На правах рукописи шайтор валентина Мироновна отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Расписание лекций по неврологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 35.27kb.
- Физиология центральной нервной системы Цель дисциплины, 20.01kb.
- Учебно-методический комплекс дисциплины «анатомия центральной нервной системы» Специальности, 294.67kb.
- На правах рукописи, 446.94kb.
- На правах рукописи, 302.89kb.
- Практическая работа «Нейро-гуморальная регуляция функций организма человека», 83.83kb.
- Изучение свойств нервной системы учащихся, 286.83kb.
- На правах рукописи, 990.51kb.
- На правах рукописи, 372.38kb.
- На правах рукописи сатторов гафор медико-социальные аспекты болезней органов мочевой, 391.01kb.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
На протяжении 1992–2007 гг. на базах Городского центра восстановительного лечения Санкт-Петербурга, ДГБ № 19 им. К.А. Раухфуса, Александровской больницы, Ленинградского областного государственного учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница», Детского консультативно-диагностического центра со стационаром дневного пребывания Центрального района, ДГП № 44, № 19, клиники Института мозга человека РАН, детского сада № 128 Выборгского района Санкт-Петербурга наблюдались и обследовались дети и подростки с различными последствиями перинатального поражения нервной системы гипоксически-ишемического генеза. При отборе больных были исключены дети с грубой органической патологией ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эпилепсией. Для выявления возрастного риска возникновения манифестных неврологических состояний перинатального происхождения был проведен анализ 159 карт вызовов скорой медицинской помощи.
Всего нами обследованы 627 больных в возрасте от 4 до 18 лет с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы.
Клинико-анамнестическое и клинико-неврологическое обследование было направлено на выявление основных синдромов отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы и оценку неврологического статуса.
Обследуемые дети были разделены на восемь групп в зависимости от клинических вариантов отдаленных последствий перинатального повреждения нервной системы (ПППНС):
1-я группа — дети с задержкой речевого развития (ЗРР) 3–4-го уровня в возрасте от 3 до 7 лет — 103 человека: 68 мальчиков (66,02%) и 35 девочек (35%) (МКБ-10 F 80);
2-я группа — дети с темповой задержкой нервно-психического развития (ТЗНПР) в возрасте от 3 до 7 лет — 115 человек: 76 мальчиков (66,09%) и 39 девочек (33,91%) (МКБ-10 F 84.8);
3-я группа — дети с функциональной недостаточностью нервно-зрительного аппарата в возрасте от 3 до 7 лет — 75 человек: 45 мальчиков (60,0%) и 30 девочек (40,0%) (МКБ-10 Н 47, 53);
4-я группа — дети с функциональными нарушениями слуха (от 3 до 7 лет) — 25 человек: 14 мальчиков (56,0%) и 11 девочек (44,00%) (МКБ-10 Н 90);
5-я группа — дети с вертебрально-базилярной недостаточностью в возрасте от 8 до 14 лет — 105 человек: 71 мальчик (67,62%) и 34 девочки (32,38%) (МКБ-10 G 45,0, 59);
6-я группа — дети с вертебрально-базилярной недостаточностью и синкопальными состояниями в возрасте от 8 до 14 лет — 56 человек: 30 мальчиков (53,57%) и 26 девочек (46,43%) (МКБ-10 G 45.0, 59, I 95);
7-я группа (контрольная) — здоровые дети в возрасте от 4 до 8 лет — 36 человек: 16 мальчиков (44,44%) и 20 девочек (55,56%);
8-я группа — 112 детей (53 мальчиков и 59 девочек) в возрасте от 1 года до 18 лет с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы в виде различных вариантов церебральных дисфункций без грубых органических изменений.
Данная группа пациентов выделена с целью изучения и анализа клинико-неврологической и психосоматической динамики последствий перинатального повреждения ЦНС в зависимости от возраста детей с учетом морфофункциональных и нейрофизиологических изменений.
