Geum.ru

«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Практические рекомендации
Список опубликованных работ по теме диссертации
Список сокращений и обозначений
Подобный материал:
1   2   3   4   5

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Для обозначения синдрома потенциально обратимого критического состояния, обусловленного крайней степенью недостаточности функции печени у больных ХВГ, целесообразно использовать термин «синдром печеночной недостаточности». Клиническая картина синдрома печеночной недостаточности определяется печеночной энцефалопатией в сочетании с геморрагическим, гепатоинтестинальным и/или гепаторенальным синдромами, которые развиваются на фоне гипербилирубинемии, гипоальбуминемии, гипопротромбинемии и гипопротеинемии.

2. В зависимости от клинико-морфологической стадии хронического гепатита, патофизиологические особенности которой определяют характер развивающейся тяжелой дисфункции печени, целесообразно разделять синдром печеночной недостаточности у больных ХВГ на два клинико-патогенетических варианта – декомпенсированную хроническую печеночную недостаточность (ДХПН) и терминальную печеночную недостаточность (ТПН).

Под ДХПН следует понимать потенциально обратимое критическое состояние у больных с прецирротической стадией ХВГ, в основе которого лежит крайняя степень недостаточности функции печени, проявляющаяся печеночной энцефалопатией и геморрагическим синдромом в сочетании с гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией.

Под ТПН следует понимать потенциально обратимое критическое состояние у больных с цирротической стадией ХВГ, в основе которого лежит крайняя степень недостаточности функции печени, развивающаяся на фоне портальной гипертензии и проявляющаяся печеночной энцефалопатией, геморрагическим, гепатоинтестинальным и гепаторенальным синдромами в сочетании с гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, гипопротромбинемией и гипопротеинемией.

3. Для обозначения синдрома моторной дисфункции толстой кишки (вплоть до паралитической кишечной непроходимости), которая развивается у большинства больных с ТПН при ХВГ на фоне хронического портального венозного полнокровия в стенке слепой и восходящей ободочной кишок, может применяться термин «гепатоинтестинальный синдром». Прижизненная дифференциальная диагностика обратимой (портальной интестинопатии) и необратимой (флегмоны толстой кишки) стадий гепатоинтестинального синдрома должна основываться на результатах лабораторного теста клинического исследования асцитической жидкости, который следует применять в клинической практике. Эффективным критерием лабораторной диагностики начинающегося флегмонозного (гнойного) воспаления стенки толстой кишки является сочетание уровня общего белка в асцитической жидкости более 10 г/л, количества полиморфноядерных лейкоцитов, превышающего 10 клеток в поле зрения и положительной реакции Ривальта на наличие серомуцина (прогностическая ценность положительного результата теста составляет 63%).

4. Комплексное обследование больных с ДХПН при ХВГ должно дополняться вычислением значений показателя балльной оценки тяжести общего состояния по SOFA и показателя D.F. – дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey, а больных с ТПН при ХВГ – вычислением значений показателей балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA, тяжести цирроза печени по Child-Pugh, прогностической модели MELD и лабораторным тестом клинического исследования асцитической жидкости.

5. В качестве прогностических факторов неблагоприятного исхода ДХПН у больных с прецирротической стадией ХВГ следует рассматривать уровень альбумина в сыворотке крови ниже 29 г/л, уровень общего билирубина в сыворотке крови выше 340 мкмоль/л, количество тромбоцитов меньше 150 тыс., значение индекса оксигенации PaO2/FiO2 ниже 420, а также возраст старше 25 лет, длительность течения хронического воспалительного процесса в печени более 7 лет и наличие асцита.

В качестве прогностических факторов неблагоприятного исхода ТПН у больных с цирротической стадией ХВГ следует рассматривать уровень альбумина в сыворотке крови ниже 33 г/л, уровень общего билирубина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л, уровень креатинина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л, количество тромбоцитов меньше 200 тыс., значение индекса оксигенации PaO2/FiO2 меньше 450, значения показателей протромбинового индекса меньше 65%, протромбинового времени больше 19 с, международного нормализованного отношения больше 1,3, балльных оценок тяжести общего состояния по SOFA больше 6 баллов, тяжести цирроза печени по Child-Pugh больше 10 баллов, прогностической модели MELD больше 22 баллов, ЛДА в 1-е сут лечения в ОРИТ больше 10 баллов, а также превышающий 3 сут от момента появления первых клинико-лабораторных признаков ухудшения функции печени срок поступления больного в ОРИТ.

