлов, лимфоидных узелков тонкой кишки и селезёнки, структурных компонентов и клеточного состава этих органов в динамике развития острого перитонита на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана, озонированного физиологического раствора и перфторана.

Впервые проведена сравнительная оценка результатов стандартного и комплексного (с введением озонированного перфторана) лечения острого перитонита и оценена эффективность озонированного перфторана в комплексном лечении острого перитонита и профилактике послеоперационных осложнений.

Практическая значимость результатов исследования

1. Разработанные нами способы окраски позволяют получить более качественное окрашивание гистологических препаратов и мазков, надёжную дифференцировку структурных компонентов тканей и клеток.

2. Разработанный и использованный нами в эксперименте «Способ выявления перфторана в биологических тканях и жидких средах» даёт возможность выявить частицы перфторана в перитонеальной жидкости и изучить его фармакокинетику.

3. Разработан способ озонирования перфторана, повышающий его функциональную активность.

4. Разработанный нами «Способ лечения острого гнойного воспаления в серозной полости» в условиях экспериментального калового перитонита позволяет произвести существенную коррекцию параметров неспецифической резистентности, снизить микробное число перитонеального экссудата в 10²-10⁵ раз, развитие пареза кишечника и спаечного процесса брюшной полости в 2,5-4,5 раза по сравнению с сериями, где аналогично вводили озонированный физиологический раствор (2-я серия), перфторан без озона (3-я серия) и физиологический раствор (4-я серия). У животных опытной группы при введении озонированного перфторана показатели летальности снижаются: по сравнению со 2-й серией на 21,3% (р=0,002), с 3-й – на 16,6% (р=0,005) и с 4-й – на 50,7% (р=0,000).

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий разработанных нами способов профилактики и лечения перитонита и его осложнений позволяет: улучшить оксигенацию тканей, санацию брюшной полости и гемодинамические показатели (р=0,02); сроки антибактериальной терапии и пребывания больных в стационаре сокращаются на 1-2 дня при местном и 2-4 дня - распространённом перитонитах (р=0,00).

6. Внутрибрюшное и внутривенное введение больным озонированного перфторана снижает число послеоперационных осложнений (пареза кишечника на 33,3% (р=0,04), послеоперационной ранней спаечной кишечной непроходимости и прогрессирование перитонита – на 20,8% (р=0,05) по сравнению с контрольной группой, где проведено стандартное лечение).

Личное участие автора в получении результатов диссертационного исследования

Все эксперименты на крысах (n=510), наблюдение за динамикой перитонита в сериях экспериментов, приготовление мазков, проводка и приготовление гистологических препаратов, микроскопические и иммунологические исследования, клинические наблюдения за больными с острым гнойным перитонитом (48 человек), внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана, использованного в комплексном лечении острого перитонита, исследование показателей неспецифической резистентности, регистрация показателей моторной функции кишечника с помощью фоноэнтерографа, микрофотографирование, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, их внедрение в клиническую практику выполнены лично автором. Электронно-микроскопические и микробиологические исследования и все операции на больных с острым перитонитом проведены с участием автора.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внутрибрюшное введение озонированного перфторана способствует усилению миграции перитонеальных мононуклеарных фагоцитов и их функциональной активности, оказывает модулирующее влияние на параметры неспецифического иммунитета.

2. При экспериментальном каловом перитоните происходит снижение фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ), цитохимически определяемых катионных белков (КБ) и миелопероксидазы (МПО) нейтрофильных гранулоцитов, бактерицидной активности сыворотки (БАС) крови и уровня лизоцима, что указывает на угнетение неспецифической резистентности организма.

3. Прогноз при остром экспериментальном каловом перитоните более благоприятный на фоне внутрибрюшного введения озонированного перфторана, нежели озонированного физиологического раствора или перфторана без озона.

4. Озонированный перфторан проявляет бактерицидные свойства, препятствует распространению инфекции по брюшине, развитию пареза кишечника и спаечного процесса в брюшной полости, способствует очищению от детрита. Подтверждением этому является макроскопическая картина развития перитонита, динамика изменений характера и состава перитонеального экссудата, морфологии регионарных иммунных органов.

