Резервные возможности кардиореспираторной системы и физическая работоспособность у больных аортальными пороками до и после хирургического лечения 14. 00. 16 патологическая физиология

Вид материала

Содержание

Функциональная классификация физической работоспособности как критерий оценки функционального состояния кардиореспираторной сист
Толерантность к физической нагрузке и состояния кардиореспираторной системы в зависимости от функционального класса по физическо
Прирост ЧСС
Прирост МОК
Прирост ОПСС
II функционального класса
III функциональный класс
IV функциональный класс
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Список принятых сокращений

Подобный материал:

1 2 3

Примечание: # – достоверность различий с группой до операции (p<0,05).

Первый период соответствует срокам после хирургического лечения от 0,5 до 2 лет (1,1±0,07 года) и характеризуется наиболее интенсивным восстановлением резервных возможностей миокарда. По сравнению с данными до операции снижается расход резервов миокарда, что приводит к увеличению физической работоспособности пациентов на 33% по сравнению с дооперационным фоном. Повышение миокардиального резерва обеспечивает положительные изменения в гемодинамическом обеспечении организма.

В эти же сроки происходит наиболее значительное снижение ММ ЛЖ у пациентов с АоП не зависимо от исходной диагностической группы (на 34–38% по сравнению с данными до хирургического лечения).

Второй период соответствует срокам после операции от 2 до 5 лет (2,6±0,14 года) и характеризуется наиболее близкими к норме показателями резервных возможностей кардиореспираторной системы и гемодинамики. Физическая работоспособность повышается на 45% по сравнению с данными до операции. В данные сроки остаются повышенными конечные размеры ЛЖ (на 10–17% по сравнению с нормой) и конечные объемы (на 15–30%). Масса миокарда ЛЖ не имеет достоверных отличий с данными первого периода.

Улучшение гемодинамики по большому кругу кровообращения приводит к положительным изменениям кислородного обеспечения головного мозга. По сравнению с данными до операции происходит увеличение показателя церебральной оксигенации (в среднем на 5–10%), а также индекса доставки кислорода к головному мозгу (на 15–20%). Показатель КЭК снижается, но остается по-прежнему выше нормы (p>0,05). Соответственно, эффективность кислородного обеспечения головного мозга спустя 2-5 лет после аортального протезирования улучшается за счет положительной динамики гемодинамического обеспечения.

Параметры легочного газообмена в сроки после операции от 2 до 5 лет также наиболее приближаются к норме. Снижение МОД до 127% от должного (норма МОД 100–125%) обеспечивает эффективность вентиляции наиболее близкую к норме (КИО₂ 33±1,7 мл/л). Однако, в силу того, что эластичность легочной ткани остается сниженной (ЖЕЛ 85% от нормы), полного восстановления легочной вентиляции у больных АоП после операции не происходит.

Третий период соответствует срокам после операции от 5 до 9 лет (6,2±0,40 года). В данный период мощность ЛЖ и резервные возможности миокарда сохраняются на высоком уровне по сравнению с дооперационными данными, однако отмечается тенденция к снижению резервных возможностей миокарда и снижение толерантности к физической нагрузкой на 24% по сравнению со вторым периодом после операции.

Функциональная классификация физической работоспособности как критерий оценки функционального состояния кардиореспираторной системы больных аортальными пороками

В результате анализа кислородного обеспечения организма у больных АоП до и после протезирования аортального клапана были выделены 4 состояния. Каждое состояние характеризовалось своими функциональными особенностями кардиореспираторной системы при выполнении физической нагрузки, поэтому данное деление рассматривается как функциональная классификация резервных возможностей кардиореспираторной системы (табл. 9).

Функциональные классы по физической работоспособности отражают механизмы компенсации нарушений при развитии АоП, а также восстановление функционального состояния кардиореспираторной системы после протезирования аортального клапана.

Таблица 9.

