На правах рукописи шайтор валентина Мироновна отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы у детей
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Расписание лекций по неврологии для студентов 4 курса педиатрического факультета, 35.27kb.
- Физиология центральной нервной системы Цель дисциплины, 20.01kb.
- Учебно-методический комплекс дисциплины «анатомия центральной нервной системы» Специальности, 294.67kb.
- На правах рукописи, 446.94kb.
- На правах рукописи, 302.89kb.
- Практическая работа «Нейро-гуморальная регуляция функций организма человека», 83.83kb.
- Изучение свойств нервной системы учащихся, 286.83kb.
- На правах рукописи, 990.51kb.
- На правах рукописи, 372.38kb.
- На правах рукописи сатторов гафор медико-социальные аспекты болезней органов мочевой, 391.01kb.
Исходные нейрофизиологические данные обследования детей дошкольного возраста
| Параметр | Единица измере-ния | Группа | |||
| 1-я (n = 103) | 2-я (n = 115) | 3-я (n = 75) | 4-я (n = 25) | ||
| Исходная БА по ЭЭГ | мкВ | 36,7 ± 0,74 | 40,48 ± 0,68 | 26,47 ± 1,15 | 39 ± 1,8 |
| 20–50 | 20–60 | 10–45 | 20–50 | ||
| Незрелость БА по ЭЭГ (возрасту) | абс. | 88 (85,4%) | 90 (78,9%) | 57 (76,0%) | 16 (64,0%) |
| Компенсация после функциональной нагрузки по ЭЭГ | Норма | 15 (14,6%) | 2 (1,7%) | 7 (9,3%) | 0 (0,0%) |
| Снижена умеренно | 42 (40,8%) | 93 (80,9%) | 33 (44,0%) | 15 (60,0%) | |
| Снижена значительно | 46 (44,7%) | 20 (17,4%) | 35 (46,7%) | 10 (40,0%) | |
| Наличие пароксиз-мальности при функциональных нагрузках | Отсутствует | 62 (60,2%) | 35 (30,4%) | 43 (57,3%) | 15 (60,0%) |
| Слабая | 37 (35,92%) | 63 (54,78%) | 32 (42,67%) | 3 (12,00%) | |
| Выраженная | 4 (3,9%) | 17 (14,8%) | 0(0,0%) | 7 (28,0%) | |
| РЭГ исходно | % | 7,67 ± 0,81 | 6,83 ± 0,75 | 14,27 ± 1,59 | 15 ± 2,45 |
| 0–30 | 0–30 | 0–45 | 0–30 | ||
| РЭГ поворот | % | 20,58 ± 1,03 | 29,01 ± 1,1 | 23,47 ± 1,71 | 27,2 ± 1,61 |
| 0–50 | 0–60 | 0–55 | 20–40 | ||
| РЭГ запрокидывание | % | 26,7 ± 1,22 | 35,21 ± 1,48 | 30,47 ± 1,85 | 38,4 ± 1,82 |
| 0–50 | 0–70 | 0–70 | 30–50 | ||
| УЗДГ СГМ поворот | % | 20,22 ± 1,02 | 23,33 ± 0,82 | 24,28 ± 1,04 | 16,6 ± 0,85 |
| 0–45 | 0–40 | 10–45 | 10–25 | ||
| УЗДГ СГМ запрокидывание | % | 22,36 ± 1,15 | 28,1 ± 1,15 | 27,59 ± 1,41 | 26,2 ± 1,9 |
| 0–50 | 0–60 | 0–50 | 10–35 | ||
| Проба Штанге | с | 18,53 ± 0,56 | 22,43 ± 0,71 | 19,55 ± 0,66 | 23,2 ± 1,4 |
| 0–35 | 14–60 | 0–32 | 15–38 | ||
| Омегаметрия | мВ | 18,15 ± 0,29 | 21,67 ± 0,64 | 17,69 ± 0,37 | 18,28 ± 0,67 |
| 14–36 | 12–42 | 12–35 | 14–24 | ||
Примечание. В таблице для количественных характеристик представлены параметры M ± m и min-max, а для качественных — абсолютное число случаев и их доля в соответствующей группе (% от количества наблюдений по соответствующему параметру) (р<0,001).
Практически у всех детей при функциональных пробах пароксизмальность (по ЭЭГ) была выражена незначительно, за исключением 2-й группы — 54,78% (63 чел.); достаточно выраженной она была у детей 4-й группы — 28,0% случаев (7 чел.) (рис. 2). Снижение функционального состояния срединных стволовых структур и появление распространенной пароксизмальной активности косвенно свидетельствовали о хронической гипоксии мозга, что, видимо, являлось физиологической основой функциональной несостоятельности центральной системы регуляции. Восстановление исходного уровня БА после проведения функциональных проб (компенсация) было недостаточным у всех обследуемых детей, но значительно снижена БА была у 46 (44,7%) и у 35 детей (46,7%) в 1 и 3-й группах соответственно, что подтверждало энергодефицитное состояние мозга (рис. 3).
