«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»
| Вид материала | Автореферат |
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 449.26kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 465.69kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 377.83kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 327.67kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- Осложненных фибрилляцией предсердий, 434.13kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 476.94kb.
- Химических и радиационных воздействиях, 373.8kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 394.13kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 845.84kb.
На правах рукописи
СУЛИМА
Дмитрий Леонидович
ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
14.00.10 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург – 2008
Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия
имени С.М. Кирова» МО РФ
Научный консультант – академик РАМН Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Лобзин Юрий Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Антонова Тамара Васильевна
доктор медицинских наук профессор Рахманова Аза Гасановна
доктор медицинских наук профессор Котив Богдан Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова»
Защита диссертации состоится «_____» ______________ 2009 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова
Автореферат разослан « _____ » ______________ 2009 года
Ученый секретарь совета
доктор медицинских наук профессор
Пономаренко Геннадий Николаевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Печеночная недостаточность у больных ХВГ занимает особое место в ряду проблем здравоохранения многих стран. Общая численность больных ХДЗП в мире на сегодняшний день превышает 1 млрд человек, из числа которых более 400 млн страдают ХГ В и почти 200 млн – ХГ C [Жданов К.В. и соавт., 2004, 2006; Chan H.L. et al., 2006; Bhandari B. et al., 2007]. По оценкам экспертов ВОЗ [Gheorghe L. et al., 2005; Hoofnagle J.H., 2005; Huo T.I., 2007] в ближайшие 20 лет прогнозируется повсеместное распространение гепатотропных вирусных инфекций и неуклонный рост числа больных хроническими гепатитами В, С и D. Это будет сопровождаться увеличением количества больных с синдромом печеночной недостаточности, так как одной из наиболее частых причин его развития является декомпенсация клинического течения ХВГ [Жданов К.В. и соавт., 2006; Rifai K. et al., 2007].
Ежегодно от печеночной недостаточности на земном шаре умирают более 2 млн человек. Обращает на себя внимание, что из их числа более чем у 700 тыс. пациентов печеночная недостаточность связана с декомпенсацией цирроза печени в исходе ХВГ, в то время как острые вирусные гепатиты являются причиной развития печеночной недостаточности не более чем у 100 тыс. человек [Huo T.I., 2007; Santoro A. et al., 2007; Stravitz R.T. et al., 2007]. Высокий уровень смертности и существенные экономические затраты на оказание максимально эффективной лечебно-диагностической помощи больным ставят печеночную недостаточность при ХВГ в ряд наиболее важных проблем здравоохранения Российской Федерации [Онищенко Г.Г. и соавт., 2002; Яковлев А.А. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003, 2006; Жданов К.В. и соавт., 2004, 2006].
Для принятия решения о терапевтической тактике принципиально важна клинико-патогенетическая характеристика синдрома печеночной недостаточности у больных ХВГ с различными клинико-морфологическими стадиями заболевания [Moore K.P. et al., 2006; Mullen K.D. et al., 2007; Пасечник И.Н. и соавт., 2007]. Представляется целесообразным учитывать характер влияния на течение печеночной недостаточности не только таких важных характеристик инфекционной болезни, как длительность срока давности инфицирования гепатотропным вирусом, репликативная активность вируса или срок поступления пациента в ОРИТ, но и патофизиологических особенностей синдрома портальной гипертензии, связанного с цирротической перестройкой печени в исходе хронического воспалительного процесса.
В последнее время внимание исследователей стали привлекать вторичные функционально-органические изменения различных отделов ЖКТ у больных с цирротической стадией ХДЗП, в частности портальная гастропатия [Жданов К.В. и соавт., 2003; Мехтиев С.Н. и соавт., 2004; Adrover R. et al., 2004; Лобзин Ю.В. и соавт., 2004, 2005; Hori S. et al., 2006], портальная еюнопатия [Chiu K.C. et al., 2005; Dib N. et al., 2005; Bolognesi M. et al., 2007] и портальная колонопатия [Gupta N. et al., 2006; Bedioui H. et al., 2007; Cheng L.F. et al., 2007]. Однако клинические проявления и патоморфологические особенности этих изменений у больных с печеночной недостаточностью при ХВГ до сегодняшнего дня изучены недостаточно.
