На правах рукописи сатторов гафор медико-социальные аспекты болезней органов мочевой системы у детей в таджикистане

Вид материала

Автореферат

Содержание Научные консультанты Якубова Зайнаб Халимовна Вохидов Абдусалом Вохидович Общая характеристика работы ЦЕЛЬ исследования. Научная новизна работы Практическая значимость Основные положения, выносимые на защиту Внедрение результатов работы. Апробация работы. Объем и структура диссертации. Результаты исследования Практические рекомендации Список опубликованных работ

Подобный материал:

• На правах рукописи, 372.38kb.
• На правах рукописи, 706.46kb.
• На правах рукописи, 706.35kb.
• Эпидемиологическая и клиническая характеристика врожденных аномалий развития мочевой, 365.8kb.
• На правах рукописи, 670.06kb.
• На правах рукописи, 423.43kb.
• Лобанков владимир Михайлович медико-социальные аспекты хирургического лечения больных, 571.64kb.
• На правах рукописи, 480.22kb.
• На правах рукописи, 584.81kb.
• На правах рукописи, 708.48kb.

На правах рукописи


САТТОРОВ ГАФОР


МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

В ТАДЖИКИСТАНЕ


14.00.09 – педиатрия


А в т о р е ф е р а т


диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук


Душанбе – 2007

Работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино на базе Республиканского детского нефрологического центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.


Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Азизов Азим Азизович,

доктор медицинских наук, профессор

Дабуров Камил Низамович


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Якубова Зайнаб Халимовна,

доктор медицинских наук, профессор

Олимова Клавдия Сергеевна,

доктор медицинских наук, профессор

Вохидов Абдусалом Вохидович


Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН


Защита диссертации состоится “___9__”___ноября___ 2007 г. в 12:00_ час. на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.


Автореферат разослан “____01_____”___октября______2007 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Бабаева Л.А.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Частота распространенности болезней органов мочевой системы в разных регионах мира колеблется в пределах 12,0-54,0 на 1000 детей (Наумова В.И. и соавт., 1985; Папаян А.В. и соавт., 1997,2002; Simon P. et al., 1995). В определенной степени этот уровень объясняется регистрацией патологий почек только по данным обращаемости и не отражает его истинных величин. Причиной тому, по мнению ведущих нефрологов, является преобладание среди детей заболеваний с торпидным, латентным течением соответствующего патологического процесса (Игнатова М.С., 1988; Вельтищев Ю.Е., 1989; Эрман М.В., 1996; Вербицкий В.И. и соавт., 2002;). При этом отмечается зависимость нефропатий, cвязанных с социально-гигиеническими, климато-географическими особенностями региона, загрязнением окружающей среды (воды), состоянием здоровья матери, течением беременности и родов, наследственной отягощенностью, перенесенными вирусными и бактериальными инфекциями (Наумова В.И. и соавт., 1985; Баранов А.А., 1994; Цыгин А.Н., 2005; Яцык Г.В., 2006).

В Таджикистане остается актуальным решение организационно-методических вопросов первичной профилактики болезней органов мочевой системы, основанной на раннем выявлении факторов риска, проявляющихся на индивидуальном, семейном и популяционном уровнях (Бабаева Л.А., 1996; Асимов А.С., 1998; Азизов А.А. и соавт., 2000, Аминов Х.Д., 2006). Кроме того, в последние годы среди детей происходит увеличение удельного веса патологий почек в структуре хронических заболеваний, особенно обусловленных поражениями органов мочевой системы. Как правило, они выявляются очень поздно, уже на стадии глубоких нарушений функции почек, нередко заканчиваются ранней инвалидизацией и летальным исходом. До настоящего времени не существует адекватных современных подходов к раннему выявлению нефропатий среди детей, не изучены частота их распространенности и структура, особенности клинического течения, факторы риска возникновения и прогрессирования.

Необходимость разработки комплексной научно-обоснованной программы по совершенствованию лечебно-реабилитационных и профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости органов мочевой системы среди детей, послужила основанием для проведения настоящих исследований.


ЦЕЛЬ исследования. Изучить влияние медико-социальных факторов на распространенность, структуру и клиническое течение заболеваний органов мочевой системы у детей в Республике Таджикистан с разработкой программы мер, направленных на совершенствование методов раннего выявления, диспансеризации и профилактики болезней органов мочевой системы у детей.

Для ее достижения были поставлены и решались следующие задачи:

1. Изучить частоту распространенности и структуру болезней органов мочевой системы среди детей.