Рис. 2. Проявление пароксизмальной активности по ЭЭГ на фоне пробы с гипервентиляцией у детей исследуемых групп (р<0,001)
Рис. 3. Компенсаторные возможности коры головного мозга после функциональных нагрузок у детей исследуемых групп (р<0,001)
При статистической обработке данных анамнеза (ВУИ и перинатальной гипоксии) и показателей ЭЭГ, характеризующих незрелость БА, установлена достоверная зависимость этих трех показателей (р<0,001), что подтверждает определяющее влияние ВУИ и гипоксии на функциональное созревание головного мозга детей с отдаленными ПППНС (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительные данные анамнеза о внутриутробной инфекции, перинатальной гипоксии и незрелости БА по ЭЭГ у детей исследуемых групп (р<0,001 каждый)
Анализ показателей гемодинамики по данным УЗДГ сосудов головного мозга и РЭГ показал недостаточность церебрального кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (см. табл. 5). Исходный дефицит пульсового кровенаполнения по показателям РЭГ отмечался во всех исследуемых группах детей школьного возраста, достигая у больных 3 и 4-й групп 14,27 и 15% соответственно. Сходные тенденции наблюдались в показателях УЗДГ при функциональных пробах (рис. 5).
Рис. 5. Сравнительные показатели УЗДГ сосудов головного мозга у детей исследуемых групп при проведении функциональных проб
При проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны и запрокидыванием головы эта тенденция не только сохранялась, но и прогрессивно усиливалась, достигая в 1, 2, 3 и 4-й группах соответственно 26,7, 35,2, 30,5 и 38,4%. У половины обследуемых выявлялись признаки венозной дисгемии, проявляющиеся затруднением венозного оттока.
Следует отметить, что в настоящем исследовании выявлен высокий уровень корреляционных показателей РЭГ и УЗДГ (р<0,01) у больных всех исследуемых групп. Были рассчитаны коэффициенты корреляции, как линейные, так и ранговые Спирмена.
Достоверные коэффициенты (р<0,05) были весьма близкими по значению, но коэффициенты ранговой корреляции были несколько выше.
Показатели РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга при проведении функциональных проб (повороты головы в стороны) достоверно коррелировали (r = +0,69) (рис. 6).
В результате сравнительного анализа выявлены сочетанные изменения амплитудных показателей биоэлектрической активности мозга и параметров церебральной гемодинамики. Показано, что при снижении интенсивности пульсового кровенаполнения в бассейне сонных артерий и ВББ до уровня дефицита (до 40% от возрастной нормы) наблюдается снижение уровня электрогенеза коры головного мозга. ЭЭГ становится низкоамплитудной (менее 50 мкВ), с ослаблением доминирования основного (α-ритма) и повышением доли медленноволновых форм активности, склонности к дизритмии. Вероятно, неполноценность исходного мозгового кровотока в сочетании с истощением механизмов регуляции сосудистой системы, компенсаторных возможностей ЦНС формируют условия для ухудшения функционального состояния коры больших полушарий.
Рис. 6. Прямая зависимость показателей дефицита церебрального кровоснабжения по данным РЭГ и снижения скорости кровотока по данным УЗДГ (результаты статистической обработки по линейному коэффициенту Пирсона)
Анализ результатов пробы Штанге в исследуемых группах выявил достоверные изменения устойчивости к транзиторной гипоксии по сравнению с контролем (р<0,01). Обнаружена низкая устойчивость к транзиторной гипоксии в виде снижения длительности произвольного порогового апноэ (ППА) при пробе Штанге у всех детей дошкольного возраста: в 1-й группе — 18,53 ± 0,56 с, во 2-й группе — 22,43 ± 0,71 с, в 3 и 4-й группах соответственно 19,55 ± 0,66 и 23,2 ± 1,4 71 с.
В 7-й (контрольной) группе показатель пробы Штанге был оптимальным и составлял 46,86 ± 3,24 с. Низкая устойчивость к транзиторной гипоксии свидетельствует об истощении центральных и периферических механизмов регуляции кислородозависимых систем энергообеспечения головного мозга.
Результаты омегаметрии выявили низкие уровни бодрствования у обследуемых детей, при этом показатель омега-потенциала в 1-й группе составил 18,15 ± 0,29, во 2-й — 21,67 ± 0,64, в 3 и 4-й группах соответственно 17,69 ± 0,37 и 18,28 ± 0,67 мВ. У детей контрольной группы показатель омега-потенциала составил 37,11 ± 1,6 мВ (р<0,01), что соответствует оптимальному уровню бодрствования. Значение омега-потенциала менее –20 мВ свидетельствовало о снижении адаптивных функциональных резервов и неспецифической резистентности организма ребенка к стрессорным воздействиям, об ограничении приспособительных возможностей основных регуляторных систем и клинических проявлениях астенического состояния.
