Этиология, механизмы возникновения и фармакотерапия пациентов с фибрилляцией предсердий

Вид материалаДокументы

Содержание


Этиология развития ФП
Гипотеза множественных микроволн
Фокусные триггеры
Рис. 2 Фокусные триггеры, ведущие к инициации reentry (роторов)
Общий подход к профилактической антиаритмической терапии
Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма
Тахикардия типа «пируэт», застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм.
Желудочковая тахикардия, застойная СН, трансформация в трепетание предсердий с ускоренным проведением до 1 : 1.
Прокаинамид (Новоокаинамид)
Верапамил и дилтиазем
Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными заболеваниями сердца
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническое сердце
Синдром WPW
Подобный материал:

Этиология, механизмы возникновения и фармакотерапия пациентов с фибрилляцией предсердий


А.Г. Мрочек,

Д.Б. Гончарик,

А.Р. Часнойть,

В.Ф. Голенища,

О.Н. Коваленко,

Ю.А. Персидских,


РНПЦ «Кардиология»


Фибрилляция предсердий (ФП) является распространенным видом аритмии, который характеризуется хаотичным и нескоординированным сокращением предсердий. Наиболее частой ЭКГ манифестацией является появление нерегулярных волн фибрилляции, и у пациентов с интактным АВ-проведением – нерегулярным ответом желудочков. Существует много классификаций ФП. Нами принята классификация ACC/AHA/ESC 2006.

Классификация

Фибрилляция предсердий имеет полифакторную природу и разнородную клиническую картину, может встречаться как при наличии органического заболевания сердца, так и без него, сопровождаться симптомами или протекать бессимптомно.

^ Этиология развития ФП

Среди обилия этиологических факторов развития ФП можно выделить следующие группы:

а) ФП на фоне органического заболевания сердца: ревматическая этиология (клапанная); неревматическая (неклапанная), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ), кардиомиопатии, миокардиодистрофии;

б) на фоне наличия других заболеваний (сахарный диабет, ожирение) при отсутствии явного заболевания сердца.

Отдельно выделяется идиопатическая (одинокая) форма ФП, когда не выявляются признаки заболевания сердца или других органов и систем, способных вызвать ФП у относительно молодых пациентов в возрасте до 60 лет.



Рис. 1. Классификация ФП. Пароксизмальная форма – приступ длится менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев – менее 24 ч; восстанавливается самостоятельно или с использованием кардиоверсии. Персистирующая форма длится более 7 дней; самостоятельно не восстанавливается, но имеются показания и возможность кардиоверсии. Постоянная форма (длительность > 1 года) – кардиоверсия неэффективна или не проводилась. Как пароксизмальная, так и персистирующая форма могут быть рецидивирующими.

Предложены различные классификации этого заболеваний.

Клиницисту следует выделять:
  • Впервые выявленный эпизод ФП (first detected episode) – вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими проявлениями или купировался самостоятельно. Следует учитывать, что длительность приступа ФП может быть неустановленной, а предыдущие эпизоды ФП могут проходить незамеченными.
  • Рецидивирующая ФП (recurrent) – если у пациента было 2 или более приступа.
    • пароксизмальная форма ФП – повторные эпизоды ФП, купирующиеся в течение ≤ 7 дней самостоятельно или с использованием кардиоверсии.
    • персистирующая ФП (persistent) – самостоятельно не купирующийся и сохраняющийся в течение > 7 суток эпизод ФП.
  • Постоянная форма ФП – длительно существующая ФП (например, более года), при которой не было предпринято попыток восстановления синусового ритма или кардиоверсия не была показана.

Если эпизод ФП купирован при помощи медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии до момента его ожидаемого спонтанного восстановления (в течение 7 суток), то название аритмии не меняется (она продолжает именоваться пароксизмальной ФП). Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП.

Данная терминология относится к эпизодам ФП длительностью более 30 сек., не связанным с обратимой причиной.
  • Вторичная ФП возникает во время острого инфаркта миокарда, операций на сердце, при перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких, рассматривается отдельно.

