«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»

Вид материала

Содержание

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

На правах рукописи

СЕРЕБРЯКОВА

Светлана Владимировна

КОМПЛЕКСНОЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В ДИАГНОСТИКЕ ОБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

И КОНТРОЛЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор Поздняков Александр Владимирович

доктор медицинских наук профессор Холин Александр Васильевич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Научно-исследовательский институт онкологии имени проф. Н. Н. Петрова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «__» ____________ 2010 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

(194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Автореферат разослан «___» _________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из ведущих проблем онкологии является дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов, а также оценка распространенности опухолевого поражения молочных желез (Семиглазов В.Ф., 2001; Рожкова Н.И., 2005; Silverstein M.J., 2002; Berg W.A. et al., 2004). В Российской Федерации рак молочной железы занимает первое место по показателю заболеваемости (46,3 тыс.) и смертности (22,7 тыс.) на 100 тыс. человек среди злокачественных новообразований у женщин (Аксель Е.М., Давыдов М.И. и соавт., 2006). По данным ВОЗ, число новых случаев рака молочной железы, ежегодно выявляемых в разных странах мира, превышает 1 млн, при этом прогнозируется рост числа заболеваний до 1,35 млн (World Health Statistics, ссылка скрыта; Рожкова Н.И. и соавт., 2008; Parkin D. et al., 1999; Kataya V., 2008).

Результаты лечения зависят от эффективного и своевременного выявления и дифференциальной диагностики образований молочных желез, оценки степени вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов (Трофимова Е.Ю., 2000; Metreweli C., 2000; Летягин В.П., 2004). Основным методом лучевой диагностики рака молочной железы является рентгеновская маммография (Семиглазов В.Ф., 2004; Харченко В. П., 2005; Комарова Л. Е., 2006). Однако, по мнению большинства авторов, она не позволяет однозначно трактовать природу выявленного узлового образования, обладает низкой информативностью в выявлении образований у женщин молодого возраста, а также на фоне отечно-инфильтративных и рубцовых изменений. Имеются сложности и в оценке поражения регионарных лимфатических узлов (Маряшева Ю.А. и соавт., 2003; Корженкова Г.П., 2004; Куплевцкая Д.И., 2004; Чистяков С.С., 2006; Morris E.A., 2003; Chakraborti K.L., 2005). В настоящее время широкое распространение в маммологии получила ультразвуковая диагностика, применение допплеровских методик и появившаяся в последнее время методика эластографии добавляют ей новые диагностические возможности (Заболотская Н.В. и соавт., 2005; Chao T.C. et al., 1999; Iton A., Ueno E. et al, 2006; Tardivon A. et al., 2007). Вместе с тем УЗИ имеет определенные ограничения и трудности в выявлении образований на фоне жировой инволюции молочных желез, оценке протоковой распространенности опухоли; часто нераспознанными остаются опухоли, расположенные ретромаммарно в железах большого объема, а также узловые образования менее 1,5 см в диаметре; существенным недостатком метода является его операторозависимость (Заболотская Н.В., 2005; Камповой-Полевой Е.Б., 2006; Birdwell B. et al., 2003; Zhi H. et al., 2007, Rizzatto G., 2007).

