Осложненных фибрилляцией предсердий
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Этиология, механизмы возникновения и фармакотерапия пациентов с фибрилляцией предсердий, 195.05kb.
- Качество жизни и приверженность лечению больных с фибрилляцией предсердий 14. 01., 742.36kb.
- «Выбор метода хирургического лечения осложненных форм рака толстой кишки», 470.26kb.
- Аблация при лечении фибрилляции предсердий с использованием аппарата AtriCure™ во время, 311.2kb.
- Мешалкина (нниипк) разработали новую методику хирургического лечения мерцательной аритмии, 30.57kb.
- Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний, 1080.2kb.
- «Сахарный диабет в практике терапевта», 761.17kb.
- Примерный перечень экзаменационных вопросов по дисциплине, 29.86kb.
- «Ведение нормальных и осложненных родов», 511.71kb.
- На правах рукописи, 371.79kb.
1 2
На правах рукописи
ШАЙДАКОВ
Максим Евгеньевич
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИТРАЛЬНЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА,
ОСЛОЖНЕННЫХ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
14.01.05 – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2011
Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
Лауреат Государственной премии РФ
доктор медицинских наук профессор
ХУБУЛАВА Геннадий Григорьевич
доктор медицинских наук доцент
БОЛОГОВ Сергей Генрихович
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук профессор
ДУДАНОВ Иван Петрович
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук профессор
ЖИРКОВ Анатолий Михайлович
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ – ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
Защита диссертации состоится “_____” июня 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.
Автореферат разослан “_____” мая 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Лечение больных фибрилляцией предсердий (ФП) продолжает оставаться сложной клинической задачей. Составляя около 34-40% в общей структуре всех аритмий, ФП является самым частым нарушением ритма сердца (Бокерия Л.А. с соавт., 2005; Кушаковский М.С., 2007; Bialy D. et al., 1992; Fuster V. et al., 2006). Общее число больных с данной патологией достигает 1% в популяции (Cox J.L. et al., 2004). Более того, у 21-30% лиц, страдающих ФП, наблюдается бессимптомное течение заболевания (Furberg C. et al., 1994; Kerr C.R. et al., 1998), поэтому довольно часто эпизоды аритмии остаются нераспознанными (Khairy P. et al., 2002; Gersh B.J. et al., 2005). Ряд популяционных исследований показал, что заболеваемость ФП неуклонно растет (Wattigney W.A. et al., 2003). Учитывая эту тенденцию, некоторые исследователи прогнозируют двукратное (Go A.S. et al., 2001) и даже трехкратное (Miyasaka Y. et al., 2006) увеличение числа пациентов в ближайшие 30 лет.
ФП приводит к целому ряду осложнений. У большой части пациентов аритмия сопровождается тяжело переносимыми симптомами, приводя к значительному снижению качества жизни и потере трудоспособности (Hamer M.E. et al., 1994; Dorian P. et al., 2000). ФП любой формы и продолжительности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (Simons L.A. et al., 1998; Gersh B.J. et al., 2005), особенно в сосуды головного мозга, повышая частоту развития ишемического инсульта в 2-7 раз (Aronow W.S. et al., 1999; McCarron P. et al., 2001). У большого числа пациентов длительное течение аритмии осложняется деменцией или когнитивными расстройствами (Ott A. et al., 1997; Kilander L. et al., 1998), приводит к развитию застойной сердечной недостаточности (Wang T.J. et al., 2003). Наконец, ФП достоверно связана с двукратным увеличением смертности мужчин и женщин всех возрастных категорий (Benjamin E.J. et al., 1998).
Одной из основных причин развития ФП является патология митрального аппарата сердца. В зависимости от метода диагностики ФП наблюдается у 30-84% пациентов с поражением митрального клапана (МК) (Brodell G. et al., 1991; Chua L. et al., 1994). Среди больных постоянной формой аритмии различная степень поражения МК диагностируется у 74% пациентов (Gillinov A.M. et al., 2006). Лечение ФП митрального генеза при сохранении клапанного порока бесперспективно. Гемодинамическая коррекция порока МК без устранения ФП в свою очередь значительно ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения и снижает выживаемость больных (Lim E. et al., 2001). Таким образом, одномоментное устранение митрального порока сердца и сопутствующей ФП представляет особую научную и практическую значимость.