Статистическая обработка показателей исходной БА головного мозга, пробы Штанге и омега-потенциала выявила достоверную зависимость этих трех показателей нейрофизиологического обследования. Показано, что при снижении компенсаторных возможностей коры головного мозга достоверно снижены показатели фоновой БА (по данным ЭЭГ), пробы Штанге и омега-потенциала (р<0,001). Это помогает объяснить развитие церебрастенического синдрома у детей с последствиями ППНС.
Результаты суперпозиционного сканирования головного мозга детей 1, 2, 3 и 4-й групп (табл. 6) выявили наиболее низкую активность нейронов в 72,0% случаев (54 чел.) и наличие дистрофических изменений белого вещества коры головного мозга в 94,7% случаев (71 чел.) у детей 3-й группы. Показатель скорости первичной обработки информации во всех группах находился на верхней границе нормы (норма 1,10–1,65 мкс), а показатель вторичной обработки информации был снижен у больных 1, 2 и 3-й групп, что составило соответственно 6,18 ± 0,32, 6,57 ± 0,45 и 6,67 ± 0,26 мкс (норма 4,25–5,55).
В табл. 6 для количественных характеристик представлены параметры M ± m и min-max, а для качественных — абсолютное число случаев и их доля (%) в соответствующей группе от количества имеющихся наблюдений по соответствующему параметру (р<0,001).
Суперпозиционное электромагнитное сканирование у обследуемых с нарушениями восприятия зрения (3-я группа) выявляло уровень повреждения зрительно-нервного аппарата, степень снижения функциональной активности зрительных нервов (98% случаев), наличие признаков дистонии глазодвигательных мышц (65%), дистрофию нейронов сетчатки (57%). У детей с нарушением восприятия слуха (4-я группа) в 77% случаев выявлены снижение функциональной активности слуховых нервов, дистрофические изменения кохлеарного аппарата (89% случаев).
Таблица 6
Суперпозиционное электромагнитное сканирование головного мозга
детей 1, 2, 3 и 4-й групп
| Параметры по суперпозиционному сканированию головного мозга | Единица измерения | Группа | |||
| 1-я (n = 103) | 2-я (n = 115) | 3-я (n = 75) | 4-я (n = 25) | ||
| Снижена активность нейронов коры | абс. | 33 (57,9%) | 16 (69,6%) | 54 (72,0%) | 23 (92,0%) |
| Дистрофические изменения коры | абс. | 29 (100%) | 8 (80,0%) | 71 (94,7%) | 18 (72,0%) |
| Расширение желудочков мозга | абс. | 16 (55,2%) | 7 (70,00%) | 39 (52,7%) | 9 (36,0%) |
| Нейромедиаторная активность | абс. | 29 (96,7%) | 13 (72,2%) | 60 (80,0%) | 21 (84,0%) |
| Первичная обработка информации | мкс | 1,52 ± 0,06 | 1,63 ± 0,06 | 1,64 ± 0,03 | 1,47 ± 0,01 |
| 1,1–2 | 1,3–2 | 1,1–2,2 | 1,4–1,6 | ||
| Вторичная обработка информации | мкс | 6,18 ± 0,32 | 6,57 ± 0,45 | 6,67 ± 0,26 | 5,14 ± 0,12 |
| 4,4–9,6 | 4,7–9,6 | 4,5–14,6 | 4,4–6,6 | ||
Полученные данные суперпозиционного сканирования головного мозга у обследуемых детей свидетельствуют о степени зрелости структур мозга, позволяют оценить соответствие фактического уровня информационно-интеллектуального развития возрастному; а снижение уровня нейрональной активности подтверждает наличие гипоэзргоза мозга, что клинически проявляется симптомами астенизации, функциональной недостаточностью центральной системы регуляции.
Рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника у детей дошкольного возраста исследуемых групп выявило наличие патологии краниовертебральной области в виде ротационного подвывиха С1–С2 (72% случаев), нестабильность ШОП (90% случаев), костные краниовертебральные аномалии (Киммерли, атлантоокципитальная ассимиляция, аномалии зуба и др.) — 48% случаев. Выявленные рентгенографические изменения ШОП совпадали с клиническими признаками вертебрально-базилярной недостаточности у обследуемых детей.
После проведения комплекса реабилитационных мероприятий, включающего нейрометаболическую терапию, ТКМП, психологическую и логопедическую коррекцию, у всех детей исследуемых групп наблюдалась значительная положительная динамика сразу после курса лечения, и достигнутый результат не только сохранялся, но и усиливался. А в группах без ТКМП лечебного эффекта отмечено практически не было (по жалобам родителей, по заключениям специалистов, с которыми эти дети занималась, и по данным обследования).