2. Изучить влияние медико-социальных факторов, климато-географических особенностей и состояния окружающей среды (воды) в различных регионах Республики Таджикистан на частоту распространенности и клиническое течение болезней органов мочевой системы у детей.

3. Изучить влияние пиелонефрита матери на развитие плода и состояние здоровья ребенка.

4. Оценить качество жизни детей с хроническим гломеруло- и пиелонефритом, составить алгоритмы прогноза клинического течения и исхода заболевания.

5. Разработать современные подходы к раннему выявлению нефропатий среди детей.

6. Усовершенствовать лечебно-реабилитационные и профилактические меры для детей с заболеваниями органов мочевой системы.

Научная новизна работы

Впервые в Таджикистане методом селективного скрининга изучена распространенность, структура и факторы риска возникновения патологий почек у детей. Получены научно-обоснованные данные для решения вопросов первичной их профилактики.

Впервые изучено и выявлено влияние 13 клинически значимых медико-социальных факторов на развитие и клиническое течение патологий органов мочевой системы у детей. На региональном уровне, на территории Республики Таджикистан выделены районы с неблагополучной экологической обстановкой, способствующей возникновению нефропатий у детей.

Разработаны современные подходы к раннему выявлению нефропатий у детей, включающие селективный скрининг, клинические критерии, тактические и диагностические алгоритмы.

Впервые в Таджикистане с помощью специального опросника SF-36, изучен и установлен низкий уровень качества жизни больных детей с хроническим гломеруло- и пиелонефритом и разработаны методы его улучшения в динамике лечения. Составлены алгоритмы прогноза клинического течения и исхода заболевания.


Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы для разработки нормативных актов, планов подготовки и переподготовки медицинских кадров учреждений первичной медико-санитарной помощи для определения потребностей в специалистах – детских нефрологов, а также в обеспечении детских лечебных учреждений специализированными нефрологическими койками и оборудованием.

Предложены новые организационные модели нефрологической службы – нефростационары однодневного, кратковременного и прерывистого пребывания, позволяющие осуществлять дифференцированный подход в диагностике, лечении и реабилитации больных детей с патологией органов мочевой системы, увеличить эффективность работы коек, сократить период пребывания больного в стационарах, что, в конечном итоге, должно положительно отразиться на состоянии здоровья ребенка и на экономическом положении больницы.

Разработана усовершенствованная комплексная программа лечебно-реабилитационных и профилактических мер для детей с заболеваниями органов мочевой системы в Республике Таджикистан, включающая современные подходы к раннему выявлению нефропатий, прогнозу их клинического течения и исхода заболевания, диспансеризации и профилактики у детей с хроническим гломеруло– и пиелонефритом, в целом способствующая улучшению детской нефрологической службы Республики Таджикистан.

Основные положения, выносимые на защиту:

– актуальным в Республике Таджикистан остается изучение различных факторов риска возникновения и прогрессирования болезней органов мочевой системы у детей;

– в регионах Республики Таджикистан с различными климато-географическими и социально-экономическими условиями отмечается зависимость развития нефропатий, связанных загрязнением окружающей среды (воды), состоянием здоровья матери, течением беременности и родов, другими санитарно-гигиеническими факторами;

– применение скрининговой системы при массовых целевых профилактических осмотрах населения позволяет провести раннюю диагностику и выявить региональные особенности частоты распространенности нефропатий среди детей;

– основным приоритетом концепции реформы здравоохранения Республики Таджикистан является развитие первичной медико-санитарной помощи, основанной на принципах семейной медицины, совершенствование методов ранней диагностики, диспансеризации и профилактики болезней органов мочевой системы у детей, а также организация эффективной системы нефрологической помощи детям.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику работы врачей-педиатров, семейных врачей, неонатологов и специалистов – детских нефрологов лечебно-профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, используются в виде методических рекомендаций в работе врачей консультативной поликлиники Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии, в учебном процессе кафедр пропедевтики детских болезней, гигиены окружающей среды Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, а также при проведении семинаров и конференций Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров. Материалы исследований послужили основой при реорганизации детской нефрологической службы и издании Приказа Министерства здравоохранения Республики Таджикистан №49 от 04.02.1998 г. “О создании Республиканского детского нефрологического центра”.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на IV съезде педиатров Таджикистана (1998г.), на годичных научно-практических конференциях Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2000, 2001, 2004, 2005, 2006), на Республиканской конференции с международным участием по проблемам детской инвалидности и медико-социальным аспектам младенческой смертности в Таджикистане (2001).

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 45 научных статей, в том числе журнальных статей -12.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах компьютерного текста (шрифт – 14, интервал – 1,5), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и иллюстрирована 53 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 249 источников, в том числе стран СНГ - 187 и дальнего зарубежья - 62.