В этой ситуации ФП не является основной проблемой, и одновременное устранение причинного фактора и приступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидива в дальнейшем, либо низкой вероятностью развития повторного эпизода аритмии.
  • Термин «изолированная» ФП имеет много определений, но в общем случае применяется к ФП, возникающей у людей молодого и среднего возраста (до 60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-легочного заболевания и не имеющих артериальной гипертензии. Такие пациенты имеют благоприятный прогноз в отношении тромбоэмболии или смертности. Однако по мере старения или развития сердечно-сосудистых заболеваний пациенты в какой-то момент времени могут больше не соответствовать критериям изолированной ФП и таким образом они переходят в другую категорию больных ФП. Соответственно, растет риск развития тромбоэмболии и смертельного исхода. Изолированную ФП выделяют из других форм идиопатической ФП.
  • Термин идиопатическая фибрилляция предсердий подразумевает отсутствие четкой причины ФП; при этом возраст пациента и наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии не имеет значения.
  • Термин «неклапанная» ФП применяется в тех случаях, когда нарушение ритма возникает при отсутствии ревматического митрального стеноза или протезированного клапана сердца.

Рассматривая причины возникновения ФП, следует различать факторы, предрасполагающие к ее развитию. Важно оценивать наличие и взаимосвязь анатомических (структурных) и электрофизиологических факторов риска ФП. К анатомическим факторам риска относят увеличение объема предсердий (особенно левого), расширение ушка левого предсердия, наличие внутрипредсердных тромбов и опухолей.

Необходимо отметить, что и метаболические изменения, возникающие в левом предсердии, формируют готовность левого предсердия к пароксизму фибрилляции.

Анатомические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП, в следующем:
  • плотность ионных каналов;
  • фракционирование миокарда предсердий и соответственно нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения;
  • нарушенная симпатическая иннервация;
  • дилатация предсердий;
  • дилатация легочных вен;
  • апоптоз предсердных кардиомиоцитов;
  • интерстициальный фиброз.

Электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП, это:
  • укороченный эффективный рефрактерный период предсердий;
  • перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием;
  • триггерная активность или автоматизм предсердных кардиомиоцитов;
  • снижение скорости внутрипредсердного проведения;
  • неоднородная предсердная рефрактерность;
  • расхождение проведения;
  • гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину.

Механизмы возникновения фибрилляции предсердий

Много лет 3 основные школы мышления соревновались между собой в объяснении механизмов ФП: 1) множественных случайно распространяющихся микроволн, 2) очаговой электрической активности и 3) локальная ре-энтри активность с фибрилляторным проведением. Возможно, наибольшим прорывом последнего времени является признание того, что у части пациентов ФП вызывается из фокуса частой импульсации и может быть излечена процедурой катетерной абляции. Эта веха обратила внимание аритмологического сообщества в сторону фокусирования внимания как на легочных венах, задней стенке ЛП, так и автономной иннервации данного региона. Это также подтверждает концепцию о необходимости триггера и анатомического субстрата, способного вызывать и поддерживать ФП.

Некоторые авторы предположили, что наличие соответствующего гетерогенного субстрата ФП, локальный триггер может привести к появлению устойчивых высокочастотных драйверов (роторов). Волны, которые расходятся от роторов, имеют пространственно распределенное фрагментирование и дают начало фибрилляторному проведению. Наблюдения показывают, что при сохранении частой предсердной активации на протяжении достаточно длительного времени, электрофизиологическое ремоделирование ионных каналов изменяет электрофизиологический субстрат и увеличивает роль триггеров, ведущим к устойчивости ФП. Постоянная высокая частота в предсердиях и/или наличие заболевания миокарда ассоциированы со структурным ремоделированием предсердий и изменением субстрата, что в свою очередь еще больше способствует персистированию ФП.

На данный момент принято считать, что ФП развивается в соответствии с двумя гипотезами: гипотеза множественных микроволн и гипотеза фокусных триггеров.

^ Гипотеза множественных микроволн

Многоволновая гипотеза до середины – конца 80-х гг. прошлого века рассматривалась как доминирующий механизм развития ФП. Эта гипотеза была предложена Мое и коллегами и в последствии подтверждена экспериментально. В соответствии с этой теорией ФП возникает вследствие наличия множественных волн ре-энтри имеющих место в левом и правом предсердии. По этой модели количество волн в любой момент времени зависит от скорости предсердного проведения, рефрактерного периода и массы миокарда предсердий. Повышенная пространственная дисперсия рефрактерности поддерживает ре-энтри наличием блока проведения и замедлением проведения. Необходимо отметить, что развитие хирургической процедуры «лабиринт» было основано на этой модели ФП и концепции о том, что поддержание ФП требует критического количества микроволн, циркулирующих по ре-энтри, каждая из которых нуждается в критической массе миокарда предсердий.

