Рецензент: М. В. Гринев, докт мед наук, проф. Ленинградского нии скорой помощи им. И. И. Джанелидзе Петров В. П., Ерюхин И. А

Вид материала

Книга

Подобный материал:

• Кафедра военно-полевой терапии, 3785.79kb.
• «Политехник», 3305.74kb.
• «Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в дтп», 1273.52kb.
• Синдрома диабетической стопы, 747.13kb.
• Методика обследования соматического и неврологического статуса ребенка минск 2008, 641.6kb.
• Пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, для врачей-стажеров,, 179.31kb.
• Учебное пособие санкт-петербург 2006 ббк 88. 4 Г67 Рецензент: докт психол наук проф, 962.3kb.
• Министерство обороны российской федерации, 8627.16kb.
• Ббк 63. 3(0) Н72, 4378.93kb.
• Руководство поорганизацииработ, 9468.4kb.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ КАЛОВОМ ЗАВАЛЕ

Окклюзия толстой кишки каловым содержимым встре­чается не так редко. Среди всех больных с острой меха­нической непроходимостью каловый завал наблюдался у 12—14% [Стручков В. И., 1956; Ярмощук А. С., 1977; Green W., 1969]. Несколько чаще этот вид непроходи­мости встречается у лиц пожилого и старческого возра­ста [Комаров И. А. и др., 1977; Аскерханов Р. П. и др., 1982].

По данным С. М. Буачидзе (1973), из 110 больных с неопухолевой обтурацией кишечника у 49 (44,5%) был каловый завал.

Условиями образования калового завала служат ато­ния кишечника, застой каловых масс, запоры, наличие мегасигмы. В этих случаях каловый завал образуется в толстой кишке и проявляется признаками толстокишеч­ной непроходимости. Нередко каловые массы скаплива­ются в прямой кишке [Норенберг-Чарквиани А. Е., 1969].

Длительное нахождение каловых масс иногда при­водит к образованию каловых камней, которые также могут вызывать обтурацию кишки.

Клиника обтурационной толстокишечной непроходи­мости при каловом завале развивается, как правило, медленно. Заболевание возникает на фоне длительных запоров, при неполном опорожнении прямой кишки от каловых масс. Появляются постоянные ноющие боли в животе, которые постепенно становятся схваткообраз­ными, сопровождаются вздутием живота, частыми позы­вами на стул. Общее состояние больных долгое время остается удовлетворительным, однако многомесячные за­поры, когда основная часть каловых масс задержива­ется в толстой кишке, приводят к хронической интокси­кации, кахексии, анемии.

Очень важное диагностическое значение имеет паль­цевое исследование прямой кишки. При этом довольно часто обнаруживают расслабление сфинктеров и зияние заднего прохода. В ампуле прямой кишки определяют плотные каловые массы, через которые невозможно про­вести палец; они несмещаемы, давление на них вызывает некоторую болезненность. В тех случаях, когда каловый завал расположен в сигмовидной ободочной кишке или еще проксимальнее, прямая кишка свободна от содержи­мого.

Правильная диагностика у этих больных возможна при применении эндоскопического и рентгенологического исследований. При фиброколоноскопии выявляют плот­ные оформленные каловые массы, препятствующие даль­нейшему продвижению инструмента. Слизистая оболочка кишки вблизи каловых масс отечна, не гиперемирована [Белов И. Н., Луцевич Э. В., 1980; Кочнев О. С., 1984]. При обзорной рентгеноскопии можно обнаружить скопления газа в проксимальных отделах толстой кишки. С помощью бариевой клизмы выявляют дефект напол­нения с ровными контурами. В некоторых случаях мож­но отметить пропитывание каловых масс контрастным веществом [Поташникова С. Б., 1955].

Отдельные каловые камни могут симулировать опухо­ли толстой кишки со слабо выраженными признаками кишечной непроходимости. Длительные каловые завалы приводят к трофическим изменениям в стенке прокси­мальных отделов кишки вплоть до развития диастати-ческого разрыва [Greene W., 1969].

Лечение кишечной непроходимости, вызванной кало­вым завалом или каловыми камнями, должно быть кон­сервативным. При уверенности в диагнозе ликвидиро­вать каловые завалы помогают повторные очиститель­ные или сифонные клизмы. При обтурации каловыми массами или камнями прямой кишки иногда приходится удалять их пальцами или использовать для этого креп­кую столовую ложку.

При безуспешности консервативного лечения больных приходится оперировать. Во время операции в дисталь-ных отделах толстой кишки определяют плотные, но смина­емые пальцами каловые массы, выше которых ободочная кишка раздута. В этих случаях надо только убедиться, что ниже калового столба нет опухолевого пре­пятствия. Если это отвергается и у больного имеется чи­стый каловый завал, надо уже во время операции одно­временными действиями со стороны брюшной полости и (другой хирург) со стороны заднего прохода освобо­дить толстую кишку от калового содержимого.

