На правах рукописи шайтор валентина Мироновна отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Расписание лекций по неврологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 35.27kb.
- Физиология центральной нервной системы Цель дисциплины, 20.01kb.
- Учебно-методический комплекс дисциплины «анатомия центральной нервной системы» Специальности, 294.67kb.
- На правах рукописи, 446.94kb.
- На правах рукописи, 302.89kb.
- Практическая работа «Нейро-гуморальная регуляция функций организма человека», 83.83kb.
- Изучение свойств нервной системы учащихся, 286.83kb.
- На правах рукописи, 990.51kb.
- На правах рукописи, 372.38kb.
- На правах рукописи сатторов гафор медико-социальные аспекты болезней органов мочевой, 391.01kb.
На правах рукописи
ШАЙТОР
Валентина Мироновна
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
(нейрофизиологические механизмы, ранняя диагностика и лечение)
14.00.09 — педиатрия
14.00.13 — нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные консультанты:
доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич Иова;
доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Юрьевич Пинчук.
Официальные оппоненты:
академик РАМН, заслуженный деятель науки Российской Федерации,
доктор медицинских наук, профессор Александр Анисимович Скоромец;
доктор медицинских наук, профессор Федор Петрович Романюк;
доктор медицинских наук, профессор Юрий Соломонович Акоев.
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится « » _______ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.089.05) при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).
Автореферат разослан «___»_____________2008 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор В.В. Кирьянова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Острой проблемой ХХI века является снижение уровня здоровья детей и ухудшение качества их жизни, что особо актуально для высокоразвитых стран (Баранов А.А., 1999; Базарный В.Ф., 2004; ИНИОН РАН, 2005, 2006). В последние годы удельный вес практически здоровых детей в России уменьшился на 15%, а среди таких возрастных групп, как новорожденные и подростки, этот показатель не превышает 10–15% (Яцык Г.В., 2007). Наблюдается интенсивное увеличение численности детей с субклиническими формами отдаленных последствий перинатальной патологии ЦНС (Скворцов И.А., Ямпольская Э.И., 1986; Барашнев Ю.И. и др., 1998; Александрова В.А., 2003; Митиш М.Д., 2004; Korkman M., 2001). Наряду с этим у детей формируются полисистемные нарушения адаптации. Так, в возрасте от 6 до 15 лет отмечено нарастание количества случаев нейросоматических расстройств (вегетососудистая дистония, дискинезия желчевыводящих путей, нейроэндокринные расстройства и др.); а уже в школьном возрасте на одного ребенка в среднем приходится от 2 до 4 различных неврологических патологий (энурез, тики, синдром нарушения внимания с гиперактивностью и т. д.). (Брязгунов И.П. и др., 2003). В анамнезе жизни у 87% этих детей отмечалась перинатальная энцефалопатия, в дошкольном возрасте 30–35% детей имели различные нарушения речи, а треть из них одновременно наблюдались в связи с темповой задержкой психического развития; у 20–30% детей отмечено нарушение зрительного восприятия, а у 6–7% детей — нарушение слуха (Базарный В.Ф., 1991; Корнев А.Н., 1995; Мосин И.М., 2002; Фарбер Д.А., 2003, Яцык Г.В., Степанов А.А., 2007). По данным УЗДГ сосудов головного мозга, у детей, перенесших перинатальную травму шейного отдела позвоночника, к пубертатному периоду в 93% случаев выявляется вертебрально-базилярная недостаточность, из них от 5 до 15% страдают синкопальными состояниями (Попелянский Я.Ю., 1986; Акимов А.Г., 1987; Ратнер А.Ю., 1990, 1993, 1995; Ерохина Л.Г., 1993; Вейн А.М., 2003; Lewis D., Dhala А., 1999).
По различным данным, дети с последствиями пренатальных и перинатальных поражений нервной системы составляют от 20 до 25% детской популяции, на их долю приходится 60% всех случаев детской неврологической патологии, а примерно половина неуспевающих школьников наблюдаются в связи с минимальной мозговой дисфункцией (ММД) (Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., 1993; Яременко Б.Р. и др., 1999; Лазебник Т.А. и др., 2002; Чутко Л.С., 2004). Признаки незрелости ЦНС при ММД сочетаются с отчетливым повреждением нервной системы (наличием очаговости, пирамидной, экстрапирамидной или стволовой недостаточности), при этом большое внимание уделяется церебральной астенизации, с которой связывают рассеянность ребенка, снижение внимания, психомоторную вялость или возбудимость (Безруких М.М. и др., 1999; Заваденко Н.Н. и др., 1999). В этом случае частота церебрастенических расстройств составляет, по данным разных авторов, от 36–42 до 55–70% (Гузева В.И., 1998, 2007).