­

Объем и методы исследований

Для выявления патологии органов мочевой системы и оценки состояния здоровья детей в различных поло-возрастных группах (0 до 3, 3-6, 6-14 лет) в Республике Таджикистан и ее регионах – гг. Душанбе, Канибадам, Турсунзаде, Курган-Тюбе, Худжанд, районе Хамадони (Московский), использовалась трехэтапная скрининговая система диагностики (Игнатова М.С. и соавт., 1982; Эрман М.В., 1997).

Диагнозы верифицировались по Международной классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра (МКБ 10). В исследование были включены наиболее часто диагностируемые патологии органов мочевой системы: пиелонефрит, гломерулонефрит, дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь, инфекции мочевых путей, почечные остеопатии, пороки развития почек и мочевых путей.

В течение 3 лет (2000-2002 гг.) на педиатрических участках регионов Республики Таджикистан обследовано всего 16250 детей, в том числе в Душанбе – 8087, Турсунзаде – 1678, Курган-Тюбе – 1565, районе Хамадони – 1641, Худжанде – 1720, Канибадаме – 1559 детей. Мальчиков было – 7940 (48,9%), девочек – 8310 (51,1%).

При медико-социальном изучении семьи, условий и образа ее жизни использованы соответствующие методики (Трипина О.В. и соавт., 1980; Лисицин Ю.П. и соавт., 1984), адаптированные для детского контингента. Всего обследовано 5064 семей, из них 936 - имеющие детей с нефропатиями, 4128 - здоровых детей, составивших контрольную группу. Наряду с этим в г. Душанбе, на базе Республиканского детского нефрологического центра проведен сбор информации методом анкетирования родителей и выкопировки данных из 265 историй развития ребенка (ф. 112/у) и медицинских карт стационарного больного (ф. 003/у), в том числе 170 родителей детей с патологией почек (пиелонефрит – 48, гломерулонефрит – 39, дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь – 35, почечные остеопатии – 30, пороки развития – 18), 95 родителей здоровых детей составили контрольную группу.

По данным госпитализации в Республиканский детский нефрологический центр, изучены особенности клинических проявлений и течение заболевания у 2471 ребенка с нефропатиями, которые сопоставлялись с данными, полученными при обследовании контрольной группы – 6396 здоровых детей.

Показатели физического развития детей оценивались по таблицам центильного типа “Антропометрический скрининг при массовых профилактических осмотрах детей” (1991).

Состояние питания определялось по соотношению массы и длины тела с оценкой по специальной группе таблиц.

Для изучения влияния пиелонефрита матери на развитие плода и состояние здоровья ребенка объектами исследования явились 5588 беременных женщин, в том числе 1457 с пиелонефритом. Группами сравнения были 1339 беременных женщин с анемией и 490 - с физиологическими родами в родильных домах г. Душанбе. Для количественной оценки факторов риска перинатальной патологии использована таблица О.Г. Фроловой (приложение №1 к Приказу МЗ СССР №430 от 22 апреля 1981 г.).

С целью санитарно-гигиенической характеристики экологической обстановки, в частности водной среды, проводился сбор сведений о концентрации примесей в нижних слоях атмосферы с учетом климато-географической и метеорологической характеристик регионов по данным республиканских и городских центров охраны природы и Управления гидрометеослужбы Республики Таджикистан.

Санитарно-гигиеническая оценка состояния водных объектов и условий водопользования проводилась на основе анализа валовых сбросов предприятий в природные среды (форма 2ТП – водхоз) и оценки качества воды подземных и наземных источников по данным Республиканского и городских центров государственного санэпиднадзора. Органолептические свойства и микробиологические показатели по результатам химического и микробиологического исследований определены в 10104 пробах питьевой воды, концентрация химических веществ по 10 ингридиентам – в 1056 пробах. Полученные данные сопоставлялись с уровнем распространенности нефропатий в регионах.

Исследование качества жизни 144 детей, в том числе 84 – с хроническим гломеруло- и пиелонефритом и 60 здоровых детей, проведено с помощью опросника “SF-36 – Health Status Survey” (Ware J.E. et al., 1993; Новик А.А., Попова Т.И. и соавт., 1999). Качество жизни детей оценивалось до и в динамике заболевания, эффективность лечения – в течение 1-6 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась вычислением критериев Стьюдента и Фишера; применялись корреляционный и регрессионный анализ; прогнозирование признака определялось пошаговым дискриминантным анализом. Последовательный анализ Вальда для распознавания заболеваний и состояний и построение диагностических таблиц проводился по примеру использования алгоритма неоднородного последовательного статистического анализа для диагностики угрожающих состояний (Гублер Е.В., 1978). Статистическая обработка данных по оценке качества жизни детей с помощью опросника “SF-36” проводилась использованием компьютерной версии через Интернет, согласно инструкции компании “Эвиденс – клинико-фармакологические исследования” (Новик А.А. и соавт., 1999).