^ Фокусные триггеры

Haissaguerre и соавторы сделали важное наблюдение о том, что ФП часто вызывается из локального источника – фокуса, и абляция данного фокусного триггера может элиминировать ФП. Это наблюдение было опубликовано в серии из 3 работ. В первой работе у всех из 3 пациентов, подвергнутых абляции, было подтверждено, что ФП возникает из фокуса. Успешное лечение этих 3 пациентов и позволило судить о том, что у части пациентов ФП возникает из-за фокусной активности и катетерная абляция этих очагов может избавить от ФП. Эти эктопические фокусы наиболее часто обнаруживались возле устий правой или левой верхней легочной вены. Примечательный факт, что предшествовавшие исследования на животных показали, что ФП может быть вызвана местным введением аконитина, который вызывает фокусную предсердную тахикардию. Этот тип ФП также подвергался терапии путем изоляции зоны введения аконитина от остального миокарда предсердий.




^ Рис. 2 Фокусные триггеры, ведущие к инициации reentry (роторов)

Электрофизиология легочных вен

Nathan и Eliakim впервые доказали наличие волокон предсердных кардиомиоцитов (рукавов), которые продолжаются в легочные вены (ЛВ). Электрофизиологические свойства ЛВ, а также рукавов миокардиальной ткани, которая простирается до верхней и нижней полых вен, были изучены в модели на животных исследователями, которые заметили, что ФП была зарегистрирована в этих венах. Несмотря на эти очень ранние наблюдения, детальное изучение анатомических и электрофизиологических свойств ЛВ не проводилось в течение нескольких десятилетий, пока не была признана важность триггеров ЛВ в развитии ФП. В настоящее время существует общее мнение, что сердечные мышечные волокна проникают из ЛП во все ЛВ на длину в 1-3 см. Толщина мышечных рукавов является наибольшей в проксимальных отделах вен (1-1,5 мм) и затем постепенно снижается.

Также признается, что мышечные рукава ЛВ являются важным источником фокальной импульсации, которая может вызывать или поддерживать ФП. Механизм данной импульсации не до конца понятен.

Другие исследования представили доказательства того, что ЛВ и задняя стенка ЛП – предпочтительное место ре-энтри тахикардий. В одном исследовании, например, были исследованы электрофизиологические свойства ЛВ у 33 собак. Техника оптического картирования была использована для оценки электрофизиологических свойств вен. Длительность потенциала действия была более продолжительной у эндокарда, чем у эпикарда. В дополнение к тому исследователи установили, что длительность потенциала действия в ЛВ была меньше, нежели в предсердии. Это исследование также показало заметное замедление проведения в проксимальном участке ЛВ по сравнению с прилегающей предсердной тканью. При быстрой предсердной стимуляции в ЛВ был зарегистрирован блок проведения 2:1. Эти данные натолкнули исследователей на мысль о том, что ФП возникает вследствие фокального очага в ЛВ и поддерживается как быстрый круг ре-энтри вокруг ЛВ.

Несколько иной метод был использован другими авторами, которые изучали препарат сердца, перфузируемый кровью, для исследования электрофизиологических характеристик ЛВ. Были сделаны внутриклеточные и внеклеточные записи. Эти авторы зарегистрировали зоны замедления проведения во всех ЛВ. Фракционированные сигналы были также обнаружены в зонах замедленной проводимости. Они также исследовали гистологию и заявили о том, что данные зоны замедленного проведения связаны со спонтанным изменением ориентации волокон. Эти изменения могут воспроизводить ре-энтри. В очередной работе было показано влияние возрастающего внутрипредсердного давления на активацию ЛВ.

Авторы отметили, что при повышении давления в полости ЛП более 10 см водного столба участок соединения ЛП-ЛВ стал источником доминирующих роторов. Эти наблюдения помогают понять клиническую связь между ФП и повышенным внутрипредсердным давлением.

Множество работ продемонстрировало более короткие периоды рефрактерности внутри ЛВ по сравнению с ЛП, декрементное проведение внутри ЛВ, легкое провоцирование ЛВ-ре-энтри с ранней стимуляцией из ЛВ. Другие исследования показали наличие быстрой ре-энтри активности с феноменом энтрейнмента (entrainment) внутри ЛВ человека, после удачной изоляции ЛВ, а значит и важную роль места соединения ЛП-ЛВ для поддержания ФП. В одном из исследований был оценен эффект ибутилида на импульсацию ЛВ, используя модель стимуляционно-индуцированной ФП на собаках. Ибутилид подавил ре-энтри в области соединения ЛП-ЛВ, но не активность ЛВ, указывая на то, что импульсация ЛВ обусловлена не механизмом ре-энтри.