В предыдущие десятилетия большинство исследований состояния здоровья детей с перинатальным поражением нервной системы гипоксически-ишемического генеза проводилось, как правило, на ранних стадиях онтогенеза (Барашнев Ю.И., 1999; Трошин В.М., 2000; Володин Н.Н. и др., 2001, Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000). Но в последние годы существенно увеличилось число работ, посвященных особенностям формирования психофизиологических функций у детей с отдаленными последствиями перинатальной патологии ЦНС (Барашнев Ю.И., 2001; Александрова В.А., 2003; Матвеев Ю.К. и др., 2002; Кожушко Н.Ю., 2005; Шамансуров Ш.Ш., 2007; Яцык Г.В. и др., 2007). Это обусловлено тем, что даже при минимальных пренатально обусловленных проявлениях церебральной дисфункции у новорожденных в последующие возрастные периоды развития (особенно критические) отмечается раннее формирование разнообразных вегето-неврологических и психосоматических синдромов, чаще легкой степени тяжести, но длительного, хронического течения, связанных с выявлением легкой, диффузной неврологической симптоматики, умеренно выраженных сенсомоторных и речевых нарушений, расстройств восприятия, повышенной отвлекаемости, неадекватности поведения, недостаточной сформированности навыков интеллектуальной деятельности, трудностях обучения (Слепович Е.С., 1989; Лубовский В.И., 2003; Бадалян Л.О., Заваденко Н.Н., Swanberg M.M., 2003). В критические периоды развития ребенка подобная неврологическая симптоматика манифестирует различными индивидуально определенными нозологическими формами. Именно неоднократный и однотипно проявляющийся срыв компенсаторных возможностей организма в виде конкретного заболевания и определяет в дальнейшем формирование ведущей патологии у ребенка, в основном характеризующее состояние его здоровья. Увеличение численности детей с подобными «функциональными» неврологическими расстройствами, особенно при переходе от дошкольного к школьному периоду, вследствие несовершенства адаптационно-приспособительных и функциональных возможностей ЦНС реагировать на различные стрессорные факторы, создает угрозу дезадаптации на ранних этапах социализации ребенка. Формирование плохой переносимости психических и физических нагрузок в разные возрастные периоды развития связано с нарушениями механизмов регуляции кислородзависимых систем энергообеспечения, снижением стрессорной устойчивости организма и ограничениями компенсаторно-приспособительных возможностей ЦНС (Барашнев Ю.И., 1999; Илюхина В.А., Шайтор В.М., 2002). Многие исследователи связывают трудности обучения у детей именно с несформированностью высших психических функций вследствие функциональной незрелости коры больших полушарий, с остаточными резидуальными поражениями ЦНС и незрелостью регуляторных структур мозга (Мачинская Р.И., 1997; Григорьева Л.П., 2006). Становление и реализация психофизиологических функций связана с процессами слухового и зрительного восприятия, являющимися ведущими для овладения основными школьными навыками (Морозова Л.В., 2003; Фарбер Д.А., 2005).
Сохраняется дефицит методов коррекции темповой задержки речевого и нервно-психического развития, нарушений приспособительного поведения ребенка, особенно на ранних стадиях, функциональной недостаточности зрительного и слухового восприятия (Александровский Ю.А., 1996; Корнев А.Н., 1997; Яременко Б.Р. и др., 1999; Бенилова С.Ю., 2001).
До настоящего времени отсутствуют комплексные исследования, направленные на изучение механизмов формирования, клинических проявлений, ранней диагностики, профилактики и своевременного лечения детей с последствиями перинатальной патологии нервной системы. Отсутствие четких и обоснованных клинико-нейрофизиологических и нейропсихологических критериев риска декомпенсации отдаленных последствий перинатального поражения нервной системы функционального характера позволяет многим педиатрам и неврологам относиться к данной проблеме как к преходящей, не требующей особого внимания. В связи с этим возникает необходимость объединить опыт работы врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, физиотерапевтов, нейрофизиологов, психологов, логопедов и др., направленный на решение вопросов ранней диагностики, лечения и профилактики последствий перинатальной патологии нервной системы.