Наиболее эффективным методом лечения ФП является хирургическая аблация, которая является дополнительным этапом операции на сердце по поводу клапанного порока (Calkins H. et al., 2007). В этой связи в 2007 году было принято соглашение экспертов HRS/EHRA/ECAS по катетерной и хирургической аблации ФП, в котором указано, что сопутствующая хирургическая аблация показана всем пациентам с ФП при наличии у них симптомов аритмии, а также больным с ФП, не имеющим клинических проявлений заболевания, если риск аблации у них минимален (Calkins H. et al., 2007). Вместе с тем, точных критериев оценки риска хирургической аблации ФП до сих пор не предложено. По данным крупного многоцентрового исследования, охватившего более полумиллиона пациентов, на сегодняшний день даже в ведущих медицинских стационарах подобные сочетанные вмешательства выполняются лишь у 38% пациентов (Gammie J.S. et al., 2008) среди тех, кому они показаны. Отсутствие наиболее эффективной и безопасной хирургической техники одномоментных операций не позволяет пока перевести их в разряд обязательных, рутинных процедур. Эффективность сопутствующей хирургической аблации с точки зрения восстановления синусового ритма на сегодняшний день не превышает 70% с учетом дополнительной антиаритмической терапии. Указанные проблемы требуют совершенствования морфологической и экспериментальной базы для выполнения хирургической аблации, а также более подробного изучения технической стороны вопроса.
До сих пор не существует общепринятых клинико-диагностических критериев и четких показаний для хирургической аблации при ФП. Имеются данные о том, что у ряда пациентов может возникать самостоятельное восстановление синусового ритма после коррекции порока МК. Однако реальная частота спонтанной кардиоверсии не установлена. С другой стороны, у некоторых больных ФП впервые проявляет себя после операции на сердце. Учитывая все большую профилактическую направленность современной медицины, возникает вопрос о рациональности превентивного хирургического лечения ФП. Таким образом, уточнение показаний для сочетанных операций является важной научной задачей для повышения эффективности хирургического лечения больных митральными пороками сердца.
Серьезным ограничением широкого внедрения сочетанных операций в повседневную клиническую практику является высокая стоимость современных систем для хирургического лечения ФП. В этой связи поиск альтернативных хирургических методик является важной составляющей в улучшении качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным приобретенными пороками сердца.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности хирургической анатомии правого и левого предсердий с помощью полимерного бальзамирования и световой микроскопии.
2. На основе топографо-анатомических, гистологических и экспериментальных данных оптимизировать хирургическую технику сочетанных оперативных вмешательств, направленных на гемодинамическую коррекцию пороков митрального клапана и устранение сопутствующей фибрилляции предсердий с учетом непосредственных и отдаленных результатов.
3. Выявить особенности предоперационного статуса и послеоперационного периода у больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий. Определить частоту самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов с дооперационной фибрилляцией предсердий после хирургической коррекции митрального порока.
4. Определить основные факторы риска возникновения или рецидива фибрилляции предсердий в отдаленные сроки после успешной гемодинамической коррекции порока митрального клапана. Построить статистическую модель, описывающую вероятность развития фибрилляции предсердий в зависимости от предоперационного статуса пациента.
Основные положения, выносимые на защиту.
Повышение эффективности и безопасности хирургической аблации при ФП достигается путем учета ряда морфологических особенностей правого и левого предсердий.
Система радиочастотной аблации Cobra (Estech, США) является удобной и высокоэффективной для хирургического лечения ФП у больных митральными пороками сердца.
Построенная на основе полученных клинических данных статистическая модель является высокоинформативной, корректно отражает реальные клинические данные и может быть использована для оценки вероятности развития ФП в отдаленном периоде после успешной операции на митральном клапане и уточнения показаний для хирургической аблации ФП.
Оптимизированная методика хирургического лечения митральных пороков сердца, осложненных ФП, путем совершенствования хирургической техники и лечебно-диагностической тактики является эффективной для данной категории больных.
Научная новизна исследования.
Методами полимерного бальзамирования и световой микроскопии изучены особенности хирургической анатомии левого предсердия, легочных вен и правого предсердия, имеющие важное значение для хирургического лечения ФП. Показана высокая вариабельность строения приточного отдела левого предсердия и легочных вен. Определено четыре типа дренирования легочных вен в левое предсердие: классический, коллекторный, стволовой и смешанный; а также выявлена частота их встречаемости: 46,2%, 25,0%, 13,4% и 15,4%, соответственно. Установлено, что дооперационное определение типа дренирования легочных вен с помощью компьютерной томографии имеет важное значение в повышении эффективности операции. Показана важная роль «митрального перешейка» в снижении эффективности оперативного лечения. Установлены основные зоны скопления вегетативных парасимпатических ганглиев левого предсердия. Продемонстрирована возможность повреждения огибающей артерии, правой коронарной артерии и грудного отдела пищевода при хирургической аблации ФП. С анатомических позиций сформулированы основные методы повышения эффективности хирургической аблации и методы профилактики специфических осложнений.