Несмотря на то что многое уже известно о механизмах ФП, все еще многое остается не до конца понятным.

^ Общий подход к профилактической антиаритмической терапии

В настоящее время достоверно не доказано, что поддержание синусового ритма способствует профилактике тромбоэмболии, сердечной недостаточности или смерти. Фармакологическое поддержание синусового ритма может снизить частоту госпитализаций у больных сердечной недостаточностью (СН). Фармакотерапия, направленная на поддержание синусового ритма, показана пациентам с выраженными симптомами, связанными с пароксизмами ФП или рецидивами приступов после кардиоверсии, которые хорошо переносят антиаритмические препараты и имеют высокие шансы на удержание синусового ритма в течение длительного периода времени. Рецидив ФП не означает неудачу в лечении.

У большинства больных с ФП (за исключением пациентов с послеоперационной ФП) рано или поздно происходит рецидив. Среди факторов риска рецидивирования пароксизмов ФП – женский пол и органическое заболевание сердца, гипертензия, возраст старше 55 (и особенно > 70) лет и длительность ФП более 3 месяцев, наличие СН, увеличение предсердий и ревматизм (острая ревматическая лихорадка и ее исходы в виде хронической ревматической болезни сердца).

До начала приема любого антиаритмического препарата следует устранить обратимые факторы риска, лечить сердечно-сосудистые и другие заболевания, способствующие развитию ФП. Наиболее часто это ИБС, заболевания клапанов сердца, гипертензия и СН. Те пациенты, у кого ФП развивается после приема алкоголя, должны воздерживаться от алкоголя.

Постоянный прием препаратов после первого приступа ФП обычно не показан, однако профилактический прием антиаритмического препарата в течение нескольких недель после кардиоверсии позволяет стабилизировать синусовый ритм. Обычно не следует изменять схему лечения у больных с редкими, короткими и хорошо переносимыми пароксизмами ФП.

Выбор препарата основывается, прежде всего, на безопасности и зависит от наличия органического заболевания сердца, а также количества и характера предыдущих приступов ФП.

У больных с изолированной ФП вначале можно попытаться начать прием β-блокатора, однако более эффективны соталол, пропафенон. Амиодарон может быть рекомендован в качестве альтернативной терапии. У больных с вагусной формой ФП хорошим выбором может быть этацизин (с учетом его антихолинергической активности). В этой ситуации амиодарон является препаратом второй линии, а пропафенон не рекомендован к применению в связи с тем, что его слабая внутренняя β-блокирующая активность может ухудшать течение вагусной пароксизмальной ФП. У больных с катехоламин-чувствительной формой ФП β-блокаторы – препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.

При неудаче монотерапии можно попробовать применить комбинированную терапию. Полезной комбинацией может быть сочетание β-блокатора и препарата группы IC. Препарат, который первоначально был безопасным, может приобрести проаритмогенные свойства при развитии у пациента ИБС или СН, или после начала приема другого препарата, который в сочетании с ним может стать проаритмогенным. Поэтому пациента следует предупредить о важности таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежелательности приема препаратов, удлиняющих интервал QT (фторхинолоны, макролидные антибиотики и др.).

При приеме препаратов группы IC удлинение QRS не должно превышать 50% от исходного (до начала лечения). Пробы с физической нагрузкой могут помочь выявить такое удлинение, потому что оно проявляется лишь при высокой ЧЖС. При приеме препаратов групп IA или III (возможно, за исключением амиодарона) скорректированный интервал QT при синусовом ритме должен оставаться менее 520 мсек. При наблюдении за пациентами следует периодически проверять уровни калия, магния в плазме и показатели функции почек, потому что почечная недостаточность приводит к накоплению антиаритмических препаратов и создает условия для развития проаритмии.


Рис. 3. Рекомендуемые антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией предсердий

^

Антиаритмические препараты для поддержания синусового ритма

Таблица 1. Обычные дозы препаратов, применяемых для поддержания синусового ритма у больных с ФП


Препарат

Ежедневная дозировка, мг

Возможные побочные эффекты

Соталол*

240-320

^ Тахикардия типа «пируэт», застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм.

Пропафенон

450-900

^ Желудочковая тахикардия, застойная СН, трансформация в трепетание предсердий с ускоренным проведением до 1 : 1.

Амиодарон**

100-400

Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа «пируэт» (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы.

* Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.

** Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день - в течение 1 недели.

Соталол

Соталол неэффективен для восстановления синусового ритма, однако может использоваться для профилактики ФП. Соталол и пропафенон примерно одинаково эффективны для поддержания синусового ритма. В исследовании CTAF соталол и пропафенон (по отдельности) были менее эффективны, чем амиодарон, в снижении числа рецидивов ФП. Однако соталол демонстрировал более высокую эффективность у пациентов с ИСБ.

Пропафенон

В нескольких наблюдениях смешанных когорт пациентов с пароксизмальной или постоянной формами ФП было показано, что пропафенон является эффективным препаратом для поддержания синусового ритма и снижения субъективных ощущений, связанных с аритмией.

Пропафенон является препаратом выбора для самостоятельного восстановления пароксизмов ФП пациентами в амбулаторных условиях.

Как и другие препараты группы IС, пропафенон не следует использовать при наличии ИБС или дисфункции ЛЖ. Во избежание развития побочных эффектов, связанных с действием препарата на миокард (например, развития ишемии или СН) необходимо внимательное наблюдение.

Бета-блокаторы

Лишь одно рандомизированное, открытое, перекрестное исследование показало, что прием β-блокаторов может быть столь же эффективным, как и прием соталола; при этом β-блокаторы несколько лучше, чем плацебо, подавляют документированные ЭКГ приступы ФП, уменьшая их длительность и выраженность симптомов, связанных с тахикардией, однако в некоторых случаях недостатком этого может быть то, что пациент не замечает рецидива ФП. Эти препараты могут быть особенно полезны у больных после оперативного лечения. Бета-блокаторы могут ухудшать течение вагусной ФП.

^ Прокаинамид (Новоокаинамид)

Нет адекватных исследований по длительной поддерживающей терапии прокаинамидом. Длительное лечение прокаинамидом связано с образованием антинуклеарных антител и реже – с артралгиями или агранулоцитозом. Препарат не может быть рекомендован для длительной поддерживающей терапии. Новокаинамид широко используется для восстановления «свежих» пароксизмов ФП. По прошествии недели с момента возникновения пароксизма ФП эффективность новокаинамида существенно снижается.

Хинидин

Приблизительно одинаковая эффективность с препаратами группы IC при лечении пароксизмальной ФП. Побочные эффекты более выраженные, чем у других антиаритмиков, особенно опасны проаритмии. Мета-анализ данных пациентов, принимавших хинидин для поддержания синусового ритма после кардиоверсии, показал повышение смертности по сравнению с плацебо.

Амиодарон

При использовании амиодарона у пациентов с ФП в первую очередь следует исходить из того, что амиодарон является токсичным препаратом. Частота побочных реакций при использовании амиодарона высока. Амиодарон не может быть препаратом первой линии, за исключением ситуаций, когда использование всех остальных препаратов противопоказано по каким-либо причинам. Высокая токсичность амиодарона делает его препаратом 2-й и 3-й линии в большинстве случаев. Нет убедительных доказательств того, что токсичность амиодарона какого-то одного производителя меньше, чем у других производителей. Республика Беларусь является эндемичной зоной по заболеваниям щитовидной железы. Токсические эффекты амиодарона в отношении щитовидной железы должны всегда учитываться при назначении данного препарата.

В исследовании CTAF у больных с пароксизмальной и персистирующей ФП, принимавших амиодарон (в среднем 468 дней) 18% пациентов были вынуждены прекратить прием амиодарона из-за побочных эффектов.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что амиодарон более эффективен, чем препараты I класса, соталол или плацебо при длительной поддерживающей терапии у больных с пароксизмальной или персистирующей ФП, рефрактерной к другим препаратам.

Для большинства больных рекомендуется ежедневный прием амиодарона 7 дней/нед. («без выходных»). Назначение препарата 5 дней в неделю приводит к снижению еженедельной поддерживающей дозы на 29%, что существенно снижает эффективность терапии у многих пациентов. Прием амиодарона в низких дозах (200 мг/сут. или менее) может быть эффективным и более безопасным, чем более высокие дозы. Назначение амиодарона 5 дней в неделю может быть рекомендовано для пациентов с пограничной брадикардией, дисфункцией АВ соединения или синусового узла (без СССУ). Назначение высоких поддерживающих доз амиодарона (400 мг/сут.) обычно используется для лечения больных с жизнеопасными желудочковыми нарушениями ритма.

