На правах рукописи
| Вид материала | Автореферат |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
На правах рукописи
МАКСУТОВА ДИНА ЖУСУПОВНА
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МИОМЫ МАТКИ
14.00.01 — Акушерство и гинекология
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия
им. И.М. Сеченова Росздрава
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Самойлова Татьяна Евгеньевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Доброхотова Юлия Эдуардовна
доктор медицинских наук, профессор Попов Александр Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»
Защита диссертации состоится «_____» _______________2009 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».
Автореферат разослан “____” ___________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Зайдиева Я. З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Органосохраняющее лечение миомы матки становиться одним из приоритетных направлений, в связи с развитием современных лечебных технологий и возрастающей потребностью женщин в решении репродуктивных проблем. Использование малоинвазивных и неинвазивных методов лечения на ранних этапах развития миомы матки позволяет прекратить развитие заболевания, привести к его регрессу и не допустить в дальнейшем нарушения репродуктивной функции (Доброхотова Ю.Э., 2006; Савельева Г.М., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Ravina J.H., 2003; Spies J.B., 2005). Частота возникновения заболевания миомой матки составляет 15—17% у женщин старше 30 лет, и у 30—35% женщин, достигших пременопаузального возраста (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006; Flake G.P., 2003).
По данным ФГУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9—95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24—26,8%), (Вихляева Е.М., 2004; Кулаков В.И., 2006). Ряд исследователей обращает внимание, что у больных, особенно в репродуктивном возрасте, перенесших гистерэктомию, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально зависимых органов (Доброхотова Ю.Э., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999). Миомэктомия, позволяющая сохранить детородную функцию, сопровождается существенным числом осложнений — у 25—30% пациенток наблюдается рецидив заболевания и/или возникает необходимость в повторных, более сложных вмешательствах на фоне спаечного процесса, сформировавшегося после миомэктомии, что приводит к расширению объема оперативного вмешательства (Ткаченко Э.Р., 2001; Candiani G.B.,1999; Fauconnier A., 2000). Медикаментозное лечение аналогами гонадолиберинов также не принесло ожидаемых результатов, так как дает хороший, но кратковременный эффект. Кроме того, эти препараты имеют известные побочные эффекты (Кулаков В.И., 2006; Сметник В.П., 2005).
В последние годы происходит активное внедрение в клиническую практику нового органосохраняющего метода лечения миомы матки — эмболизации маточных артерий (ЭМА) (Бреусенко В.Г., 2007; Доброхотова Ю.Э., 2007; Тихомиров А.Л., 2002; Andrews T.A., 2003; Nicolic B., 2000). Совокупный обобщенный опыт ЭМА большинства российских и зарубежных стационаров включает в себя более 500000 наблюдений (Cавельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2007; Worthington-Kirsch R.L., 2005).
Современное развитие высоких технологий привело к появлению в 2000 г. революционной инновации в органосохраняющем лечении миомы матки — аблации фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). С 2004 г. система для ФУЗ-МРТ аблации опухолей «ExAblate», разработанная компанией InSightec*, зарегистрирована Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. С 2006 г. впервые в РФ на базе ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Росздрава» (Москва) применяется новый неинвазивный метод лечения миомы матки — фокусированная ультразвуковая аблация миомы матки под контролем магнитно-резонансной томографии органов малого таза (Лядов К.В., Курашвили Ю.Б., 2007). С апреля 2007 г. система «ExAblate» используется в лечении миомы матки в ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» (Москва).
ФУЗ-МРТ является современной альтернативой инвазивным и малоинвазивным операциям при лечении миомы матки. Это полностью неинвазивная, легко переносимая процедура, позволяющая сохранить орган и в последующем реализовать пациенткам репродуктивную функцию. Согласно приказу №220 (№48) Министерства здравоохранения и социального развития РФ технология — аблация фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ) — включена в перечень высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.