На основе известных алгоритмов оперативного лечения ФП и с учетом результатов проведенного морфологического исследования усовершенствована техника сопутствующей хирургической аблации ФП у больных митральными пороками сердца. Предложено увеличение времени радиочастотного воздействия в области «митрального перешейка», учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие, широкая билатеральная изоляция легочных вен, учет типа коронарного кровообращения и смещение линии аблации «митрального перешейка» в сторону межпредсердной борозды при левом типе коронарного кровообращения, ряд методов профилактики повреждения пищевода.
В эксперименте установлены оптимальные параметры радиочастотного воздействия с применением системы Cobra (Estech, США). Впервые в эксперименте подобран оптимальный режим работы диатермокоагулятора ARCO 3000 (Soring, Германия) для хирургической аблации ФП.
Оценены непосредственные и отдаленные результаты монополярной температурно-контролируемой хирургической аблации при ФП с помощью системы Cobra (Estech, США) у больных митральными пороками сердца.
На клинических данных проанализирована взаимосвязь между различными дооперационными факторами и ФП в отдаленные сроки после операции на МК. Обнаружена тесная корреляция ФП с возрастом, наличием ФП до операции, ее продолжительностью и формой, анамнезом порока сердца, ревматизмом, поражением других клапанов сердца, размерами предсердий и фракцией выброса левого желудочка. Построена высокоинформативная статистическая модель, описывающая зависимость ФП от четырех дооперационных факторов – возраста, наличия ФП до операции, ревматизма и размера левого предсердия и позволяющая уточнить показания для хирургической аблации ФП.
Научно-практическая значимость работы.
Сравнительный анализ дооперационного статуса и результатов лечения больных митральными пороками выделил пациентов с сопутствующей ФП в отдельную группу, имеющую дополнительные факторы риска хирургического лечения порока сердца. Полученные данные свидетельствуют о необходимости выполнения операции на МК до развития аритмии и определяют необходимость крупных клинических исследований в этой области с целью коррекции показаний к хирургическому лечению митральных пороков сердца.
Выполненное морфологическое исследование способствует повышению эффективности и безопасности хирургического вмешательства по поводу ФП.
Применение диатермокоагуляции в качестве метода хирургической аблации позволит уменьшить количество пациентов, которым дополнительное хирургическое лечение ФП показано, однако по ряду социально-экономических причин не производится.
Использование разработанной статистической модели в клинической практике позволит более точно выделить группу пациентов с митральными пороками сердца, у которых целесообразно выполнение хирургической аблации вследствие низкой вероятности спонтанной кардиоверсии или риска возникновения ФП после коррекции митрального порока сердца.
В целом, снижение риска хирургического лечения, повышение его эффективности и, в ряде случаев, снижение стоимости поможет более успешно лечить пациентов с митральной патологией, которые составляют значительную часть пациентов кардиохирургических стационаров.
Реализация работы.
По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ в Российских медицинских журналах и сборниках научных работ, внесено 9 рационализаторских предложений. Исследование выполнено на первой кафедре хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии и является обобщением научно-экспериментальной и клинической работы коллектива под руководством Лауреата Государственной премии РФ профессора Хубулава Геннадия Григорьевича по лечению больных с митральной патологией. Результаты работы успешно внедрены в клиническую практику и могут быть рекомендованы для применения в других кардиохирургических стационарах.
Апробация и внедрение результатов работы.
Основные результаты диссертации доложены на XII Ежегодной сессии НИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и кардиологии (г. Москва, 2007 г.), на XIII, XIV, XV и XVI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 2007, 2008, 2009 и 2010 гг.), на II научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России (г. Петрозаводск, 2009 г.), на II ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФЦ им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург, 2010). Результаты диссертационного исследования внедрены в повседневную работу первой клиники хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова и клиники факультетской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов собственных исследований, результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический список включает 13 отечественных и 203 иностранных источника. Работа проиллюстрирована 64 рисунками, 32 таблицами, 1 графиком, 2 схемами и 7 диаграммами. Достоверность полученных результатов обусловлена использованием современных статистических методов исследования.
Основное содержание работы
Материалы и методы.
Исследование состоит из 3 частей – морфологической, экспериментальной и клинической.
Материалом для морфологической части исследования послужили 52 препарата сердца, взятые при аутопсии от трупов людей 36-88 лет (49±11 лет), умерших от различных несердечных причин. Основным методом изучения морфологии явился метод полимерного бальзамирования. С целью изучения морфологии также использовались методы световой микроскопии и микроморфометрии. Результаты, полученные с помощью современных методов изучения морфологии, сопоставлялись с данными коронарографии и компьютерной томографии.