Толерантность к физической нагрузке и состояния кардиореспираторной системы в зависимости от функционального класса по физической работоспособности

Показатели	I ФК	II ФК	III ФК	IV ФК
Ауд., кГм/кг	92,5 ±2,15	60,5 ±0,97 ¹	38,0 ±1,01 ^{1 2}	14,3 ±1,38 ^{1 2 3}
Прирост ЧСС на 1 кГм работы, усл.ед.	10,2 ±0,43	11,9 ±0,63 ¹	15,2 ±0,87 ^{1 2}	20,6 ±3,79 ^{1 2}
Прирост МОК на1 кГм работы, %	6,3 ±0,38	4,0 ±0,21 ¹	2,0 ±0,22^{1 2}	1,0 ±0,41 ^{1 2 3}
Прирост УО на1 кГм работы, %	1,2 ±3,34	-5,3 ±2,29 ¹	-14,1 ±2,30 ^{1 2}	-27,6 ±3,41 ^{1 2 3}
Прирост ОПСС на1 кГм работы, %.	-26,6 ±2,94	-8,6 ±2,21 ¹	6,7 ±3,18 ^{1 2}	21,6 ±6,06 ^{1 2 3}
Прирост мощности ЛЖ на 1 кГм работы, усл.ед.	3,2 ±0,19	2,7 ±0,14 ¹	-2,1 ±0,22 ^{1 2}	-12,2 ±1,56 ^{1 2 3}
ИЭЗС, усл.ед.	3,7 ±0,12	5,2 ±0,19 ¹	7,4 ±0,38 ^{1 2}	19,5 ±2,51 ^{1 2 3}
КРРМ, усл.ед.	2,4 ±0,10	2,9 ±0,15 ¹	3,8 ±0,25 ^{1 2}	6,3 ±0,80 ^{1 2 3}
КПД, %	17,1 ±0,35	14,6 ±0,26 ¹	12,0 ±0,29 ^{1 2}	7,3 ±0,55 ^{1 2 3}
О₂-долг, %	20,7 ±0,55	23,8 ±0,81	28,8 ±0,81 ^{1 2}	38,2 ±2,21 ^{1 2 3}

Примечание: ¹ – достоверность различий с I ФК (p<0,05), ²– достоверность различий с II ФК (p<0,05), ³ – достоверность различий с III ФК (p<0,05).

I функциональный класс характеризуется высокой толерантностью к физической нагрузке (100–75% от нормы), что является следствием высоких резервных возможностей кардиореспираторной системы и нормальной функции ЛЖ. Реакция гемодинамики при этом адекватна выполняемой нагрузке (сердечный выброс поддерживается на высоком уровне, уровень периферического сосудистого сопротивления снижается), что обеспечивает эффективное кислородное обеспечение организма при нагрузке в целом.

Для II функционального класса характерно умеренное снижение толерантности к нагрузке (74–50% от нормы). Работа миокарда при выполнении физической нагрузки характеризуется повышением расхода резервных возможностей в среднем на 17% по сравнению с I ФК, что приводит к умеренным нарушениям в гемодинамическом обеспечении организма.

Пациенты со значительным снижением толерантности к физической нагрузке (50–25% от нормы) составляют III функциональный класс. Значительный расход резервных возможностей миокарда (на 37% выше, чем в I ФК) и повышение периферического сопротивления сосудов пациентов данной группы не обеспечивает адекватного гемодинамического обеспечение организма при выполнении нагрузки. Отличием от II ФК является подключение анаэробных механизмов обеспечения эффективности кислородного обеспечения организма (увеличение кислородного долга на 40% по сравнению с I ФК).

Особого внимания заслуживают пациенты, вошедшие в IV функциональный класс. Для IV ФК характерна резко сниженная толерантность к физической нагрузке (менее 25% от нормы). При данном функциональном состоянии кардиореспираторной системы показатели расхода резервов миокарда превышают норму в 10–15 раз. Четвертый ФК характеризуется значительным снижением мощности миокарда ЛЖ, отсутствием прироста сердечного выброса и ростом ОПСС до 70% по сравнению с состоянием покоя, что свидетельствует о декомпенсации механизмов кислородного обеспечения организма.