В настоящее время в США, Японии и Европе имеется опыт применения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки (Andrews T.A., 2003; Hindley J., 2002; Jolesz F., 2008; Spies J.B., 2001; Stewart E.A., 2007; Zupi E., 2003). Учитывая недостатки того или иного из известных в настоящее время в России методов лечения миомы матки, разработки и внедрение новых способов лечения этого заболевания являются весьма актуальными. Однако каждый из этих методов имеет определенные недостатки и противопоказания. Таким образом, на данном этапе необходимо точно определить «окно» для применения как ЭМА, так и для ФУЗ-МРТ аблации миомы. В связи с этим, мы посчитали необходимым в своей работе сравнить клиническую эффективность и безопасность малоинвазивного метода лечения (ЭМА) и неинвазивного метода лечения миомы матки (ФУЗ-МРТ аблация миомы матки), а также оценить качество жизни больных миомой матки после данных методов лечения.
Основной целью исследования явилось определение клинической эффективности и безопасности ФУЗ-МРТ аблации и ЭМА при лечении больных миомой матки на основании клинико-инструментального анализа.
В соответствии с указанной целью были определены следующие задачи:
1. Оценить эффективность и безопасность ФУЗ-МРТ аблации в лечении больных миомой матки в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов.
2. Выработать алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы.
3. Разработать алгоритм ведения (мониторинг) после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
4. Оценить эффективность и безопасность ЭМА у больных с миомой матки.
5. Оценить состояние яичников у больных миомой матки после ФУЗ-МРТ аблации миомы и ЭМА.
6. Определить качество жизни женщин после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА.
7. Представить сравнительную эффективность различных методов лечения миомы матки: ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Научная новизна
Проведенное исследование является первой работой, в которой продемонстрирована целесообразность применения и клиническая эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста в сравнительном аспекте.
Впервые на современном методическом уровне систематизированы и разработаны принципы и подходы к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Это позволило научно обосновать целесообразность дифференцированного применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Впервые разработаны методики проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и определены алгоритмы применения в зависимости от локализации, размеров миоматозных узлов. Впервые разработан алгоритм ведения больных миомой матки в целях подготовки к проведению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и дальнейшего мониторинга. Изучены особенности клинических проявлений, объем матки, локализация и объем миоматозных узлов у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки. Впервые проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности малоинвазивного (ЭМА) и неинвазивного (ФУЗ-МРТ аблация) методов лечения миомы матки.
Впервые изучено влияние ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на функцию яичников у больных с миомой матки на основании контроля ФСГ, эстрадиола (E2) в сыворотке крови и результатов ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием.
На основании изучения особенностей влияния ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации на регресс клинической симптоматики миомы матки, а также уменьшение размеров матки и миоматозных узлов через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес. разработаны критерии дифференциального назначения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста.
Впервые проведена сравнительная оценка качества жизни больных миомой матки после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки.
Практическая значимость
Практическое значение работы состоит в реализации алгоритма представляющего собой научное обоснование объема и последовательности применения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста.
С помощью трансвагинального УЗИ с ЦДК и МРТ с контрастированием качественно и количественно изучено кровоснабжение матки и миоматозных узлов до и после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы.
Результаты проведенного исследования позволяют предложить в практику алгоритм избирательного подхода к ведению и лечению миомы матки у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста методами ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, предусматривающий тщательный отбор пациенток на предварительном этапе с выделением выборочного контингента женщин, которым возможно назначение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы при строгом динамическом контроле после лечения.
Дифференцированный подход к назначению ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы у женщин репродуктивного возраста и пременопаузального возраста позволяют повысить эффективность лечебного воздействия в зависимости от исходных размеров опухоли, уменьшить число осложнений и сохранить репродуктивное здоровье женщины. На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику новый неинвазивный метод лечения миомы матки — ФУЗ-МРТ аблация миомы матки.
Положения, выносимые на защиту:
- Применение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации у женщин с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста сопровождается регрессом клинических симптомов, уменьшением объема матки, миоматозных узлов и прекращением кровотока в центре миоматозного узла. Динамическое комплексное обследование с использованием УЗИ органов малого таза, цветового допплеровского картирования, МРТ органов малого таза с контрастированием адекватно отражает состояние матки и миоматозных узлов, а также маточного и внутриопухолевого кровотока до, после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес.
