Курс III курс Vсеместр Специальность: 060501 «Сестринское дело» Санкт-Петербург

Вид материала

Содержание

"Сестринское дело" 060501
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Медикаментозное лечение.
Уважаемые студенты!
Зубец Р - это предсердный комплекс.
Р - положительный, это показатель синусового ритма.Р
PQ= 0,12 ─ 0,18 сек. Сегмент PQ
Зубец Q - возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки.
Зубец R - основной зубец ЭКГ.
Сегмент ST - от конца комплекса QRS до начала зубца Т.
Эйнтховен Виллем

Подобный материал:

1 2 3 4 5

"Сестринское дело" 060501

Подготовлена преподавателем Шостак Н.В.

2010 г.

Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия.

Актуальность темы:

Ишемическая болезнь сердца широко распространена в индустриально развитых странах. Смертность от ИБС колеблется в пределах от 102.6 на 100.000 населения в Японии до 878 на 100.000 в Финляндии.

Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53%приходится на ИБС. Учитывая, что первое место в общей структуре причин смертности занимают сердечно-сосудистые заболевания, становится понятной важность этого раздела.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, которое обусловлено нарушением равновесия между коронарным кровообращением и потребностями сердечной мышцы.

Термин предложен кардиологами ВОЗ в 1957 году. Это собирательное понятие.

Классификация ИБС:

Внезапная коронарная смерть
Стенокардия
Инфаркт миокарда
Постинфарктный кардиосклероз
Нарушения сердечного ритма
Сердечная недостаточность

ИБС включает шесть заболеваний; мы рассмотрим в этой лекции стенокардию.

В США стенокардией страдает 7 млн. человек. Ежегодно вновь регистрируется 350.000 случаев заболевания.

Стенокардия (angina pectoris) ─ "грудная жаба" – нарушение коронарного кровообращения, которое проявляется характерной сжимающей болью за грудиной. Симптомы стенокардии были известны Гиппократу и Галену.

Этиология

Причинами нарушения коронарного кровообращения чаще всего являются атеросклероз (из-за сужения просвета коронарных артерий) и гипертоническая болезнь (из-за спазмов коронарных сосудов). Провоцирующими факторами чаще являются: физическая нагрузка, стресс, действие холода, переедание.

Патогенез

Из-за спазма коронарных сосудов миокард испытывает кислородное голодание (ишемию, что приводит к накоплению недоокислённых продуктов). Раздражение болевых рецепторов вызывает характерный приступ болей. После прекращения нагрузки кровообращение восстанавливается и боль проходит.

Клиническая картина

Основным проявлением стенокардии является приступ боли, наиболее частая ее локализация ─ за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку, шею. Характер боли ─ сжимающий, жгучий. Многие пациенты во время боли испытывают страх смерти.

Приступ болей носит кратковременный характер, продолжается обычно 5-10 минут. Характерной особенностью болей при стенокардии является то, что они проходят от приёма нитроглицерина.

При объективном обследовании: пульс может быть учащён или замедлен, АД, как правило, повышается. Изменения в крови отсутствуют. ЭКГ ─ не изменена. Тоны сердца ─ обычные.

Стенокардия, приступ которой предсказуем и купируется нитроглицерином, называется стабильной. Если приступ становится более интенсивным, возникает во время отдыха или при незначительной физической нагрузке, то стенокардию называют нестабильной.

Стабильная стенокардия делится на четыре функциональных класса. За основу классификации взята переносимость повседневных нагрузок.

I класс ─	Стенокардия возникает при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно.
II класс ─	Стенокардия возникает при ходьбе (более 2 км), подъёме на лестницу (более 1 этажа).
III класс ─	Стенокардия возникает при ходьбе по ровной местности в обычном темпе на расстоянии 1-2 квартала, при подъёме на 1 этаж.
IV класс ─	Стенокардия покоя.

Принципы лечения

Любая форма стенокардии требует тщательного лечения. Больные с нестабильной стенокардией подлежат госпитализации, т.к. риск внезапной смерти у них гораздо выше.

Лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на устранение факторов риска.

Медикаментозное лечение. Центральное место занимают нитраты. Они оказывают выраженное расслабляющее действие на гладкую мускулатуру сосудов, преимущественно вен. Из-за расширения вен уменьшается возврат крови к сердцу и снижается потребность миокарда в кислороде. Нитраты по продолжительности действия можно разделить на три группы.

Нитраты короткого действия

нитроглицерин в таблетках, капсулах
нитроглицерин в аэрозоли "нитролигвал спрей" (аэрозоль впрыскивается под язык, не вдыхая!)

Продолжительность действия данной группы нитратов примерно 25 мин.

Нитраты средней продолжительности действия

сустак-мите, сустак-форте, сустонит
нитронг-мите, нитронг-форте
нитро-мазь
тринитролонг (для аппликаций)

Препараты принимаются внутрь, не разламывая!