Учитывая важную роль гипоксии в прогрессировании печеночной недостаточности и развитии полиорганных функциональных расстройств [Cardenas A. et al., 2001; Попова Е.Н. и соавт., 2004; Wang Y.W. et al., 2007; Stravitz R.T. et al., 2007], необходимо изучить характер влияния на исходы печеночной недостаточности ряда лабораторных и инструментальных показателей, позволяющих в процессе проведения интенсивной терапии объективно оценить эффективность механизмов внутрилегочного газообмена и доставки кислорода у больных с печеночной недостаточностью при ХВГ.
Представляется актуальным выявление лабораторных и клинических показателей, которые позволяют объективно прогнозировать восстановление функции печени и регресс печеночной недостаточности [Bjornsson E. et al., 2005; Cholongitas E. et al., 2006; Selcuk H. et al., 2007]. Остается не исследованным характер симультанного влияния на исходы печеночной недостаточности при ХВГ целого ряда лабораторных показателей функционального состояния печени, почек и других органов, а также таких клинических характеристик больного, как возраст, стадия ПЭ и наличие поздних проявлений синдрома портальной гипертензии.
До настоящего времени продолжают широко изучаться возможности многофакторного прогнозирования исходов синдрома печеночной недостаточности у больных различными нозологическими формами ХДЗП и, в первую очередь, у больных ХВГ [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Ding H.G. et al., 2005; Dehghani S.M. et al., 2007; Ferraz-Neto B.H. et al., 2007]. При этом практическая ценность целого ряда общепринятых в интенсивной терапии систем «полиорганного» балльного счета, в том числе SOFA – последовательной оценки органной недостаточности, Child-Pugh – оценки тяжести цирроза печени, а также APACHE II и III – оценки тяжести полиорганной дисфункции у больных ХВГ с синдромом печеночной недостаточности неоднозначна и требует уточнения. Не менее актуально изучение эффективности применения на практике у этих больных шкалы TISS – оценки терапевтической активности, показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey и прогностической модели MELD выживаемости больного с терминальной стадией ХДЗП.
Учитывая главную цель лечения больных с печеночной недостаточностью – выиграть время для восстановления функциональной активности гепатоцитов и спонтанной регенерации печени – необходимо оценить характер влияния на выживаемость больных таких инвазивных методов лечения, как ИВЛ, МПА, НГ и различные консервативные методы остановки пищеводно-желудочных кровотечений.
Таким образом, повсеместный рост числа больных ХВГ и остающиеся до конца не исследованными особенности течения, диагностики, прогноза и дифференцированной тактики лечения осложнений синдрома печеночной недостаточности у этой категории инфекционных больных определяют актуальность, цель и задачи представляемой работы.
Цель исследования. Установить особенности течения, диагностики и прогноза синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных с прецирротической и цирротической стадиями хронических вирусных гепатитов и разработать основы рациональной лечебной тактики.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных проявлений синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных с прецирротической и цирротической стадиями хронических вирусных гепатитов.
2. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и патоморфологических проявлений синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных хроническими вирусными гепатитами с различными исходами печеночной недостаточности.
3. Исследовать характер нарушений функций головного мозга, почек и толстой кишки в сопоставлении с патоморфологическими изменениями в этих органах у больных с синдромом печеночной недостаточности при хронических вирусных гепатитах.
4. Определить клинический прогноз синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных с прецирротической стадией хронических вирусных гепатитов.
5. Определить клинический прогноз синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных с цирротической стадией хронических вирусных гепатитов.
6. Оценить характер влияния общего, специальных и специализированных методов интенсивной терапии осложнений печеночной недостаточности на выживаемость больных хроническими вирусными гепатитами и на основании результатов оценки разработать рекомендации по тактике лечения.
Научная новизна исследования.