В некоторых случаях непроходимость вызывают ка­ловые камни. До операции их можно принять за опухоль толстой кишки [Ярмощук А. С., 1977; Золин В. П., 1981]. Во время хирургического вмешательства обычно удается отличить каловый камень от опухоли. Хирургическая так­тика зависит от размеров, плотности и подвижности калового камня. Вначале надо попытаться размять его пальцами и образовавшуюся массу перевести в прямую кишку. Если камень фиксированный и плотный, то для удаления его приходится делать колотомию или резекцию сегмента толстой кишки [Скрипниченко Д. Ф., 1970; Ка-юмов Б. К., 1979; Federmann G. et al., 1986]. По данным В. И. Стручкова (1955), после операций по поводу копростаза летальность составляла 2,7%, среди неоперирован­ных больных — 0,1%.

Во всех случаях для предотвращения рецидива непро­ходимости после операции рекомендуют поддерживать ежедневный мягкий стул с помощью рационального пита­ния, лечебной гимнастики, растительных слабительных.

ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ДИВЕРТИКУЛИТА

Среди различных осложнений дивертикулита толстой кишки обтурационная непроходимость составляет 11 — 17% [Нарычев О. А., 1971; Alexander J. et al., 1983; Mendes da Costa P., 1983]. На эту форму непроходимости приходится 9—12% всех случаев обтурации толстой кишки [Peracchia A. et al., 1985].

Причиной непроходимости при дивертикулите толстой кишки является перидивертикулярный инфильтрат, кото­рый распространяется на все стенки кишки и сдавлива­ет ее просвет. Этот инфильтрат образуется при переходе воспаления с дивертикула на окружающие ткани или при перфорации дивертикула с развитием микроабсцесса и большого пролиферативного процесса. В развитии обту­рации важное значение имеет не только механический фактор, но и отек слизистой оболочки, и спастическое сокращение стенки кишки.

Клиническая картина непроходимости толстой кишки на фоне дивертикулита развивается постепенно и начи­нается с симптомов, свидетельствующих о наличии воспа­лительного очага в брюшной полости. Боли в левой под­вздошной области, которые вначале могут быть острыми, носят постоянный ноющий характер, сопровождаются слабо выраженными признаками раздражения брюшины (при прикрытой перфорации), повышением температуры, воспалительными изменениями в периферической крови. Постепенно появляются схваткообразные боли, задержка стула и газов, умеренное вздутие живота. На этом фоне в брюшной полости, чаще в левой подвздошной области, начинает прощупываться болезненный, малоподвижный инфильтрат.

Правильный диагноз основывается на наличии в анам­незе у больного дивертикулеза толстой кишки, преоблада­нии в начальной стадии воспалительного компонента забо­левания, который позже сменяется симптомами толсто­кишечной непроходимости. Могут быть и другие варианты клинического течения. Правильный диагноз позволяет установить фиброколоноскопия с биопсией и ирригоско-пия. При этих методах выявляют равномерное сужение просвета толстой кишки с неповрежденной слизистой оболочкой. Выше и ниже суженного места определяются дивертикулы. При полной обтурации эндоскоп и бари­евую взвесь выше инфильтрата провести не удается. Во всех случаях из суженного места надо брать кусочек ткани на гистологическое исследование.

При установленном диагнозе лечение начинают с при­менения противовоспалительных средств. Детоксикацион-ная инфузионная терапия (гемодез, полидез), антисепти­ческие препараты (антибиотики, диоксидин) обычно сни­жают воспалительный процесс. Прием растительных сла­бительных, масляные клизмы помогают освободить тол­стую кишку от содержимого.

При безуспешности консервативного лечения и на­растании признаков кишечной непроходимости показано хирургическое вмешательство. Выбор способа операции в этих случаях представляет большие трудности. При от­сутствии признаков перитонита и подвижности инфиль­трата следует выполнять резекцию пораженного участка толстой кишки по Гартману. Если же инфильтрат плот­ный, неподвижный, с припаянными к нему петлями тон­кой кишки и большого сальника, следует ограничиться наложением двуствольной трансверзостомы. После устра­нения признаков непроходимости, уменьшения или пол­ной ликвидации воспалительного инфильтрата следует на втором этапе произвести резекцию пораженного участка толстой кишки с анастомозом конец в конец. Трансверзостому закрывают на третьем этапе операции. Первич­ную резекцию кишки с наложением анастомоза нельзя применять при толстокишечной непроходимости.

Из 47 больных с дивертикулезом толстой кишки мы у 4 из них наблюдали клиническую картину непрохо­димости. У всех больных консервативная терапия оказа­лась эффективной.