Так, у детей с речевыми нарушениями (1-я группа) отмечались достоверное улучшение электрогенеза коры по динамике параметра исходной БА по ЭЭГ (р<0,001) в виде увеличения ее с 34,42 ± 1 до 49,71 ± 0,6 мкВ, достоверное снижение пароксизмальности при проведении функциональных пробах до полного ее исчезновения в 92,16% случаев (до лечения — 61,54% больных), улучшение регионального распределения основных биоритмов по ЭЭГ у 92,31% (до лечения 69,23%) (р<0,01), полное восстановление исходного уровня БА после функциональных проб у 11,54% детей (р<0,001) (табл. 7). Выраженная положительная динамика отмечалась по показателям гемодинамики мозга: достоверно снизился процент дефицита пульсового кровенаполнения по данным РЭГ с 23,27 ± 0,97 до 6,85 ± 0,93 (р<0,01), а при проведении функциональных проб с поворотами головы в стороны по РЭГ с 28,37 ± 1,26 до 16,25 ± 0,9 (р<0,001), по данным УЗДГ сосудов головного мозга — с 24,65 ± 1,42 до 15,29 ± 1,12 (р<0,001), а при запрокидывании головы — с 18,33 ± 0,74 до 15,36 ± 1,03 (р<0,001). Увеличилась устойчивость к транзиторной гипоксии по динамике пробы Штанге с 17,73 ± 0,41 до 24,06 ± 0,6 с (р<0,001) и повысился уровень бодрствования по показателям омегаметрии с 6,85 ± 0,93 до 20,8 ± 0,53 мВ (р<0,001).
Следует отметить, что исходно во всех группах параметры либо не различались, или их различия проявлялись у более тяжелых больных. В группе с ТКМП по всем показателям отмечалось достоверное улучшение исследуемых параметров. В группе с традиционным лечением для тех показателей, где была статистически достоверная динамика, отмечено ухудшение показателей, например, по показателю наличия пароксизмальности по ЭЭГ: 58,82% случаев (30 чел.) до лечения и 76,47% (39 чел.) после лечения (р<0,05)
Таблица 7
Динамика нейрофизиологических и физиологических показателей у детей
1-й группы с использованием традиционной терапии и ТКМП
| Параметр | Единица измерения | Лечение с ТКМП (n = 52) | Традиционное лечение (n = 50) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| ЭЭГ БА исходная | мкВ | 34,42 ± 1 | 49,71 ± 0,6*** | 39,02 ± 1,01 | 36,57 ± 1,13 |
| 20–50 | 40–55 | 20–50 | 20–50 | ||
| Зрелость БА по ЭЭГ | абс. | 36 (69,23%) | 48 (92,31%)** | 40 (78,43%) | 35 (70,00%) |
| Компенсация по ЭЭГ | Норма | 4 (7,69%) | 6 (11,54%)*** | 11 (21,57%) | 12 (23,53%) |
| Снижена умеренно | 14 (26,92%) | 41 (78,85%) | 28 (54,90%) | 25 (49,02%) | |
| Снижена значительно | 34 (65,38%) | 5 (9,62%) | 12 (23,53%) | 14 (27,45%) | |
| Пароксиз-мальность | Отсутствует | 32 (61,54%) | 47 (92,16%)*** | 30 (58,82%) | 39 (76,47%) * |
| Слабая | 18 (34,62%) | 3 (5,88%) | 19 (37,25%) | 12 (23,53%) | |
| Выраженная | 2 (3,85%) | 1 (1,96%) | 2 (3,92%) | 0 (0,00%) | |
| РЭГ исходно | % | 23,27 ± 0,97 | 6,85 ± 0,93 * | 7,84 ± 1,24 | 8,16 ± 1,05 |
| 0–35 | 0–30 | 0–30 | 0–25 | ||
| РЭГ поворот головы | % | 28,37 ± 1,26 | 16,25 ± 0,9*** | 17,84 ± 1,76 | 18,04 ± 1,49 |
| 10–40 | 10–35 | 0–50 | 0–45 | ||
| РЭГ запрокидывание | % | 23,24 ± 1,09 | 19,23 ± 1,12*** | 25 ± 2,08 | 20,59 ± 2 ** |
| 10–45 | 10–40 | 0–50 | 0–45 | ||
| УЗДГ поворот | % | 24,65 ± 1,42 | 15,29 ± 1,12*** | 17,14 ± 1,63 | 18,43 ± 1,59 |
| 15–50 | 0–35 | 0–35 | 0–35 | ||
| УЗДГ запрокидывание | % | 18,33 ± 0,74 | 15,36 ± 1,03*** | 20,02 ± 1,77 | 20,18 ± 1,8 |
| 0–25 | 0–28 | 0–45 | 0–50 | ||
| Проба Штанге | с | 17,73 ± 0,41 | 24,06 ± 0,6*** | 18,75 ± 0,86 | 19,08 ± 0,66 |
| 14–36 | 16–34 | 0–35 | 0–35 | ||
| Омегаметрия | мВ | 6,85 ± 0,93 | 20,8 ± 0,53*** | 18,57 ± 0,39 | 19,24 ± 0,53 |
| 0–30 | 14–36 | 14–32 | 14–32 | ||
* — р<0,05; ** — р<0,001; *** — р<0,001.