Дополнительно пациенты 1, 2, 3, 4 и 6-й групп были разделены на две подгруппы: получавшие медикаментозную терапию и с дополнительным применением транскраниальной микрополяризации (ТКМП). При сравнительном анализе 5-я группа являлась контрольной для 6-й группы — детей с синкопальными состояниями.
Согласно протоколу исследования, у всех детей применяли следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое, клинико-неврологическое, стандартные лабораторные, морфологические, нейрофизиологические: электроэнцефалография (ЭЭГ), нейрокартирование, ультразвуковое — нейросонография, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, реоэнцефалография, омегаметрия, суперпозиционное сканирование головного мозга и шейного отдела позвоночника, рентгенография, проба Штанге. По показаниям проводились компьютерная томография (КТ) головного мозга, магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника в режиме ангиографии.
Клинико-неврологическое обследование было направлено на выявление основных синдромов отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы и оценки неврологического статуса. Были исследованы мышечный тонус, сухожильные рефлексы, проведены позиционные пробы и выявление очаговой неврологической симптоматики.
При отборе психологических методик обследования групп детей с ТЗНПР и ЗРР были использованы апробированные методики, разработанные ведущими психологами и дефектологами (А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьевым, С.Я. Рубинштейном и др.), включающие ряд адаптированных для детского возраста заданий, выполнение которых было интерпретировано в количественном и качественном плане на базе пятиуровневой шкалы предложенной А.Н. Соколовым (2004). Пятиуровневая система диагностики когнитивных функций позволяет определить уровни психического развития следующим образом: возрастная норма (ВН), при выявлении отклонения от возрастной нормы: уровень выше среднего (ВС), средний уровень (С), ниже среднего (НС) и низкий уровень (Н). Это позволило более глубоко оценить индивидуальное формирование структуры познавательной деятельности у детей с речевыми нарушениями перинатального генеза. Объем проведенных исследований представлен в табл. 1.
Таблица 1
Объем проведенных исследований у детей с ПППНС
| № п/п | Наименование исследований | Число детей | Количество исследований |
| 1 | Электроэнцефалография: — стандартная — трехмерная | 627 23 | 1030 45 |
| 2 | Реоэнцефалография | 627 | 1030 |
| 3 | Ультразвуковые исследования: — нейросонография — ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи | 627 627 | 843 967 |
| 4 | Омегаметрия | 489 | 568 |
| 5 | Проба Штанге | 456 | 912 |
| 6 | Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника | 347 | 347 |
| 7 | Суперпозиционное сканирование головного мозга, шейного отдела позвоночника, зрительно-нервного и слухового анализаторов | 449 | 934 |
| 8 | Компьютерная томография головного мозга | 37 | 37 |
| 9 | Магнитно-резонансная томография головного мозга | 164 | 164 |
Для оценки особенностей биоэлектрической активности (БА) головного мозга в покое и при функциональных пробах проведено электроэнцефалографическое исследование.
ЭЭГ регистрировали на 16-канальном электроэнцефалографе (фирма «Меdicor»), расположение электродов по системе 10–20, запись в полосе частот 1–70 Гц, моно- (по отношению к ушному электроду) и биполярно в покое и при функциональных нагрузках (фотостимуляции на частотах 1–20 Гц, 3 мин гипервентиляции) с обязательной регистрацией БА в течение 3 мин после функциональных нагрузок. Для анализа показателей ЭЭГ оценивали регулярность α-ритма частотой 8–10 Гц с усвоением ритма мельканий при фотостимуляции, наличие или отсутствие пароксизмальной активности. Для оценки функциональной активности коры использовался показатель уровня амплитуды БА: до 50 мкВ — низкоамплитудный, в пределах от 50 до 100 мкВ — высокоамплитудный, более 100 мкВ — чрезмерно высокий.