Результаты исследования

В различных регионах Республики Таджикистана установлены существенные различия в общей частоте распространенности и структуре заболеваний органов мочевой системы, в том числе в зависимости от возраста и пола детей. Наибольший показатель распространенности болезней органов мочевой системы установлены: в г. Турсунзаде – 94,7, наименьший – в г. Канибадаме – 21,8 на 1000 детей. Второе соответствующее место занимает г. Худжанд - 72 на 1000 детей. В гг. Душанбе, Курган-Тюбе и районе Хамадони уровень данной патологии был примерно одинаковым – не более 56,8 на 1000 детей. В возрастном аспекте, во всех регионах наибольший пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 3 до 6 лет - 50,7-120,9 на 1000 детей, наименьший – на детей старшего возраста - до 45,0 на 1000, причем с преимущественным поражением девочек.

Распространенность по отдельным нозологическим формам нефропатий имела региональные, возрастные и половые особенности. Анализ 6 наиболее часто встречающихся заболеваний показал, что, за исключением г. Канибадама, повсеместно в республике наблюдается высокий уровень распространенности пиелонефрита. Средний его показатель составил 18,6 на 1000 и доминировал среди 6 изученных нозологических форм, при этом в г. Турсунзаде он составлял 1/3 всей суммы случаев нефропатологии, в остальных регионах – только 1/5 часть. Пиелонефрит в 1,5 – 2,0 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков в г.г. Душанбе, Турсунзаде, Худжанде и районе Хамадони (Р<0,05). Пик наивысшей распространенности заболеваний пиелонефритом во всех регионах приходится на дошкольный возраст – от 3 до 6 лет. В ранней возрастной группе (0-3 лет) – они выявлялись в 1,5-3 раза реже его средних величин.

Инфекции мочевых путей по частоте распространенности занимали 2-е ранговое место среди 6 исследованных нозологических форм, составляя в среднем 15,1 на 1000 детей, причем значительно чаще среди девочек, чем среди мальчиков, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями. Наиболее высокие показатели распространенности инфекций мочевых путей на 1000 детей установлены: в г. Турсунзаде (20,2), в районе Хамадони (18,9) и в г. Душанбе (17,3), при значительно меньшей их частоте в гг. Курган-Тюбе, Худжанд и Канибадам – 11,5, 9,3, 3,8 соответственно (Р<0,05).

Дизметаболические нефропатии и мочекаменная болезнь заняли 3-е ранговое место, составляя в среднем 11,2 на 1000 детей. По уровням частоты распространенности этой патологии в республике, различные регионы можно разделить на 3 степени пораженности ( на 1000 детей): очень высокая – характерна для гг. Турсунзаде (23,2) и Худжанд (15,1), высокая – для г. Курган-Тюбе (12,1), средняя – в районе Хамадони (9,7), гг. Душанбе (9,0) и Канибадам (5,7). Разность соответствующих показателей для центральных, южных и северных регионов республики статистически достоверна (Р<0,01). Высокая степень пораженности детей соответственно определена в регионах с неудовлетворительным качеством питьевой воды, остальные – в регионах с относительно благоприятным качеством питьевой воды. Прослежена закономерность связи неравномерной частоты распространенности заболеваний в зависимости от возрастной структуры детского населения: наибольшая частота встречаемости этих заболеваний отмечена в группах детей от раннего возраста до 7 лет жизни, при этом достоверно выше среди мальчиков, чем у девочек: в г. Турсунзаде при Р<0,01, в г. Курган-Тюбе, в районе Хамадони и в г. Канибадаме – при Р<0,05. В г. Худжанде превышение этого показателя составило более чем в 1,4 раза.