Впервые на основании результатов клинико-лабораторных, инструментальных и морфологических исследований, дополненных вычислением значений показателей балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA, тяжести цирроза печени по Child-Pugh, прогностической модели MELD, ЛДА в 1-е сут лечения в ОРИТ, а также показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey и клинико-бактериологическим исследованием асцитической жидкости, представлены характеристика течения и клинический прогноз синдрома печеночной недостаточности – как потенциально обратимого критического состояния у больных ХВГ. Установлено, что клинические проявления, полиорганные патоморфологические изменения, методы лечения осложнений и клинический прогноз синдрома печеночной недостаточности принципиально различаются у больных с прецирротической и цирротической стадиями заболевания, которые разграничиваются между собой синдромом портальной гипертензии.
Выявлено, что у больных с прецирротической и цирротической стадиями ХВГ при тяжелом обострении хронического воспалительного процесса в печени развиваются различные клинико-патогенетические варианты синдрома печеночной недостаточности – декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность (ДХПН) или терминальная печеночная недостаточность (ТПН). Проявления ДХПН у больных с прецирротической стадией ХВГ представлены ПЭ (в 100% случаев) и геморрагическим синдромом (в 80% случаев), в то время как проявления индрома ное чени и специфичных ТПН у больных с цирротической стадией заболевания, кроме ПЭ (в 100% случаев) и геморрагического синдрома (в 85% случаев), характеризуются развитием гепатоинтестинального (в 56% случаев) и гепаторенального (в 8% случаев) синдромов. Установленные отличия в характере клинических проявлений синдрома печеночной недостаточности у больных с различными клинико-морфологическими стадиями ХВГ предполагают применение различных, в том числе специализированных, методов диагностики и лечения.
На основании результатов комплексного обследования, включавшего прижизненный клинико-бактериологический анализ АЖ и патоморфологическое исследование толстой кишки, впервые выявлены вторичные по отношению к хроническому заболеванию печени изменения толстой кишки у больных с ТПН при ХВГ. Эти изменения проявляются функциональными расстройствами толстой кишки (вплоть до паралитической кишечной непроходимости) и ухудшением общего состояния больных, а патоморфологически представляют собой стадийный патологический процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое стенки толстой кишки (чаще всего в слепой кишке и в восходящей ободочной кишке). Стадийность патологического процесса определяется разным характером патоморфологических изменений в стенке толстой кишки – от незначительного застойного (венозного) отека подслизистого слоя до распространенного флегмонозного (гнойного) воспаления кишечной стенки. Результаты лабораторного теста клинического исследования АЖ (чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного результата и точность теста соответственно 74, 74, 63 и 74%) позволяют прижизненно с высокой вероятностью диагностировать флегмонозное (гнойное) воспаление стенки толстой кишки у больных с ТПН при ХВГ.
На основании результатов логистического регрессионного анализа конкретизированы лабораторные и клинические признаки (прогностические факторы), которые оказывают влияние на исходы печеночной недостаточности у больных с различными клинико-морфологическими стадиями ХВГ. В качестве прогностических факторов ДХПН у больных с прецирротической стадией заболевания установлены: уровни альбумина и общего билирубина в сыворотке крови, количество тромбоцитов и значение индекса оксигенации PaO2/FiO2, а также возраст, длительность срока давности инфицирования HBV и/или HCV и наличие асцита. У больных с цирротической стадией ХВГ прогностическими факторами ТПН являются: уровни альбумина, креатинина и общего билирубина в сыворотке крови, количество тромбоцитов, значения показателей ПИ, ПВ, МНО, индекса оксигенации PaO2/FiO2, балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA, тяжести цирроза печени по Child-Pugh, прогностической модели MELD и ЛДА в 1-е сут лечения в ОРИТ, а также срок поступления больного в ОРИТ, прошедший от момента появления первых клинико-лабораторных признаков ухудшения печеночно-клеточной функции.
Представлен анализ клинической эффективности методов коррекции нарушений функции внешнего дыхания (ИВЛ), экстракорпорального замещения детоксикационной функции печени (МПА в режиме замещения донорской плазмой), экстракорпорального замещения выделительной функции почек (НГ) и разобщения портоазигального кровотока (баллонная тампонада зондом-обтуратором и НЭС кровоточащих ВРВП) в комбинации с медикаментозным снижением портального давления (продленная внутривенная инфузия октреотида), применяющихся у больных ХВГ с соответствующими осложнениями печеночной недостаточности. Оценка клинической эффективности перечисленных методов лечения впервые основывалась на изучении характера влияния этих методов на выживаемость больных.