Оценка церебральной гемодинамики проводилась с использованием методов реоэнцефалографии (РЭГ) и ультразвуковой допплерографии сосудов головного мозга и шеи (УЗДГ). РЭГ регистрировали с помощью прибора 4РГ-2М во фронто- и окципито-мастоидальном отведениях билатерально, в состоянии покоя и при ротации головы (функциональные нагрузки). УЗДГ выполняли на аппарате «Спектр-300». Исследовали кровоток по экстракраниальным и интракраниальным артериям. Исследование проводили в покое, в положении больного на спине и при позиционных пробах для выявления экстравазальных воздействий. Кровоток в артериях оценивался по качественным и количественным характеристикам. Акцент был сделан на исследование артерий, относящихся к вертебробазилярному сосудистому бассейну (ВББ).
Методом омегаметрии определяли уровень бодрствования, его вегетативного и гемодинамического обеспечения. В качестве интегрального физиологического показателя уровня бодрствования и психоэмоциональной устойчивости был использован один из видов сверхмедленных физиологических процессов (СМФП) милливольтового диапазона — омега-потенциал, дискретно регистрируемый с поверхности головы и тела в состоянии оперативного покоя и в разные интервалы времени после функциональной нагрузки. Для регистрации омега-потенциала применялся портативный прибор УПТ Краснодарского НПО «ЗИП». Для исследования СМФП с поверхности головы и тела использовались усилители постоянного тока с большим входным сопротивлением (до 100 МОм и более), что обеспечивает безартефактную дискретную регистрацию омега-потенциала. Для отведения СМФП с поверхности головы и тела (вертекс-тенар) использовали жидкостные, неполяризующиеся хлорсеребряные электроды ЭВЛ-1-МЗ. Оценивали основные показатели функционального состояния ребенка при анализе в состоянии покоя и динамики СМФП: время (мин) и уровень (мВ) стабилизации омега-потенциала; величину и направленность изменений омега-потенциала после однократной функциональной нагрузки. У детей уровень омега-потенциала, характеризующий стабилизацию функционального состояния вегетативного и гемодинамического обеспечения, в норме находится в пределах от –20 до –40 мВ.
Для оценки состояния механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения организма использовали пробу Штанге в виде однократного глубокого вдоха с последующей индивидуально-максимальной произвольной задержкой дыхания. При пробе Штанге интегральным физиологическим показателем состояния механизмов регуляции центральных и периферических звеньев кислородзависимых систем энергообеспечения является устойчивость к эндогенно обусловленной транзиторной гипоксии, определяемой по длительности произвольного порогового апноэ (ППА). ППА до 30 с считается интегральным физиологическим маркером низкой устойчивости к транзиторной гипоксии, ППА до 55 с говорит об умеренном снижении устойчивости, ППА 60–90 с считается нормой, ППА более 91–95 с — чрезмерно высокая.
Основой метода суперпозиционного электродинамического сканирования (СЭДС) мозга является многоканальный сканер СЭДС, позволяющий на основе трехмерного распределения плотности осцилляторов определить функциональную электрическую активность в конечном объеме мозга с линейными размерами куба от 0,125 до 0,25 см. Сканер СЭДС позволяет одновременно подавать на поверхность головы и снимать в широком диапазоне частотные, временные и амплитудные калибровочные и реальные сигналы. Результаты измерения сводятся при компьютерной обработке в соответствующие матрицы, которые с учетом времени прохождения и ослабления калибровочных сигналов позволяют построить трехмерную пространственную схему распределения активности тканей головного мозга.
Рентгенография шейного отдела позвоночника проводилась только по определенным клинико-неврологическим показаниям и при наличии выраженных изменений, выявленных при РЭГ-обследовании и УЗДГ сосудов головного мозга. Рентгенография проводилась в трех проекциях: прямой (через открытый рот) для выявления взаимоотношений С1–С2 позвоночных сегментов и состояния атлантоокципитального сочленения; боковой и боковой (с максимальным запрокидыванием головы) для выявления нестабильности позвоночных двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.
По показаниям при выявлении косвенных признаков костных и сосудистых краниовертебральных аномалий проводилась МРТ в режиме ангиографии.
