Диагностика и лечение нарушений ритма сердца в Окружном кардиологическом диспансере «Центре диагностики и сердечно – сосудистой хирургии»

Вид материала

Документы

Содержание 2. Катетерная аблация аритмий

Подобный материал:

• Рименение лазерных технологий в лечении заболеваний лор органов в Окружном кардиологическом, 31.97kb.
• Использование высокотехнологичных методов исследования в функциональной диагностике, 39.74kb.
• Информационное письмо для врачей лпу хмао югры Исследования маркеров острого коронарного, 35.95kb.
• Керимович хроническая сердечная недостаточность у больных ишемической болезнью сердца:, 509.58kb.
• Макаров Л. М. Клиническое значение изменений циркадного ритма cердца при холтеровском, 108.96kb.
• Федеральный детский центр диагностики и лечения нарушений ритма сердца, 103.08kb.
• Клинико-социальные особенности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и оптимизация, 500.91kb.
• Темы практических занятий по клинике внутренних болезней на III курсе факультета клинической, 16.01kb.
• «Результаты использования глиссоновой капсулы печени при коррекции сложных врожденных, 482.52kb.
• Федеральное медико-биологическое агентство России фгу южный окружной медицинский центр, 150.62kb.

Диагностика и лечение нарушений ритма сердца в Окружном кардиологическом диспансере «Центре диагностики и сердечно – сосудистой хирургии»


Болезни сердца были и остаются лидерами по распространенности, смертности, экономическим и социальным потерям. В России в 1995 году было зарегистрировано свыше 15 миллионов больных с патологией сердечно-сосудистой системы, в 1998г. количество кардиологических пациентов достигало 17 миллионов. По расчетным данным каждый третий кардиологический больной, общее число которых в 2004 г. составило 22,5 млн. человек, страдает нарушениями ритма и проводимости сердца различной степени тяжести. Ежегодно регистрируется 500 тыс. больных с фибрилляциями предсердий.

Еще 20 лет назад лечение некоторых видов нарушений ритма было только медикаментозным. Даже в случае эффективности больной подвергался риску серьезных побочных действий, связанному с длительным приемом антиаритмических препаратов.

В последнее десятилетие разработаны и внедрены в практику интервенционные методы лечение многих аритмий, а именно:

1. Инвазивное и неинвазивное (чреспищеводное) электрофизиологическое исследование (ЭФИ);
   
2. Катетерная аблация аритмий;
   
3. Имплантация 1-2–х камерных электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантируемых кардиовертеров – дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств с функцией ИКД (3-х камерный ЭКС)
   

1. Инвазивное и неинвазивное (чреспищеводное) электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
   

Чреспищеводное ЭФИ относится с неинвазивным методам диагностики аритмий. Суть метода заключается в следующем: тонкий электрод проводится через нос в пищевод. Наносимые электростимулы сокращают сердце. Проводимая программируемая электрокардиостимуляция позволяет оценить состояние проводящей системы сердца и определить вид тахикардии.

Инвазивное ЭФИ: проводится в условиях рентгенхирургической операционной. Через уколы в сосуды на бедре проводятся электроды непосредственно в камеры сердца. Так же проводится программируемая электрокардиостимуляция, которая позволяет оценить состояние проводящей системы сердца и определить вид тахикардии, а также место нахождения аритмологического очага. Этот метод является заключительным в диагностическом поиске аритмии и обладает высокой специфичностью. Зачастую сочетается с использованием 3-хмерного картирования сердца для получения пространственной модели сердца и локализации аритмологического очага с точностью до 2-3мм. (данный вид исследования проводится с применением системы CARTO).

Так же к неинвазивным методам диагностики относятся холтеровское мониторирование, и регистрация обычной ЭКГ (особенно желательно зарегистрировать ЭКГ в период приступа). Все перечисленные неинвазивные методы проводятся в ОКД «ЦД и ССХ» непосредствено на приеме врача кардиолога. Инфазивное ЭФИ проводится в рентгеноперационной, что требует госпитализации пациента в стационар на 2-3 дня.


2. Катетерная аблация аритмий

В структуре аритмий пациенты с тахиаритмиями составляют 80%. В 1987г. появилось первое сообщение о клиническом использовании радиочастотной энергии для процедур аблации; этот вид энергии во многом представлял черты «идеального», обеспечивая дозированное воздействие в заданных участках миокарда. Итак, катетерная аблация — это современный метод лече­ния с использованием современной регистрирующей и навигационной аппаратуры и сложных управляе­мых электродов, которые вводятся в полости сердца и позволяют точно выявить очаг аритмии и при по­мощи высокочастотного электровоздействия «при­жечь» очаг, отвечающий за развитие тахикардии.

В последние годы катетерная аблация стала методом выбора в лечении пациентов с наджелудочковыми тахиаритмиями. Эффективность метода достигает 95-98% , а риск операции не превышает 0,1-0,2% .За последние 15 лет этот вид лечения получил широкое распространение при лечении различных тахиаритмий.

В странах Европы и США выполняется в среднем до 600 аблаций на 1млн. населения. В России в 2006г. было выполнено 42,3 аблации на 1 млн. В ХМАО в 2-х клиниках (ОКД «ЦД и ССХ» г.Сургут и ОКБ г.Ханты-Мансийск) выполняется до 200 аблаций в год.

Этот метод нашел применение и развивается при лечении фибрилляции предсердий и желудочковых (жизнеугрожающих) тахикардиях.


