«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»

Вид материала

Содержание

Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6

Модель на основе комплексного применения методов лучевой диагностики

Для построения диагностической модели методом дискриминантного анализа использовали только переменные, измеренные в количественной и порядковой шкале. Для верификации модели использовалась имеющаяся матрица наблюдений в качестве обучающей информации: группирующим служил признак принадлежности опухоли к одному из трех типов инцинденталом: 1-й – злокачественное образование (рак); 2-й – доброкачественное образование (фиброаденома); 3-й – киста. Дисперсионный анализ показал, что информативными признаками являются: пальпируемость образования (выявляемое клинически и зависящее от многих факторов – размеров образования, расположения и фона (типа) внутреннего строения молочной железы); структура опухоли (кистозное или солидное образование, его однородная или неоднородная структура, регистрируемые при УЗИ); наличие микрокальцинатов на маммограммах; возраст пациентки; перфузия (васкуляризация) опухоли по данным МРТ с ДКУ.

Окончательная дискриминантная модель дифференциальной диагностики на основе традиционных методов визуализации содержит пять переменных, указанных в табл. 9. Полученная модель статистически достоверна (критерий F=68,02; p<0,001).

Таблица 9

Информативность признаков, вошедших в модель

Название признака	Значение F-критерия	Уровень значимости, p
Возраст пациента	6,90	<0,01
Пальпируемость	8,96	<0,001
Наличие микрокальцинатов при РМ	80,17	<0,001
Перфузия (васкуляризация) опухоли по данным ДКУ МРТ	110,67	<0,001
Структуры опухоли по данным УЗИ	5,39	<0,01

Самым информативным для дифференциальной диагностики образований в полученной дискриминантной модели, оказался признак васкуляризация образований по данным МРТ с ДКУ (F=110,67; р<0,001), на втором месте – наличие микрокальцинатов при рентгенографии (F=80,17; р<0,001). Чувствительность полученной дискрименантной модели представлена в таблице 10.

Таблица 10

Оценка чувствительности полученной дискриминантной модели

Истинная принадлежность пациентов	Корректно распознано моделью, %	Прогноз по дискриминантной модели
Группа 1	Группа 2	Группа 3
Группа 1, n=115	91,3	105	9	1
Группа 2, n=250	98,0	2	97	0
Группа 3, n=47	61,9	2	6	13
Всего	91,5	109	112	14

Эффективность полученной модели составила 91,5%, что статистически достоверно выше (Хи-квадрат=29,1; df=1; p<0,001) по сравнению с аналогичной моделью, полученной по результатам традиционных методов исследования (72,3%). Сравнительный анализ качества дифференциальной диагностики групп, созданными моделями показал достоверно более высокую чувствительность модели с применением МРТ с ДКУ при диагностике злокачественных образований 91,3% против 73,9% (Хи-квадрат=12,1; df=1; p<0,01), и доброкачественных образований, соответственно, 98,0% против 77,8% (Хи-квадрат=19,0; df=1; p<0,001). Для диагностики кист достоверного различия между показателями нет (Хи-квадрат=2,4; df=1; p=0,123). Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность принадлежности к которой выше, чем к двум другим.

Таким образом, полученная дискриминантная модель позволяет на основании результатов обследования женщин с узловыми образованиями эффективно оценить их природу с чувствительностью 91,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По диагностической информативности МРТ с ДКУ в диагностике узловых образований желез является достаточно высокоинформативным методом исследования. Проведенный сравнительный анализ результатов МРТ с ДКУ у женщин с диффузными и узловыми образованиями молочной железы разной природы дал возможность выделить ряд магнитно-резонансных критериев, изменение комбинации которых позволяет с высокой долей вероятности верифицировать доброкачественную или злокачественную природу выявляемых образований. При разработке методики МРТ с ДКУ у женщин с подозрением на наличие образований молочной железы были учтены технические возможности высокопольного томографа. Основным преимуществом метода является практически высокая чувствительность для выявления васкуляризированных образований. Сравнение данных МРТ и других методов лучевой диагностики, применяемых в настоящее время в маммологии, предоставило возможность определить показания и преимущества метода в более точном установлении Т-стадии опухолевого процесса, тем самым обеспечивая обоснованный отбор пациентов для органосохраняющего хирургического лечения. Особенно важно, что МРТ с ДКУ позволяет выявлять образования на фоне хорошо развитой железистой ткани молочной железы, отёчно-инфильтративных и рубцово-атрофических изменений, а также на фоне различных послеоперационных осложнений. Высокие показатели диагностической эффективности МРТ с ДКУ по разработанной методике позволяют рассматривать данный метод в качестве одного из ведущих в диагностике рака молочной железы, особенно у молодых женщин, а также при выраженных отёчно-инфильтративных изменениях и на фоне рубцовых изменений. Созданная многомерная математическая модель, учитывающая сразу несколько наиболее информативных показателей на основе данных комплексного магнитно-резонансного исследования, позволяет с высокой долей вероятности (до 98%) определить наличие злокачественного образования молочной железы.

