«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Вид материала

Содержание

Содержание работы
Фэгдс (352)
Искусственная вентиляция легких
Мембранный плазмаферез
Неотложный гемодиализ
Баллонная тампонада зондом-обтуратором
Статистическая обработка материала.

Подобный материал:

1 2 3 4 5

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Наблюдавшиеся больные и методы исследования. Наблюдались 346 больных с печеночной недостаточностью (шифр К.72 по МКБ-10) при хронических моно- и микст-вирусных гепатитах B, C и D в прецирротической и цирротической клинико-морфологических стадиях заболевания.

Под синдромом печеночной недостаточности у больных ХВГ понималась крайняя степень недостаточности печени, или потенциально обратимое критическое состояние, при котором требовались временное искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций [Зильбер А.П., 1995]. Условием диагностики синдрома печеночной недостаточности у больных являлось сочетание специфичных клинических проявлений с характерными изменениями функциональных проб печени. Иными словами – сочетание ПЭ и геморрагического синдрома с гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией.

30 ислородом (3Под «клиническим прогнозом» печеночной недостаточности понималось научно обоснованное предсказание будущего течения печеночной недостаточности при оказании пациенту медицинской помощи [Флетчер Р. и соавт., 1998]. Под «выживаемостью» понималась вероятность выживания в определенный период заболевания или наблюдения [Реброва О.Ю., 2003]. Термином «медиана выживаемости» (median survival time), или «вероятная продолжительность жизни», обозначался период времени, по истечении которого в живых оставалась ровно половина больных, включенных в исследование [Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974; Реброва О.Ю., 2003].

Все 346 больных находились на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» (главный врач д.м.н. профессор А.А. Яковлев) и клиники инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (начальник клиники к.м.н. доцент В.М. Волжанин). Возраст больных варьировал от 15 до 72 лет и в среднем составил 39,3+14,3 года. Среди пациентов преобладали лица мужского пола (63%, 220 человек). Срок наблюдения за больными варьировал от 6 ч до 80 сут (1920 ч) и чаще всего составлял чуть более 10 сут (в среднем 10,3+7,8 сут).

Диагностика ХВГ у каждого больного основывалась на соответствующих результатах эпидемиологических, анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендованных ведущими отечественными специалистами [Яковлев А.А. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003, 2005; Жданов К.В., 2004; Крель П.Е., 2004; Шахгильдян И.В., 2005]. Непременным условием установления вирусной этиологии ХГ являлись положительные результаты тестирования сыворотки крови на наличие специфичных маркеров HBV-, HCV- и HDV-инфекций, которые определялись методами ИФА и ПЦР в соответствующих серологических и молекулярно-биологических реакциях. Этиологическая структура ХВГ у наблюдавшихся больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Этиологическая структура хронических вирусных гепатитов

у больных с синдромом печеночной недостаточности (n=346)

Хронические вирусные гепатиты	Число больных
Хронические вирусные гепатиты	n	%
Хронический гепатит С	161	46
Хронический гепатит В	113	33
Хронический гепатит смешанной В+С этиологии	60	17
Хронический гепатит D	12	4
ИТОГО:	346	100

При поступлении в ОРИТ все пациенты обследовались в соответствии с международными рекомендациями по обследованию больных с печеночной недостаточностью [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Dufour D.R., 2003; Hoofnagle J.H., 2005, 2007; O’Grady J., 2006; ссылка скрыта, 2007]. Уровень сознания больных оценивался по симптомокомплексу ПЭ и по шкале комы Глазго. У всех больных выполнялись посевы крови, мочи и мокроты, а также АЖ при наличии асцита.

Клиническое наблюдение за больными дополнялось результатами ежедневного (или неоднократного в течение суток) определения значений основных биохимических показателей, а также значений показателей газового состава крови и кислотно-основного состояния при проведении ИВЛ или при самостоятельном дыхании. У больных определялись уровни активности АлАТ, АсАТ, ГГТП и ЩФ в сыворотке крови; уровни общего и фракционного билирубина, альбумина, общего белка и общего фибриногена в сыворотке крови, а также значения ПИ, ПВ и МНО. Выполнялись осадочные реакции (тимоловая проба, сулемовая проба), определялись белковые фракции крови и уровень холестеринемии. Кроме того, проводились исследования показателей периферической крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением длительности кровотечения и времени свертывания венозной крови, коагулограммы, клинического анализа мочи, уровней креатинина, мочевины, альфа-амилазы и глюкозы в сыворотке крови. С целью оценки эффективности газообменной функции легких и метаболического статуса при проведении ИВЛ и при самостоятельном дыхании у больных применялись: пульсоксиметрия в режиме «on-line» – непрерывный мониторинг SaO₂ и ЧСС; определение уровней РО₂ и РСО₂ в артериальной и смешанной венозной крови и определение основных показателей кислотно-основного состояния (рН, НСО₃^─).

