Geum.ru

На правах рукописи шайтор валентина Мироновна отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей

Вид материалаАвтореферат диссертации
Подобный материал:
1   2   3   4   5


Рис. 1. Встречаемость синкопальных состояний у детей в зависимости от возраста и пола (n = 159).


Возрастные пики возникновения СС у мальчиков соответствуют 7 и 14–15 годам, у девочек — 7 и 11–12 годам. По-видимому, увеличение частоты СС в возрасте 6–7 лет связано с незрелостью центральной системы регуляции в период быстрого роста костно-мышечной системы из-за задержки созревания биоэлектрической активности коры головного мозга у детей с отдаленными ПППНС и натальными повреждениями шейного отдела позвоночника. Уровень возрастного электрогенеза коры зависит от степени тяжести перинатального повреждения ЦНС ишемически-гипоксического генеза, а в последующие годы — от адекватности нейрометаболического обмена и кровоснабжения головного мозга. Риск возникновения СС увеличивается у школьников с симптоматикой церебрастенического синдрома и психосоматической патологией, психоэмоционально не готовых к информационно-стрессовым нагрузкам, предъявляемым современной школой.

Возраст 11–12 лет у девочек и 14–15 лет у мальчиков соответствует препубертатному периоду, который характеризуется ускоренным ростом и гормональной перестройкой с организацией гуморальной и центральной регуляции нервной системы на качественно новом уровне.

Клинико-неврологическое обследование детей дошкольного возраста (1, 2, 3 и 4-я группы) позволило выделить схожие жалобы и клинические проявления, характерные для больных с церебральной астенизацией на фоне энергодефицитного состояния головного мозга после перенесенного гипоксически-ишемического повреждения ЦНС перинатального происхождения. У обследуемых детей были выявлены снижение любознательности, памяти, круга интересов, быстрая утомляемость, функциональная недостаточность зрительного, слухового восприятия, иногда аутистический синдром и неврозоподобные состояния. Для детей с церебрастеническим синдромом были характерны легкие диссоциации мышечного тонуса в сочетании с быстрой истощаемостью сухожильных рефлексов, недостаточная сформированность навыков интеллектуальной деятельности. Наряду с этим отмечались вегетативная дисфункция (диэнцефальная дисфункция, потливость, эмоциональная и поведенческая лабильность, нарушение сна), нарушение функции желудочно-кишечного тракта, постгипоксическая кардиопатия (функциональный систолический шум, дыхательная аритмия),

Клиническими проявлениями гипертензионного и гипертензионно-гидроцефального синдромов (симптоматической гидроцефалии) у детей с последствиями перинатального повреждения ЦНС были деформация черепа с выраженными буграми (чаще лобными), превышение размера черепа по сравнению с возрастной нормой окружности головы, положительный симптом Грефе, часто в сочетании с застойной венозной сетью в височных и лобных областях головы, головная боль, иногда с тошнотой и рвотой, нарушение сна, метеозависимость, иногда положительные симптомы «судорожной готовности», нестабильность зрительного и слухового внимания, низкая обучаемость. У этих детей отмечался повышенный мышечный тонус и его диссоциация по горизонтальной оси тела, тремор конечностей.

В результате неврологического осмотра у большинства детей дошкольного возраста выявлена нестабильность позвоночника, в основном в шейном отделе, дисфункция в шейно-грудном переходе, вялая и нестабильная осанка с тенденцией формирования сколиоза или кифосколиоза. У большинства обследуемых имелись анамнестические сведения о родовой травме шейного отдела позвоночника (ШОП).

Наряду с этим для каждой группы имелся отличительный и ведущий клинический признак задержки формирования определенной функции ЦНС: речевой — 1-я группа, темповой задержки психического развития (ТЗПР) — 2-я группа, функциональное нарушение зрительного (3-я группа) и слухового (4-я группа) восприятия.

Жалобы и клинические симптомы больных школьного возраста — 5-й с вертебрально-базилярной недостаточностью (ВБН) и 6-й группы с ВБН и синкопальными состояниями (СС) — были схожими, за исключением сведений о кратковременных нарушений сознания у последних. Для детей этих групп были характерны жалобы на головную боль (иногда с тошнотой и рвотой), головокружение, быструю утомляемость, нарушение сна, эмоциональную лабильность, нарушение внимания, ухудшение обучаемости, зрительные нарушения, боли в области шеи и затылка и т. д. Надо отметить, что симптомы ВБН отмечались и у обследуемых детей дошкольного возраста в 33% случаев. У детей 6-й группы кроме наличия одного или нескольких эпизодов обмороков, имели место приступы внезапного падения (dropp attack) c сохранением сознания и резким снижением постурального тонуса.