- ЭМА обладает высокой клинической эффективностью (95%) при лечении больных как с множественной миомой матки, так и с единичной миомой, с субмукозной локализацией узлов I, II типа и шеечно-перешеечной локализацией (91%). Преимущество ЭМА заключается в одновременном влиянии на все миоматозные узлы независимо от локализации и размеров.
- ФУЗ-МРТ аблация миомы является перспективным неинвазивным методом лечения миомы матки (клиническая эффективность составляет 93,3%) с определенными техническими ограничениями: локализация миоматозных узлов по передней стенке матки и в области дна, размерами в среднем до 8,0 см, с интерстициально-субмукозной, интерстициальной и интерстициально-субсерозной локализацией. Ограничением для более широкого применения ФУЗ-МРТ аблации является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только на «доступные» миоматозные узлы и в количестве не более 3—4.
- Качество жизни больных непосредственно после ФУЗ-МРТ аблации миомы значительно превосходит качество жизни больных после ЭМА, что связано с особенностями техники проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы, отсутствием инвазии, отсутствием постэмболизационного синдрома, коротким сроком госпитализации и наличием минимальных осложнений. Спустя 3—6 мес. после ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы качество жизни больных становится идентичным.
Внедрение результатов работы в практику
Основные результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологической эндокринологии ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Материалы работы используются на практических занятиях и при чтении лекций акушерам-гинекологам, аспирантам, клиническим ординаторам кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации
По результатам выполненных исследований опубликовано 26 научных работ, в том числе 7 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Апробация работы
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены IX Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007г.), заседании секции интервенционной радиологии Московского общества медицинских радиологов (Москва, 2008г.), международном конгрессе «От проблем гинекологической эндокринологии к гендерным различим старения» (Москва, 2008г.), заседании общества акушеров-гинекологов Департамента здравоохранения г.Алматы (Республика Казахстан, 2008г.), всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009г.), на XXII международном конгрессе с курсом эндоскопии и роботохирургии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2009г.). Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава — 23 апреля 2009 г.
Личное участие автора в разработке проблемы
В ходе выполнения работы автором осуществлено: подбор больных (165 чел.); обследование пациенток до ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, непосредственное участие в проведении ФУЗ-МРТ аблации миомы матки и ЭМА, наблюдение пациенток в процессе лечения, через 7—10 дней, 3, 6 и 12 мес. после лечения; ведение индивидуальных карт на бумажном и электронном носителях; анализ результатов клинико-лабораторно-инструментальных исследований в динамике лечения; математическая обработка полученных результатов; подготовка иллюстративного материала; публикация основных результатов исследований; тренинг по фокусированной ультразвуковой аблации миомы матки под контролем МРТ с участием зарубежных и российских радиологов и акушеров-гинекологов (Россия-Великобритания); курс эндоскопической хирургии на кафедре эндоскопической хирургии МГМСУ (Москва).
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 319 страницах компьютерного текста формата А4, шрифтом 14 Times New Roman. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержит 61 таблицу, 37 рисунков, 14 диаграмм, 1 анкету. Список литературы содержит 503 источника, в том числе 80 работ отечественных авторов и 423 работы зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу настоящей работы положен анализ клинического наблюдения за 165 больными с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 23 до 55 лет, средний возраст которых составил 39,0±1,3 лет) с клиническими проявлениями миомы, находившихся на обследовании и лечении в отделении гинекологической эндокринологии, научно-поликлиническом отделении, отделении функциональной диагностики и рентгенорадиологическом отделении ФГУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий», а также в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий». У всех пациенток с миомой матки было получено информированное согласие на проведение ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы. Из 165 больных с миомой матки, при УЗ-скрининге и МРТ-исследовании, были рандомизированы для проведения ФУЗ-МРТ аблации 43 (26,1%) пациентки, для ЭМА — 92 (55,7%) больные с миомой матки. Согласно разработанному алгоритму ведения пациенток с симптомной миомой матки при подготовке к ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации (см. приложение 1), из дальнейшего обследования были исключены 30 больных с миомой матки: 12 (7,3%) пациенткам предложено оперативное лечение и 18 (10,9%) больным, в связи с настоятельной просьбой избежать наркоза и с высоким риском оперативного вмешательства из-за выраженного спаечного процесса, предложено медикаментозное лечение (а-ГнРГ).