Сравнительный анализ динамики (до и после лечения) показателей суперпозиционного сканирования головного мозга у детей 1-й группы с использованием традиционной терапии или ТКМП выявил достоверное уменьшение вентрикуломегалии (р<0,01), улучшение нейромедиаторного обеспечения мозга (р<0,01), уменьшение скорости первичной и вторичной обработки информации соответственно с 1,68 ± 0,04 до 1,46 ± 0,03 мс и 6,42 ± 0,32 до 4,83 ± 0,11 мс (р<0,001) (табл. 8).
Таблица 8
Сравнительная характеристика показателей суперпозиционного сканирования головного мозга у детей 1-й группы с использованием традиционной терапии и ТКМП (до и после лечения)
| Параметр по суперпозиционно- му сканированию головного мозга | Единица измере- ния | Лечение с ТКМП (n = 52) | Традиционное лечение (n = 50) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| Снижена активность нейронов коры | абс. | 14 (56,00%) | 2 (40,00%) | 19 (59,38%) | 20 (83,33%) |
| Дистрофические изменения коры | абс. | 19 (100,00%) | 19 (73,08%) | 28 (100,00%) | 33 (82,50%) |
| Расширение желудочков мозга | абс. | 12 (63,16%) | 4 (15,38%)** | 11 (39,29%) | 10 (25,00%) |
| Нейромедиаторная активность | абс. | 19 (100,00%) | 12 (46,15%)** | 28 (100,00%) | 27 (67,50%)* |
| Первичная обработка информации | мс | 1,68 ± 0,04 | 1,46 ± 0,03*** | 1,48 ± 0,03 | 1,46 ± 0,02* |
| 1,4–2 | 1,1–2 | 1,3–1,9 | 1,3–1,9 | ||
| Вторичная обработка информации | мс | 6,42 ± 0,32 | 4,83 ± 0,11*** | 5,25 ± 0,19 | 5,14 ± 0,18 |
| 4,9–9,6 | 4,1–6,6 | 4,4–8,2 | 4,1–8,1 | ||
* — р<0,05; ** — р<0,001; *** — р<0,001.
Сравнительный анализ использования ТКМП на фоне нейрометаболических средств и традиционной терапии (ноотропные средства) по показателям когнитивного развития выявил достоверное улучшение всех исследуемых параметров в группе с ТКМП (р<0,001) сразу после лечения и прогрессирование достигнутого эффекта после 6 месяцев после начала терапии по большинству показателей (р<0,01) (табл. 9). Значительно и стабильно улучшился показатель работоспособности сразу после лечения с 2,77 ± 0,09 до 4,54 ± 0,07 баллов (р<0,001) и через 6 месяцев — до 4,75 ± 0,06 баллов (р<0,01). Улучшился показатель мыслительной деятельности, который до лечения методом ТКМП составлял 2,77 ± 0,09, после лечения — 4,13 ± 0,05 (р<0,001), а спустя 6 месяцев — 4,73 ± 0,06 баллов (р<0,001).
Анализ динамики нейрофизиологического и психолого-логопедического обследования больных позволил показать высокую эффективность использования метода ТКМП, что клинически выражается в снижении выраженности проявлений церебрастении на фоне стабилизации центральных механизмов системы регуляции. Положительный терапевтический эффект продолжает нарастать и спустя 6 месяцев после ТКМП.
Таблица 9
Эффективность применения традиционного лечения и ТКМП по показателям (в баллах) когнитивных функций детей 1-й группы (до, после и через 6 месяцев после лечения)
| Параметры психологического обследования | Лечение с ТКМП (n = 52) | Традиционное лечение (n = 50) | |||
| до лечения | после лечения | через 6 мес. | до лечения | после лечения | |
| Внимание зрительное | 3,0 ± 0 | 4,52 ± 0,07*** | 4,5 ± 0,07 | 2,98 ± 0,02 | 2,92 ± 0,07 |
| 3–3 | 4–5 | 4–5 | 2–3 | 2–4 | |
| Внимание слуховое | 2,67 ± 0,07 | 4,46 ± 0,07*** | 4,58 ± 0,07 | 2,76 ± 0,06 | 3,02 ± 0,08* |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–3 | 2–5 | |
| Сенсорно-перцептивная сфера | 3,15 ± 0,06 | 4,21 ± 0,06*** | 4,4 ± 0,07** | 3,39 ± 0,07 | 3,69 ± 0,08** |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 3–4 | 3–5 | |