Пороки развития почек и мочевых путей в Республике Таджикистан заняли 4-е ранговое место среди исследуемых нозологических форм болезней органов мочевой системы и составляли в среднем 4,8 на 1000 детей. Соответственно среди обследуемых регионов по уровню распространенности этой патологии были выделены территории с высокой встречаемостью (на 1000 детей): г. Худжанд – 17,4 и г. Турсунзаде – 10,1, средней – г. Курган-Тюбе – 5,8 и район Хамадони – 4,2 и низкой – г. Душанбе – 1,6 и г. Канибадам – 1,3 случаев (Р<0,01). Следует отметить, что чаще всего пороки развития органов мочевыделительной системы встречаются в возрастных группах от 3-х до 6 лет (г. Душанбе – 2,8, г. Канибадам – 5,1, район Хамадони – 7,7, г. Курган-Тюбе – 8,6, г. Худжанд – 41,3 на 1000). Только в г. Турсунзаде высокие показатели заболеваемости приходились на возрастную группу до 3-х лет жизни (19,8 на 1000). Во всех без исключения регионах по уровню распространенности они были соответственно в несколько раз выше среди мальчиков, чем среди девочек. Соотношение при этом между ними в г. Душанбе составляло – 3,5:1,0; в г. Турсунзаде – 2,3:1,0; в г. Курган-Тюбе – 2,0:1,0; в районе Хамадони – 6,1:1,0; в г. Худжанд – 1,7:1,0; в г. Канибадам – 3,2:0. Среди девочек наиболее высокая выявляемость пороков развития органов мочевой системы установлена в г. Худжанде (34,2 на 1000), наименьшая - была зарегистрирована гг. Душанбе и Канибадам – соответственно 1,6 и 1,3 на 1000 детей.

Средний показатель распространенности гломерулонефритов для исследованных зон составил 4,7 случаев на 1000 и занял соответственно 5-е ранговое место. Распространенность гломерулонефритов среди детей в 3-х населенных пунктах, таких как: г.г. Турсунзаде, Курган-Тюбе, Худжанд, превышал названный уровень в г. Душанбе – в 1,4 и в Канибадаме – в 1,9 раза, причем наибольшая заболеваемость приходилась на группу дошкольного возраста. Как правило, в 1,5 раза чаще болели мальчики, чем девочки, что характерно для всех регионов, кроме Душанбе.

Последнее, 6-е ранговое место среди изучаемых нозологических форм заняли почечные остеопатии наследственного происхождения, средний показатель распространенности которых в регионах республики составил 3,1 на 1000 детей. В частности, почечные остеопатии наиболее часто выявлялись в гг. Турсунзаде и Курган-Тюбе – 8,3 и 4,5 на 1000 детей соответственно, причем больше среди мальчиков, чем у девочек (Р<0,001), их наименьшее число в целом зарегистрировано в районе Хамадони и г. Канибадаме – до 1,9 на 1000 детей.

Изучение клинических проявлений и течение заболевания у детей с нефропатиями в различных регионах Республики Таджикистан и проведенный дискриминантный анализ позволили установить 5 типичных ранних клинических признаков, сочетание которых наиболее характерно для болезней почек и мочевых путей. В порядке убывания значимости, ими являются: патологический мочевой синдром, нарушение мочеиспускания, боли в животе и/или пояснице, низкая толерантность к физическим нагрузкам, длительные подъемы температуры. Патологический мочевой синдром был высоко значимым у детей с патологией органов мочевой системы и выявлялся в 9 раз чаще в исследуемой группе, чем в контрольной (Р<0,01), особенно при дизметаболической нефропатии, гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите и реже – при инфекции мочевых путей и почечных остеопатиях.

Нарушения мочеиспускания в виде учащения, урежения и болезненности достоверно чаще встречались у детей с нефропатиями, чем среди лиц контрольной группы, и имели региональные особенности. Так, в г. Курган-Тюбе отмечалась наиболее высокая частота их выявления среди детей с патологией органов мочевой системы, которая была в 6 раз выше, чем в группе здоровых детей (Р<0,01). В районе Хамадони, наоборот, наблюдалась наименьшая частота, и при этом среди здоровых детей она встречалась в 10,6 раз реже (Р<0,001). В то же время при различных нозологических формах поражений органов мочевой системы нарушения мочеиспускания встречаются с одинаковой частотой.

На боли в животе и/или пояснице чаще жаловались дети с патологией органов мочевой системы, чем здоровые дети (Р<0,05). Выраженность этого признака имела региональные особенности, идентичные нарушениям мочеиспускания: наибольшая частота (29,8%) была выявлена в г. Худжанде у больных с нефропатиями, в то же время у здоровых детей она была в 2 раза ниже (14,6%) – Р<0,05, а в г. Канибадаме - в 3,2 раза (Р<0,01). Болевой абдоминальный синдром наиболее часто наблюдался при пороках развития – в 47,8% и хроническом пиелонефрите – в 43,5% случаев, т.е. более чем в 3 раза превышая соответствующие показатели (14,2%) здоровых детей (Р<0,01).