Количественное распределение пациентов с АоП по функциональным классам физической работоспособности до и после хирургического лечения представлено на рисунке 3.

Рис 3. Распределение пациентов с аортальными пороками до и после хирургического лечения по функциональным классам физической работоспособности.

Как видно из рисунка, срок от 0,5 до 2 лет после хирургического лечения характеризуются появлением I ФК (4% пациентов) и сокращением количества пациентов IV ФК. В сроки 2–5 лет после операции более 50% всех пациентов переходят в группу с отсутствием или умеренными ограничениями резервных возможностей кардиореспираторной системы (I–II ФК), что свидетельствует о максимальной эффективности хирургического лечение в данный период. В сроки от 5 до 9 лет происходит некоторое увеличение доли III ФК, что, тем не менее, не приводит к увеличению группы IV ФК.

Физическая работоспособность пациента, которая определяется резервными возможностями кардиореспираторной системы, является основным критерием в определении качества жизни. Для адекватного сопоставления субъективной оценки качества жизни с уровнем физической работоспособности данные опросника «Ноттингемский профиль здоровья» также были распределены на 4 ФК: I ФК составили больные со 100–75% реализации КЖ, II ФК – больные с 74–50% реализации КЖ, III ФК – 49-25% реализации КЖ, IV ФК – менее 25% реализации КЖ (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов с аортальными пороками сердца по функциональным классам качества жизни.

Отмечено, что распределение больных АоП по ФК физической работоспособности отличается от субъективной оценки функционального состояния организма. По объективной оценке физической работоспособности основная масса больных АоП соответствует III ФК. По результатам опросника «Ноттингемский профиль здоровья» у пациентов с АоП преобладает I–II ФК. Таким образом, по сравнению с объективной оценкой физической работоспособности 100% пациентов с АоС и 94% пациентов с АоН субъективно завышают функциональные возможности своего организма. Это свидетельствует о том, что субъективный компонент опросника по качеству жизни вносит существенные искажения в оценку истинного уровня физической работоспособности пациента и может имеет негативные последствия в выборе уровня физических и профессиональных нагрузок.

ВЫВОДЫ

1. По данным резервных возможностей кардиореспираторной системы и физической работоспособности выделено 4 стадии развития механизмов компенсации кровообращения при аортальных пороках. Со 2 стадии проявляются достоверные различия в геометрии левого желудочка и при напряжении миокардиального резерва, незначительно снижается эффективность кровообращения по большому кругу, в результате чего физическая работоспособность существенно ограничена. При 4 стадии механизмы поддержания гомеостаза резко ограничены за счет резервов как малого, так и большого кругов кровообращения.

2. У больных аортальными пороками на 2 стадии компенсации адекватность кислородного обеспечения мозга реализуется за счет повышения потребления кислорода на фоне увеличения коэффициента экстракции кислорода. На 3-4 стадиях за счет изменений системной гемодинамики существенно снижается доставка кислорода и при высокой артериовенозной разнице потребление кислорода мозгом снижается.

3. Для механизмов перестройки гемодинамики и легочного газообмена в отдаленные сроки после аортального протезирования характерны 3 периода. Первый период (до 2 лет после операции) характеризуется повышением миокардиального резерва за счет восстановления структурно-функциональных параметров левого желудочка по сравнению с данными до операции. Во 2 периоде (2 – 5 лет после операции) происходит оптимизация функционального состояния кардиореспираторной системы. В 3 периоде (от 5 до 9 лет) после операции отмечается тенденция к снижению резервных возможностей миокарда и физической работоспособности пациентов.

