«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»
| Вид материала | Автореферат |
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 377.83kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 327.67kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 465.69kb.
- «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова», 449.26kb.
- Кувакин Владимир Иванович Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор, 361.78kb.
- С психосоматической патологией, 371.97kb.
- Осложненных фибрилляцией предсердий, 434.13kb.
- Информационное письмо, 39.43kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 279.28kb.
- «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 417.13kb.
Мониторинг консервативного лечения проведен 58 пациенткам со злокачественными образованиями молочных желез в возрасте от 35 до 66 лет, средний возраст составил 51±7,8 года. По результатам проведенного исследования ответ опухоли на лечение после первых циклов химиотерапии был выявлен у 42 женщин (72,4%) – контуры узла становились четче, структура более однородная, интенсивность сигнала от опухоли несколько понижалась на Т1 и Т2 ВИ за счет фиброза, размеры опухоли, зона отека и воспаления вокруг уменьшались, а на постконтрастных изображениях определялось уменьшение кровоснабжения образований, которое проявлялось снижением пика накопления контрастного вещества до 54–75%, а графическая зависимость у 49% женщин сменялась с III на II тип, а у 15% обследованных – на I тип, что отражало снижение васкуляризации опухоли, восстановление проницаемости поврежденных капилляров и снижение уровня активности жизнедеятельности клеток опухоли. Непосредственным эффективным ответом на лечение нами считалось снижение захвата контрастного вещества более чем в 2 раза по сравнению с исходными данными, что более наглядно отражалось при построении графических кривых и перфузионных цветовых карт. Аналогичными критериями оценивали и изменения в пораженных лимфоузлах, в которых значимый уровень захвата контрастного вещества и данные перфузии были значительно выше, чем у опухоли ответивших на терапию пациенток (р<0,001). У 27,6% пациенток не было выявлено заметных изменений показателей динамического контрастирования, что связано с неэффективностью воздействия химиопрепаратов на жизнедеятельность опухоли. Уменьшение размеров образования при повторном исследовании было отмечено у 43,1% больных, уплотнение внутренней структуры (фиброз) у 60,3% пациенток. При оценке параметров ДКУ у 19,0% женщин васкуляризация образований не изменилась, однако более чем у 70% пациенток уменьшилась, что характеризовалось уменьшением пика накопления контрастного вещества до 63,8–66,0% и изменением типа графической зависимости. И именно эти показатели являются наиболее достоверными критериями оценки проводимой химиотерапии и положительного ответа опухоли на лечение и, соответственно, могут служить критериями эффективности проводимого лечения (р<0,001).
В процессе лечения обязательно проводилось динамическое наблюдение за лимфатическими узлами. При положительном эффекте они уменьшались в размерах (20,7%), внутренняя структура их уплотнялась и становилась более гипоинтенсивной на Т1 и Т2 ВИ. У 8,6% больных контуры лимфатических узлов оставались нечеткими и размытыми и даже несколько увеличивались в размерах. Отчетливо уменьшилась васкуляризация пораженных лимфоузлов у 13 пациенток, что коррелировало с изменениями аналогичных параметров в опухоли. Однако признаки поражения лимфатических узлов сохранялись у 70,7% женщин, даже при уменьшении их размеров сохранялось повышенное накопление ими контрастного вещества (более 100%). У 69,7% женщин после окончания курса адъювантной химиотерапии сохранялись признаки поражения лимфатических узлов, даже при значительном уменьшении их размеров, которые определялись у 57,5% обследуемых, сохранялся отек клетчатки вокруг лимфатических узлов у 87,9% больных. При анализе результатов МР-исследования второй подгруппы, проведенных после окончания курса химиотерапии, изменение размеров опухоли и ее структуры определялось лишь у половины обследованных. Поэтому характер контуров, границы опухоли, изменение размеров, структуры не могут быть достоверными критериями оценки эффективности проведенного лечения (р<0,05). Достоверными критериями эффективности лечения (р<0,001) явилось уменьшения отека железы у 87,9% пациенток, уменьшение степени накопления контрастного вещества у 72,7% и изменение типа графической зависимости у 63,6% больных (р<0,001).
Нами проанализированы анамнестические данные клинико-лучевого исследования 44 женщин через год после завершения консервативного и комбинированного лечения. У 43,2% (19 женщин) признаков распространения, прогрессирования процесса выявлен пяти человек (11,4%), множественные метастазы в кости скелета – у семи (15,9%), метастазы в печень – у шести женщин (13,6%), метастазы в легкие – у двух пациенток (4,5%), множественное метастатическое поражение было выявлено у пяти пациенток (11,4%).