Низкая толерантность к определенным физическим нагрузкам отмечена у каждого пятого ребенка с нефропатиями, прежде всего при хроническом пиелонефрите, гломерулонефрите и дизметаболической нефропатии. Среди здоровых детей она встречается в 1,7 раза реже.

Аналогичными по встречаемости были и случаи длительных подъемов температуры тела (Р<0,05), причем без катаральных явлений, которые типичны при дизметаболической нефропатии, пороках развития почек и хроническом пиелонефрите и не характерны при гломерулонефрите.

Во всех 6 регионах республики среды детей с нефропатиями среднее физическое развитие наблюдается реже, чем у здоровых. Согласно соответствующей оценке, установлено значительное преобладание (в 1,5-6,5 раза) во всех регионах числа детей с нефропатиями, имеющих по сравнению с контрольной группой (Р<0,01) резко дизгармоничное физическое развитие как следствие длительного воздействия болезни на их организм. Кроме того, нормальное сбалансированное питание среди детей с болезнями органов мочевой системы встречалось реже, чем в контрольной группе, причем соответственно в г. Курган-тюбе – в 30,6 и 59,0% (Р<0,05) и районе Хамадони – в 23,6 и 41,3% случаев (Р<0,05). Избыточная масса тела во всех регионах регистрировалась существенно реже как у детей с нефропатиями, так и контрольной группы, что свидетельствовало об отсутствии полноценного питания детского населения в связи с низким экономическим положением семей и общества в целом. Количество гипотрофиков в исследуемой группе превышало аналогичный показатель контрольной группы в районе Хамадони (Р<0,05), гг. Курган-Тюбе (Р<0,05), Турсунзаде (Р<0,05) и Канибадам (Р>0,05). В г. Курган-Тюбе количество детей, страдающих болезнями органов мочевой системы, отнесенных к первым 3 коридорам (дистрофия, гипотрофия и отставание в массе тела), было значимо больше, чем в контрольной группе (соответственно – 69,2 и 40,5% случаев, при Р<0,05).

В течение 12 лет (1991-2003 гг.) отмечено ухудшение качества питьевой воды во всех регионах республики: в гг. Душанбе и Канибадам – в 1,7 раза, в г. Курган-Тюбе - 1,6 раза, в районе Хамадони – в 1,3 раза, в гг. Турсунзаде и Худжанд – в 1,1 раза и в целом – в 1,9 раза. Регионы существенно отличались по уровню жесткости воды и содержанию в ней химических веществ. При этом наихудшие показатели имели природные воды Согдийской области и г. Турсунзаде, где ГОСТ у– 2874-82 “вода питьевая” соответствовали не более 70% исследованных проб.

Высокий уровень общей жесткости воды (превышающий норму в 2-3,5 раза) определялся в гг. Худжанд и Турсунзаде. Наименьший показатель жесткости (менее 7 мг. экв/л) имели исследованные пробы питьевой воды в г. Душанбе и районе Хамадони. При этом содержание железа и аммиака превышало ПДК в пробах воды района Хамадони, сульфатов – в г. Турсунзаде, фтора и свинца – в гг. Курган-Тюбе и Душанбе. Кроме того, в пробах используемой для питья воды в г. Душанбе, районе Хамадони и г. Худжанда обнаружены также следы меди, цинка и марганца. При сопоставлении полученных данных по качеству воды и частоте заболеваемости нефропатиями установили следующее. Высокий показатель распространенности дизметаболической нефропатии и мочекаменной болезни достоверно чаще наблюдался в регионах с высоким уровнем жесткости воды. Так, в г. Турсунзаде он составлял 23,2 и в г. Худжанде 15,1 на 1000 детей, в регионах с нормальным показателем общей жесткости воды: г. Душанбе – 9,0 и районе Хамадони – 9,7 на 1000 детей соответственно (Р<0,05). Распространенность инфекций мочевых путей ( на 1000 детей) была значительно выше в г. Турсунзаде – 47,0, г. Душанбе – 36,6 и в районе Хамадони – 35,9 на 1000, чем в г. Худжанде – 31,3 и г. Курган-Тюбе – 28,7 (Р<0,05). Следовательно, загрязнение источников водоснабжения способствует распространению эколого-эндогенных форм нефролитиаза, что требует разработки и применения новых и более совершенных технологий очистки природных вод, используемых в хозяйственно-питьевых целях.