Все перечисленные лабораторные исследования выполнялись в экспресс-лабораториях СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по общепринятым методикам и их числовые характеристики соответствовали международным единицам.

Обязательное инструментальное обследование пациентов включало: УЗ исследование брюшной полости, ФЭГДС и рентгенографию грудной клетки. У части больных по клиническим показаниям проводились эндоскопические исследования верхних дыхательных путей (ФБС) и толстой кишки (ФКС) или инвазивные диагностические манипуляции (спинномозговая и плевральная пункции).

Ткань печени для прижизненного гистологического исследования получали с помощью слепой чрескожной пункционной биопсии правой доли печени, которая была выполнена у 50 из 57 больных с прецирротической стадией ХВГ, перенесших осложнений печеночной недостаточности. Биопсия печени, при отсутствии противопоказаний, выполнялась аспирационной иглой G. Menghini (1957) в модификации Блюгера-Синельниковой (1962), по классической методике интеркостальным латеральным доступом, в строгих асептических условиях, под местной анестезией 2%-ным раствором лидокаина. У 3 больных, имевших абсолютные противопоказания, ткань печени получали с помощью лапароскопической биопсии правой доли печени.

Прижизненные гистологические, а также аутопсийные исследования проводились сотрудниками патологоанатомического отделения СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» (зав. отделением Д.В. Комарова) и кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (начальник кафедры д.м.н. профессор С.А. Повзун).

Обследование больных ХВГ с синдромом печеночной недостаточности впервые было дополнено:

диагностической пункцией брюшной полости по Гнатюку-Земляному с клиническим (клеточный состав, реакция Ривальта на наличие серомуцина, уровни белка, сахара и амилазы), бактериологическим и цитологическим исследованием АЖ;
вычислением значения показателя ЛДА во время лечения в ОРИТ;
вычислением значения показателя балльной оценки тяжести общего состояния по шкале SOFA;
вычислением значения показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey [Maddrey W.C. et al., 1978] – у больных с прецирротической стадией ХВГ по оригинальной формуле:

D.F. = 4,6 x [prothrombin time (s)-control time (s)] + [serum bilirubin (micromol/l) / 17,1]

вычислением значения показателя балльной оценки тяжести цирроза печени по Child-Pugh – у больных с цирротической стадией ХВГ;
вычислением значения прогностической модели MELD выживаемости больного с терминальной стадией ХДЗП [Wiesner R.H. et al., 2001] – у больных с цирротической стадией ХВГ по оригинальной формуле:

MELD = 10 {0,957 Log (креатинин) + 0,378 Log (билирубин) + 1,12 Log (МНО) + 0,643}

Общая характеристика ия) 8 баллов (чувствиких вирусных гепатитовжцирроза печени по шкале применявшихся методов диагностики представлена в табл. 2. Доля высокочувствительных инвазивных методов диагностики и морфологических методов оценки состояния органов и тканей составила 42% (1065 из 2520 диагностических исследований), что свидетельствует о высокой диагностической ценности работы.

Таблица 2

Методы диагностики, применявшиеся в исследовании

«Неинвазивная» диагностика	«Инвазивная» диагностика	Морфологические методы оценки органов и тканей
Клиническое обследование (346)* Лабораторное обследование (346)* Абдоминальная сонография (392)* Рентгенография (371)*	Чрескожная биопсия печени (50)* Лапароскопическая биопсия печени (3)* Пункция брюшной полости (269)* Пункция плевральной полости (63)* ФЭГДС (352)* ФБС (21)* ФКС (7)* Спинномозговая пункция (22)*	Исследование гепатобиоптата (53)* Аутопсия (225)*

Примечание: (n)* – количество выполненных диагностических исследований

Основой лечения больных ХВГ с печеночной недостаточностью являлась общеизвестная «стандартная» терапия. В качестве методов лечения осложнений печеночной недостаточности в дополнение к «стандартной» терапии применялись общий, специальные и специализированные методы интенсивной терапии (Приказ Минздрава СССР № 841 от 11.06.1986 года) – соответственно ИВЛ, МПА в режиме замещения донорской плазмой и НГ, а также баллонная тампонада зондами-обтураторами и НЭС кровоточащих ВРВП (табл. 3).