| Память зрительная | 2,69 ± 0,06 | 4,42 ± 0,07*** | 4,5 ± 0,07 | 2,8 ± 0,07 | 3,06 ± 0,07* |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–5 | |
| Память слуховая | 2,73 ± 0,06 | 4,79 ± 0,06*** | 5 ± 0** | 2,82 ± 0,05 | 3,12 ± 0,07* |
| 2–3 | 4–5 | 5–5 | 2–3 | 2–5 | |
| Мыслительная деятельность | 2,77 ± 0,09 | 4,13 ± 0,05*** | 4,73 ± 0,06*** | 2,84 ± 0,09 | 3,14 ± 0,08* |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Артикуляция | 3,19 ± 0,07 | 4,52 ± 0,07*** | 4,63 ± 0,07 | 3,1 ± 0,06 | 3,22 ± 0,07 |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 2–5 | 3–5 | |
| Звукопроизноше- ние | 3,27 ± 0,06 | 4,54 ± 0,07*** | 4,79 ± 0,06*** | 3,18 ± 0,05 | 3,35 ± 0,08 |
| 3–4 | 4–5 | 4–5 | 3–4 | 3–5 | |
| Звучание речи | 3,54 ± 0,07 | 4,4 ± 0,07*** | 4,62 ± 0,07*** | 3,43 ± 0,07 | 3,47 ± 0,08 |
| 3–4 | 4–5 | 4–5 | 3–4 | 3–5 | |
| Словарь | 2,92 ± 0,04 | 4,54 ± 0,07*** | 4,8 ± 0,05*** | 2,9 ± 0,05 | 3,18 ± 0,09* |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–5 | |
| Структура речи | 2,67 ± 0,07 | 4,63 ± 0,07*** | 4,75 ± 0,06* | 2,75 ± 0,07 | 2,92 ± 0,09 |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–5 | |
| Фонематический слух | 2,9 ± 0,04 | 4,54 ± 0,07*** | 4,75 ± 0,06** | 2,86 ± 0,05 | 3,18 ± 0,08** |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–3 | 2–5 | |
| Грамматич. строй речи | 2,67 ± 0,07 | 4,35 ± 0,07*** | 4,9 ± 0,04*** | 2,69 ± 0,07 | 2,96 ± 0,06** |
| 2–3 | 4–5 | 4–5 | 2–3 | 2–4 | |
| Связная речь | 3 ± 0,03 | 4,21 ± 0,06*** | 4,69 ± 0,06*** | 3,1 ± 0,04 | 3,14 ± 0,06 |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 3–4 | 3–5 | |
| Понимание речи для дошкольников | 3,38 ± 0,07 | 4,71 ± 0,06*** | 4,83 ± 0,05 | 3,35 ± 0,07 | 3,45 ± 0,08 |
| 3–4 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 3–5 | |
| Работоспособность | 2,77 ± 0,09 | 4,54 ± 0,07*** | 4,75 ± 0,06** | 2,92 ± 0,1 | 3,22 ± 0,09 |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–5 | |
| Познавательный интерес | 3 ± 0,06 | 4,29 ± 0,06*** | 4,31 ± 0,07 | 2,98 ± 0,07 | 3,02 ± 0,12 |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 1–5 | |
| Математические. представления | 3,19 ± 0,08 | 4,62 ± 0,07*** | 4,57 ± 0,07 | 3 ± 0,07 | 3,12 ± 0,1 |
| 2–4 | 4–5 | 4–5 | 2–4 | 2–5 | |
| Моторика | 4,06 ± 0,08 | 4,73 ± 0,06*** | 4,71 ± 0,07 | 3,75 ± 0,07 | 3,92 ± 0,07 |
| 3–5 | 4–5 | 4–5 | 3–5 | 3–5 | |
* — р<0,05; **— р<0,001; *** — р<0,001.
Аналогичная достоверная положительная динамика использования ТКМП отмечена в других группах (2, 3 и 4-й) с различными вариантами отдаленных последствий ППНС (табл. 10, 11).
Таблица 10
Динамика нейрофизиологических и физиологических показателей
у детей 2-й группы при использовании традиционной терапии и ТКМП
| Параметр обследования | Единица измерения | Лечение с ТКМП (n = 68) | Традиционное лечение (n = 47) | ||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | ||
| ЭЭГ БА исходная | мкВ | 39,93 ± 0,82 | 45,51 ± 0,74*** | 41,28 ± 1,15 | 40,43 ± 1,03 |
| 20–50 | 25–55 | 25–60 | 25–60 | ||
| Зрелость БА по ЭЭГ | абс. | 56 (83,6%) | 36 (52,9%)*** | 34 (72,3%) | 32 (68,1%) |
| Компенсация по ЭЭГ | Норма | 0 (0,0%) | 25 (36,8%) *** | 2 (4,3%) | 3 (6,4%) |
| Снижена умеренно | 52 (76,47%) | 43 (63,2%) | 41 (87,2%) | 35 (74,5%) | |
| Снижена значительно | 16 (23,53%) | 0 (0,0%) | 4 (8,5%) | 9 (19,1%) | |
| Пароксиз-мальность | Отсутствует | 19 (27,9%) | 43 (63,2%) *** | 16 (34,1%) | 7 (14,9%)** |
| Слабая | 46 (67,7%) | 25 (36,8%) | 17 (36,2%) | 26 (55,4%) | |
| Выраженная | 3 (4,4%) | 0 (0,00%) | 14 (29,7%) | 14 (29,7%) | |