ВЫВОДЫ

Комплексное магнитно-резонансное исследование с динамическим конт-растным усилением является высокоинформативной методикой лучевого обследования женщин, позволяющей оценить внутреннее строение молочных желез, выявлять и эффективно проводить дифференциальную диагностику узловых образований молочных железу женщин независимо от их строения.
Комплексное МР-исследование позволяет оценить размеры, внутреннюю структуру, оценить симметричность молочных желез, а также диагностировать патологию при наличии аномалий и вариантов развития. Динамика накопления контрастного вещества зависит от возраста, гормонального статуса, что косвенным образом отражает пролиферативные процессы в молочных железах.
Дифференциально-диагностическими критериями образований молочных желез доброкачественной природы является следующая МР-семиотика: отсутствие нарушения структуры окружающих тканей, преобладание поперечного размера образования, округлая или овальная форма, четкие, ровные контуры и однородная МР-структура. Для образований злокачественной природы характерно: инфильтрирующий тип роста, неправильная форма с преобладанием передне-заднего размера, неровные, нечеткие контуры и неоднородная внутренняя МР-структура.
МР-маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой оценки сосудистой сети и васкуляризации образований молочных желез. Доброкачественные узловые образования минимально, центробежно и гомогенно накапливают контрастное вещество в течение всего времени исследования (I тип кривой «интенсивность сигнала – время»), у них отсутствует деформация сосудистой сети молочной железы на стороне поражения. Злокачественные опухоли интенсивно, центростремительно и кольцевидно накапливают контрастное вещество (III тип кривой «интенсивность сигнала – время»), имеют асимметрию сосудистой сети молочных желез и питающий опухоль сосуд.
Комплексная МР-маммография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой в оценке местной распространенности опухолевого процесса, определении характера роста, исключения мультифокальности, мультицентричности и билатеральности поражения. Анализ изменения сосудистой сети вокруг опухоли, наличие питающей опухоль артерии позволяют определить направление лимфооттока и оценить состояния регионарных лимфатических узлов. Чувствительность МРТ с ДКУ в выявлении метастатически пораженных лимфоузлов составляет 74,5%.
Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением позволяет визуально и количественно оценить эффективность химиотерапии у больных раком молочной железы. При этом положительным ответом на лечение являются снижение пика накопления контрастного вещества более чем в 2 раза, по сравнению с исходными данными, а также изменения типа графической зависимости с III на II или I, что отражает снижение ангинеогенеза опухоли.
Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением является информативной методикой диагностики послеоперационных осложнений не зависимо от их сроков возникновения и их в распространенности, а также различных осложнений после пластических операций. Критерием рецидива на фоне послеоперационных изменений является любое очаговое накопление контрастного вещества в области оперативного вмешательства. Данные изменения наиболее наглядны при построении MIP-реконструкций и перфузионных карт.
Показаниями к проведению МР-маммографии с динамическим контрастным усилением являются: подозрение на наличие опухоли у молодых женщин с хорошо развитой железистой тканью молочных желез, определение мультицентричнос-ти, мультифокальности и билатеральности процесса, наличие признаков злокачественной природы образований, предполагаемая органосохраняющая тактика хирургического лечения, трудности дифференциальной диагностики по данным традиционных методов лучевой диагностики.
Разработанная на основе методов многомерного математического моделирования диагностическая модель позволяет с высокой надежностью прогнозировать вероятность злокачественного характера выявляемого образования при МР-маммографии с динамическим контрастным усилением. Общая чувствительность полученной модели составляет 95,1%, специфичность – 93,2%, безошибочность 93,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения МР-исследования целесообразно использовать специальную поверхностную катушку (Breast Coil), позволяющую выполнять дозированную билатеральную компрессию молочных желез, что исключает двигательные артефакты от дыхания. Поле обзора должно составлять не менее 30–35 см и включать ткань молочных желез, ретромаммарную клетчатку и зоны регионарного лимфооттока.