Таблица 3

Методы лечения больных ХВГ с печеночной недостаточностью

и осложнений печеночной недостаточности

Методы лечения	Число больных
Методы лечения	n	%
СТ («стандартная» терапия)	346	100
СТ + искусственная вентиляция легких (общий метод)	76	21,9
СТ + мембранный плазмаферез (специальный метод)	105	30,3
СТ + неотложный гемодиализ (специальный метод)	11	3,2
СТ + баллонная тампонада зондами-обтураторами (специализированный метод)	56	16,2
СТ + неотложная эндоскопическая склеротерапия (специализированный метод)	41	11,8

Искусственная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких применялась у 76 больных ХВГ с печеночной недостаточностью, течение которой осложнялось развитием вентиляционной ОДН вследствие центрального угнетения дыхания при печеночной коме, или паренхиматозной ОДН вследствие нарушения диффузии О₂ и СО₂ через АКМ при пневмонии и/или отеке легких. Целью применения ИВЛ являлось обеспечение необходимого уровня насыщения венозной крови О₂, выведения СО₂ и освобождения больного от работы дыхательной мускулатуры для снижения метаболических потребностей организма. ИВЛ осуществлялась совместно с врачами анестезиологами-реаниматологами ОРИТ СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова с помощью отечественных респираторов РО-6-03 и зарубежных аппаратов для искусственной вентиляции легких Bird-8400 и Servoⁱ-9000.

Мембранный плазмаферез

Мембранный плазмаферез в режиме замещения донорской плазмой применялся у 105 больных ХВГ с печеночной недостаточностью, уровень общего билирубина в сыворотке крови у которых превышал 300 мкмоль/л и в среднем составил 405+91,7 мкмоль/л. Целью применения операций МПА у этих больных являлось непосредственное удаление из организма плазмы крови, содержащей связанные с альбумином плазмы средне- и крупномолекулярные (с молекулярной массой до 50 кДа) липофильные цитотоксичные субстанции (желчные и жирные кислоты, билирубин, меркаптан, оксид азота, цитокины и т.д.). Операции МПА проводились совместно с врачами отделения экстракорпоральной детоксикации (зав. отделением Г.П. Глущенко) СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» по стандартной методике, по одноигольному вено-венозному маятниковому контуру, на аппарате Гемос-ПФ с отечественными плазмофильтрами ПФМ-800. В процессе каждой операции эксфузировалось в среднем 1250+466 мл плазмы, из расчета 20-50% ОЦП (среднеобъемный плазмаферез), с последующим возмещением дефицита ЭЦОП свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 70% объема плазмоэксфузии (в среднем 974+270 мл). Операции выполнялись повторно, с интервалом не более 36 ч («интенсивный» плазмаферез). Количество операций у больных варьировало от 1 до 7 и в среднем составило 2,2+1,5 процедуры.

Неотложный гемодиализ

Неотложный гемодиализ применялся у 11 больных ХВГ с печеночной недостаточностью, течение которой осложнялось развитием олигурической ОПН, проявлявшейся олигурией (суточный диурез в среднем 253+80 мл), гиперкреатининемией (средний уровень креатинина 483+118 мкмоль/л) и гиперкалиемией (средний уровень калия 6,8+0,6 ммоль/л). Олигурическая ОПН у больных развивалась вследствие ишемического (циркуляторно-гемического), инфекционно-токсического или симультанного поражения почек. Целью применения операций НГ, представляющего собой диализно-фильтрационный метод временного искусственного замещения выделительной функции почек, являлось обеспечение необходимого уровня выведения низко- и среднемолекулярных токсичных субстанций и воды, которые в избытке накапливаются в организме больного при развитии олигурической ОПН [Дон Х., 2003; ссылка скрыта et al., 2007; Mitzner S., 2007]. Операции НГ проводились совместно с врачами выездной бригады экстракорпоральной детоксикации городского Центра гемокоррекции (директор Центра д.м.н. профессор К.Я. Гуревич) и Центра экстракорпоральной детоксикации ВМедА им. С.М. Кирова (начальник ЦЭД д.м.н. профессор А.Н. Бельских) по стандартной методике, с помощью аппаратов АК-10 GAMBRO и Diapact-CRRT, через двухпросветный внутривенный катетер, с использованием стандартных диализаторов. Количество операций у больных варьировало от 2 до 5 и в среднем составило 3+1,1 процедуры.