6. Больным с печеночной недостаточностью при ХВГ и различными вариантами ОДН, развитие которых может быть следствием центрального угнетения дыхания при печеночной коме или нарушения диффузии О2 и СО2 через АКМ при пневмонии и/или отеке легких с целью временной коррекции нарушений функции внешнего дыхания в дополнение к «стандартной» терапии показано проведение ИВЛ. В качестве показаний к началу ИВЛ у больных при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом следует рассматривать тахипноэ с ЧДД более 30 дыхательных циклов в минуту, уровнем РаО2 ниже 90 мм рт. ст. и уровнем РаСО2 ниже 35 мм рт. ст., а также брадипноэ с ЧДД меньше 10 дыхательных циклов в минуту и уровнем PaСO2 выше 45 мм рт. ст.

Рекомендуемый протокол ИВЛ:
  • плановая оротрахеальная интубация с релаксантами;
  • контролируемая механическая вентиляция в течение первых 12-24 часов проведения ИВЛ, с решением вопроса о дальнейшем режиме и параметрах вентиляции в зависимости от динамики уровня сознания больного, показателей функциональных проб печени и внутрилегочного газообмена;
  • динамическая коррекция параметров вентиляции (Vt, MV, FiO2, PEEP) для поддержания уровней РаСО2 в пределах 33+3 мм рт. ст., а SaO2 не ниже 90%.

7. Больным с печеночной недостаточностью при ХВГ и гипербилирубинемией с уровнем общего билирубина выше 300 мкмоль/л с целью временного экстракорпорального замещения детоксикационной функции печени в дополнение к «стандартной» терапии показано проведение не менее 2 операций среднеобъемного (плазмоэксфузия 20-50% объема циркулирующей плазмы) интенсивного (с интервалом не более 36 часов) МПА в режиме замещения донорской СЗП в объеме не менее 70% объема плазмоэксфузии. Абсолютными противопоказаниями к проведению операций МПА являются любое продолжающееся пищеводно-желудочное кровотечение или высокий риск его развития на фоне снижения уровня ПИ ниже 30% и/или количества тромбоцитов меньше 50 тыс., а также нестабильная гемодинамика с уровнем среднего артериального давления ниже 55 мм рт. ст.

8. Больным с ТПН при ХВГ в цирротической стадии заболевания и первичными кровотечениями из ВРВП с целью остановки кровотечения посредством разобщения портоазигального кровотока и снижения портального давления в дополнение к «стандартной» терапии показано выполнение операций НЭС кровоточащих ВРВП 0,5%-ным раствором этоксисклерола (Aethoxysklerol) с последующей продленной (в течение не менее 120 часов) внутривенной инфузией октреотида (Octreotide) в дозе 25 мкг/час.


СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


1. Сулима Д.Л. Лечебно-диагностическая тактика при кровотечениях портального генеза, ассоциированных с HBV-декомпенсированным циррозом печени (описание серии случаев) / Д.Л. Сулима, С.Н. Силонов, Б.В. Стуков и др. // Тезисы докл. межд. научно-практич. конф. «Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Современные методы диагностики и терапии». – Харьков, 2003. – С. 248-250.

2. Сулима Д.Л. Флегмона кишечника, как необратимая стадия портальной гипертензивной интестинопатии при HBV-ассоциированном циррозе печени / Д.Л. Сулима, Б.В. Стуков, С.Н. Силонов и др. // Тезисы докл. науч. конф. «Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков». – СПб., 2003. – С. 129-132.

3. Яковлев А.А. MARS® – новая эффективная технология в интенсивной терапии печеночной недостаточности при вирусных гепатитах (обзор литературы) / А.А. Яковлев, В.Н. Корягин, Д.Л. Сулима и др. // Сб. науч. тр. «Инфекционные болезни – 2003». – СПб., 2004. – С. 236-241.

4. Куделка Е.Н. Диагностическая пункция брюшной полости при синдроме асцита в клинике инфекционных болезней / Е.Н. Куделка, Д.Л. Сулима, А.Л. Щекин // Сб. науч. тр. «Инфекционные болезни – 2003». – СПб., 2004. – С. 118-120.

5. Лобзин Ю.В. Первый в России клинический опыт успешного применения каспофунгина при инвазивном кандидозе у пациента с тяжелой печеночной недостаточностью (описание клинического случая) / Ю.В. Лобзин, Д.Л. Сулима, Е.Н. Куделка и др. // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 403-409.

6. Сулима Д.Л. Гепатоинтестинальный синдром при HBV- и HCV-циррозе печени / Д.Л. Сулима, Ю.В. Лобзин, В.Е. Карев и др. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2005. – № 2. – С. 19-25.

7. Лобзин Ю.В. Клиническое исследование асцитической жидкости – эффективный метод диагностики флегмоны кишечника при HBV/HCV-циррозе печени (поисковое исследование эффективности диагностического теста) / Ю.В. Лобзин, Д.Л. Сулима, В.Е. Карев и др. // Тезисы докл. межд. науч. форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005». – СПб., 2005. – С. 78.