Критерии включения: возраст больных от 23 до 55 лет (средний возраст 39,0±1,3 лет), размеры миоматозных узлов от 2 до 10 см, отсутствие тяжелой экстрагенитальной патологии, отсутствие беременностей и гормонального лечения в течение 4 мес. до настоящего обследования.
Критерия исключения: субсерозные миомы на тонком основании; сочетанная гинекологическая патология, требующая оперативного вмешательства; тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества; наличие противопоказаний к проведению МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантантов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.
Оперативное лечение было предложено 12 (7,3%) больным: множественная миома с субсерозным расположением одного из узлов на тонком основании (n=2); множественная миома в сочетании с аденомиозом III степени (n=3); сочетание миомы матки с эндометриоидными кистами яичников (n=2). При проведении всем больным раздельного диагностического выскабливания (РДВ) полости матки под контролем гистероскопии подтверждено субмукозное расположение узла 0 типа диаметром до 3,0 см у 2-х пациенток и гистероскопия дополнена резектоскопией (в дальнейшем этим больным ЭМА не проводилась, учитывая незначительные размеры и интерстициальное расположение оставшихся миоматозных узлов). По результатам гистологического исследования соскобов эндометрия еще 5 пациенток были исключены из исследования: сложная гиперплазия эндометрия (n=2); аденокарцинома (n=1), дисплазия шейки матки тяжелой степени (n=2). Этим больным настоятельно было рекомендовано оперативное радикальное лечение.
Клинико-инструментальное обследование пациенток проводилось в динамике: за 7—10 дней до ЭМА (n=92) и до ФУЗ-МРТ аблации (n=43); через 7—10 дней после ЭМА (n=92) и ФУЗ-МРТ аблации (n=43); и спустя 3, 6 и 12 мес. после ЭМА (n=92) и после ФУЗ-МРТ аблации (n=43). Оценивались объективные ультразвуковые биометрические параметры матки и доминантного узла с применением ЦДК, через 3, 12 мес. после ФУЗ-МРТ аблации проводилось МРТ с контрастированием. В целях выяснения фолликулярного резерва яичников у больных миомой матки до ЭМА, ФУЗ-МРТ аблации и через 6 мес. после этих вмешательств определяли содержание ФСГ и E2 в сыворотке крови (на 3—4-й день менструального цикла). Кроме того, анализировали общее состояние пациенток, характер менструального цикла, интенсивность, болезненность менструаций, наличие урогенитальных расстройств и болевого синдрома.
Помимо общепринятого клинического обследования, были использованы следующие специальные методы:
Ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием (ЦДК) и допплерографией производилось на аппарате “Aspen” фирмы «ACUSON» (США) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5—3,5—4,0 МГц) и трансвагинального (4,0—6,0—8,0 МГц) датчиков. Всего произведено 775 эхографических исследований. Все УЗИ поэтапно состояли из трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии, трансабдоминальной и трансвагинальной цветной допплерографии (скоростной и энергетической) с последующей допплерометрией. ЦДК и допплерометрию проводили в артериях по периферии, внутри миоматозных узлов, а также в маточных артериях. Изучали максимально возможное количество визуализируемых цветовых локусов, в которых определяли характер кровотока (артериальный или венозный), исчисляли PSV, RI и PI. Допплерометрические показатели регистрировались по контуру опухоли, а также в периферической и центральной части опухоли. Всего произведено 520 допплерографических исследований. Объем тела матки и миоматозных узлов вычисляли по формуле: 0,523x(А∙B∙С), где A — продольный, B — переднезадний, C — поперечный размеры (функция Volumen в режиме двойного окна).