Баллонная тампонада зондом-обтуратором

и неотложная эндоскопическая склеротерапия кровоточащих ВРВП

Баллонная тампонада с помощью зондов-обтураторов типа Сенгстейкена-Блэйкмора (Sengstaken-Blakemore, SB) и Линтона-Нахласса (Linton-Nachlass, LN), а также неотложная эндоскопическая склеротерапия в комбинации с последующей продленной внутривенной инфузией октреотида с целью разобщения портоазигального кровотока посредством, соответственно, внешней компрессии кровоточивших варикозных узлов или развития венозного тромбоза в области кровоточивших варикозных узлов, выполнялись совместно с заведующим кабинетом эндоскопии СПб ГУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина» С.Н. Силоновым у 97 больных с ТПН при ХВГ и первичными кровотечениями из ВРВП. Операции НЭС с помощью гибкого волоконного фиброгастроскопа GIF Q 10 и инъектора фирмы «Olympus» были выполнены у 41 из 97 больных. В процессе каждой операции интравазально и/или паравазально вводилось 20-30 мл 0,5%-ного раствора этоксисклерола (Aethoxysklerol). Перед каждой операцией производилось болюсное внутривенное введение 50 мкг октреотида (Octreotide) с переходом к последующей продленной внутривенной инфузии этого препарата в дозе 25 мкг/час, проводимой в течение 5 сут (в среднем 4,8+2,8 сут). У остальных 56 больных выполнялась баллонная тампонада кровоточивших ВРВП зондами-обтураторами по общепринятой методике.

Статистическая обработка материала. Накопление базы данных осуществлялось на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и Microsoft Office Word 2007 для Windows. Для статистической обработки базы данных применялась прикладная программа STATISTICA 6.0 для Windows.

Достоверность различий между количественными лабораторными признаками в сравниваемых группах оценивалась с помощью проверки «нулевой» гипотезы – «различия показателей признака случайны». Для этого, учитывая отличный от нормального характер распределения числовых значений признаков в сравниваемых группах, использовались непараметрические критерии Mann-Whitney U Test – для независимых групп и Wilcoxon Matched Pairs Test – для парных сравнений. «Нулевая» гипотеза отвергалась при уровне значимости различий (α) менее 0,05. Достоверность различий между качественными бинарными клиническими признаками в сравниваемых группах также оценивалась с помощью проверки «нулевой» гипотезы, для чего использовался классический критерий χ²(«Chi-square») по Пирсону. «Нулевая» гипотеза отвергалась при уровне значимости различий (α) менее 0,05.

Оценка эффективности лабораторного теста клинического исследования АЖ в диагностике флегмоны толстой кишки проводилась с помощью вычисления операционных характеристик этого теста – чувствительности теста (test sensitivity, Se), специфичности теста (test specificity, Sp), прогностической ценности положительного результата теста (test positive predictive value, +PV) и точности теста (test accuracy). В соответствии с критериями перечня QUADAS в качестве референтного метода диагностики флегмоны толстой кишки использовались результаты патоморфологического исследования стенки толстой кишки.

При изучения клинического прогноза печеночной недостаточности применялись следующие методы статистического анализа:

однофакторный (простой) нелинейный регрессионный анализ (логистическая регрессия), в котором вычислялись регрессионные коэффициенты b_i уравнений регрессии, применялся для установления характера влияния лабораторных и клинических показателей на исходы печеночной недостаточности у больных ХВГ; в том случае, если для какого-либо регрессионного коэффициента b_i точное значение p составляло ниже 0,05, то «нулевая» гипотеза отклонялась и принималась альтернативная гипотеза о том, что исследуемый признак является прогностическим фактором и оказывает достоверное влияние на исходы печеночной недостаточности (иными словами, признавалось верным утверждение, что клинически важные исходы печеночной недостаточности у больных ХВГ с высокой долей вероятности определяются значениями исследуемого показателя);
анализ времени наступления события по методу Каплана-Мейера (Kaplan-Meier) применялся для оценки показателей выживаемости (вероятности выживания в определенный период наблюдения) больных с печеночной недостаточностью при ХВГ в зависимости от определенного значения какой-либо клинической или лабораторной характеристики пациента.

Клиническая эффективность методов лечения осложнений печеночной недостаточности, в соответствии с международными рекомендациями [Флетчер Р. и соавт., 1998; ссылка скрыта et al., 2007; ссылка скрыта, 2007] оценивалась на основании результатов сравнения с помощью двухвыборочного теста Гехана-Вилкоксона (Gehan`s Wilcoxon Test) медиан выживаемости в сопоставимых группах больных, получавших (группа лечебного вмешательства) и не получавших (группа сравнения) определенный метод лечения (ИВЛ, МПА в режиме замещения донорской плазмой или НГ) или получавших различные методы лечения одного осложнения (баллонную тампонаду зондом-обтуратором или НЭС кровоточивших ВРВП в комбинации с последующей продленной внутривенной инфузией октреотида). Результаты теста Гехана-Вилкоксона свидетельствовали о достоверности различий показателей выживаемости больных в сравниваемых группах только при уровне значимости различий (α) менее 0,05.

Blog

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Содержание