В последние годы наибольший интерес среди исследователей в диагностике опухолей молочных желез вызывает магнитно-резонансная маммография (Назаренко Г.И. и соавт., 2003; Jacobs M.A., Knopp M.V. et al., 2003). Преимуществом МРТ является высокая контрастность, получение тонких срезов и в любых плоскостях, высокая разрешающая способность данного метода (Лукьянченко А.Б., 2001; Назаренко Г.И., 2003; Jacobs M.A., 2003). Но возможности этого метода изучены недостаточно, наряду с оптимистическими взглядами на перспективы МР-диагностики молочных желез существуют и достаточно сдержанные, а данные о преимуществах и недостатках противоречивы. Это связано с тем, что одни исследователи изучают возможности бесконтрастной МРТ в диагностике образований молочных желез, другие представляют результаты, полученные на низко- и среднепольных аппаратах, без применения современных технологических возможностей метода (Корженкова Г.П. и соавт., 2006; Абдурахимов А.Б., 2009). Главным препятствием к широкому внедрению МРТ в диагностический алгоритм обследования молочных желез, по мнению Р.А. Керимова (2006), является его дороговизна, некоторые авторы отмечают еще и ограниченную доступность к современным высокопольным МР-томографам, адаптированных для исследования молочных желез (Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю., 2005). Другие исследователи считают, что МРТ не имеет преимуществ перед традиционными методами диагностики (Хайленко В.А., Комова Д.В. и соавт., 2005; Корженкова Г.П., 2006). Но при этом отмечают, что на фоне рубцовой послеоперационной и постлучевой деформации выявить рецидив рака молочной железы достаточно сложно, а порой и невозможно (Абдурахимов А.Б., 2009). Следует отметить, что в отечественной литературе не существует стандартизированного алгоритма комплексного лучевого обследования больных с подозрением на образование молочных желез, не отработаны показания к проведению МРТ, нет четких данных о МР-семиотике узловых образований, диффузных и возрастных изменений структуры желез. Требуют уточнения различные мнения по использованию МРТ не только в выявлении новообразований, но и в определении признаков распространения опухоли и в мониторинге лечения, выявлении послеоперационных осложнений. Также не освещена проблема диагностики осложнений и рецидива рака после оперативного и/или комбинированного лечения. Наиболее актуальна данная проблема у больных после органосохраняющего лечения рака молочной железы и различных видов пластических операций.

ЦЕЛЬЮ исследования явилось определить новые подходы к выявлению и дифференциальной диагностике образований, оценке местной и регионарной распространенности рака молочной железы, мониторингу эффективности оперативного и комбинированного лечения на основе проведения комплексного магнитно-резонансного исследования.

В соответствии с целью исследования определены следующие ЗАДАЧИ:

1. Разработать методику комплексного МР-исследования молочных желез с использованием поверхностной матричной катушки и различных импульсных последовательностей с целью оптимизации алгоритма исследования и повышения его диагностической эффективности.

2. Определить критерии нормальной МР-анатомии, возрастных особенностей МР-строения, а также особенностей контрастирования ткани молочных желез при ДКУ.

3. Систематизировать МР-семиотику доброкачественных и злокачественных образований молочных желез и разработать их дифференциально-диагностические критерии. Определить изменение сосудистой сети и степень васкуляризации образований, провести корреляцию между параметрами ДКУ и гистологическими типами опухолей.

4. Определить эффективность МРТ с ДКУ в оценке местной и регионарной распространенности рака молочной железы.

5. Определить диагностическую информативность различных методик комплексного МР-исследования и критерии оценки эффективности лечения больных с образованиями молочных желез.

6. Разработать МР-семиотику послеоперационных осложнений, алгоритм комплексного МР-исследования в зависимости от вида лечения и периода лечебно-диагностического процесса, а также оценить возможности МРТ с ДКУ в диагностике продолженного роста и рецидива опухоли.

7. Определить показания, роль и место МРТ с ДКУ в алгоритме обследования женщин с патологией молочных желез.

Научная новизна

Работа является обобщающим научным трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей МРТ с ДКУ в выявлении и дифференциальной диагностике опухолей молочных желез. В работе впервые на большом клиническом материале (766 пациенток) проведен анализ результатов применения основных методик МРТ в диагностике заболеваний молочной железы. Разработана рациональная комп-лексная методика МРТ с последующей постпроцессорной обработкой полученных данных, отвечающая всем современным требованиям, предъявляемым к исследованиям больных с применением новых технологий в лучевой диагностике. Установлено, что наиболее полная характеристика патологических изменений молочной железы базируется на последовательном использовании нативного сканирования, особенно с подавлением сигнала от жировой ткани, МРТ с динамическим контрастным усилением и постпроцессорной обработки полученных данных с построением графических кривых, MIP-реконструкций и перфузионных карт.

Впервые детально изучены нормальная МР-анатомия и варианты возрастных особенностей строения; особенности васкуляризации и перфузии ткани молочных желез. На основе которых разработана комплексная магнитно-резонансная семиотика наиболее часто встречающихся диффузных изменений и узловых образований молочных желез.