Транскраниальные микрополяризации (ТКМП) проводились с помощью серийного аппарата «Поток-1» (включен в Государственный реестр медицинской техники) в режиме постоянного тока. Метод ТКМП предусматривает воздействие слабым постоянным электрическим током, приближенным по параметрам к нативным сверхмедленным биопотенциалам головного мозга (сила тока от 0,03 до 0,15 мА). Использовали два стандартных электрода диаметром 27 мм, которые устанавливали на кожный покров головы через 5–6 слоев увлажненной фланелевой прокладки. Электроды накладывали по координатам схемы Кронляйна, которую применяли для уточнения проекций корковых ориентиров на поверхности головы (Пинчук Д.Ю., 1997; Шайтор В.М. и др., 2002). Выбор корковых проекций и параметры тока определяли по результатам комплексной оценки клинико-неврологического, нейрофизиологического и психофизиологического статуса ребенка. ТКМП проводили в виде 5–6 процедур, длительностью 15–20 мин, с интервалами между процедурами 3–7 дней. Анодную ТКМП выполняли во вторичных и третичных ассоциативных комплексах лобной, височной и теменной коры левого полушария, ответственного за обеспечение аналитико-синтетических и ассоциативно-мнестических функций, реализацию моторных и смысловых компонентов речи, произвольных движений. Например, для детей с ТЗНПР анод сначала устанавливали в проекционной зоне на границе нижнелобной области и передних отделов верхней височной извилины левого полушария, а через 3 сеанса перемещали на проекционные зоны моторной коры. Катод помещали на нижние отделы затылочной коры того же полушария. В ходе сеансов ТКМП проводились поддерживающие коррекционно-развивающие, логопедические или зрительно-нагрузочные занятия, что обусловлено положениями об этапах формирования интеллектуальной деятельности (Гальперин П.Я., 1966; Богданов О.В., 1978, 2001). С учетом характера выявленных центральных нарушений за 2–3 недели до начала применения ТКМП всем детям проводили дополнительную медикаментозную терапию (нейрометаболическую, антигипоксанты), направленную на повышение энергетического потенциала, что способствовало уменьшению выраженности церебрастенического синдрома и общемозговой симптоматики, снижало риск возникновения эффекта истощения при ТКМП. Повторный курс ТКМП проводили через 3–6 месяцев.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ c помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11, лицензия № AXXR402C29502 3FA). Данная система является интегрированной средой статистического анализа и позволяет выполнить все классические виды анализа по предельно широкому набору конкретных алгоритмов и методов, адекватных задачам исследования и специфике полученных сведений. Массив исходных данных по нашей работе состоял из показателей, описывающих исходное состояние пациентов и результаты лечения по данным анамнеза, клинических проявлений, ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ, омегаметрии, пробы Штанге, показателям суперпозиционного электромагнитного сканирования, рентгенографии, МРТ, многоуровневой шкальной оценки психического развития ребенка. Он был подготовлен так, что можно было сравнивать весь имеющийся набор сведений в анализируемых группах и подгруппах разного уровня с учетом видов лечения.
В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных выполняли построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределений данных; построение гистограмм разброса данных; расчет частотных таблиц, как одномерных, так и многоуровневых; расчет элементарных статистик (средние значения, ошибки средних, среднеквадратичные отклонения, разброс данных); построение и визуальный анализ корреляционных полей связи между анализируемыми параметрами; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение частотных характеристик проводилось с помощью непараметрических методов 2, 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; сравнение количественных показателей — с использованием критериев Манна — Уитни, медианного 2 и модуля ANOVA; сопоставление изучаемых показателей в динамике после проведенного лечения выполняли с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Различия между группами достоверны, вероятность возможной ошибки менее 5% (р<0,05). Для выявления диагностически важных параметров обследования, определяющих степень выраженности патологических синдромом ПППНС и их пороговых значений, мы использовали метод построения классификационных деревьев (Боровиков В.П., 2001).