Дигоксин

Имеющиеся данные не позволяют говорить об эффективности сердечных гликозидов в подавлении рецидивов ФП у большинства пациентов. Отсутствие АВ блокирующего эффекта при симпатической стимуляции приводит к неадекватному контролю ритма при приеме дигоксина, и поэтому его применение обычно не уменьшает выраженность симптоматики, вызванной пароксизмом ФП.

^ Верапамил и дилтиазем

Нет данных, доказывающих эффективность кальциевых блокаторов при пароксизмальной форме ФП, однако они способствуют снижению ЧЖС во время приступа, уменьшая таким образом симптоматику.

^ Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными заболеваниями сердца

Застойная сердечная недостаточность

Пациенты с застойной СН особенно склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритмических препаратов, что связано с дисфункцией миокарда и электролитными нарушениями.

При анализе подгрупп данных исследования CHF-STAT было выявлено, что у больных СН амиодарон снижает частоту возникновения ФП в течение 4 лет до 4% по сравнению с 8% у пациентов, принимавших плацебо.

Пациенты с персистирующей ФП должны получать лечение β-блокаторами ингибиторами АПФ и/или антагонистами рецепторов антгиотензина II, поскольку эти препараты способствуют контролю ЧЖС, улучшают функцию левого желудочка и увеличивают продолжительность жизни.

^ Ишемическая болезнь сердца

У больных с ИБС в стабильном состоянии препаратами первой линии могут быть β-блокаторы, но польза от их применения подтверждается лишь в 2 исследованиях, а данные об их эффективности для поддержания синусового ритма у пациентов с хронической ФП после кардиоверсии неубедительны. Соталол обладает выраженными β-блокирующими свойствами и поэтому может быть препаратом выбора у больных с сочетанием ФП и ИБС, так как его прием связан с меньшим количеством долговременных побочных эффектов, чем прием амиодарона. Соталол и амиодарон достаточно безопасны при приеме в течение короткого периода времени.

Пропафенон и этацизин в этих ситуациях не рекомендованы. Хинидин и прокаинамид являются препаратами третьей линии у больных с ИБС.

^ Гипертоническое сердце

У пациентов с гипертрофией ЛЖ может наблюдаться повышенный риск развития тахикардии типа «пируэт», связанной с ранней желудочковой постдеполяризацией. Поэтому в качестве терапии первой линии следует использовать препарат, который не удлиняет интервал QT. В отсутствие ИБС или выраженной гипертрофии ЛЖ (< 14 мм), можно применять пропафенон и этацизин. Развитие лекарственной аритмии при приеме одного препарата вовсе не означает обязательного ее развития при приеме другого. Например, больные с гипертрофией ЛЖ, у которых развивается тахикардия типа «пируэт» на фоне лечения препаратом III класса, могут хорошо переносить лечение препаратом IC класса.

Амиодарон способствует удлинению интервала QT, но при его приеме риск развития желудочковых аритмий ниже, чем при использовании многих других антиаритмических препаратов.

Бета-блокаторы могут быть препаратами первой линии для поддержания синусового ритма у пациентов инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и гипертензией. Пациенты с гипертензией, получающие β-блокаторы, имеют более высокие шансы на поддержание синусового ритма после кардиоверсии персистирующей ФП по сравнению с пациентами с изолированной ФП. Препараты, модулирующие ренин-ангиотензиновую систему, уменьшают структурные изменения в сердце. Соответственно, ингибиторы АПФ (в частности, рамиприл) и ингибиторы рецепторов ангиотензина II (валзартан, лозартан) уменьшают частоту пароксизмов ФП.

Принимая во внимание высокую токсичность амиодарона, он может быть рекомендован как препарат выбора только у лиц с выраженной гипертрофией ЛЖ. При неэффективности или противопоказаниях к приему амиодарона или соталола в качестве альтернативных препаратов можно использовать хинидин или прокаинамид.

^ Синдром WPW

У пациентов с синдромом предвозбуждения желудочков и ФП предпочтительной является радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей. В некоторых случаях могут быть эффективные антиаритмические препараты (пропафенон, этацизин, соталол).

Развитие интервенционной аритмологии делает аблацию дополнительного проводящего пути методом выбора в лечении больных с ФП. Во многих случаях аблация дополнительного соединения приводит к исчезновению пароксизмов ФП.

Назначение высокотоксичного препарата амиодарона вместо выполнения аблации у пациентов с WPW в настоящее время не может быть рекомендовано.