При осмотре детей 5 и 6-й групп в 89% случаев были выявлены нарушения осанки. Это часто сочеталось с симптомом защитного напряжения шейно-затылочных мышц, кривошеей, асимметрией стояния плечевого пояса, крыловидным расположением лопаток, гипотонией мышц верхних конечностей, гипотрофией мышц плечевого пояса, плеча и предплечья. Определялись болезненность при пальпации области шейных паравертебральных точек и остистых отростков шейных позвонков, ограничения поворотов головы в стороны и назад, наличие кривошеи. Эти симптомы указывают на наличие синдрома недостаточности ШОП. В анамнезе детей этих групп были сведения о перенесенной родовой травме ШОП. Все это, в сочетании с выделенными клиническими симптомами, позволяло заподозрить развитие ВБН на фоне дисфункции шейного позвоночного сегмента, а при более углубленном обследовании (рентгенография ШОП, МРТ ШОП) — и наличие краниовертебральной аномалии.

Таким образом, при клинико-неврологическом обследовании выявлены ведущие (базовые) синдромы отдаленных последствий перинатальных повреждений нервной системы: церебрастенический, гипертензионно-гидроцефальный, синдром дисфункции шейного отдела позвоночника и синдром недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне (ВБН). Частота выявления указанных синдромов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Распределение ведущих неврологических синдромов у детей с ПППНС


Группа
Синдром

церебрастени-ческий
гипертензионно-гидроцефальный
дисфункция ШОП
ВБН

абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%

1-я группа (n = 103)
61
59,2
34
33,0
39
37,8
29
28,1

2-я группа (n = 115)
69
60,0
46
44,0
41
35,6
37
32,1

3-я группа (n = 75)
52
69,0
44
58,6
29
38,7
30
40,0

4-я группа (n = 25)
14
56,0
9
36,0
7
28,0
8
32,0

5-я группа (n = 105)
57
54,2
43
40,8
45
42,8
105
100

6-я группа (n = 56)
42
75
27
48,2
38
57,0
56
100

7-я, контрольная, группа (n = 36)
2
5,5
1
2,78
3
8,3
2
5,5


Из табл. 3 видно, что у детей с отдаленными ПППНС преобладающим синдромом был церебрастенический: он выявлялся в 54,2–75,0% случаев, причем наиболее выраженным был в 6-й (ВБН и СС) и в 3-й группах (нарушение зрительного восприятия). У детей 3-й группы отмечены и наибольший процент встречаемости гипертензионно-гидроцефального синдрома (58,6%), дисфункции ШОП и ВБН в 38,7 и 40,0% случаев соответственно. Самый высокий процент выявляемости симптомов дисфункции ШОП был у детей с ВБН и СС. Надо отметить, что у одного ребенка в среднем выявлялось по 2–3 ведущих неврологических синдрома, которые и определяли клинический вариант ПППНС и тяжесть их проявлений. Для детей, страдающих ВБН, наиболее характерны наличие и сочетание синдрома сегментарной недостаточности ШОП с гипертензионным синдромом, что вероятно обусловлено не только дефицитом кровоснабжения по позвоночным артериям, но и затруднением венозного оттока.

Таким образом, наиболее частым клиническим проявлением энергодефицитного состояния головного мозга (гипоэргоза) является церебрастенический синдром как основа для отсроченных манифестаций церебральных нарушений перинатального происхождения.

Проведенный анализ выявил достоверное увеличение (р<0,001) частоты выявления всех синдромов у пациентов всех групп по сравнению с контрольной по комплексу использованных статистических критериев. Исключение составляла относительно небольшая 4-я группа, для которой при сопоставлении данных по гипертензионно-гидроцефальному синдрому р<0,01, а по дисфункции ШОП — р<0,05.