Изучены медико-социальные факторы, характеризующие условия и образ жизни в исследуемой и контрольной группах. Во всех регионах Республики Таджикистан удельный вес многодетных семей, имеющих детей с заболеваниями почек, в частности с пороками развития органов мочевой системы и хроническим пиелонефритом, был выше, чем в контрольной группе, однако статистической зависимости в данном случае не выявлено. Среди многодетных семей высок уровень числа частоболеющих детей, в том числе нефропатиями, прежде всего в неполных семьях. Различие между исследуемой и контрольной группами статистически достоверно для г. Курган-Тюбе, района Хамадони, гг. Худжанда и

Канибадама (Р<0,05). Наблюдалась отчетливая связь частоты данного признака с тяжестью нефропатий. В неполных семьях превалируют дети с хроническим пиелонефритом, дизметаболической нефропатией и мочекаменной болезнью, гломерулонефритом, меньше – с инфекциями мочевых путей, острым пиелонефритом, фосфат-диабетом и пороками развития. Следует подчеркнуть, что основной причиной возникновения неполных семей в последние годы, в целом по республике, является бедность населения и семейные конфликты с разводом супругов, в связи с безработицей, тяжелым экономическим положением, а также трудовой миграцией мужского населения в другие государства. В таких случаях большинство неполных семей остаются без кормильца, а дети без соответствующего воспитания и ухода. Следовательно, неполные семьи относятся к категории группы медико-социального риска.

В целом, во всех регионах республики количество семей, имеющих детей с заболеваниями почек при существенных материальных затруднениях, достоверно больше, чем в семьях контрольной группы: в гг. Душанбе, Курган-Тюбе, в районе Хамадони – в 2,0 раза, в гг. Турсунзаде, Канибадам, Худжанде – более чем 1,5 раза.

Неудовлетворительные жилищные условия значительно чаще встречаются в семьях детей с нефропатиями, чем в семьях здоровых детей, особенно в семьях больных с пороками развития (43,5%), острым и хроническим пиелонефритом (41,4 и 35,8%), дизметаболической нефропатией и мочекаменной болезнью (28,4%).

Дети с заболеваниям почек во всех регионах отличаются несоблюдением режимных моментов, причем в г. Душанбе это наблюдается в 2,7 раза чаще, чем у здоровых детей (Р<0,01). В г. Курган-Тюбе, в районе Хамадони, г. Канибадаме – 2/3 детей, а в г. Худжанде – каждый второй ребенок с патологией почек не соблюдают режим питания, сна и др. Наиболее часто это характерно для детей, больных гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом. Несоблюдение режима является фактором риска возникновения частых и длительно протекающих заболеваний у детей.

Проанализирована роль стрессов (смерть близкого человека, автокатастрофа, стихийные бедствия – землетрясение, наводнение, сель, гражданская война и др.)

в жизни ребенка. Больше всего стрессы отразились на детях г. Курган-Тюбе и района Хамадони. Родители и дети старшего возраста чаще испытывали такие стрессы, как стихийные бедствия, гражданская война, а также смерть близкого человека. Во всех регионах дети с заболеваниями органов мочевой системы значительно чаще и тяжелее переносили названные события, чем здоровые дети. В г. Курган-Тюбе и районе Хамадони данный фактор отмечался в 2,3 раза чаще (Р<0,05). В жизни больных с гломерулонефритом, нефролитиазом и хроническим пиелонефритом влияние перечисленных стрессовых факторов наблюдалось соответственно – в 25,1, 11,8 и 9,0% случаев. Отмечено, что воздействие сильных и необычных раздражителей может привести к нарушению адаптационных механизмов детского организма, что должно учитываться при реабилитационных мероприятиях. Таким образом, в результате статистического анализа выделено 5 часто встречающихся отрицательных факторов, характеризующих условия и образ жизни семей, имеющих детей с нефропатиями:

1) неудовлетворительные жилищные условия;

2) несоблюдение ребенком режимов питания, сна и др;

3) материальные затруднения;

4) неполная семья;

5) стрессы в жизни ребенка.

В целом, для детей определены 13 клинически-значимых факторов риска, достоверно влияющих на возникновение и течение патологии органов мочевой системы, в том числе 2 - социально-экономических, 4 - относящихся к интранатальному периоду, 4 - наследственной обусловленности и 3 – непосредственно зависимых от развития ребенка. Ими являются:

1. Болезни органов мочевой системы у матери.
   
2. Болезни органов мочевой системы у отца.
   
3. Болезни органов мочевой системы у бабушки по линии матери.
   
4. Болезни органов мочевой системы у братьев и сестер родителей и их детей.
   
5. Прием лекарств во время беременности.
   
6. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия.
   
7. Осложнения беременности.
   
8. Заболевания матери во время беременности.
   