Экспериментальная часть работы выполнена на нефиксированном секционном материале, взятом при аутопсии от 36 трупов людей 42-77 лет (53±14 лет) не позднее 24 часов после смерти. В ходе эксперимента определяли параметры, необходимые для создания трансмуральных повреждений левого и правого предсердий при хирургической аблации ФП с применением системы Cobra (Estech, США). Учитывая высокую стоимость системы Cobra, также изучали возможность использования диатермокоагулятора Arco-3000 (Soring, Германия) с целью хирургической аблации. После выполнения воздействий с различными параметрами проводили макроскопическую оценку повреждений, выполняли гистологические срезы и оценивали трансмуральность линий аблации при световой микроскопии.
Материалом для клинического исследования послужили 123 пациента с митральными пороками сердца, которые находились на обследовании и лечении в первой клинике хирургии (усовершенствования врачей) им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии, в период с 2007 по 2010 годы. Основным критерием включения больных в исследование являлось наличие митрального порока, требующего хирургической коррекции согласно действующим рекомендациям Американской ассоциации сердца по лечению клапанных пороков сердца (Bonow, R.O. et al., 2006). В ходе исследования все пациенты были разделены на две группы. I группа (67 пациентов) – больные, у которых естественное течение митрального порока осложнилось ФП, II группа (56 пациентов) – больные без нарушений ритма. I группа была разделена на 2 подгруппы. IА подгруппа (13 пациентов) – лица, у которых были выполнены одномоментные вмешательства по коррекции клапанного порока сердца и хирургической аблации ФП, IБ подгруппа (54 пациента) – больные у которых сопутствующее хирургическое лечение аритмии не проводилось.
Особенности хирургической анатомии предсердий.
Изучение хирургической анатомии предсердий с помощью методов клинической пластинации позволило выделить некоторые особенности, учет которых важен для повышения эффективности и безопасности хирургической аблации при ФП.
Толщина левого предсердия неодинакова в различных отделах. В области атриовентрикулярного соединения наблюдается более чем двукратное утолщение стенки левого предсердия: средняя толщина слоя «эндокард+миокард» в верхней стенке левого предсердия составляет 1,5±0,2 мм, а в области атриовентрикулярного соединения – 3,7±0,3 мм. В этой связи нами предложено увеличить время воздействия в области «митрального перешейка» (участок между нижними легочными венами и кольцом МК) с целью создания надежного трансмурального повреждения в этой области.
При сравнительном анализе анатомических препаратов выделено 4 типа дренирования легочных вен в левое предсердие. Установлена частота их встречаемости: классический тип - 46,2%, коллекторный тип – 25,0%, стволовой тип - 13,4%, смешанный тип – 15,4%. Основным клиническим значением наличия коллекторного и стволового типов дренирования легочных вен является снижение эффективности хирургической и катетерной аблации ФП. Отсутствие четкой границы между левым предсердием и легочными венами и воронкообразная форма венопредсердного соединения может приводить к неправильному позиционированию электрода и к неполной изоляции коллекторов легочных вен. Путем изучения компьютерных томограмм органов грудной клетки и сравнения их с реальными анатомическими препаратами установлено, что определение типа дренирования легочных вен возможно с помощью дооперационной компьютерной томографии. Учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие и более широкая изоляция легочных вен при коллекторном типе являются важными методами повышения эффективности хирургической аблации при ФП.
Показано, что левый тип коронарного кровообращения является основным фактором риска повреждения огибающей артерии при аблации «митрального перешейка». В этой связи при левом типе коронарного кровообращения нами предложено смещать линию аблации «митрального перешейка» в сторону межжелудочковой борозды и выполнять перфузию коронарных артерий кардиоплегическим раствором во время аблации.
Установлено, что основной локализацией ганглионарных сплетений левого предсердия являются устья легочных вен. При этом наиболее важные с анатомической точки зрения ганглионарные сплетения находятся в области верхних легочных вен. Дополнительная вегетативная денервация левого предсердия в этих зонах может способствовать повышению эффективности хирургической аблации путем устранения дисбаланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы.
Путем изучения топографической анатомии и гистологического строения грудного отдела пищевода продемонстрирован высокий риск его повреждения при аблации задней стенки левого предсердия. Предложен ряд методов интраоперационной защиты пищевода: извлечение пищеводного ультразвукового датчика, выполнение воздействия только на уровне верхних легочных вен и помещение тампона в косой синус перикарда.
Параметры воздействия при радиочастотной аблации ФП.