3. Имплантация 1-2–х камерных электрокардиостимуляторов (ЭКС), имплантируемых кардиовертеров – дефибрилляторов (ИКД) и ресинхронизирующих устройств с функцией ИКД (3-х камерный ЭКС)


В странах Европы имплантируется до 500 ЭКС, 300 ИКД и 75 ресинхронизирующих устройств в год на 1 млн. населения. В США имплантируется до 800 ЭКС, 400 ИКД и 250 ресинхронизирующих устройств в год на 1млн. населения.

В России имплантируется до 150 ЭКС, 2 ИКД и 0,5 ресинхронизирующих устройств в год на 1млн. населения.

В ХМАО в 2-х клиниках (ОКДЦ «ЦД и ССХ» г.Сургут и ОКБ г.Ханты-Мансийск) выполняется до 300 имплантаций ЭКС, до 20 имплантаций ИКД и 5-10 ресинхронизирующих устройств в год, что совсем неплохо в сравнении с общероссийскими цифрами.

Наиболее распространенное состояние, при котором требуется применение электрокардиостимулятора – брадикардия - слишком низкая для потребностей организма частота сердечных сокращений.

Возможные симптомы брадикардии - это головокружение, крайняя утомляемость, одышка, обмороки. Брадикардия обычно вызывается одним из следующих нарушений сердечного ритма или их сочетанием:

• Синдром слабости синусового узла - синусовый узел посылает импульсы через слишком большие или нерегулярные интервалы времени.
  
• Блокада сердца - электрические импульсы ослабляются, становятся нерегулярными или прекращаются. Блокада сердца может произойти в предсердно-желудочковом узле или проводящих тканях.
  

Диагностика осуществляется при помощи регистации ЭКГ и холтеровского мониторирования. Электрокардиостимуляция является важнейшим средством лечения болезней сердца, осложненных нарушениями ритма. Сущность метода состоит в нанесении на мышцу сердца электрических импульсов, создаваемых специальным аппаратом (генератором). Электрокардиостимулятор (ЭКС) вшивается на груди под кожу. Импульсы от него проводятся к внутренней поверхности правого желудочка и правого предсердия посредством тонких электродов, проведенных через верхнюю полую вену.

Метод постоянной электрокардиостимуляции был применен в 1959 году и с тех пор подвергается постоянному совершенствованию как в части техники, так и расширения показаний. В настоящее время существует много модификаций аппаратов, позволяющих приближать искусственное регулирование ритма сердца к естественному. Это достигается за счет усложнения электроники: в маленький стимулятор вставляется настоящий компьютер. К нему врач обращается с помощью программатора, представляющего еще один компьютер, датчик которого прикладывается к груди над ЭКСом.

Чтобы добиться увеличения производительности сердца при физической работе, ЭКС оснастили функцией, которая учащает импульсы в зависимости от двигательной активности.


Желудочковые тахикардии (ЖК) и экстрасистолии относятся к потенциально опасным аритмиям, особенно на фоне патологии сердца. Мономорфный характер тахикардии позволяет применить метод катетерной аблации для разрушения локального эктопического очага, круга реентри. Эффективность аблации желудочковых тахиаритмий у больных без выраженной патологии сердца достигает 90 и более %.

Более сложной задачей является аблация у больных с поражением миокарда, особенно после перенесенного инфаркта. Сегодня мы располагаем возможностями электроанатомического навигационного картирования. Система позволяет проводить картирование постинфарктного рубца, определять локализацию очага тахикардии и, соответственно, успешно ее устранять радиочастотной аблацией.

Появление и начало клинического применения в 1980 году имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД) открыло новую эру в лечении желудочковых тахиаритмий. Техническое совершенствование имплантируемых устройств, клинический опыт применения позволили существенно расширить возможности лечения больных с желудочковыми тахикардиями, пересмотреть тактику лечения ЖТ у больных ИБС. Традиционными показаниями к использованию ИКД являются: желудочковая тахиаритмия, являвшаяся хотя бы однократно причиной остановки кровообращения; спонтанная или индуцированная гемодинамически значимая ЖТ при безуспешности или невозможности медикаментозной терапии.

В настоящее время автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор представляет собой мультипрограммируемый прибор, имеющий возможность осуществлять дефибрилляцию разрядами высокой энергии, кардиоверсию низкоэнергетическими разрядами, купировать желудочковую тахикардию антитахикардитической электростиму-ляцией (АТР), проводить терапию брадиаритмий одно - и двухкамерной (а сейчас уже и трехкамерной) электростимуляцией. ИКД — это аппарат объемом менее 80 см³, электрод которого имплантируется трансвенозно, практически так же как при обычной электрокардиостимуляции.

Сердечная недостаточность. Эффективным методом лечения этих больных является метод ресинхронизации работы сердца или бивентрикулярная электрокардиостимуляция. Технически это сложная имплантация, требующая введения дополнительного электрода через вены сердца для стимуляции левого желудочка. Операция хорошо переносится больными даже с тяжелой сердечной недостаточностью, а эффект оказывается выраженным.

Многочислен­ные исследования показали, что ресинхронизационная терапия улучшает качество жизни, переносимость нагрузок, функциональный статус (в сроки более 3 лет), снижает летальность у больных сердечной недостаточностью и улучшает функцию и структуру сердца. Использование комбинированных устройств, таких как кардиовертер-дефибриллятор с бивентрикулярным кардиостимулятором, имеет более высокий эффект благодаря возможности электротерапии желудочковых тахиаритмий.

Александр Игоревич Горьков,

заведующий отделением

рентгенохирургических методов диагностики и лечения

ОКД «ЦД и ССХ»