Нитраты большой продолжительности действия

пластыри с нитроглицерином
изо-мак, изо-кет
нитросорбид

Действие препаратов в зависимости от дозы от 6 до 12 часов.

Доврачебная помощь при приступе стенокардии

Обеспечить вызов врача.
Успокоить, удобно усадить (уложить) пациента.
Измерить АД, подсчитать пульс.
Дать нитроглицерин 0,5 мг под язык или впрыснуть под язык аэрозоль нитроглицерина (1 нажатие). При отсутствии эффекта повторить 3 раза через 3-5 минут.
Дать 25 капель корвалола (или валокордина).
Дать 100% увлажненный кислород.
Снять ЭКГ.
Поставить горчичник на область сердца.

Задание для студента.

После изучения материала Вы должны:

дать определение заболеванию
знать факторы риска (этиологию)
знать клинические проявления заболевания (симптомы)
возможные проблемы пациента
принципы диагностики заболевания
принципы лечения и ухода
особенности профилактики заболевания
знать алгоритм оказания неотложной помощи (при наличии неотложного состояния в изучаемой теме)

Литература для преподавателей

Диагностика и лечение внутренних болезней /Руководство для врача в 3-х томах/ под ред. Комарова Ф.И., М.: Медицина, 1991.
Кардиология в таблицах и схемах, под ред. Фрида М. и Грайнс С, пер. с англ., М.: Практика, 1996.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета, перевод с англ., М.: Практика, 1995.
Терапия /Руководство для врачей и студентов/ перевод с англ., М.:Гэотар, 1996.
Внутренние болезни /в 10-ти томах/под ред. Браунвальда Е., М.:Медицина, 1995.
Болезни сердца и сосудов /в 4-х томах/ под ред. Чазова Е.И., М.: Медицина, 1992.

ГОУ СПО Санкт-Петербургский акушерский колледж

Электрокардиография

(лекция)

Специальность: "Сестринское дело" 060501

Преподаватель: Шостак Н. В.

2010 год

Уважаемые студенты!

Данное пособие преследует цель дать современное базовое представление медицинской сестре/акушерке об электрокардиографии, позволяющее компетентно выполнять съемку ЭКГ.

Электрокардиография - как метод функциональной диагностики, является самым распространенным и доступным. Ежегодно в России производят десятки миллионов электрокардиографий. В первую очередь этот метод используется в кардиологии, но электрокардиография является обязательным компонентом при обследовании пациентов с заболеваниями лёгких, почек, печени, крови, эндокринных желез. Её широко используют в педиатрии, гериатрии, спортивной медицине. Это важнейшее диагностическое исследование, позволяющее выявить нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь и другие проявления сердечной патологии. Совершенно невозможно представить себе кардиореанимационные отделения без ЭКГ-аппаратов.

Снимает ЭКГ, как правило, медицинская сестра. От её знаний и умений зависит качество съёмки ЭКГ. Именно медицинская сестра первая видит снимаемую ЭКГ и может заподозрить жизненно-опасные изменения.

Для медсестер, работающих в специализированных отделениях, блоках интенсивной терапии, кардиореанимационных отделениях требуется дополнительная подготовка по курсу электрокардиографии.

Желаю успехов в изучении этой темы!

Н.В. Шостак

Биоэлектрические основы ЭКГ

Электрокардиография - это

– метод регистрации электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла;
– запись колебаний разности потенциалов, возникающих при распространении волны возбуждения по сердцу

Электрокардиограмма - это кривая, отражающая динамику разности потенциалов сердца в течение сердечного цикла.

Рассмотрим механизм возникновения электрических явлений в сердце. Представим клетку миокарда: она имеет оболочку, обладающую разной проницаемостью для различных ионов. Она как бы разделяет два раствора электролитов, существенно отличающихся по своему составу (рис.№1)

Рис.1. Поляризация клеточной мембраны невозбужденной клетки.

а - соотношение концентрации ионов Na⁺ К⁺ Cl Ca⁺ внутри клетки и во внеклеточной жидкости;

б - перемещение ионов К⁺ и Cl

Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К⁺ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости.

Наоборот, во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na+ , в 13 раз выше концентрация Сl и 25 раз выше концентрация Са++ по сравнению с внутриклеточной средой.

Такие концентраци по обе стороны оболочки поддерживаются благодаря функционирования в ней ионных насосов, с помощью которых ионы Na⁺, Са⁺ и Сl выводятся из клетки , а ионы К⁺ входят внутрь клетки. Этот процесс требует затраты энергии.

В невозбуждённой клетке мембрана более проницаема для К⁺ и Сl . Поэтому ионы К⁺ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы Сl наоборот входят внутрь клетки, увеличивая отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки. Наружная её поверхность становится положительной, а внутренняя ─ отрицательной.