Система хирургической аблации Cobra (Estech, США) является удобной и эффективной для создания трансмурального повреждения предсердий. В эксперименте определены необходимые параметры радиочастотного воздействия с применением монополярного электрода. По полученным данным трансмурального повреждения в 100% случаев удается достичь при максимальной мощности воздействия 100 Вт, максимальной температуре на границе электрод-ткань 70 градусов и времени аблации 120 секунд. При аблации «митрального перешейка» время воздействия должно быть увеличено до 180 секунд. Увеличение времени воздействия связано с повышением риска коллатерального повреждения прилегающих структур, что требует тщательного соблюдения предложенных методов профилактики специфических осложнений хирургической аблации.
В эксперименте доказана практическая возможность применения диатермокоагулятора Arсo-3000 (Soring, Германия) для хирургической аблации при ФП. В ходе эксперимента определены некоторые условия, соблюдение которых имеет важное значение для повышения эффективности процедуры с применением диатермокоагулятора: правильная форма радиочастотного сигнала (Spray-коагуляция), максимальная мощность 70 Вт, шариковый электрод увеличенного диаметра (6 мм), постоянный плотный контакт электрода с эндокардом, скорость движения электрода около 0,5 см в секунду. По данным эксперимента при использовании диатермокоагулятора в 90% случаев удается достичь трансмурального повреждения. Трансмурального некроза в области «митрального перешейка» удается добиться лишь в 50% случаев. Преимущества современных систем для аблации очевидны, и окончательный вывод относительно эффективности диатермии можно делать лишь на основе результатов клинических исследований. Однако в большой группе пациентов, которым на сегодняшний день невозможно выполнение радиочастотной хирургической аблации по экономическим соображениям, использование диатермокоагуляции может являться альтернативой пожизненному медикаментозному лечению.
Особенности дооперационного состояния пациентов с ФП.
Сравнительный анализ дооперационного состояния пациентов I и II групп выявил целый ряд существенных различий. Установлено, что пациенты с дооперационной ФП несколько старше лиц без аритмии. Средний возраст составил 60,9±10,2 в I группе и 49,0±15,0 во II группе (р<0,001). Пациенты с ФП имеют более длительный анамнез митрального порока сердца: 16 лет (5,5-34,2) в I группе и 3 года (0,5-12,0) во II группе (p=0,001). В ходе статистического анализа также выяснилось, что основным этиологическим фактором порока сердца, осложненного ФП (I группа), является ревматизм (p=0,001), тогда как во II группе основными причинами митрального порока являются мезенхимальная дисплазия и инфекционный эндокардит. По результатам интраоперационной оценки состояния митрального аппарата у больных I группы отмечены более выраженные изменения створочно-хордального комплекса в виде склероза и деформации, что, в конечном счете, привело к большей частоте клапанзамещающих вмешательств у этих пациентов. Оценка функционального состояния больных до операции показала, что в I группе большее количество пациентов имеют III и IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA – 97% больных I группы и 71,4% пациентов II группы (р<0,001). Данные относительно перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения выявлены у 33,3% больных I группы, в сравнении с 14,3% во II группе (р=0,033). Причем в структуре нарушений мозгового кровообращения у пациентов с ФП преобладал ишемический инсульт (73,7%), в то время как среди больных без ФП основной нозологической формой нарушений мозгового кровообращения являлась транзиторная ишемическая атака (62,5%). Среди пациентов с дооперационной ФП выявлена большая частота сочетанного порока сердца. Сопутствующее поражение трикуспидального клапана в I группе диагностировано у 31,3% пациентов, в то время как во II группе патология трикуспидального клапана имелась только у 5,3% больных (p<0,001). По данным дооперационной эхокардиографии выявлены большие размеры левого предсердия (р<0,001), правого предсердия (p=0,001), а также большая частота развития легочной гипертензии (р<0,001) среди пациентов I группы. Тромб левого предсердия обнаружен только среди пациентов I группы (14,9% больных), (р=0,002). Наконец, интегральная оценка дооперационного статуса – риск летального исхода по EuroScore – составил 9,2% (4,7-19,8) в I группе и 4,4% (2,9-11,1) во II группе (р=0,033).
Проанализировав и обобщив результаты дооперационного обследования пациентов I и II групп, мы пришли к выводу, что ФП является удобным параметром, указывающим на более высокую тяжесть исходного состояния пациента с митральным пороком сердца, по сравнению с больными, не имеющими аритмии. Учитывая увеличение риска летального исхода по шкале EuroScore у пациентов с дооперационной ФП, оперативное лечение больных митральными пороками сердца должно осуществляться до развития аритмии. Для коррекции показаний к хирургическому лечению митральных пороков сердца и выявления группы больных, у которых необходимо выполнение операции на МК по ранним показаниям вследствие высокой вероятности развития ФП и комплекса связанных с аритмией осложнений, необходимы крупные клинические исследования.