Таким образом, непосредственный эффект консервативного лечения оценивается по изменению степени накопления контрастного вещества при МРТ с ДКУ. Наиболее информативным параметром, определяющим качественные изменения метаболизма в опухоли и позволяющим оценить непосредственный эффект лечения (с вероятностью Хи-квадрат=4,86 df=3, р=0,007), является накопления контрастного вещества, которые более отчетливо визуализируются при построении MIP-реконструкции и PEI.
Результаты комплексного МР-исследования в диагностике послеоперационных осложнений и выявлении рецидивов рака молочной железы
Обследованы 206 пациенток после различных оперативных вмешательств на молочной железе, у которых были получены неоднозначные данные клинико-рентгенологического и ультразвукового исследований, не позволяющие на фоне послеоперационной деформации провести дифференциальную диагностику осложнений и исключить на этом фоне наличие образований. Большую часть составили женщины, прооперированные по поводу злокачественных образований – 127 пациенток (61,6%), по поводу доброкачественных процессов – 27,2% обследуемых. После оперативного вмешательства на молочной железе формируются рубцы, которые характеризовались различной степенью выраженности фиброзно-атрофических изменений и в зависимости от степени выраженности затрудняли диагностику традиционными методами визуализации.
Рубцы характеризовались следующими МР-признаками: деформацией формы и контуров молочной железы, нарушением внутренней архитектоники строения ткани железы, а также различной степенью выраженности фиброзных «наслоений». Данные изменения зависели от вида и характера оперативного вмешательства, а также объема удаленных тканей и наличия послеоперационных осложнений. Незначительно выраженные изменения формы и внутренней архитектоники молочной железы были выявлены у 35,9% женщин, прооперированных по поводу доброкачественных изменений, а выраженные рубцовые изменения были выявлены у 23,3% женщин, прооперированных по поводу злокачественных образований. При наличии небольшого отека и утолщения кожи с минимальным локальным фиброзом вокруг шовного материала, а также небольшие участки жирового некроза не затрудняли диагностику, как традиционными методами визуализации, так и при проведении МРТ с ДКУ, при которых накопления контрастного вещества при этих изменениях в наших наблюдениях выявлено не было. Слабые и умеренно выраженные рубцово-фиброзные изменения с наличием небольшого отека и участков жирового некроза были выявлены у 114 женщин (55,3% обследуемых). Эти изменения мы отнесли к неосложненными вариантам последствий хирургических вмешательств, хотя в зависимости от степени их выраженности они затрудняли проведение дифференциальной диагностики традиционными методами визуализации и нередко являлись причиной ложноотрицательных результатов.
Нами проанализированы данные комплексного МР-исследования после эндопротезирования 33 женщин, из которых 14 пациенткам была выполнена аугментационная маммопластика и 19 женщинам – пластика после мастэктомии. Все женщины были направлены на МРТ с подозрением на наличие различных осложнений. Разрыв имплантов был выявлен у 15 женщин – из них внутрикапсульные у восьми человек, экстракапсулярные у трёх женщин, у четырёх – сочетание интра-экстракапсулярных повреждений. В дальнейшем они были прооперированы – восьми пациенткам была выполнена открытая капсулотомия с одномоментной заменой имплантата, семи женщинам – удаление силикогранулем. МР-исследование без внутривенного контрастирования позволило выявить скопление жидкости (сером) по периферии и в складках капсулы протеза у 42,4% женщин, деформация протеза с нарушением его эластичности с формирование грыж имплантата – у 15,2% женщин.
Интракапсулярный разрыв на МР-изображениях имеет достаточно четкие критерии в виде наличия низкоинтенсивных извитых тонких линий внутри протеза (симптом «языков»), а скопление силиконового геля в тканях молочной железы за пределами оболочки протеза более отчетливо визуализируется при использовании жироподавления и подавления сигнала от силикона, что позволяет их дифференцировать от сером. Наличие таких участков за пределами капсулы протеза является МР-признаком экстракапсулярного разрыва. При фиброзировании капсулы отмечалось изменение формы протеза с полусферической на округлую – у 15,2% женщин. При развитии фиброзно-капсулярной контрактуры при МР-исследовании определялись низкоинтенсивные изогнутые линии в однородном содержимом эндопротезов. При МРТ с ДКУ рубцовые изменения и воспалительные гранулемы в области фиброзной капсулы давали незначительное усиление, что затрудняло их дифференциальную диагностику. При отсутствии этих изменений патологического накопления контрастного вещества после эндопротезирования не выявлялось.