С нашей точки зрения, церебрастенический синдром — это функциональная недостаточность ЦНС, обусловленная незрелостью или задержкой формирования центральных механизмов системы регуляции полиэтиологического происхождения, выражающаяся нарушениями адаптационно-приспособительных возможностей организма к стрессовым воздействиям разнообразного характера. Причинами возникновения церебрастенического синдрома у детей с перинатальными повреждениями ЦНС являются остаточные последствия ишемически-гипоксического повреждения ЦНС (перинатального и травматического генеза; вертебрально-базилярная недостаточность и др.), нейроинфекции, соматические расстройства, адаптационный стресс, физическая нагрузка, психоэмоциональная нагрузка, периоды возрастных физиологических кризов. Пусковым механизмом церебрастенического синдрома являются хроническая гипоксия головного мозга (анемическая, циркуляторная, гистотоксическая) и экстрацеребральные факторы (недостаточность церебрального кровообращения на фоне краниовертебральной патологии, нарушение функции сердечно-сосудистой системы (вегетососудистая дистония, малые кардиопатии). Из табл. 3 видно, что при СС у детей преобладающим является выраженный церебрастенический синдром, а сочетание всех основных клинических синдромов увеличивает риск возникновения СС, что вероятно обусловлено не только дефицитом кровоснабжения по позвоночным артериям, но и затруднением венозного оттока.

Результаты психолого-логопедического обследования у детей дошкольного возраста с различными проявлениями ППНС выявили наличие у всех пациентов 1–4-й групп нарушения речи разной степени выраженности. Но в 1-ю исследуемую группу были включены больные, имеющие речевые нарушения как ведущий синдром отдаленных последствий ПППНС и без грубой неврологической патологии. 2-ю группу составили дети с ЗПР, имеющие сочетанную речевую патологию (78% случаев). Задержка речевого развития (ЗРР) представлено 3 и 4-м уровнем речевого развития.

В анамнезе у матерей всех обследованных 1 и 2-й групп была патологическая беременность, до 1 года эти дети наблюдались неврологом по поводу перенесенной энцефалопатии ишемически-гипоксического генеза. Задержка речевого и психического развития с аутистическими реакциями у детей 2-й группы отмечалась в 14,1% случаев (16 чел.). У детей 1-й группы с речевыми нарушениями только у 7 человек (6,8%) речевое развитие до 1 года соответствовало возрасту. Из них у 5 детей (4,8%) речевое развитие прервалось в 1,5 года. У 2/3 детей развитие речи отмечали только после 3,5 лет. 60% детей наблюдались у невропатолога более 1 года, 40% детей — меньше года.

Среди жалоб родителей преобладало отсутствие положительной динамики в речевом и психическом развитии. Все родители этой группы были встревожены медленным темпом развития своих детей, беспокоились о задержке речевого и психического развития. 50% родителей отмечали у детей моторную неловкость, трудности в привлечении внимания и невозможности сосредоточения. Нарушение поведения волновало 20% родителей, остальные не замечали отклонений в поведении своих детей по сравнению со сверстниками. 50% родителей обратились за медицинской помощью в связи с жалобами воспитателей и педагогов на быстрое истощение внимания детей.

При психолого-логопедическом обследовании детей 1, 2, 3 и 4-й групп использовали адаптированную речевую карту для детей 4–5 лет, оценку когнитивного уровня развития по 5-балльной шкале (С. Н. Соколов), где высокий уровень соответствовал уровню развития ребенка данного возраста в норме. Во время обследования и наблюдения трудно вступали в контакт с детьми и взрослыми, избегали общения ¼ детей 2-й группы, культурно-гигиенические навыки развиты слабо у половины детей, 30% всех детей данной группы не умеют вступать в контакт, избегают общих игр с детьми или используют грубые техники общения. Отсутствие интереса к новым игрушкам, к занятиям, трудности в привлечении внимания отмечались у 40% детей. Хаотичное поведение отмечалось у трети детей, а у 30% обследуемых — неадекватное, с немотивированными поступками. Остальные наблюдаемые вели себя однообразно, с повышенной двигательной активностью. Проявляли интерес к игрушкам всего 30% обследованных, но играть не умели, а просто ими манипулировали. Во время занятий отмечались низкая заинтересованность, быстрая утомляемость и истощаемость, трудно было привлечь внимание к занятиям даже сюрпризными моментами. У большинства обследуемых детей отмечалось отсутствие внимания к словам взрослого. Только у 20% детей можно было кратковременно привлечь внимание и удержать его в течение 3–5 мин. У 20% детей 1-й группы выявлены вялые мимические и артикуляционные движения. Использовали только гласные 70% обследуемых, 20% — гласные и несколько согласных, у 10% детей отмечалась общая смягченность речи. Оценка когнитивного уровня развития детей по параметрам психологического обследования представлена в табл. 4.

Исходные показатели психологической оценки когнитивных возможностей детей исследуемых групп достоверно не различались (р>0,05).

Как видно из таблицы 4, исходный уровень когнитивного развития у детей дошкольного возраста практически по всем параметрам соответствовал в среднем 3-му уровню по шкале обследования. Но у детей с недостаточностью зрения (3-я группа) показатели зрительного внимания и зрительной памяти были ниже аналогичных показателей пациентов 4-й группы (с нарушением слуха).