Литература
  1. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, Halperin JL, Le Heuzey JY, Kay GN, Lowe JE, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation—a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006;48: e149-246.
  2. Jalife J, Berenfeld O, Mansour M. Mother rotors and fibrillatory conduction: a
  3. mechanism of atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:204-216.
  4. Shiroshita-Takeshita A, Brundel BJ, Nattel S. Atrial fibrillation: basic mechanisms, remodeling and triggers. J Interv Card Electrophysiol 2005;13:181-193.
  5. Chen YJ, Chen SA. Electrophysiology of pulmonary veins. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:220 -224.
  6. Everett TH, Olgin JE. Basic mechanisms of atrial fibrillation. Cardiol Clin 2004;22:9-20.
  7. Allessie M, Ausma J, Schotten U. Electrical, contractile and structural remodeling during atrial fibrillation. Cardiovasc Res 2002;54:230-246.
  8. Dobrev D, Friedrich A, Voigt N, Jost N, Wettwer E, Christ T, Knaut M, Ravens U. The G protein-gated potassium current I(K,ACh) is constitutively active in patients with chronic atrial fibrillation. Circulation 2005;112:3697-3706.
  9. Everett TH, Wilson EE, Verheule S, Guerra JM, Foreman S, Olgin JE. Structural atrial remodeling alters the substrate and spatiotemporal organization of atrial fibrillation: a comparison in canine models of structural and electrical atrial remodeling. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;291:H2911-H2923.
  10. Nattel S. New ideas about atrial fibrillation 50 years on. Nature 2002;415:219-226.
  11. Haissaguerre M, Marcus FI, Fischer B, Clementy J. Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol 1994;5:743-751.
  12. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, Chouairi S, Gencel L, Hocini M, Clementy J. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation 1997;95:572-576.
  13. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, Garrigue S, Le MA, Le MP, Clementy J. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998;339:659-666.
  14. Berenfeld O, Mandapati R, Dixit S, Skanes AC, Chen J, Mansour M, Jalife J. Spatially distributed dominant excitation frequencies reveal hidden organization in atrial fibrillation in the Langendorff-perfused sheep heart. J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:869-879.
  15. Mandapati R, Skanes A, Chen J, Berenfeld O, Jalife J. Stable microreentrant sources as a mechanism of atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation 2000;101:194-199.
  16. Skanes AC, Mandapati R, Berenfeld O, Davidenko JM, Jalife J. Spatiotemporal periodicity during atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation 1998;98:1236-1248.
  17. Moe GK, Rheinboldt WD, Abildskov JA. A computer model of atrial fibrillation. Am Heart J 1964:200-220.
  18. Allessie MA, et al. Experimental evaluation of moe’s multiple wavelet hypothesis of atrial fibrillation. In: Zipes DP, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology and Arrhythmias. New York: Grune & Stratton, 1985.
  19. Cox JL, Canavan TE, Schuessler RB, Cain ME, Lindsay BD, Stone C, Smith PK, Corr PB, Boineau JP. The surgical treatment of atrial fibrillation. II. Intraoperative electrophysiologic mapping and description of the electrophysiologic basis of atrial flutter and atrial fibrillation. J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:406-426.
  20. Scherf D. Studies on auricular tachycardia caused by aconitine administration. Proc Soc Exp Biol Med 1947;4:233-239.
  21. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, Gencel L, Pradeau V, Garrigues S, Chouairi S, Hocini M, Le MP, Roudaut R, et al. Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1996;7:1132-1144.
  22. Nathan H, Eliakim M. The junction between the left atrium and the pulmonary
  23. veins. An anatomic study of human hearts. Circulation 1966;34:412-422.
  24. Zipes DP, Knope RF. Electrical properties of the thoracic veins. Am J Cardiol
  25. 1972;29:372-376.
  26. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, Anderson RH. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10:1525-1533.
  27. Weiss C, Gocht A, Willems S, Hoffmann M, Risius T, Meinertz T. Impact of the distribution and structure of myocardium in the pulmonary veins for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:1352-1356.