Таким образом, при МРТ имеются четкие критерии диагностики осложнений эндопротезирования, и, соответственно, данный метод позволяет своевременно выявить и детально охарактеризовать изменения ткани молочных желез и самих эндопротезов в неосложненных случаях и при развитии различных видов осложнений. Чувствительность и специфичность комплексного МР-исследования в диагностике осложнений после эндопротезирования составляет 91% и 98%, соответственно.
После оперативных вмешательств на молочной железе возникают различные послеоперационные осложнения, которые зависят от вида хирургического вмешательства и различаются по срокам их возникновения. Все осложнения, развившиеся после оперативных вмешательств, мы разделили на ранние (развившиеся в течение первых трех месяцев после операции), промежуточные (от трёх месяцев до двух лет), поздние (более двух лет). Такое разделение связано с этапами формирования рубца и реакцией организма на проведение хирургического вмешательства, а также со сроками проведения консервативного и комбинированного лечения. Распределение обследованных женщин в зависимости от сроков выполнения МРТ после проведенного хирургического вмешательства и выявленные осложнения представлены в таблице 5.
Таблица 5
Распределение больных по срокам проведения МРТ после операции и
выявленные осложнения
| Периоды проведения МРТ после оперативных вмешательств | Всего | Осложнения | ||
| абс | % | абс | % | |
| Ранний | 14 | 6,3 | 14 | 100 |
| Промежуточный | 93 | 45,1 | 46 | 49,5 |
| Поздний | 99 | 36,9 | 32 | 34,2 |
| Всего | 206 | 100 | 92 | 44,7 |
Нозологические формы послеоперационных осложнений в зависимости от сроков их выявления после поведенного вмешательства представлены в таблице 6.
Таблица 6
Распределение пациенток в зависимости от вида и частоты осложнений в разные сроки после оперативных вмешательств
| Нозологическая форма | Число наблюдений | ||
| n | % | ||
| Ранние послеоперационные осложнения n=14 | Серома, лимфоцелле | 7* | 50,0 |
| Гематома | 3* | 21,4 | |
| Воспалительные изменения | 4* | 28,6 | |
| промежуточные послеоперацион-ные осложнения n=46 | Серома, лимфоцелле | 8* | 17,4 |
| Хроническая гематома с фиброзом вокруг | 6 | 13,0 | |
| Воспалительные изменения | 9* | 19,6 | |
| Жировой некроз с дистрофическими обызвествлениями | 8* | 17,4 | |
| Рецидив образования | 15 | 32,6 | |
| поздние послеоперационные осложнения n=32 | Инфекционные осложнения, гранулемы инородных тел | 2* | 6,2 |
| Выраженный фиброз | 3* | 9,4 | |
| Жировой некроз с дистрофическими обызвествлениями | 8* | 25,0 | |
| Рецидив образования | 19 | 59,4 |
* - сочетание нескольких видов осложнений
Как видно из таблицы 6, наиболее частым осложнением является рецидив образования в оперированной железе (32,6 и 59,4%), приблизительно одинаково встречаются проявления жирового некроза с дистрофическими обызвествлениями (17,4%; 25,0%). Гематомы и выпот четко выявляются при УЗИ, однако в ранний период данное исследование было затруднено из-за выраженного послеоперационного отека, наличия раны и болезненности при надавливании датчиком. Рентгенография также из-за необходимости компрессии у данных пациенток не выполнялась, а если выполнялась, то была малоинформативна. При наличии гематомы в зоне рубца формировался звездчатый рубец, который сочетался с наличием обызвествлений в 16 наблюдениях. При МРТ звездчатый рубец и осумкованные гематомы имели достаточно четкие МР-критерии и характеризовались неоднородной структурой на Т1 и Т2 ВИ с наличием в центральных отделах жидкостных участков, окруженных зоной рубцово-фиброзных изменений. Важным критерием дифференциальной диагностики рецидива в рубце и послеоперационных фиброзно-рубцовых изменений является отсутствие накопления контрастного вещества при ДКУ, что более наглядно визуализируется при построении перфузионных карт.
Другим осложнением, которое было выявлено в 15 наблюдениях в различные периоды обследования, являлось наличие воспаления, у четырех пациенток нами были выявлены гранулемы вокруг инородного тела, в дальнейшем подтвержденные при повторных оперативных вмешательствах.