8. Лобзин Ю.В. Комбинированная фармакоэндоскопическая терапия острых портальных кровотечений при HBV-циррозе печени (описание серии случаев) / Ю.В. Лобзин, Д.Л. Сулима, С.Н. Силонов и др. // Тезисы докл. межд. науч. форума «Санкт-Петербург – Гастро-2005». – СПб., 2005. – С. 78.

9. Сулима Д.Л. Особенности инфузионной терапии у больных с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью при хронических вирусных гепатитах / Д.Л. Сулима // Вестн. интенсивной терапии. – 2007. – № 4. – С. 30-33.

10. Лобзин Ю.В. Клинические особенности синдрома печеночной недостаточности при хронических вирусных гепатитах / Ю.В. Лобзин, Д.Л. Сулима, В.М. Волжанин и др. // Инфекц. болезни. – 2008. – Т. 6, № 2. – С. 5-9.

11. Сулима Д.Л. Прогностические факторы терминальной печеночной недостаточности при циррозах печени вирусной этиологии / Д.Л. Сулима // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. – № 2. – С. 75-79.

12. Сулима Д.Л. Исследование асцитической жидкости – эффективный метод диагностики флегмоны толстой кишки при циррозах печени вирусной этиологии (поисковое исследование эффективности диагностического теста) / Д.Л. Сулима, В.Е. Карев // Вестн. Санкт-Петербургского университета (серия 11: Медицина). – 2008. – Вып. 3. – С. 100-107.

13. Сулима Д.Л. Показатели гепатоцеллюлярной и полиорганной дисфункции у больных с циррозами печени вирусной этиологии / Д.Л. Сулима // Мед. акад. журн. – 2008. – Том 8, № 4. – С. 78-85.

14. Сулима Д.Л. Сравнение эффективности баллонной тампонады и неотложной эндоскопической склеротерапии при первичных портальных кровотечениях у больных с терминальной печеночной недостаточностью // Д.Л. Сулима, В.М. Волжанин, К.В. Жданов и др. // Вестн. Санкт-Петербургского университета (серия 11: Медицина). – 2008. – Вып. 4. – С. 125-130.

15. Сулима Д.Л. Оценка клинической эффективности искусственной вентиляции легких у больных с печеночной недостаточностью при хронических вирусных гепатитах / Д.Л. Сулима // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2008. – № 6. – С. 17-22.

16. Сулима Д.Л. Хроническое венозное полнокровие и нехирургические асцит-перитониты при циррозах печени вирусной этиологии // Д.Л. Сулима, В.Е. Карев, О.И. Киселев и др. / Сб. науч. тр. «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения». – СПб., 2008. – С. 226.


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АЖ – асцитическая жидкость

АКМ – альвеолокапиллярная мембрана

ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода

ГАК – газы артериальной крови

ГИС – гепатоинтестинальный синдром

ГРС – гепаторенальный синдром

ДХПН – декомпенсированная хроническая печеночная недостаточность

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КГС – коагулопатический геморрагический синдром

ЛДА – лечебно-диагностическая активность

МНО – международное нормализованное отношение

МПА – мембранный плазмаферез

НГ – неотложный гемодиализ

НЭС – неотложная эндоскопическая склеротерапия

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОПН – острая почечная недостаточность

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПВ – протромбиновое время

ПГ – портальная гипертензия

ПИ – протромбиновый индекс

ПЭ – печеночная энцефалопатия

САД – среднее артериальное давление

СЗП – свежезамороженная плазма

СКО – среднее квадратичное (стандартное) отклонение

ТПН – терминальная печеночная недостаточность

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФБС – фибробронхоскопия

ФКС – фиброколоноскопия

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ХГ – хронический гепатит

ХДЗП – хроническое диффузное заболевание печени

ЦП – цирроз печени

ЧДД – частота дыхательных движений

ЭКГК – экстракорпоральная гемокоррекция

ЭЦОП – эффективный циркулирующий объем плазмы

APACHE (Acute Physiology Аnd Chronic Health Evolution) scoring system – система балльного счета оценки тяжести полиорганной дисфункции

CPSS (Child-Pugh scoring system) – система балльного счета оценки тяжести цирроза печени

D.F. – показатель дискриминантной печеночно-клеточной функции Maddrey

MELD (Model End-stage Liver Disease) scoring system – система балльного счета прогностической модели выживаемости больного с терминальной стадией хронического диффузного заболевания печени

SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) scoring system – система балльного счета последовательной оценки органной недостаточности

TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) – система балльного счета оценки терапевтической активности

РаСО2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

РаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO2/FiO2 – индекс оксигенации

SаО2 – сатурация (насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом)

Ме – медиана (значение признака, разделяющее пополам распределение наблюдений на интервале значений признака в выборке)

Мо – мода (величина, наиболее часто встречающаяся в выборке)

Мср – среднее арифметическое значение переменной величины

vs (versus) – «против»