5. Внутрибрюшное и внутривенное введение озонированного перфторана при хирургическом лечении больных с перитонитом служит дополнительным этапом в санации брюшной полости, профилактики развития послеоперационного пареза кишечника, спаечного процесса и коррекции показателей неспецифического иммунитета.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Основные положения диссертации внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях № 1, 2 и 3 РБ №2 ЦСЭМП, республиканского отделения хирургической инфекции МБ №1 г. Махачкалы и используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 4 - 6 курсов лечебного факультета на кафедрах факультетской хирургии №1 и №2, госпитальной хирургии, хирургии педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, с врачами - курсантами на кафедре хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия МЗ СР РФ». Методики окраски гистологических препаратов и мазков внедрены в работу лабораторий кафедр анатомии, гистологии и патологической анатомии, в лаборатории ГУ «НИИ морфологии человека РАМН», республиканского патологоанатомического бюро МЗ РД, способ выявления перфторана – в ГУ «НИИ общей реаниматологии РАМН», о чём имеются акты внедрения.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 30 научных работ, в том числе шесть статей напечатаны в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ («Морфология», «Общая реаниматология», «Морфологические ведомости», «Уральский медицинский вестник») и в сборниках материалов съездов и международных конференций. Автором получены шесть патентов РФ на изобретения, три приоритетные справки на заявки на патенты, четыре удостоверения на рационализаторские предложения.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: международных научно-практических конференциях «Перфторорганические соединения в биологии и медицине» (Москва, 2000, 2005; С.-Петербург, 2003), заседаниях общества анатомов, гистологов и эмбриологов Москвы и Московской области (2000) и отраслевой проблемной комиссии «Функциональная анатомия» (ММА им. И.М. Сеченова, 2000), юбилейных научно-практических конференциях, посвященных 70-ти и 75-ти летию ДГМА (Махачкала,2002, 2007), научно-практических конференциях молодых учёных и студентов (Махачкала, 1997, 2002, 2004), научно-практических конференциях «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2004, 2006), международной научно-практической конференции молодых учёных-медиков (Ереван, 2005), IV региональной научно-практической конференции «Новые технологии в рекреации здоровья населения» (Владикавказ, 2007), научно-практической конференции кафедры хирургии ФПК и ППС ДГМА (Махачкала, 2009), заседаниях Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005, 2006), межкафедральной научной конференции ДГМА (23 декабря 2009 г., протокол № 23).

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 265 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 383 источника, в том числе 255 отечественных, 128 иностранных. Работа иллюстрирована 94 рисунками (фотографиями и диаграммами) и 23 таблицами.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы экспериментальных исследований. Экспериментальная часть работы основана на результатах исследований 510 лабораторных белых крыс 3-4 месячного возраста, которые были разделены на интактную, контрольную и опытную группы (табл. 1). Эксперименты проводились с соблюдением требований международных правил работы с лабораторными животными ("Principles of laboratory animal care", 1985, издание Национального Института Здоровья США, № 88-23) и в соответствии с правилами, утверждёнными приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г и № 742 от 13.11.84 г (приложения № 3 и 4) и с согласия этического комитета ГОУ ВПО «ДГМА МЗ СР РФ».

В контрольной группе животных, в 4-х сериях экспериментов, в сравнительном аспекте и в динамике изучены реакция брюшины и неспецифические факторы резистентности при введении: в 1-й серии – озонированного перфторана, во 2-й серии – озонированного физиологического раствора, в 3-й серии – перфторана и в 4-й серии – физиологического раствора; растворы введены в брюшную полость из расчёта 2 мл на 100 г массы животного. Используя предложенную нами методику, изучали также некоторые аспекты фармакокинетики перфторана при его внутрибрюшном введении. В опытной группе животные так же, как в контрольной, были разделены на 4 серии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение экспериментальных животных

№	Группы / Серии	1-я	2-я	3-я	4-я	Всего:
1	Контрольная	50	50	50	50	200
2	Опытная	75	75	75	75	300
3	Интактные					10
Итого:						510