| РЭГ исходно | % | 7,21 ± 1 | 2,06 ± 0,47 *** | 5,96 ± 1,1 | 6,6 ± 0,93 |
| 0–30 | 0–20 | 0–20 | 0–20 | ||
| РЭГ поворот | % | 32,53 ± 1,64 | 21,25 ± 1,05*** | 30,79 ± 1,75 | 38,32 ± 1,86** |
| 0–65 | 10–55 | 0–60 | 10–60 | ||
| РЭГ запро-кидывание | % | 35,56 ± 1,92 | 21,99 ± 1,16*** | 39,53 ± 2,43 | 44,26 ± 1,92* |
| 10–65 | 0–45 | 0–70 | 10–70 | ||
| УЗДГ поворот | % | 23,56 ± 0,94 | 14,71 ± 0,65*** | 24,45 ± 1,2 | 30 ± 1,23 *** |
| 0–40 | 0–25 | 10–40 | 10–50 | ||
| УЗДГ запро-кидывание | % | 27,38 ± 1,33 | 16,47 ± 0,93*** | 29,4 ± 1,99 | 35,85 ± 1,58 *** |
| 10–60 | 0–35 | 10–60 | 15–60 | ||
| Проба Штанге | с | 21,4 ± 0,72 | 29,16 ± 0,54*** | 23,11 ± 1,08 | 19,68 ± 0,77 * |
| 14–35 | 20–40 | 14–37 | 14–36 | ||
| Омегаметрия | мВ | 19,03 ± 0,58 | 24,15 ± 0,47*** | 25,17 ± 1,13 | 19,55 ± 0,66 *** |
| 12–38 | 18–36 | 14–42 | 14–36 | ||
| Первичная обработка информации | мс | 1,58 ± 0,05 | 1,39 ± 0,03*** | 1,48 ± 0,03 | 1,48 ± 0,03 |
| 1,3–2 | 1,3–1,7 | 1,3–1,9 | 1,3–1,9 | ||
| Вторичная обработка информации | мс | 5,97 ± 0,43 | 4,66 ± 0,18*** | 5,3 ± 0,23 | 5,29 ± 0,23 |
| 4,4–9,6 | 4,1–6,3 | 4,4–9 | 4,4–9 | ||
* — р<0,05; ** — р<0,001; *** — р<0,001.
Таблица 11
Эффективность применения традиционного лечения и ТКМП по показателям когнитивных функций у детей 2-й группы (до, после и через 6 месяцев после лечения)
| Параметр психологического обследования | Лечение с ТКМП (n = 68) | Традиционное лечение (n = 47) | |||
| до лечения | после лечения | через 6 мес. | до лечения | после лечения | |
| Внимание зрительное | 2,95 ± 0,13 | 4,29 ± 0,16 *** | 4,43 ± 0,11 ** | 2,89 ± 0,07 | 3 ± 0,12 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–3 | 2–4 | |
| Внимание слуховое | 2,86 ± 0,1 | 3,9 ± 0,07 *** | 4,48 ± 0,11 ** | 2,79 ± 0,1 | 3 ± 0,09 * |
| 2–4 | 3–4 | 4–5 | 2–3 | 2–4 | |
| Сенсорно-перцептивная сфера | 3,71 ± 0,16 | 4,76 ± 0,1 *** | 4,95 ± 0,05 | 3,74 ± 0,15 | 3,65 ± 0,12 |
| 2–5 | 4–5 | 4–5 | 3–5 | 3–4 | |
| Память зрительная | 3,1 ± 0,12 | 4,19 ± 0,13 *** | 4,71 ± 0,1 ** | 2,89 ± 0,07 | 3,06 ± 0,06 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–3 | 3–4 | |
| Память слуховая | 3,1 ± 0,12 | 4 ± 0,07 *** | 4,62 ± 0,11 *** | 3 ± 0,08 | 3,06 ± 0,1 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Мыслительная деятельность | 3,43 ± 0,15 | 4,57 ± 0,13 *** | 4,86 ± 0,08 * | 3,11 ± 0,15 | 3,24 ± 0,16 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Артикуляция | 3,57 ± 0,16 | 4,52 ± 0,11 *** | 4,81 ± 0,09 * | 3,58 ± 0,19 | 3,47 ± 0,12 |
| 3–5 | 4–5 | 4–5 | 3–5 | 3–4 | |
| Звукопроизноше- ние | 3,48 ± 0,13 | 4,29 ± 0,1 *** | 4,67 ± 0,11 * | 3,63 ± 0,14 | 3,71 ± 0,14 |
| 3–5 | 4–5 | 4–5 | 3–5 | 3–5 | |
| Звучание речи | 3,71 ± 0,12 | 4,43 ± 0,13 *** | 4,86 ± 0,08 ** | 3,89 ± 0,11 | 3,88 ± 0,08 |
| 3–5 | 3–5 | 4–5 | 3–5 | 3–4 | |
| Словарь | 3,48 ± 0,13 | 4,43 ± 0,13 *** | 4,86 ± 0,08 * | 3,53 ± 0,19 | 3,71 ± 0,11 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–5 | 3–4 | |
| Структура речи | 3,1 ± 0,12 | 4,14 ± 0,1 *** | 4,76 ± 0,1 ** | 3,11 ± 0,15 | 3,24 ± 0,14 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Фонематический слух | 3,1 ± 0,1 | 4,19 ± 0,11 *** | 4,62 ± 0,11 * | 3,16 ± 0,16 | 3,24 ± 0,16 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–5 | 2–5 | |
| Грамматический строй речи | 3 ± 0,1 | 4,19 ± 0,13 *** | 4,67 ± 0,11 ** | 2,89 ± 0,11 | 3 ± 0,12 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Связная речь | 3,52 ± 0,13 | 4,62 ± 0,11*** | 4,67 ± 0,11 | 3,21 ± 0,1 | 3,35 ± 0,12 |
| 3–5 | 4–5 | 4–5 | 3–4 | 3–4 | |