Обоснована и уточнена роль МРТ в оценке распространенности и стадировании рака. При этом доказано, что МРТ позволяет уточнить локализацию опухоли, оценить степень опухолевой инфильтрации и определить характер роста. Изучена роль МРТ в оценке поражения регионарных лимфатических узлов, послеоперационной диагностике ранних и поздних осложнений, а также в мониторинге химиотерапии, выявлении рецидива и продолженного роста рака молочной железы.

Сформулированы основные принципы комплексной МРТ молочных желез:

Принцип комплексности методик МР-исследования – применение оптимального комплекса МР-методик, исходя из определенной клинической ситуации.
Принцип комплексности интерпретации МР-симптомов при изучении результатов МР-исследования.
Принцип комплексности клинико-лучевой интерпретации данных МР-исследования с учетом анамнеза, данных клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования, а также результатов гистологического исследования материалов, полученных при биопсии и оперативных вмешательствах.
Принцип этапности МР-исследования – обязательные контрольные МР-исследования в процессе лечения.

На основании предложенных принципов, а также с учетом анализа результатов выполненных исследований разработаны оптимальные диагностические алгоритмы использования различных методик при первичной диагностике, стадировании рака молочной железы, динамическом контроле консервативной терапии и после оперативного лечения. Показано, что использование ДКУ и постпроцессорной обработки с использованием МР-перфузии позволяет существенно повысить эффективность МРТ в выявлении и дифференциальной диагностики образований молочных желез, позволяет с высокой точностью визуализировать гиперваскулязированную ткань при рецидиве. Новым является построение математической модели дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез на основе применения комплексной МРТ с ДКУ, и при использовании методов лучевой диагностики в комплексе, позволяющих в полуавтоматическом режиме с большой вероятностью (96,5%) высказаться о характере имеющейся патологии и планировать дальнейшую тактику лечения больных.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в клиническую практику методика МРТ молочных желез у женщин с применением специальной поверхностной катушки, проведена оптимизация методик МР-исследования, которая позволила сократить общее время исследования без потери качества получаемых изображений на высокопольном МР-томографе с индукцией поля 1,5 Тл.

Обобщена нормальная МР-анатомия молочных желез с анализом вариантов их строения. Разработанный комплексный подход в интерпретации МР-симптомов значительно облегчает проведение дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы. Внедрение в клиническую практику МРТ с ДКУ наглядно представляет особенности васкуляризации доброкачественных и злокачественных образований молочных желез. Разработанная МР-семиотика и комплексная МР-методика помогают определению стадии опухолевого процесса и способствуют обоснованному отбору пациентов для хирургического лечения, особенно органосохраняющего.

Проведено сопоставление данных динамической МРТ с результатами гистологического анализа и сравнение информативности различных методов лучевой визуализации в дифференциальной диагностике узловых образований, были выбраны наиболее информативные диагностические критерии, выявлены их статистически достоверные различия в различных группах. Разработаны алгоритмы динамического контроля и наблюдения в диагностике ранних и поздних послеоперационных осложнений, оценки результатов пластических операций, выявлению на этом фоне рецидива и продолженного роста.

На основании полученных данных построена математическая модель дифференциальной диагностики узловых образований молочных желез, определены чувствительность, специфичность и диагностическая точность методики и место МРТ в общем алгоритме лучевой диагностики.

Разработаны оптимальные, важные для практического использования параметры МР-исследования при различной патологии молочных желез, сформулированы показания и практические рекомендации к комплексному применению МРТ с ДКУ в диагностике заболеваний молочных желез и оценке эффективности их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