Цель исследования: повышение эффективности лечебно-диагностических мероприятий у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Задачи исследования:
1. Выделить и обосновать клинико-неврологические синдромы отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы с учетом риска развития декомпенсации состояния.
2. Обосновать выбор клинико-нейрофизиологических критериев, характеризующих степень функционального поражения нервной системы у детей с различными вариантами отдаленных последствий перинатального повреждения ЦНС.
3. Разработать неинвазивные методы экспресс-диагностики и динамического контроля центральных регуляторных расстройств у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения ЦНС.
4. Провести сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ применения транскраниальной микрополяризации и общепринятых методов лечения в реабилитации детей с различными вариантами последствий перинатального повреждения ЦНС.
5. Разработать методики лечения детей с различными формами церебральной дисфункции перинатального происхождения в зависимости от результатов комплексного неинвазивного исследования.
6. Сформулировать положения, регламентирующие диспансеризацию, диагностические и лечебно-профилактические мероприятия для детей и подростков с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Научная новизна. Впервые обоснован выбор и разработана система клинических, психофизиологических и нейрофизиологических критериев для оценки уровня центральных функциональных нарушений и прогнозирования отдаленных последствий перинатального повреждения головного мозга у детей с церебральными дисфункциями.
Впервые разработаны оптимизирующие параметры и режимы транскраниальных микрополяризаций на основании динамического клинического, психо-логопедического и нейрофизиологического контроля лечебных эффектов (Патент на изобретение № 2001113634/14 от 22 мая 2001 г. «Способ коррекции темповой задержки нервно-психического развития у детей»). Предложен новый диагностико-терапевтический подход к раннему выявлению церебрастенического синдрома у детей, перенесших ишемически-гипоксические повреждения ЦНС (Патент на изобретение № 2908189 от 10.01.2007 г. «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом»). Прослежены отдаленные исходы и предложены новые критерии диагностики и прогноза перинатальных повреждений нервной системы у детей с церебральными дисфункциями в зависимости от возраста. Впервые апробирована и внедрена комплексная методика диагностики и коррекции функциональных нарушений зрительного и слухового аппарата у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС, включая новейшие медицинские технологии. Предложен и обоснован неинвазивный метод диагностики — суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга, зрительного и слухового анализаторов — для раннего выявления, динамического контроля и дифференцированного подхода к проведению коррекционных мероприятий у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Практическая значимость работы. На основании полученных результатов разработан и внедрен в практическое здравоохранение алгоритм диагностики и прогнозирования течения отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы без грубых органических изменений. Вовлечение в патологический процесс органов пищеварения, зрения, слуха, сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы обусловливает необходимость индивидуального диспансерного наблюдения у специалистов разного профиля (гастроэнтеролога, кардиолога, офтальмолога и др.). Дети с церебрастеническим синдромом перинатального ишемически-гипоксического генеза нуждаются в раннем обследовании с последующей комплексной коррекцией выявленных нарушений.
Разработан метод диагностики центральных регуляторных расстройств и снижения компенсаторно-приспособительных возможностей организма детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы по параметрам сверхмедленных физиологических процессов и устойчивости к транзиторной гипоксии. Прогнозирование клинической декомпенсации отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы с использованием диагностических клинико-неврологических и нейрофизиологических критериев позволяет своевременно провести необходимое лечение, что существенно повышает качество жизни детей, их устойчивость к стрессово-адаптационным и информационным нагрузкам.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей проявляются клинической картиной ведущего неврологического синдрома и симптомами церебральной астении, обусловленными хроническим кислородозависимым гипоэргозом мозга и формированием функциональной недостаточности центральных механизмов регуляции.
2. Отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей клинически проявляются в критические возрастные периоды и потенцируются стрессовыми и адаптационными нагрузками.
3. Для повышения качества ранней диагностики последствий перинатального повреждения нервной системы у детей необходимо проведение неинвазивного комплексного обследования, включающего ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, омегаметрию, пробу Штанге, суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга, и психолого-логопедической оценки уровня развития ребенка.
4. Для повышения нейрональной активности, снижения незрелости и функциональной недостаточности нейронов коры головного мозга комплексное лечение должно включать индивидуальную программу нейрометаболической терапии и транскраниальной микрополяризации на основе результатов неинвазивного комплексного обследования.