Осложнения секторальных резекций по поводу доброкачественных образований в виде рецидива в области рубца встречались значительно реже, чем при злокачественных – 3,6% обследуемых против 32,0% (р<0,001). Рецидив доброкачественных образований был выявлен у двух пациенток, при этом по гистологическому типу в одном наблюдении была выявлена – цистоаденопапиллома, в другом – листовидная фиброаденома. Рецидивы злокачественных образований связаны с субтотальным удалением или недооценкой местной распространенности. Выявление рецидива образования в рубце в промежуточный период затруднялось терапевтическим лечебным воздействием химиотерапии, снижающей ангинеогенез опухоли и тем самым вызывающей определенные трудности в диагностике. После проведения органосохраняющих операций по поводу рака у 32 больных были выявлены образования в оперированной железе, при этом рецидив был выявлен у семи пациенток через 6–9 месяцев после окончания комплексного лечения и характеризовался наличием узла в области рубца с неравномерным накоплением контрастного вещества до 90–130%. У трех женщин были выявлены множественные образования в ткани оперированной молочной железы, располагавшиеся как в рубце, так и вне его, что являлось недооценкой мультифокального распространения образования перед операцией. У пяти женщин были выявлены рецидивы образований в области рубца после мастэктомии. В одном наблюдении рак молочной железы был выявлен у женщины 48 лет после двустороннего эндопротезирования более 10 лет назад.
Таким образом, МРТ с ДКУ является эффективным методом оценки состояния молочных желез после органосохраняющих операций, на фоне формирования рубца и рубцовой деформации, а также в диагностике различных послеоперационных осложнений, данные изменения крайне редко накапливают контрастное вещество, в 96% они являются аваскулярными (p<0,001). С применением данной методики возможно с высокой степенью вероятности диагностировать продолженный рост или рецидив рака молочной железы по сравнению с другими методами лучевой диагностики. Критерием МР-диагностики является любое накопление контрастного вещества независимо от параметров ДКУ и типа графической зависимости.
Построение математической модели дифференциально-диагностических критериев диагностики
Одной из задач исследования явилось выявление закономерностей результатов исследования методами лучевой диагностики, их сопоставление с морфологическими характеристиками опухолевых образований молочных желез. Для решения данной задачи использовали многомерную математическую модель, учитывающую сразу несколько наиболее информативных показателей для оценки вероятности наличия злокачественного образования молочной железы по данным МРТ с ДКУ. В целях отбора группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого в однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков. Признаки, включенные в нее, их градации и коэффициенты приведены в таблице 7.
Таблица 7
Признаки, включенные в логистическую регрессионную модель МРТ с ДКУ
| Наименования и градации признака | Коды | Коэффициенты модели | Уровень значимости, р |
| Нарушение внутренней архитектоники железы за счет образования: 0 – нет; 1 – да | Х1 | 2,929 | 0,0145 |
| Тип кривой «интенсивность сигнала – время»: 1 – тип I; 2 – тип II; 3 – тип III | Х2 | 2,359 | 0,0202 |
| Интенсивное центростремительное накопление парамагнитного контрастного вещества: 0 – нет; 1 – да | Х3 | 4,755 | 0,0007 |
| Константа | | -7,586 | 0,0002 |
Получена статистически достоверная логистическая регрессионная модель (Хи-квадрат=203,9; df=3; p<0,00001). Окончательная модель вероятности злокачественного характера опухоли молочной железы имеет вид:
=exp (-7,586+Х12,929+Х22,359+Х34,755)/(1+exp (-7,586+Х12,929+Х22,359+Х34,755)
Подставляя в уравнение значения признаков, выявленных у конкретной обследуемой, рассчитывается «
» – вероятность злокачественного характера опухоли молочной железы по данным МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Если рассчитанное значение вероятности «» равно или больше 0,5, то данную опухоль необходимо отнести к злокачественным. Если же рассчитанное значение «» меньше 0,5, опухоль целесообразно отнести к доброкачественным. Показатели диагностической точности модели говорят о ее высокой информативности (табл. 8).Таблица 8
Показатели качества полученной модели МРТ с ДКУ, %
| Показатель | Значение показателя на обучающей выборке, n=412 |
| Чувствительность | 95,1 |
| Специфичность | 93,2 |
| Диагностическая эффективность (безошибочность) | 93,9 |
| Уровень ложноотрицательных результатов | 4,9 |
| Уровень ложноположительных результатов | 6,8 |
Диагностическая эффективность полученной модели составила 93,9%, что подтверждает возможность качественной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований по результатам МРТ с ДКУ. Высокая чувствительность (95,1%) в сочетании с приемлемой специфичностью (93,2%) модели свидетельствуют об эффективно проведенной МР-семиотике доброкачественных и злокачественных узловых образований молочных желез, а также о высокой информативности выделенных МР-симптомов.