Результаты собственных исследований
Анализ течения антенатального периода у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы (ПППНС) выявил урогенитальные инфекции во время беременности (пиелонефрит, кольпит, бактериурия, хронический эндометрит, эндоцервицит) у 71% матерей, соматические заболевания матери: анемия — 53%, хронический тонзиллит — 22%, артериальная гипертензия симптоматическая — 25% случаев), фетоплацентарную недостаточность — в 38% случаев, внутриутробные инфекции (ВУИ) — в 79% случаев. В период родов отмечались нарушение родовой деятельности — 68%, обвитие пуповиной — 16%, акушерские пособия — 44%, кесарево сечение — 22%, длительный безводный период (более 4 часов) — 52% случаев. В диагностике ВУИ основными методами являлись бактериологический и серологический. В этиологии ВУИ ведущее значение имели такие возбудители урогенитальных инфекций как микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидии. В большинстве случаев выраженных клинических проявлений урогенитального поражения у беременных не было и инфекция имела легкую или даже бессимптомную форму. Но надо отметить, что у матерей 57% детей с нарушением зрения (3-я группа) определялась герпетическая инфекция, а у женщин, родивших детей с недостаточностью слухового аппарата и задержкой нервно-психического развития (4 и 2-я группы соответственно — 37 и 27% случаев), — инфицирование цитомегаловирусом. Встречаемость патологических родов у детей с ПППНС в среднем варьировала от 20,8 до 78,8% случаев, но чаще всего они были в 3, 1 и 4-й группах: 78,8, 71,43 и 50% соответственно. Ведущими в формировании клинических проявлений ПППНС различных вариантов достоверно являлись перенесенное гипоксическое состояние головного мозга, включая антенатальную, интранатальную и раннюю постнатальную гипоксию и ВУИ.
Данные анамнеза, касающиеся ВУИ и перенесенной перинатальной гипоксии мозга, представлены в табл. 2 (р<0,001).
Таблица 2
Частота внутриутробного инфицирования и перинатальной гипоксии у больных исследуемых групп
| Данные анамнеза | Группа | |||
| 1-я (n = 103) | 2-я (n = 115) | 3-я (n = 75) | 4-я (n = 25) | |
| Внутриутробная инфекция, абс. | 88 (85,4%) | 95 (84,8%) | 47 (62,7%) | 21 (84,0%) |
| Перинатальная гипоксия, абс. | 100 (97,1%) | 102 (91,1%) | 66 (88,1%) | 22 (88,0%) |
Все обследуемые были разделены на две возрастные группы: от 3–4 до 7 лет и от 8 до 14 лет. Это было обусловлено основными клиническими проявлениями ПППНС в разные возрастные периоды развития. В дошкольном возрасте на первый план выступали повреждения и дисфункция основных анализаторов (зрительного и слухового), задержка формирования речи и нервно-психического развития (1, 2, 3 и 4-я группы). В структуре клинических проявлений отдаленных ПППНС нарушения речевого развития 3–4-го уровня отмечались у 21,5% обследуемых детей дошкольного возраста, темповая задержка нервно-психического развития — в 24,0% случаев, нарушение зрения и слуха — соответственно в 15,2 и 5,0% случаев. В исследование были исключены тяжелые резидуальные органические последствия ППНС.
Клинические проявления ПППНС у детей школьного возраста в основном обусловлены функциональной недостаточностью уже сформированной, но не справляющейся с предъявляемыми стрессовыми и текущими нагрузками системы центральной регуляции (5 и 6-я группы). Чаще всего это проявлялось клиническими симптомами церебрастенического синдрома, хронической вертебрально-базилярной недостаточностью, обычно обусловленной краниовертебральной патологией, и неврогенными синкопальными состояниями. Подобные проявления часто сопровождались различной психосоматической патологией. В анамнезе обследуемых 5-й группы в 87,4% случаев (90 чел.) имелись данные о ВУИ и в 99,0% случаев (102 чел.) — о перинатальной гипоксии, у больных 6-й группы — в 80,4% (45 чел.) и 96,4% случаев (54 чел.) соответственно.
Анализ 159 карт вызова скорой медицинской помощи позволил выявить возрастные и половые особенности частоты развития синкопальных состояний (СС) у обследуемых детей. Так, СС чаще встречались у девочек: 97 случаев (61%) против 62 (39%) у мальчиков (рис. 1).