Результаты хирургического лечения митральных пороков сердца.
Всем пациентам (n=123) выполнены различные виды вмешательств на митральном аппарате сердца. В структуре выполненных операций пациентам I группы несколько чаще выполнялось протезирование МК, что связано, прежде всего, с большей долей пороков МК ревматической этиологии. Сохранить собственный клапан удалось у 50,7% больных I группы и 73,2% больных II группы (p=0,016).
Таблица 1. Особенности раннего послеоперационного периода (n=123).
| Параметр | I группа (n=67) | II группа (n=56) | Значимость различий |
| Инотропная поддержка, чел(%) | 36 (53,7%) | 18 (32,1%) | р=0,019 |
| Продолжительность инотропной поддержки, сут | 5,0 (1,7-10,0) | 3,0 (1,3-4,7) | р=0,432 (незначимы) |
| Доза инотропной поддержки (дофамин), мкг/кг/мин | 4,7 (2,5-7,3) | 4,0 (2,5-6,1) | р=0,234 (незначимы) |
| Временная ЭКС, чел(%) | 29 (43,3%) | 6 (10,7%) | р<0,001 |
| Продолжительность временной ЭКС, сут | 3,0 (1,0-6,0) | 3,0 (1,7-5,2) | р=0,037 |
| Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, сут | 3 (1-4) | 1 (1-2) | р=0,006 |
| Продолжительность госпитализации, сут | 14 (12-18) | 13 (10-17) | р=0,078 (незначимы) |
Основными различиями между группами в раннем послеоперационном периоде явилась большая потребность больных I группы в проведении временной электрокардиостимуляции (р<0,001), большая потребность в инотропной поддержке (р=0,019), а также более длительное нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии (р=0,006). Вышеуказанные различия показывают, что в целом у больных с дооперационной ФП наблюдается более тяжелое течение раннего послеоперационного периода. Учитывая частое развитие синдрома низкого выброса, требующего проведения длительной инотропной поддержки и приводящего к увеличению времени нахождения больного в реанимации, у пациентов с ФП необходимо более тщательное соблюдение всех мероприятий по адекватной защите миокарда.
Существенным различием между группами в отношении послеоперационных осложнений была встречаемость нарушений ритма сердца, которая составила 91,0% в I группе и 41,1% во II группе (р<0,001). При исключении пациентов с хирургической аблацией (IA подгруппа) из статистического анализа частота нарушений ритма сердца в I группе составила 98,1%.
Таблица 2. Структура послеоперационных аритмий (n=110).
| Вид аритмии | IБ подгруппа (n=54) | II группа (n=56) | Значимость различий |
| пароксизмы ФП | 9 (16,7%) | 6 (10,7%) | незначимы |
| срыв на постоянную форму ФП | 31 (57,4%) | 2 (3,6%) | р<0,001 |
| синусовая брадикардия, ЭКС | 3 (5,5%) | 1 (1,8%) | незначимы |
| асистолия, ЭКС | 6 (11,1%) | 2 (3,6%) | незначимы |
| АВ блокада I-II ст. | 3 (5,5%) | 5 (8,9%) | незначимы |
| АВ блокада III ст., ЭКС | 6 (8,9%) | 0 (0%) | р=0,012 |
| трепетание предсердий | 5 (7,5%) | 2 (3,6%) | незначимы |
| предсердный ритм | 2 (3,0%) | 0 (0%) | р=0,039 |
| атриовентрикулярный ритм | 9 (16,7%) | 3 (5,3%) | незначимы |
| миграция водителя ритма | 0 (0%) | 1 (1,8%) | незначимы |
Ранняя послеоперационная ФП зарегистрирована у 40 пациентов (74,1%) IБ подгруппы и 8 пациентов (14,3%) II группы, (р<0,001). Из таблицы 2 видно, что у 57,4% больных с дооперационной ФП возникла постоянная форма заболевания, причем все эти больные имели постоянную ФП до операции. Таким образом, послеоперационная ФП у больных митральными пороками – частое осложнение послеоперационного периода, которое встречается преимущественно у лиц с дооперационной ФП, и представляет собой ранний рецидив аритмии.
У 6 пациентов (8,9%) IБ подгруппы возникла ариовентрикулярная блокада III степени, что статистически значимо отличалось от пациентов II группы (р=0,012). Таким образом, у пациентов с дооперационной ФП чаще возникают нарушения внутрисердечной проводимости, приводящие к длительной временной электрокардиостимуляции в послеоперационном периоде.