В результате перемещения ионов с различными зарядами и возникает электрический ток. Если его записать графически, то получается кривая "а" (рис. №2)

Рис.2. Трансмембранный потенциал действия (ТМПД).

Величина этого тока ничтожно мала. Для регистрации его увеличивают с помощью специальных усилителей, которые являются обязательной частью электрокардиографов.

Но это только одна клетка. А что же происходит в сложном органе ─ сердце?

Биение сердца, не прекращающееся с момента рождения человека до его смерти, всегда отождествлялось с самой жизнью и воспринималось как удивительное, таинственное явление. Ещё большее изумление вызывала способность сердца продолжать свои ритмические сокращения после его извлечения из тела животного. Обративший на это внимание Клавдий Гален (II в. до н.э.) пришёл к смелому заключению, что "пульсаторная способность сердца имеет источник в его собственной субстанции". Гален оказался прав, а для подтверждения этого вы должны вспомнить функции сердца.

Функции сердца

Являясь уникальным органом, сердце обладает рядом специфических функций.

1. Функция автоматизма ─ заключается в способности сердца вырабатывать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений.

Обеспечивают эту функцию клетки синоатриального узла (СА─ узла) и проводящая система сердца: атриовентрикулярное соединение, проводящая система предсердий и желудочков. Они получили название клеток ─ водителей ритма - пейсмекеров (от англ. pacemaker ─ водитель). Мышцы миокарда лишены функции автоматизма.

В норме максимальной автоматической активностью обладают клетки СА-узла, которые называются физиологическим водителем ритма и вырабатывают импульсы с частотой 60-80-90 в 1 минуту, а у детей до 120 в 1 минуту. Это центр автоматизма первого порядка (рис.3).

Рис.3 Проводящая система сердца

Центр автоматизма второго порядка ─ зона перехода атриовентри-кулярного узла (А-В узла) в пучок Гиса - продуцирует импульсы с частотой 40-60 в одну минуту. (Сам А-В узел не обладает функцией автоматизма).

Центрами автоматизма третьего порядка, обладающими самой низкой активностью, являются: нижняя часть пучка Гиса (40 в 1 минуту), нижняя часть ветвей пучка Гиса (30 в 1 минуту) и волокна Пуркинье (20 в 1 минуту).

Запомните:

1. В норме единственным водителем ритма является С-А узел.

2. Центры второго и третьего порядка работают только в патологии.

3. На ЭГК видно, что именно является водителем ритма.

2. Функция проводимости ─ это способность к проведению возбуждения, возникающего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.

Функции проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард.

Последовательность распространения возбуждения такова: из С-А узла по трактам Бахмана, Венкебаха и Тореля возбуждение распространяется на правое предсердие (рис. 3), а по межпредсердному пучку Бахмана ─ на левое предсердие. Возбуждение по этим трактам распространяется по предсердиям в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий.

Запомните:

1. Направление распространения волны возбуждения по предсердиям - сверху вниз и немного влево.

2. Вначале возбуждается правое, затем правое и левое предсердие и в конце - только левое предсердие.

3. Время охвата предсердия возбуждением не превышает bN 0,1 сек.

Далее в А-В узле происходит значительная задержка. Эта задержка способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. Кроме того, А-В узел может "пропустить" из предсердия в желудочки не более 180-200 импульсов в минуту.

Запомните:

В А-В узле происходят физиологические задержки возбуждений, определяющие последовательность возбуждений предсердий и желудочков.

При учащении сердечных сокращений, исходящих из синусного узла с частотой более 180-200 ударов в минуту, даже у здорового человека наступает частичная атриовентрикулярная блокада.

От А-В узла возбуждение передаётся на хорошо развитую внутрижелудочковую проводящую систему (пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье). Желудочки возбуждаются почти одновременно из-за большой скорости проведения электрического импульса. Распространение возбуждения происходит в следующем порядке: т.к. волокна Пуркинье располагаются в субэндокардиальных отделах желудочков, именно эти отделы возбуждаются первыми, затем возбуждение распространяется к эпикарду. Сначала возбуждается межжелудочковая перегородка, почти одновременно с ней - верхушки, затем передняя, задняя и боковая стенки правого, а потом и левого желудочка.

В норме возбуждение распространяется по желудочкам за 0,08-0,10 секунд.

3. Возбудимость ─ это способность сердца возбуждаться под влиянием
импульсов.

Функцией возбуждения обладают клетки проводящей системы сердца и сократительного миокарда.

4. Период невозбудимости (полного покоя) С-клетки называется
рефрактерностъю.

5. Сократимость ─ это способность сердечной мышцы сокращаться в
ответ на возбуждение.