Впервые показано, что выживаемость пациентов с печеночной недостаточностью при ХВГ и гипербилирубинемией с уровнем общего билирубина выше 300 мкмоль/л, в лечении которых в дополнение к «стандартной» терапии применяется МПА в режиме замещения донорской плазмой, достоверно выше выживаемости «сопоставимых» больных, получающих только «стандартную» терапию (медианы выживаемости больных соответственно 13 vs 7 сут, р<0,001).
Впервые установлено достоверное положительное влияние ИВЛ и НЭС кровоточащих варикозно расширенных вен в комбинации с последующей продленной внутривенной инфузией октреотида, которые применяются в дополнение к «стандартной» терапии, на выживаемость больных соответственно с вентиляционной и паренхиматозной ОДН и первичными кровотечениями из ВРВП, осложняющими течение печеночной недостаточности при ХВГ (медианы выживаемости больных соответственно 10 vs 6 сут, р<0,001; 8 vs 5 сут, р<0,01 и 11 vs 6 сут, р<0,01).
Впервые показано, что НГ не повышает выживаемость больных с олигурической ОПН, которая осложняет течение печеночной недостаточности при ХВГ (медианы выживаемости больных соответственно 4 vs 3 сут, р>0,05).
Практическая значимость.
Использование в клинической практике предложенных в исследовании критериев диагностики синдрома печеночной недостаточности – как потенциально обратимого критического состояния, в основе которого лежит тяжелая дисфункция печени, проявляющаяся сочетанием печеночной энцефалопатии с геморрагическим синдромом, гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией, – определяет единые терминологические и диагностические подходы.
Разделение печеночной недостаточности у больных ХВГ на два клинико-патогенетических варианта – декомпенсированную хроническую печеночную недостаточность и терминальную печеночную недостаточность – на основании выявленных у больных с различными стадиями хронических вирусных гепатитов клинических, патоморфологических и прогностических отличий в характере течения синдрома печеночной недостаточности, обосновывает целесообразность применения на практике дифференцированной лечебно-диагностической тактики.
Использование в клинической практике предложенных в исследовании критериев диагностики ДХПН – как потенциально обратимого критического состояния у больных с прецирротической стадией ХВГ, в основе которого лежит тяжелая дисфункция печени, проявляющаяся печеночной энцефалопатией и геморрагическим синдромом в сочетании с гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией, а также критериев диагностики ТПН – как потенциально обратимого критического состояния у больных с цирротической стадией ХВГ, в основе которого лежит тяжелая дисфункция печени, развивающаяся на фоне портальной гипертензии и проявляющаяся печеночной энцефалопатией, геморрагическим, гепатоинтестинальным и гепаторенальным синдромами в сочетании с гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией, определяет единство терминологии и диагностических подходов.
Установлено, что у большинства больных с ТПН при ХВГ развивается гепатоинтестинальный синдром, под которым следует понимать совокупность клинико-патоморфологических изменений, проявляющуюся функциональными расстройствами толстой кишки (вплоть до паралитической кишечной непроходимости) и стадийным патологическим процессом в слизистой оболочке и подслизистом слое стенки толстой кишки – от потенциально обратимого незначительного венозного отека подслизистого слоя (портальной интестинопатии) до необратимого распространенного флегмонозного (гнойного) воспаления кишечной стенки (флегмоны толстой кишки). Показано, что результаты лабораторного теста клинического исследования АЖ, который включает в себя определение клеточного состава, уровня белка и наличия серомуцина, могут применяться в клинической практике в качестве эффективного метода прижизненной диагностики флегмоны толстой кишки.
Показано, что для повышения объективности клинического прогноза синдрома печеночной недостаточности у больных с прецирротической стадией ХВГ могут использоваться значения показателя балльной оценки тяжести общего состояния по SOFA и показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey, в то время как у больных с цирротической стадией заболевания – значения показателей балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA, тяжести цирроза печени по Child-Pugh, прогностической модели MELD и результаты клинико-бактериологического исследования асцитической жидкости.