Общая госпитальная летальность составила 3,2% - 3 больных I группы (4,5%) и 1 пациент II группы (1,8%). Основной причиной летальных исходов явились прогрессирующая сердечная и полиорганная недостаточность. Из 123 прооперированных пациентов 111 (90,2%) выписано из клиники в удовлетворительном состоянии. В ходе стационарного лечения пациентам с послеоперационной ФП проводилась терапия кордароном в насыщающей дозе 800-1200 мг/сут и поддерживающей дозе 200 мг/сут. Время наблюдения составило 21 месяц (от 16 до 29 месяцев). Отдаленный результат отслежен у 109 больных (89,4%) – 59 больных I группы (88,0%) и 50 пациентов II группы (89,3%). Летальных исходов за время наблюдения не было.
В отдаленном периоде ФП зарегистрирована у 6 из 50 пациентов II группы (12,0%) и у 37 из 46 пациентов IБ подгруппы (80,4%). Таким образом, у 19,6% пациентов отмечено самостоятельное восстановление синусового ритма за время наблюдения. Очевидно, что этой группе пациентов дополнительное хирургическое лечение ФП не показано. У 12,0% пациентов ФП возникла впервые, что демонстрирует необходимость превентивной хирургической аблации у ряда больных с дооперационным синусовым ритмом.
Результаты хирургической аблации ФП.
У 13 пациентов (IА подгруппа) были выполнены сочетанные операции по гемодинамической коррекции митрального порока сердца и сопутствующей ФП. Статистически значимых различий в дооперационном статусе пациентов IА и IБ подгрупп выявлено не было. Пациенты также не имели существенных различий в течении раннего послеоперационного периода, за исключением особенностей сердечного ритма. Различные нарушения ритма возникли у 8 из 13 пациентов IА подгруппы (61,5%) и 53 из 54 пациентов IБ подгруппы (98,1%), (р=0,001).
Таблица 3. Виды послеоперационных аритмий в I группе (n=67).
| Вид аритмии | подгруппа IА (n=13) | подгруппа IБ (n=54) | Значимость различий |
| пароксизмы ФП | 3 (23,1%) | 9 (16,7%) | незначимы |
| срыв на постоянную форму ФП | 2 (15,4%) | 31 (57,4%) | р=0,011 |
| синусовая брадикардия, ЭКС | 2 (15,4%) | 2 (3,7%) | незначимы |
| асистолия, ЭКС | 1 (7,7%) | 6 (11,1%) | незначимы |
| АВ блокада I-II ст. | 1 (7,7%) | 3 (5,5%) | незначимы |
| АВ блокада III ст., ЭКС | 0 (0%) | 6 (11,1%) | незначимы |
| трепетание предсердий | 0 (0%) | 5 (9,2%) | незначимы |
| предсердный ритм | 0 (0%) | 2 (3,7%) | незначимы |
| атриовентрикулярный ритм | 1 (7,7%) | 9 (16,7%) | незначимы |
Анализ показал, что выполнение хирургической аблации приводит к статистически значимому снижению частоты послеоперационных аритмий, прежде всего за счет снижения частоты раннего рецидива ФП. При выписке пациентов из стационара частота синусового ритма составила 61,1% в IA подгруппе и 23,1% в IБ подгруппе. За время наблюдения у 11 из 13 пациентов IА подгруппы (84,6%) восстановился синусовый ритм. У 1 пациента потребовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора. В IБ подгруппе синусовый ритм в отдаленном периоде зарегистрирован у 9 из 46 больных (19,6%). Таким образом, с помощью модифицированной техники сочетанных вмешательств удается добиться восстановления синусового ритма у 84,6% пациентов. Улучшенная нами методика хирургической аблации является высокоэффективной и не приводит к увеличению частоты специфических осложнений.
Прогнозирование развития ФП после операции на митральном клапане.
На основе 96 наблюдений отдаленного результата хирургического лечения была построена статистическая модель развития ФП в отдаленном периоде после операции на МК. В статистическую модель не включались пациенты, которым была выполнена хирургическая аблация ФП (IА подгруппа). На первом этапе выполнялся множественный корреляционный анализ, по результатам которого из большого количества дооперационных факторов было выявлено 13 показателей, имеющих сильную или умеренную корреляционную связь с ФП в отдаленном периоде.