4. Разработанная классификация резервов кардиореспираторной системы на основе физической работоспособности позволяет выделить 4 функциональных класса механизмов компенсации кислородного обеспечения организма у больных приобретенными аортальными пороками сердца как до, так и после хирургического лечения.

5. При сопоставлении субъективной оценки качества жизни по данным «Ноттингемского профиля здоровья» с объективной оценкой физической работоспособности больных аортальными пороками сердца отмечено преобладание I функционального класса по качеству жизни и III функционального класса по данным физической работоспособности, что свидетельствует о субъективном завышении пациентами функционального состояния своего организма и является фактором риска при выборе уровня нагрузок.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты хирургической коррекции аортального стеноза с низкой фракцией выброса в ранние сроки после аортального протезирования / Г.Н. Окунева, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, И.И. Семенов, В.В. Аминов, Д.А. Астапов // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2006. – №3. – С.48 – 53.
Оценка кардиореспираторных резервов и физической работоспособности у больных с аортальным пороком сердца до и после операции Росса / Г.Н. Окунева, А.М. Караськов, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, С.И. Железнев // Клиническая физиология кровообращения. – 2007. – №1. – С.38 – 43.
Стадии компенсации кровообращения при приобретенных аортальных пороках по данным физической работоспособности / И.Ю. Логинова, Е.Н. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов // Кардиология. – 2007. – №11. – С.19 – 25.
Аортальный порок сердца с низкой фракцией выброса до и в ранние сроки после протезирования / Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, И.И. Семенов, В.В. Аминов, Г.Н. Окунева // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. – 2005. – №3. – С. 18.
Исследование функциональной работоспособности миокарда и микроциркуляции в разных отделах сердца у больных с аортальным стенозом и аортальной недостаточностью при хирургической коррекции / Г.Н. Окунева, Л.М. Булатецкая, И.И. Семенов, В.В. Аминов, Е.Н. Левичева, А.С. Клинкова, И.Ю. Логинова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: девятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. – 2005. – №3. – С. 314.
Церебральная оксигенация у больных аортальными пороками сердца до и после протезирования клапана / Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: десятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. – 2006. – №3. – С.37.
Сравнительная оценка кардиореспираторных резервов в отдаленные сроки после аортального протезирования одно- и двухстворчатыми дисковыми клапанами / Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, В.В. Аминов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: десятая ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов. – 2006. – №3. – С.37.
Методологический подход к оценке качества жизни кардиохирургических больных / Г.Н. Окунева, Е.Н. Левичева, И.Ю. Логинова, Ю.А. Власов // Стандартизация мед.технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии. Всероссийская научно-практическая конференция. Тезисы докладов. – 2006. – С.26. – 27.
Эффективность кислородного обеспечения организма у больных приобретенным аортальным стенозом до и в отдаленные сроки после клапанного протезирования / И.Ю. Логинова, Е.Н. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Д.А. Астапов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. – 2007. – №6. – С.39.
Функциональное состояние кардиохирургических больных по данным физической работоспособности, степени сердечной недостаточности по NYHA и субъективной оценки качества жизни / И.Ю. Логинова, Е.Н. Левичева, Г.Н. Окунева, И.И. Семенов, Д.А. Астапов // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: тринадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. – 2007. – №6. – С.289.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АоН – аортальная недостаточность

АоП – аортальный порок

АоС – аортальный стеноз

Ауд. – удельная выполненная работа

ИЭЗС – индекс энергетических затрат сердца

КДО – конечный диастолический объем

КДР – конечный диастолический размер

КЖ – качество жизни

КПД – коэффициент полезного действия

КРРМ – коэффициент расхода резервов миокарда

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечный систолический размер

КЭК – коэффициент экстракции кислорода

ЛЖ – левый желудочек

ММ – масса миокарда

МОД – минутный объем дыхания

МОК – минутный объем кровообращения

ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС – относительная толщина стенки

УО – ударный объем

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ЧД – частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

Соискатель Логинова И.Ю.

Blog

Содержание

Показатели