Установлено, что такие лабораторные и клинические показатели, как уровень альбумина в сыворотке крови ниже 29 г/л, уровень общего билирубина в сыворотке крови выше 340 мкмоль/л, количество тромбоцитов меньше 150 тыс., значение индекса оксигенации PaO2/FiO2 меньше 420, возраст старше 25 лет, длительность срока давности инфицирования HBV и/или HCV более 7 лет и наличие асцита могут использоваться в клинической практике в качестве прогностических факторов неблагоприятного исхода ДХПН у больных с прецирротической стадией ХВГ. В свою очередь, в качестве прогностических факторов неблагоприятного исхода ТПН у больных с цирротической стадией ХВГ в клинической практике могут использоваться такие показатели, как уровень альбумина в сыворотке крови ниже 33 г/л, уровень креатинина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л, уровень общего билирубина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л, количество тромбоцитов меньше 200 тыс., значения показателей ПИ меньше 65%, ПВ больше 19 с, МНО больше 1,3 и индекса оксигенации PaO2/FiO2 меньше 450, а также значения показателей балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA больше 6 баллов, тяжести цирроза печени по Child-Pugh больше 10 баллов, прогностической модели MELD больше 22 баллов, ЛДА в 1-е сут лечения в ОРИТ больше 10 баллов и превышающий 3 сут от момента появления первых клинико-лабораторных признаков ухудшения функции печени срок поступления больного в ОРИТ.
Результаты выполненной оценки характера влияния МПА в режиме замещения донорской плазмой, ИВЛ и НЭС в комбинации с последующей продленной внутривенной инфузией октреотида на выживаемость больных соответственно с гипербилирубинемией выше 300 мкмоль/л, различными вариантами ОДН и первичными кровотечениями из ВРВП позволяют рассматривать указанные методы лечения в качестве клинически эффективных и обосновывают целесообразность их применения в клинической практике.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, в организации и проведении интенсивной терапии, а также различных лабораторных, инструментальных и гистологических исследований. Лично выполнял неотложные инвазивные медицинские манипуляции (интубации, катетеризации, зондирования и т.д.), инвазивные лечебные и диагностические вмешательства (пункции брюшной и плевральных полостей, спинномозговые пункции, чрескожные пункционные биопсии правой доли печени, в том числе с анестезиологическим пособием), а также мониторинг эффективности проводимой многокомпонентной интенсивной терапии.
Автором исследованы и подробно проанализированы клинико-лабораторные проявления и патоморфологические особенности синдрома печеночной недостаточности – как критического состояния у больных с различными стадиями ХВГ. Научно обоснована методология оценки специфичных клинических проявлений синдрома печеночной недостаточности. Уточнены независимые прогностические факторы печеночной недостаточности у больных с различными стадиями ХВГ. Автор применил оригинальный способ оценки клинической эффективности общего, специальных и специализированных методов лечения осложнений печеночной недостаточности, основанный на результатах исследования характера влияния этих методов на выживаемость больных. Автором была разработана и при лечении в ОРИТ больных с печеночной недостаточностью при ХВГ активно использовалась карта ЛДА – лечебно-диагностической активности. Автором планировалось настоящее исследование, формировалась база данных, проводилась статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Синдром печеночной недостаточности – как критическое состояние у больных с прецирротической и цирротической стадиями хронических вирусных гепатитов, на основании клинических, лабораторных, патоморфологических, лечебно-диагностических и прогностических различий, которые обусловлены наличием или отсутствием патофизиологических особенностей портальной гипертензии, может быть представлен двумя клинико-патогенетическими вариантами – соответственно декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью и терминальной печеночной недостаточностью.
2. У больных с терминальной печеночной недостаточностью при хронических вирусных гепатитах развиваются вторичные по отношению к хроническому заболеванию печени функциональные и органические изменения толстой кишки, совокупность которых может быть обозначена термином «гепатоинтестинальный синдром».