Таблица 4. Корреляционная связь между ФП в отдаленном периоде и предоперационными факторами риска.
| Фактор риска | r | р | p' | доверительный интервал |
| Возраст | 0,428 | p<0,001 | p'<0,021 | (0,250; 0,585) |
| Наличие ФП до операции | 0,627 | p<0,001 | p'<0,021 | (0,460; 0,776) |
| Продолжительность ФП до операции | 0,713 | p<0,001 | p'<0,021 | (0,560; 0,834) |
| Форма дооперационной ФП | 0,733 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,584; 0,856) |
| Мелковолновая ФП (f в V1 1 мм и менее) | 0,492 | p<0,001 | p'<0,021 | (0,292; 0,665) |
| Анамнез порока сердца | 0,479 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,300; 0,622) |
| Ревматизм | 0,432 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,225; 0,608) |
| Поражение других клапанов сердца | 0,331 | р=0,002 | р'=0,042 | (0,126; 0,525) |
| Фракция выброса ЛЖ | -0,343 | р=0,001 | р'=0,021 | (-0,538; -0,155) |
| Переднезадний размер ЛП | 0,533 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,366; 0,686) |
| Объем ЛП | 0,538 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,375; 0,689) |
| Индекс объема ЛП | 0,576 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,414; 0,711) |
| Линейный размер ПП | 0,411 | p<0,001 | р'<0,021 | (0,231; 0,577) |
Вышеперечисленные факторы использовались в качестве зависимых переменных в логистическом регрессионном анализе. Путем блочного включения переменных в логистическую регрессию была получена модель, адекватно отражающая клинические данные. Статистическая значимость модели по методу χ2 с учетом всех коэффициентов составила р˂0,001.
Таблица 5. Коэффициенты модели логистической регрессии.
| Зависимая переменная | B | Вальд | Значимость | Exp(B) | 95% доверительный интервал |
| ФП до операции | 2,636 | 14,171 | р˂0,001 | 13,951 | 3,537; 55,024 |
| Возраст, лет | 0,076 | 5,673 | р=0,017 | 1,079 | 1,014; 1,148 |
| Размер ЛП, мм | 0,078 | 4,750 | р=0,029 | 1,081 | 1,008; 1,160 |
| Ревматизм | 2,254 | 9,479 | р=0,002 | 9,525 | 2,268; 39,997 |
| Константа | -11,237 | 13,295 | р˂0,001 | 0,000 | |
Чувствительность модели согласно таблице классификации составила 90,7%. Специфичность модели – 88,7%. По результатам ROC-анализа площадь под характеристической кривой составила 0,975.
Полученная статистическая модель имеет вид:
вероятность ФП в отдаленные сроки = 1 / (1 + 2,71-z), где
Z = -11,237 + 2,636*x1 + 0,076*x2 + 0,078*x3 + 2,254*x4
x1 – ФП до операции (0 – нет, 1 – есть); x2 – возраст, лет; x3 – размер ЛП, мм;
x4 – ревматизм (0 – нет, 1 – есть).
Таким образом, на основании клинических данных составлена высокоинформативная прогностическая модель вероятности развития ФП в отдаленном периоде после операции на МК в зависимости от четырех дооперационных факторов. Сущностью модели является оценка вероятности ФП, при этом если прогнозируемая вероятность больше 50%, то хирургическая аблация ФП показана.
Выводы.
1. Выявленные в ходе анатомо-гистологического исследования особенности: наличие четырех типов дренирования легочных вен, истончение левого предсердия в области устья левой нижней легочной вены, тесное прилегание пищевода к задней стенке левого предсердия на уровне нижних легочных вен, а также расположение огибающей артерии выше атриовентрикулярного соединения при левом типе коронарного кровообращения – должны быть учтены при хирургической коррекции фибрилляции предсердий с целью профилактики возможных осложнений.
2. Увеличение времени радиочастотного воздействия в зоне «митрального перешейка» в 1,5 раза, учет типа дренирования легочных вен в левое предсердие и широкая изоляция коллекторов легочных вен позволяют увеличить эффективность хирургической аблации при фибрилляции предсердий у больных с митральной патологией до 84,6% в отдаленные сроки после операции.
3. Особенностями больных митральными пороками сердца, осложненными фибрилляцией предсердий, являются пожилой возраст, длительный анамнез порока сердца (более 15 лет), выраженные морфологические изменения митрального клапана, III-IV класс сердечной недостаточности, сопутствующая трикуспидальная недостаточность, увеличение правого и левого предсердий, а также наличие легочной гипертензии.
4. У 19,6% пациентов с митральным пороком сердца и дооперационной фибрилляцией предсердий после хирургической коррекции порока возникает спонтанное восстановление синусового ритма.
5. Основными дооперационными факторами, достоверно влияющими на риск возникновения или рецидива фибрилляции предсердий в отдаленные сроки после операции на митральном клапане, являются возраст пациента, размер левого предсердия, наличие фибрилляции предсердий до операции, а также ревматическая этиология клапанного порока сердца.
6. Прогностическая модель, разработанная на основании указанных четырех дооперационных факторов, позволяет рассчитать вероятность развития фибрилляции предсердий у конкретного пациента после коррекции порока митрального клапана и уточнить показания для хирургической аблации.