Анализ исходных данных ЭЭГ детей 1, 2, 3 и 4-й групп показал значимые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга, появление дисфункции стволовых структур и пароксизмальной активности при проведении функциональных проб (фотостимуляция, гипервентиляция), недостаточное восстановления уровня БА коры мозга после функциональных нагрузок, т. е. снижение компенсаторных возможностей коры мозга (табл. 5).

Во всех исследуемых группах выявлена фоновая низкоамплитудная биоэлектрическая активность (БА) коры головного мозга, особенно у больных с недостаточностью зрительно-нервного аппарата (26,47 ± 1,15 мкВ); незрелая БА по сравнению с возрастом и слабые регионарные различия основных корковых биоритмов отмечались в 3 и 4-й группах соответственно у 57 (76,0%) и у 16 человек (64,0%).

Таблица 4

Оценка когнитивного уровня развития детей исследуемых групп по 5-балльной шкале (Соколов С.Н., 2004)

Параметры психологического обследования
Группа

1-я (n = 103)
2-я (n = 115)
3-я (n = 75)
4-я (n = 25)

Внимание зрительное
2,99 ± 0,01
2,93 ± 0,08
2,75 ± 0,05
2,96 ± 0,04

2–3
2–4
2–3
2–3

Внимание слуховое
2,72 ± 0,04
2,83 ± 0,07
3,11 ± 0,04
2 ± 0

2–3
2–4
2–4
2–2

Сенсорно-перцепт. сфера
3,27 ± 0,05
3,73 ± 0,11
3,01 ± 0,04
3 ± 0

2–4
2–5
2–4
3–3

Память зрительная
2,75 ± 0,05
3 ± 0,07
2,77 ± 0,05
2,88 ± 0,07

2–4
2–4
2–3
2–3

Память слуховая
2,78 ± 0,04
3,05 ± 0,07
3,35 ± 0,06
2,12 ± 0,07

2–3
2–4
2–4
2–3

Мыслительная деятельность
2,81 ± 0,06
3,28 ± 0,11
3,25 ± 0,05
3,04 ± 0,04

2–4
2–4
3–4
3–4

Артикуляция
3,15 ± 0,04
3,58 ± 0,12
3,72 ± 0,07
3,48 ± 0,1

2–5
3–5
2–5
3–4

Звукопроизношение
3,22 ± 0,04
3,55 ± 0,09
3,35 ± 0,07
3,48 ± 0,1

3–4
3–5
3–5
3–4

Продолжение таблицы 4

Звучание речи
3,49 ± 0,05
3,8 ± 0,08
4,15 ± 0,07
3,2 ± 0,08

3–4
3–5
3–5
3–4

Словарный запас
2,91 ± 0,03
3,5 ± 0,11
3,19 ± 0,05
2,88 ± 0,07

2–4
2–5
2–4
2–3

Структура речи
2,71 ± 0,05
3,1 ± 0,09
3,2 ± 0,05
3,12 ± 0,17

2–4
2–4
2–4
2–4

Фонематический слух
2,88 ± 0,03
3,13 ± 0,09
3,13 ± 0,05
3,04 ± 0,09

2–3
2–5
2–4
2–4

Грамматический строй речи
2,68 ± 0,05
2,95 ± 0,07
3,08 ± 0,05
3,36 ± 0,14

2–3
2–4
2–4
2–4

Связная речь
3,05 ± 0,03
3,38 ± 0,09
3,21 ± 0,05
3,12 ± 0,11

2–4
3–5
3–4
2–4

Понимание речи для дошкольников

3,37 ± 0,05
3,28 ± 0,1
3,29 ± 0,06
3,24 ± 0,13

2–4
2–5
2–4
2–4

Работоспособность
2,84 ± 0,06
3,05 ± 0,09
3,2 ± 0,05
2,8 ± 0,13

2–4
2–4
2–4
2–4

Познавательный интерес
2,99 ± 0,05
3,3 ± 0,1
3,13 ± 0,05
2,88 ± 0,07

2–4
2–4
2–4
2–3

Математические представления
3,1 ± 0,05
3,3 ± 0,1
3,28 ± 0,06
3,4 ± 0,1

2–4
2–4
2–4
2–4

Моторика
3,9 ± 0,06
4,13 ± 0,1
3,39 ± 0,07
3,12 ± 0,07

3–5
3–5
3–5
2–4