  28. Gittenberger-de Groot AC, Blom NM, Aoyama N, Sucov H, Wenink AC, Poelmann RE. The role of neural crest and epicardium-derived cells in conduction system formation. Novartis Found Symp 2003;250:125-134.
  29. Jongbloed MR, Schalij MJ, Poelmann RE, Blom NA, Fekkes ML, Wang Z, Fishman GI, Gittenberger-de Groot AC. Embryonic conduction tissue: a spatial correlation with adult arrhythmogenic areas. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15:349-355.
  30. Perez-Lugones A, McMahon JT, Ratliff NB, Saliba WI, Schweikert RA, Marrouche NF, Saad EB, Navia JL, McCarthy PM, Tchou P, et al. Evidence of specialized conduction cells in human pulmonary veins of patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:803–809.
  31. Weerasooriya R, Jais P, Scavee C, MacLe L, Shah DC, Arentz T, Salerno JA, Raybaud F, Choi KJ, Hocini M, et al. Dissociated pulmonary vein arrhythmia: incidence and characteristics.J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:1173-1179.
  32. Chung D. Electrical activity of the pulmonary vein and its interaction with the right atrium in the guinea pig. J Physiol 2006;1980:314:445-446.
  33. Wongcharoen W, Chen YC, Chen YJ, Chang CM, Yeh HI, Lin CI, Chen SA. Effects of a Na~/Ca2~ exchanger inhibitor on pulmonary vein electrical activity and ouabain-induced arrhythmogenicity. Cardiovasc Res 2006;70:497-508.
  34. Arora R, Verheule S, Scott L, Navarrete A, Katari V, Wilson E, Vaz D, Olgin JE. Arrhythmogenic substrate of the pulmonary veins assessed by high-resolution optical mapping. Circulation 2003;107:1816-1821.
  35. Hocini M, Ho SY, Kawara T, Linnenbank AC, Potse M, Shah D, Jais P, Janse MJ, Haissaguerre M, De Bakker JM. Electrical conduction in canine pulmonary veins: electrophysiological and anatomic correlation. Circulation 2002;105:2442-2448.
  36. Kalifa J, Jalife J, Zaitsev AV, Bagwe S, Warren M, Moreno J, Berenfeld O, Nattel S. Intra-atrial pressure increases rate and organization of waves emanating from the superior pulmonary veins during atrial fibrillation. Circulation 2003;108:668-671.
  37. Chen SA, Tai CT. Catheter ablation of atrial fibrillation originating from the non-pulmonary vein foci. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:229-232.
  38. Jais P, Hocini M, MacLe L, Choi KJ, Deisenhofer I, Weerasooriya R, Shah DC, Garrigue S, Raybaud F, Scavee C, et al. Distinctive electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation 2002; 106:2479-2485.
  39. Chou CC, Zhou S, Tan AY, Hayashi H, Nihei M, Chen PS. High-density mapping of pulmonary veins and left atrium during ibutilide administration in a canine model of sustained atrial fibrillation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005 ;289: H2704-H2713.
  40. Lazar S, Dixit S, Marchlinski FE, Callans DJ, Gerstenfeld EP. Presence of left-to-right atrial frequency gradient in paroxysmal but not persistent atrial fibrillation in humans. Circulation 2004;110:3181-3186.
  41. Lemola K, Ting M, Gupta P, Anker JN, Chugh A, Good E, Reich S, Tschopp D, Igic P, Elmouchi D, et al. Effects of two different catheter ablation techniques on spectral characteristics of atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2006;48:340-348.
  42. Mansour M, Mandapati R, Berenfeld O, Chen J, Samie FH, Jalife J. Left-to-right gradient of atrial frequencies during acute atrial fibrillation in the isolated sheep heart. Circulation 2001;103:2631-2636.
  43. Sahadevan J, Ryu K, Peltz L, Khrestian CM, Stewart RW, Markowitz AH, Waldo AL. Epicardial mapping of chronic atrial fibrillation in patients: preliminary observations. Circulation 2004;110:3293-3299.
  44. Sanders P, Berenfeld O, Hocini M, Jais P, Vaidyanathan R, Hsu LF, Garrigue S, Takahashi Y, Rotter M, Sacher F, et al. Spectral analysis identifies sites of high-frequency activity maintaining atrial fibrillation in humans. Circulation 2005;112:789-797.
  45. Kalifa J, Tanaka K, Zaitsev AV, Warren M, Vaidyanathan R, Auerbach D, Pandit S, Vikstrom KL, Ploutz-Snyder R, Talkachou A, et al. Mechanisms of wave fractionation at boundaries of high-frequency excitation in the posterior left atrium of the isolated sheep heart during atrial fibrillation. Circulation 2006;113:626-633.
  46. Sarmast F, Kolli A, Zaitsev A, Parisian K, Dhamoon AS, Guha PK, Warren M, Anumonwo JM, Taffet SM, Berenfeld O, et al. Cholinergic atrial fibrillation: I(K,ACh) gradients determine unequal left/right atrial frequencies and rotor dynamics. Cardiovasc Res 2003;59:863-873.