Комплексное МР-исследование является высокоинформативным методом, с помощью которого возможно получение полной и объективной характеристики деталей нормального строения и патологических изменений внутренней структуры молочных желез независимо от возраста женщины, размеров и внутренней структуры молочных желез.
Применение разработанной методики МРТ с ДКУ позволяют с высокой надежностью оценить морфологию и васкуляризацию узловых образований молочных желез, прогнозировать вероятность злокачественного характера образования, выявлять метастазы в лимфатических узлах при раке молочной железы.
МРТ является наиболее эффективным методом выявления опухолей молочной железы небольших размеров, независимо от их расположения, типа строения внутренней структуры железы, наличия отечно-инфильтративных изменений и рубцовой деформации. МРТ является наиболее информативным методом диагностики оценки местной и регионарной распространенности рака молочной железы.
Комплексная МРТ является высокоинформативным методом в оценке состояния эндопротезов, выявлении послеоперационных осложнений, продолженного роста и рецидива опухоли, а также позволяет оценить непосредственный эффект химио- и лучевой терапии.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе отделений ультразвуковой, магнитно-резонансной и компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии с курсом ультразвуковой диагностики, в клиниках общей и госпитальной хирургии, акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии, а также в онкологических стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Основные научно-практические положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах рентгенологии и радиологии для курсантов и слушателей факультетов усовершенствования врачей ВМедА и курса лучевой диагностики Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на следующих отечественных и международных конференциях: юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2004); Невском радиологическом форуме (СПб, 2005, 2007, 2009); научно-практических конференциях на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА (2005–2009), Всероссийском научном форуме «Радиология» (М., 2006-2009); юбилейной конференции «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля», посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ (СПб, 2006); научно-практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы клинической онкологии» (М, 2006); IV, V международных ежегодных конференциях «Белые ночи Санкт-Петербурга», посвященных проблемам диагностики и лечения рака молочной железы (СПб, 2007, 2008); научно-практической конференции «Россия – страна контрастов» (СПб, 2007); 20th European Congress of Radiology – ECR'2008 (Vienna, Austria, 2008); международном радиологическом форуме (Астана, Казахстан, 2008); международной научной конференции «От лучей Рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института» (СПб, 2008); заседаниях Санкт-Петербургского радиологического общества (2006–2009); юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА (СПб, 2009).

Всего сделано 26 докладов. По материалам диссертации опубликовано 74 печатных работ в центральных научных журналах, материалах конференций, симпозиумов и сборниках научных трудов, из них 18 работ в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Личный вклад автора в выполнение работы

Автором лично проведено комплексное МР-исследование молочных желез 766 пациенткам. Детальному анализу были подвергнуты результаты нативного МР-сканирования, МРТ с ДКУ и МР-перфузии. Результаты комплексного обследования составили содержание работы и легли в основу положений, выносимых на защиту.

Тема диссертационного исследования тесно согласуется с научно-исследовательскими работами. Автор является соисполнителем по темам НИР (Военно-медицинская академия, шифр «Контур» «Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевых и неопухолевых заболеваний молочных желез» №VMA.03.12.20.0508/0276 и «Горизонт» «Комплексная лучевая диагностика в стадировании рака молочной железы» №VMA.03.12.20.0508/0277), основные направления которых перекликаются с материалами диссертационного исследования.

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научным консультантом на основании многолетних (2004–2009 гг.) целенаправленных исследований. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных. Все результаты комплексного МР-исследования, использованные в диссертационной работе, получены и обработаны лично автором.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практичес-ких рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 114 рисунков, 54 таблицы. Список литературы включает 223 источников (108 отечественных и 115 зарубежных). Текст диссертации изложен на 315 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика обследованных больных и методика

комплексного МР-исследования молочных желез

В основу работы положены данные комплексного магнитно-резонансного исследования 766 женщин в возрасте от 16 до 87 лет (средний возраст 49,911,6 года), проходивших обследование на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии в 2004–2009 годах. С учетом клинически установленных диагнозов и конкретных задач исследования и по результатам лучевого обследования все женщины были разделены на следующие группы: I группа – 162 женщины с образованиями молочных желез доброкачественной природы (21,1%), из них 47 женщин с крупными кистами и 115 – с солидными узловыми образованиями; II группа – 250 пациенток с образованиями злокачественной природы (32,6%); III группа – 264 больных, которым проводили комплексное клинико-лучевое обследование мониторинга лечения, из них результаты проведенных оперативных вмешательств были проанализированы у 206 женщин (после секторальных резекций по поводу доброкачественных изменений 56 человек (27,2%), после по поводу злокачественных – 47 (22,8%), после мастэктомии – 80 больным (38,8%) и после различных видов пластических оперативных вмешательств – 44 пациенткам (21,3%). Эффективность консервативного и/или комбинированного лечения была проанализирована у 58 женщин, из них неоадъювантной химиотерапии 25 больных. Повторное МР-исследование выполнено из числа обследуемых I и II групп – 112 женщинам.