9. Применение адаптированных смесей.
   
10. Раннее введение докорма.
    
11. Ранний перевод на искусственное вскармливание.
    
12. Раннее посещение детских дошкольных учреждений.
    
13. Взаимоотношения в семье.
    

Патологическое течение беременности, осложненное поздними гестозами, кровотечением, многоводием - были характерными признаками пиелонефрита беременных, что наблюдалось в 2 раза чаще, чем у женщин с анемией и физиологическими родами (Р<0,01). Значительным было влияние названных факторов риска на течение и исход родов. Несвоевременный разрыв плодных оболочек с ранним излитием околоплодных вод не менее губительно влияет на состояние плода, что наблюдалось в 2,1 раза чаще также у женщин основной группы по сравнению с контрольными. У 92,0% беременных женщин с пиелонефритом была выявлена клинически значимая бактериурия. Основными этиологическими агентами являлись стафилококк, эшерихия коли, протей, хламидии, клебсиелла. Роды, в преобладающем большинстве случаев, закончились преждевременно на 28-37 неделе беременности у 53,7% женщин с пиелонефритом, в то время как у матерей с анемией – в 21,5% и физиологическими родами – в 23,1% случаев (Р<0,01). Задержка внутриутробного развития плода и гипоксия в 24 раза чаще диагностировалась у женщин с пиелонефритом, чем у женщин в контрольных группах. Высоким был удельный вес мертворождения в основной группе женщин – 14,1%, в то время как неблагоприятный исход родов в группах сравнения был существенно редким (0,8%). Оценка состояния здоровья родившихся детей показала, что низкие показатели по шкале Апгар (1-2 – 3-4) имел каждый 4-й новорожденный у матерей с пиелонефритом, каждый 9-й – у матерей с анемией и каждый 15-й – у матерей с физиологическими родами. Для матерей с пиелонефритом характерным также было рождение маловесных детей – весом от 500, 0 до 2000,0 г, что наблюдалось в 5 раз чаще в основной группе, чем у женщин групп сравнения (Р<0,001). У новорожденных, родившихся у матерей с пиелонефритом, достоверно чаще, чем у женщин с физиологическими родами, диагностировалась асфиксия и синдром дыхательных расстройств, родовые травмы с внутренним кровоизлиянием в мозг и эмбриофетопатии. Комплексная оценка состояния здоровья детей на втором этапе выхаживания показала, что у каждого 5-го ребенка, родившегося у матери с пиелонефритом, выявлялась патология органов мочевой системы, преимущественно пиелонефрит, аномалии развития почек и мочевых путей. Как правило, пиелонефрит имел вторичный характер и развивался на фоне обструкции мочевых путей, особенно у детей с тяжелыми поражениями ЦНС. Частыми возбудителями развития инфекций мочевой системы являлись стафилококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, синегнойная палочка. Среди пороков развития почек и мочевых путей чаще обнаруживались дисплазии, гидронефроз и кисты почек. Другие вторичные нефропатии (гипоксические, ишемические, обменные и прочие) диагностировались реже.

Установлено, что у детей с хроническим гломерулонефритом самые низкие показатели качества жизни выявляются до начала лечения. При этом наименьший его уровень имела шкала ролевого физического функционирования, наибольший – психологического здоровья. В процессе лечения происходило соответствующее улучшение с максимальной его эффективностью через 1 месяц. Затем показатели снижались и к 6 месяцу от его начала практически стабилизировались на первоначальном уровне. У больных с хроническим пиелонефритом низкие показатели качества жизни также были установлены до начала лечения. Минимальный показатель был выявлен в шкале боли, а самый высокий – в шкале ролевого эмоционального функционирования. В процессе лечения показатели всех шкал продолжали улучшаться и достигали максимума к 3 месяцам после его начала, затем плавно снижались и через 6 месяцев стабилизировались на первоначальном до лечения уровне. Комплексный клинико-лабораторный мониторинг состояния больных показал, что применяемая программа лечения детей с хроническим пиелонефритом эффективна в течение 3 месяцев от начала лечения, для больных с хроническим гломерулонефритом - только в течение 1 месяца. По результатам исследований динамики показателей качества жизни у детей с хроническим гломеруло- и пиелонефритом была разработана прогностическая таблица для оценки вариантов клинического течения и исхода заболевания, усовершенствованы вопросы диспансеризации и профилактики.

В целом, на основе полученных результатов исследования была разработана и предложена комплексная программа, направленная на совершенствование лечебно-реабилитационных и профилактических мер для детей с заболеванием мочевой системы в Республике Таджикистан.