5. Раннее выявление и коррекция ишемически-гипоксических повреждений ЦНС позволяют предупредить развитие тяжелых отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы у детей.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором выполнен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Автором лично проведено обследование и лечение большинства пациентов и сравнительное клинико-нейрофизиологическое и психолого-логопедическое исследование у детей с различными вариантами последствий перинатального повреждения нервной системы.. Автором разработана система клинических, психофизиологических и нейрофизиологических критериев для оценки уровня центральных функциональных нарушений и прогнозирования отдаленных последствий перинатального повреждения головного мозга у детей с церебральными дисфункциями. Автору принадлежит приоритет в определении факторов риска декомпенсации последствий перинатального повреждения нервной системы и разработан диагностико-терапевтический подход к раннему выявлению церебрастенического синдрома у детей, перенесших ишемически-гипоксические повреждения ЦНС. Автором разработана диагностико-терапевтическая методика коррекции функциональных нарушений нервно-зрительного и слухового анализаторов у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС, включая новейшие медицинские технологии (суперпозиционное электромагнитное сканирование, транскраниальную микрополяризацию). Наряду с этим автором выполнена статистическая обработка собранных материалов, на основании которых обоснованы выводы и даны практические рекомендации.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях научно-практической конференции «Здоровый ребенок — здоровая нация», г. Кемерово, февраль 2003 г.; на научно-практической конференции «100-летие развития педиатрии в МАПО», 24 ноября 2004 г., на I Конгрессе педиатров Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, 26–27 сентября 2006 г., Санкт-Петербург; на Х Российском конгрессе педиатров, г. Москва, февраль 2006 г.; на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, октябрь, 2006; на ХХIХ Итоговой научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей-2007», Санкт-Петербург, НИИДИ, 13 марта 2007 г.; на выездном заседании Президиума Всероссийского общества неврологов «Актуальные вопросы неврологии», 30–31 марта 2007 г., на 12-й Международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии», 22–24 мая 2007 г., Санкт-Петербург; на Первом Балтийском Конгрессе по детской неврологии с международным участием, 8–9 июня 2007 г., Санкт-Петербург.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебных учреждений Санкт-Петербурга: ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса, Александровской больницы, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница», Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГП № 44, № 19, Городского детского реабилитационного центра, клиники Института мозга человека РАН. Результаты исследования используются в учебном процессе при подготовке студентов и врачей на кафедре педиатрии с курсом детских инфекций СПбГМА им. И.И. Мечникова, на кафедрах педиатрии № 1 и № 3 СПбМАПО, на кафедре неотложной медицины СПбМАПО.
Изданы методические пособия для врачей: «Синкопальные состояния у детей» (1999), «Вегетососудистая дистония и вегетативные кризы у детей и подростков» (1998), «Лихорадка у детей» (2002), «Неотложная педиатрия» (2007), «Скорая медицинская помощь. Краткое руководство» под редакцией А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор (2007), «Избранные вопросы по неотложной педиатрии» в «Руководстве по скорой медицинской помощи» под ред. В.А. Михайловича (2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 7 в журналах ВАК, 2 учебных пособия: «Вегетативно-сосудистые кризы у детей и подростков» и «Синкопальные состояния у детей»; соавтор 2 кратких руководств: «Скорая медицинская помощь», «Неотложная педиатрия»; главы в руководстве «Скорая медицинская помощь» под ред. В.А. Михайловича и А.Г. Мирошниченко (2007); главы в учебнике «Педиатрия» под ред. И.Ю. Мельниковой (2008). Получены патенты на изобретения: «Способ коррекции темповой задержки нервно-психического развития у детей» (соавторы В.А. Илюхина, Н.Ю. Кожушко, Ю.К. Матвеев, Е.А. Пономарева), патент № 2001113634/14 (014647) от 22 мая 2001 г., МПК 7 и «Способ лечения детей с церебрастеническим синдромом» (соавторы А.И. Сафронова, И.Н. Шайтор, Ю.Ф. Камынин) № 2290869 РФ МПК А61Н 1/00. Заявка № 2005119763 /14 от 24.06.05: Опубл. 10.01.07, БИПМ № 1; Приоритет 24.06.05.
Объем работы. Диссертация изложена на 326 страницах печатного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 9 глав результатов собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Указатель литературы содержит 261 отечественных и 160 иностранных источников. Работа содержит 31 рисунок и 53 таблицы.