Средний возраст женщин I группы составил – 41,8±9,8 года, II группы – 53±10,2 года. Различие среднего возраста пациенток в группах статистически достоверно (p_1-2<0,001). У женщин в возрасте от 41 до 50 лет (т. е. у социально активной, трудоспособной части населения) отмечается сравнимое количество образований, как доброкачественной, так и злокачественной природы (25,3% и 28,0%, соответственно), что говорит об особой актуальности проблемы дифференциальной диагностики образований молочных желез для этой возрастной категории.

По гистологической структуре пациентки I и II групп были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по гистологической структуре образований

Гистологическая структура		Количество больных
Гистологическая структура		абс.	%
Кисты, из них:		47	11,4
Простые		34	72,3
Сложные		13	27,7
Доброкачественные опухоли, из них:		115	27,9
Фиброаденома	Периканаликулярная	55	47,8
	Интраканаликулярная	18	15,7
	Смешанная	3	2,6
Локализованный фиброаденоматоз, липома, цистоаденопапиллома, листовидная опухоль, гамартома		39	33,9
Злокачественные опухоли, из них:		250	60,7
Рак молочной железы	Инфильтративный протоковый	168	67,2
	Неинфильтративный протоковый	14	5,6
	Инфильтративный дольковый	44	17,6
	Др. формы (слизистые, медуллярные и др.)	21	8,4
Саркома		3	1,2
Всего		412	100

Из таблицы 1 следует, что среди доброкачественных образований молочных желез наиболее часто диагностирована периканаликулярная фиброаденома (47,8%). Значительно реже были выявлены интраканаликулярная фиброаденома, цистоаденопапиллома и листовидная опухоль (15,7%, 7,8%, 10,4%, соответственно). Злокачественные опухоли молочных желез в подавляющем большинстве случаев были представлены различными формами рака, в 67,2% наблюдениях – инфильтративно-протоковым. У пациенток III группы были проанализированы МР-признаки вариантов осложнений в зависимости от вида оперативного вмешательства и от сроков выполнения МР-исследования. Различные осложнения после оперативных вмешательств были выявлены у 92 (44,7%) женщин. Наиболее часто встречаемыми осложнениями после оперативных вмешательств были различные виды сером и воспалительные изменения (16,3%), рецидив образования в оперированной железе был выявлен у 34 женщин (36,9%). Злокачественные образования в противоположной железе были выявлены у 23 пациенток, доброкачественные у 15 женщин.

Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лучевое и морфологическое обследования, которые включали в себя клиническое обследование (100%), рентгеновскую маммографию (83,4%), УЗИ (96,3%), МРТ с ДКУ (100%), гистологическое исследование у женщин с узловыми образованиями (95,9%).

Для определения распространенности процесса женщинам со злокачественными образованиями были выполнены УЗИ брюшной полости и малого таза (100%), КТ груди (47,2%), ОФЭКТ молочных желез с 99mTc-МИБИ (38,4%), сцинтиграфия скелета с 99mTc-пирфотех (100%), ПЭТ-КТ тела с 18F-дезоксиглюкозой (18,4%), МРТ или КТ головного мозга (10%).

Таким образом, основу клинического материала составили больные с узловыми образованиями молочных желез (44,6%), из них у 1/3 женщин были выявлены доброкачественные и у 2/3 злокачественные образования. Мониторинг лечения был проведен 264 больным (28,6%). Женщины с проявлениями диффузного фиброаденоматоза составили 19,0% от общего числа обследуемых пациенток. Эта группа была выделена для анализа изменений клинико-лучевой картины, обусловленных диффузными изменениями ткани молочной железы и дифференцировки на этом фоне образований разной природы. Для сравнительной оценки выявляемых изменений и оценке «возрастных» особенностей была выделена контрольная группа, составившая 7,8% обследуемых.

Blog

«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»

Содержание