2. Для первичной оценки структуры молочных желез должны быть использованы Т1 и Т2 ВИ в корональной и аксиальной плоскостях, при толщине срезов не более 3–4 мм и с максимально возможным разрешением (размерность матрицы – 512 пикселей), без и с подавлением МР-сигнала от жировой ткани. Использование импульсной последовательности TIRM (Tuned Inversion Recovery Magnetization) или FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) с коротким временем ТI позволяет более отчетливо отграничить и оценить кисты, жидкостное содержимое в протоках, дифференцировать кистозные и солидные образования от зоны отека окружающей ткани железы.

4. Для динамического сканирования необходимо выполнять пре- и постконтрастные Т1 ВИ FLASH 3D FS серии в аксиальной плоскости с толщиной среза не более 1,5 мм строго соблюдая одинаковые параметры, что позволяет сравнить постконтрастные изображения с аналогичными до введения контрастного вещества, выполнить методику субтракции и оценивать степень накопления и динамику прохождения болюса контрастного вещества.

5. Контрастное усиление необходимо проводить из расчета 0,1 ммоль/кг массы тела со скоростью 2 мл/с, желательно одномолярными контрастными средствами. Катетеризация локтевой или кистевой вены должна быть произведена до начала исследования. Использование автоматического инъектора позволяет выполнить введение контрастного препарата непосредственно во время динамического сканирования и избежать смещения молочной железы во время исследования.

Постпроцессорный анализ МР-изображений обязательно должен включать: выполнение субтракции для оценки МР-семиотики образования; использование программы Mean Curve с построением динамических кривых «интенсивность сигнала – время» для анализа изменения интенсивности МР-сигнала в выбранных областях интереса на всех сериях динамического сканирования, оценивая степень накопления в процентах и динамику прохождения контрастного вещества; построение MIP-реконструкций для оценки сосудистой сети молочных желез и вокруг образования; построение цветовых перфузионных карт при использовании программы Breast Perfusion, представляющей собой математический обсчет прохождения болюса контрастного вещества с последующим картированием полученных данных, анализ перфузионных карт позволяет оценить васкуляризацию образований и оценить параметры ангионеогенеза по пяти критериям: накопление и вымывание контрастного вещества, время пика контрастного вещества, проекция максимальной интенсивности изображений, интеграл положительного накопления.

7. МРТ молочных желез с контрастным усилением следует проводить в первую фазу менструального цикла. Проведение исследования во вторую (пролиферативную) фазу цикла может привести к диагностическим ошибкам, особенно у молодых женщин и у женщин с диффузными дисгормональными изменениями ткани молочных желез, в результате неспецифического диффузного или очагового усиления сигнала от железистой ткани молочной железы. Также нецелесообразно применять ДКУ на фоне проведения химиотерапии, после проведения лучевой терапии (до 3–6 месяцев) и в раннем послеоперационном периоде. Для анализа изменений эндопротезов и диагностики их разрывов достаточно нативного исследования без применения ДКУ, но обязательным является применение подавления сигнала от силикона, изменения параметры TI.