Гепатоинтестинальный синдром представляет собой особый вид дисфункции толстой кишки, которая возникает у больных с цирротической стадией хронических вирусных гепатитов вследствие хронического портального венозного полнокровия в стенке слепой кишки и/или восходящей ободочной кишки на фоне портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Патоморфологической основой гепатоинтестинального синдрома является стадийный патологический процесс в стенке толстой кишки с разным характером патоморфологических изменений, клинических проявлений и изменений в асцитической жидкости. Характер патоморфологических изменений в стенке толстой кишки определяет обратимую и необратимую стадии гепатоинтестинального синдрома, которые могут быть обозначены соответственно терминами «портальная интестинопатия» и «флегмона толстой кишки».
3. Клинический прогноз декомпенсированной хронической печеночной недостаточности у больных с прецирротической стадией хронических вирусных гепатитов определяется тяжестью печеночно-клеточной дисфункции, степенью сохранности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и газообменной функции легких, а также возрастом пациента и длительностью срока течения хронического воспалительного процесса в печени.
Клинический прогноз терминальной печеночной недостаточности у больных с цирротической стадией хронических вирусных гепатитов кроме тяжести печеночно-клеточной дисфункции, степени сохранности сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и газообменной функции легких, дополнительно определяется тяжестью общего состояния, сроком поступления больного в ОРИТ и уровнем лечебно-диагностической активности в 1-е сут лечения в ОРИТ.
4. Применение искусственной вентиляции легких в дополнение к «стандартной» терапии при развитии острой дыхательной недостаточности повышает выживаемость больных хроническими вирусными гепатитами с печеночной недостаточностью, по сравнению с выживаемостью «сопоставимых» больных, у которых при развитии острой дыхательной недостаточности искусственная вентиляция легких не применяется. Применение мембранного плазмафереза в режиме замещения донорской плазмой в дополнение к «стандартной» терапии повышает выживаемость больных хроническими вирусными гепатитами с печеночной недостаточностью и гипербилирубинемией выше 300 мкмоль/л, по сравнению с выживаемостью «сопоставимых» больных с гипербилирубинемией выше 300 мкмоль/л, у которых мембранный плазмаферез в режиме замещения донорской плазмой не применяется. Применение неотложной эндоскопической склеротерапии кровоточащих варикозно расширенных вен в комбинации с последующей продленной внутривенной инфузией октреотида в дополнение к «стандартной» терапии повышает выживаемость больных хроническими вирусными гепатитами с терминальной печеночной недостаточностью и первичными кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, по сравнению с выживаемостью «сопоставимых» больных, у которых с целью остановки первичных кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода выполняется баллонная тампонада зондом-обтуратором.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебную работу кафедры и клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и гигиены Медицинского Центра Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры инфекционных болезней медицинского института Сумского государственного университета (Украина), отделений реанимации и интенсивной терапии клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина», специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН (Санкт-Петербург), отделения реанимации и интенсивной терапии Сумской областной клинической инфекционной больницы им. З.Я. Красовицкого (Украина).
Апробация и публикация материалов исследования.
Материалы диссертации, обобщенные в 5 тематических презентациях и докладах, доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2006), Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008), областной научно-практической клинико-патологоанатомической конференции с международным участием «Печеночная недостаточность» (г. Сумы, 2006), областной научно-практической конференции с международным участием «Заболевания печени в практике врача-интерниста» (г. Сумы, 2008), Всероссийских обучающих курсах «Вопросы диагностической и лечебной эндоскопии – диагностика, лечение и современные технологии эрадикации варикозно расширенных вен пищевода и желудка» (Санкт-Петербург, 2004, 2005), межкафедральной клинико-анатомической конференции Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Печеночная недостаточность» (Санкт-Петербург, 2007).
По материалам исследования опубликованы 16 печатных работ, в том числе 8 статей в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 301 странице компьютерного набора, состоит из введения, 6 глав (обзора литературы, описания наблюдавшихся больных, методов исследования и лечения и четырех глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 368 источников, в том числе 92 отечественных и 276 зарубежных авторов. Текст сопровожден 67 рисунками, 33 таблицами и 3 приложениями.