Магнитно-резонансная томография органов малого таза была проведена больным до ФУЗ-МРТ аблации миомы для исключения сопутствующих гинекологических заболеваний, уточнения локализации миоматозных узлов, их размеров, количества, изучения интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием, топографического взаимодействия с крестцом, петлями кишечника, мочевым пузырем, кожей. МРТ-исследования проводили больным на сверхпроводящем томографе «Signa» (General Electric, США), с напряженностью поля сверхпроводящего магнита 1,5Т. По шкале интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием миоматозные узлы при МРТ-исследовании были разделены на 3 МРТ-типа: МРТ-тип «темная», МРТ-тип «серая», МРТ-тип «белая». После ФУЗ-МРТ аблации миомы для определения характера кровотока в миоматозных узлах использовали Т1ВИ, полученные через 3—5 минут после внутривенного введения препаратов Gd-ДТПА («Дотарем», Gerbe, Франция; «Магневист», «Гадовист», Schering AG, Германия; «Омнисан», Nycomed, Дания).
При патоморфологическом исследовании изучали ткани миоматозных узлов, эндометрия. РДВ полости матки под контролем гистероскопии проводили пациенткам перед ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы, при необходимости дополняли гистерорезектоскопией (удаление субмукозной миомы матки размерами до 3—4 см). Ткани миоматозных узлов после гистерорезектоскопии исследовали морфологическими методами.
Радиоиммунологические методы. Концентрацию гормонов в сыворотке крови (ЛГ, ФСГ, прогестерона, E2, ТТГ, трийодтиронина, тироксина, пролактина до и после лечения) определяли с использованием иммуноферментных тест-систем концерна «Hofmann La Roche» на автоматическом анализаторе Cobas core этой же фирмы (Швейцария), а также хемилюминесцентных тест-систем фирмы DPC на автоматическом анализаторе Immulife (USA). Забор крови проводился утром, натощак из локтевой вены на 3—5-й и 21—23-й день цикла (прогестерон, пролактин). Всем больным до проведения ЭМА и ФУЗ-МРТ аблации миомы матки исследовался уровень бета-ХГч с целью исключения беременности.
ЭМА проводилась в хирургическом стационаре, оснащенном рентгенохирургической операционной, под комбинированной анестезией с использованием седативных средств — 43 (46,7%) больным или под эпидуральной анестезией (ЭА) — 49 (53,3%) больным. Только первым 3-м больным чрескожная пункция и катеризация бедренных артерий для доступа в сосудистое русло выполнялась билатерально, остальным — через правый односторонний доступ. Целью эмболизации являлась полная окклюзия сосудистого русла миоматозных узлов и дистального отдела магистральной маточной артерии. Перед проведением эндоваскулярной окклюзии артерий, питающих миоматозные узлы, в обязательном порядке производили аортографию инфраренального отдела абдоминальной аорты, что позволяло выявить возможную гиперплазию яичниковых артерий и степень их участия в кровоснабжении миоматозных узлов. После этого выполняли тазовую аортографию с захватом области повздошных артерий и области матки. После определения источников и типа кровоснабжения миоматозных узлов выбирали наиболее развитую артерию и суперселективно проводили в нее катетер Roberts 5F (COOK, США), устанавливая его дистальнее отхождения влагалищной ветви маточной артерии. После достижения окклюзии сосудистого русла миоматозного узла катетер Roberts 5F (COOK, США) выводили в инфраренальный отдел аорты и устанавливали в контралатеральной маточной артерии, по возможности также близко к миоматозному узлу, т.е. проводилась двусторонняя окклюзия маточной артерии. Для окклюзии просвета маточных артерий использовали эмболизирующие средства — частицы поливинилалкоголя (PVA) размерами от 300—500 мкм, гидрогель в виде сфер размерами 500 мкм и в виде цилиндров длиною 10 мм, диаметром 0,5 мм. Сигналом к окончанию введения эмболов в сосудистое русло являлось замедленное протекание контрастного вещества по просвету маточной артерии и появление симптома «стояния контраста». После завершения ЭМА выполняли контрольную аортографию для исключения возможных дополнительных источников кровоснабжения узлов.
ФУЗ-МРТ аблацию миомы матки осуществляли на установке Exablate-2000 (фирма «Insightec», Израиль), объединенной в единую систему с МРТ 1,5 Тл (фирма «General Electric Signa», США). Пациентку размещали на модифицированном столе на животе в водном резервуаре, погружая кожу передней брюшной стенки (рис.1).