8. Проведение комплексного магнитно-резонансного исследования молочных желез показано для дифференциальной диагностики узловых образований при неоднозначных данных традиционных методов визуализации, при образованиях молочной железы больших размеров; при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы и дифференциальной диагностике с воспалительными изменениями (мастит); при предполагаемой органосохраняющей тактике хирургического лечения (для исключения мультицентричного, мультифокального характера роста или билатерального поражения); для выявления и диагностике образований на фоне предшествующих оперативных вмешательствах, в том числе после реконструктивных пластических операций для исключения наличия патологических изменений, как самих имплантатов, так и оставшейся ткани железы на фоне имплантатов), после лучевой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Неруш, К.Л. Методические аспекты проведения МРТ исследований молочных желез / К.Л. Неруш, С.В. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, А.В. Мищенко, В.А. Фокин // Материалы научно-практической юбилейной конференции «Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 75-летию кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА. – СПб, 2004. – С. 289-290.
Неруш, К.Л. К вопросу о применении магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний молочных желез / К.Л. Неруш, В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова // Невский радиологический форум «Наука – клинике»: Материалы конгресса. – СПб, 2005 – С. 49.
Труфанов, Г.Е. Магнитно-резонансная томография с использованием динамического контрастного усиления / Г.Е. Труфанов, К.Л. Неруш, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова // Невский радиологический форум «Наука – клинике»: Материалы конгресса. – СПб, 2005. – С. 50.
Неруш, К.Л. МРТ с динамическим контрастным усилением: методические аспекты / К.Л. Неруш, Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология-2005». – М., 2005. – С. 302.
Неруш, К.Л. Опыт использования МР с динамическим контрастным усилением в диагностике заболеваний молочных желез / К.Л. Неруш, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2005. – № 1 (13). – С. 383-384.
Неруш, К.Л. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний молочных желез / К.Л. Неруш, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова // Сб. научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПБГМУ им. акад. И.П. Павлова «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля». – СПб, 2005. – С. 124.
Неруш, К.Л. К вопросу о применении МРТ в диагностике образований молочных желез / К.Л. Неруш, С.В. Серебрякова, В.А. Фокин // «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций». Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием– М. – 2005. – С.76-77.
Труфанов, Г.Е. МР-маммография с использованием динамического контрастного усиления / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, К.Л. Неруш, С.В. Серебрякова // «Состояние, перспективы развития маммологической службы Российской Федерации и роль общественных организаций». Материалы III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. – М., 2005. – С. 83-84.
Фокин, В.А. Возможности МР-маммографии в диагностике заболеваний молочных желез / В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов, В.О. Панов, К.Л. Неруш, С.В. Серебрякова, Л.И. Иванова, В.С. Декан, О.А. Гончарова // «Мать и дитя». Материалы VII Российского форума. – М., 2005. – С. 221.
Неруш, К.Л. Магнитно-резонансная маммография в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез / К.Л. Неруш, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Л.И. Иванова, С.В. Серебрякова // «Мать и дитя». Материалы VII Российского форума. – М., 2005. – С. 342.
Иванова, Л.И. Комплексная лучевая диагностика новообразований молочных желез / Л.И. Иванова, Г.Е. Труфанов, Л.Л. Кириллова, В.В. Рязанов, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова // «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. Достижения и перспективы». Материалы III международной научно-практической конференции. – С., 2005. –101-102.
Труфанов, Г.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных изменений молочных желез / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова Л.И. Иванова // Интервенционная радиология. Материалы III научной конференции с международным участием. – Петрозаводск, 2006. – С. 93-94.
Фокин, В.А. Методика МР-маммографии / В.А. Фокин, С.В. Серебрякова // «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы III международной конференции Белые ночи. – СПб, 2006. – С. 87.
Иванова, Л.И. Возможности ультразвукового исследования лимфатических узлов при раке молочной железы / Л.И. Иванова, Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, Е.Л. Перегудова, С.В. Серебрякова // «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы III международной конференции Белые ночи. – СПб, 2006. – С. 67.
Иванова, Л.И. Сочетанная патология щитовидной железы и органов малого таза у пациенток с раком молочной железы, выявляемая при ультразвуковом исследовании / Л.И. Иванова, Г.Е.Труфанов, В.В. Рязанов, Е.Л. Перегудова, С.В. Серебрякова // «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы III международной конференции Белые ночи. – СПб, 2006. – С. 67-68.
Серебрякова, С.В. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных изменений молочных железы / С.В. Серебрякова, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Л.И. Иванова, В.С. Декан, // Материалы III международной конференции – Белые ночи «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы» – СПб., 2006.– С. 87.
Серебрякова, С.В. Методика МР-маммографии / С.В. Серебрякова, В.А. Фокин // «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Материалы III международной конференции Белые ночи – СПб, 2006.– С. 87-88.
Неруш, К.Л. Возможности магнитно-резонансной маммографии в дифференциальной диагностике узловых образований молочных железы / К.Л. Неруш, Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, Л.И. Иванова, С.В. Серебрякова // Научно-практическая конференция «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь». – М., ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2006. – С. 342.
Серебрякова, С.В. Методика магнитно-резонансной маммографии. / С.В. Серебрякова, В.А. Фокин // Маммология. – 2006. – № 4. – С. 64-65.
Серебрякова, С.В. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Руководство для врачей / под редакцией Г.Е. Труфанова. – СПб., «Элби»» 2006. – 232 с.
Труфанов, Г.Е. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике послеоперационных изменений молочных желез / Г.Е. Труфанов, В.А. Фокин, С.В. Серебрякова, Л.И. Иванова, Е.А. Юхно // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: Сборник научных трудов. – СПб, 2007. – С. 386-387.
Фокин, В.А. Возможности магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике узловых образований молочных желез / В.А. Фокин, Г.Е. Труфанов, С.В. Серебрякова, Е.А. Юхно // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: Сборник научных трудов. – СПб, 2007. – С. 402-403.
Декан, В.С. Полуколичественный метод в диагностике злокачественных образований молочных желез при проведении ОФЭКТ с 99m Тс-метоксиизобутилизонитрилом / В.С. Декан, Г.Г. Романов, Д.Ю. Анохин, С.В. Серебрякова // Невский радиологический форум «Новые горизонты»: Сборник научных трудов. – СПб, 2007. – С. 539.

Blog

«Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова»

Содержание