Этой функцией обладает сократительный миокард. В результате сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная насосная функция сердца.

Как же формируется ЭКГ мышечного волокна?

Как вам уже известно, в состоянии покоя вся наружная поверхность клеточной мембраны заряжена положительно. Между двумя точками этой поверхности разность потенциалов отсутствует. На ЭКГ одиночного мышечного волокна записывается горизонтальная ─ нулевая ─ изоэлектрическая линия (рис. №4).

Нормальная ЭКГ

Рис.6. Схематическое изображение зубцов и интервалов нормальной ЭКГ

Зубцы ЭКГ обозначаются латинскими буквами. Если амплитуда зубца более 5 мм, то этот зубец обозначается заглавной буквой, если менее 5 мм, то для его обозначения используют строчную (малую) букву.

Зубец Р - это предсердный комплекс.

Зубец Р образуется в результате возбуждения обоих предсердий. Он регистрируется после выхода импульса из синусового узла.

Зубец Р - положительный, это показатель синусового ритма.

Р = ширина 0,1 сек.; высота до 2,5 мм

Р_II > P_I > Р_III

Интервал PQ - от начала Р до Q или R.

Он соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному соединению до миокарда желудочков.

PQ= 0,12 ─ 0,18 сек.

Сегмент PQ - от конца Р до начала Q или R.

Интервал QRS - желудочковый комплекс.

Он регистрируется во время возбуждения желудочков.

Ширина QRS = 0,07 ─ 0,10 сек.

Высота ─ различна, наибольшая в грудных отведениях.

Зубец Q - возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки.

Он обязательно должен быть в отведениях V4 - V6.

Регистрация зубца Q (даже малой амплитуды) в VI - V3 является патологией!

Зубец R - основной зубец ЭКГ.

Он обусловлен возбуждением желудочков.

R может отсутствовать в AVR, VI.

VI < V2 < V3 < V4.

Зубец S - возбуждение основания левого желудочка.

Является непостоянным зубцом.

Сегмент ST - от конца комплекса QRS до начала зубца Т.

Он характеризует возбуждение обоих желудочков.

Сегмент ST в норме расположен на изолинии! (Может быть слегка приподнят или снижен).

Зубец Т - характеризует реполяризацию (смену заряда).

В норме он положительный.

Интервал QT - электрическая систола желудочков.

Зубец U - небольшой положительный зубец, происхождение его неизвестно.

Сегмент ТР - от конца зубца Т (или U) до начала Р следующего комплекса.

Это диастола желудочков и предсердий, во время которой отсутствует электрическая активность сердца. В норме он располагается на изолинии. При тахикардии резко сокращается.

Изобретатель электрокардиографа.

Изобретателем электрокардиографа является голландский фи-зиолог, лауреат Нобелевской премии Эйнтховен Виллем (1860-1927 гг).

В. Эйнтховен окончил медицинский институт, в 25 лет защитил докторскую диссертацию и был сразу же назначен профессором физиологии Лейденского университета, где и проработал до самой смерти.

В 1903 году В. Эйнтховен разработал прибор, с помощью которого можно было точно записать небольшие колебания электрических потенциалов. Эта работа продолжалась 6 лет. Прибор состоял из очень тонкой кварцевой проволоки, удерживаемой под напряжением в магнитном поле.

В. Эйнтховен дал название зубцам ЭКГ: Р, Q, R, S, Т и предположил три точки тела, на которые следует накладывать электроды.

В 1924 году В. Эйнтховену была присуждена Нобелевская премия по
физиологии и медицине "За открытие механизма электрокардиограммы".

В Нобелевской лекции учёный привел много примеров ЭКГ при нарушении ритма.

В России электрокардиографический метод был применён уже в 1908 году, благодаря другу и единомышленнику В. Эйнтховена ─ А.Ф.Самойлову.

В Петрограде первая электрокардиограмма была записана в 1921 году Н.Н. Савицким.

Рис. 7 В.Эйнтховен

Методика регистрации электрокардиограмм.

Электрокардиографические отведения.

Разность потенциалов на поверхности тела, которая возникает во время работы сердца, записывается с помощью различных систем отведения ЭКГ. Эти системы позволяют уточнить изменения потенциала в определенном участке сердца.

Электроды, установленные на выбранных точках поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа.

В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ, запись которых является обязательной при каждом электрокардиографическом обследовании больного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных однополостных отведения от конечностей и 6 грудных отведений.

Стандартные отведения.

Стандартные отведения были предложены в 1913 году голландским физиологом В. Эйнтховеном. Они обозначаются I, II, Ш (рис. 10).

I отведение

II отведение

III отведение

Blog

Курс III курс Vсеместр Специальность: 060501 «Сестринское дело» Санкт-Петербург

Содержание

"Сестринское дело" 060501