| Понимание речи для дошкольников | 3,29 ± 0,16 | 4,43 ± 0,13 *** | 4,57 ± 0,11 | 3,26 ± 0,13 | 3,24 ± 0,14 |
| 2–5 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Работоспособность | 3 ± 0,1 | 4,19 ± 0,15 *** | 4,67 ± 0,11 ** | 3,11 ± 0,15 | 3,24 ± 0,14 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Познавательный интерес | 3,38 ± 0,13 | 4,43 ± 0,13 *** | 4,9 ± 0,07 ** | 3,21 ± 0,14 | 3,35 ± 0,19 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 1–4 | |
| Математические представления | 3,33 ± 0,13 | 4,05 ± 0,13 *** | 4,62 ± 0,11 ** | 3,26 ± 0,15 | 3,29 ± 0,14 |
| 2–4 | 3–5 | 4–5 | 2–4 | 2–4 | |
| Моторика | 4,1 ± 0,14 | 4,67 ± 0,11 ** | 4,81 ± 0,09 | 4,16 ± 0,14 | 4,29 ± 0,14 |
| 3–5 | 4–5 | 4–5 | 3–5 | 3–5 | |
* — р<0,05; **— р<0,001; *** — р<0,001.
Сравнительная оценка эффективности использования ТКМП и общепринятой терапии у детей дошкольного возраста с отдаленными ПППНС (ЗРР, ТЗНПР, недостаточность зрительного и слухового восприятия — 1-я, 2-я, 3-я и 4-я группы соответственно) проводилась по пяти ведущим показателям уровня когнитивного развития: зрительное и слуховое внимание, мыслительная и познавательная деятельность, работоспособность-обучаемость. Выбор этих признаков обусловлен ведущими жалобами, и в основном именно они определяются функциональной недостаточностью центральных механизмов регуляции при гипоэргозе мозга и характеризуют состояние церебральной астении. Сначала оценивали динамику по каждому из показателей: положительная динамика, отрицательная и отсутствие изменений; затем оценивали, в каком количестве параметров имелся наиболее положительный результат после применения ТКМП и традиционной, общепринятой терапии.
Так, в группе детей дошкольного возраста, которым проводили сеансы ТКМП, комплексный результат выявил достоверное улучшение по 5 исследуемым параметрам в 78,26% случаев, по 4 показателям — в 15,22% случаев. В группе с традиционной терапией (контрольная группа для детей с ТКМП) не отмечалось положительной динамики когнитивного развития или даже наблюдалось его снижение (рис. 7).
Рис. 7. Динамика уровня нервно-психического развития детей исследуемых групп в зависимости от терапии по показателям зрительного и слухового внимания, мыслительной и познавательной деятельности, работоспособности-обучаемости (р<0,001)
Положительная динамика использования ТКМП у детей с нарушением зрительного восприятия отчетливо отражена при анализе данных ЭЭГ, в частности по возможности восстанавливать исходный уровень БА коры головного мозга после проведения функциональных проб с фотостимуляцией и гипервентиляцией, т. е. его компенсаторные резервы. В группе с ТКМП компенсаторные возможности значительно улучшились в 29,17% случаев, улучшились — в 45,83% случаев, в группе с традиционной терапией отсутствовало улучшение лечения у 88,14% детей (рис. 8).
Рис. 8. Изменения (в % к исходному уровню) компенсаторных (восстановительных) возможностей коры головного мозга после функциональных проб (по ЭЭГ) до и после лечения у детей 3-й группы (3-1 — подгруппа с ТКМП, 3-2 — традиционная терапия), достоверность различий по критерию Вилкоксона (р<0,001)
Анализ исходных данных ЭЭГ обследуемых детей школьного возраста 5, 6 и 7-й групп показал низкую БА головного мозга у детей с ВБН и СС, у последних БА составляла 31,96 ± 1,22 мкВ, отмечалось более значительное снижение компенсаторных возможностей мозга у больных 5-й группы — 6,7% случаев и в 6-й группе — до 23,2% детей; выраженная пароксизмальной активности при проведении функциональных проб выявлена в 5-й — 30,5% (32 чел.) и 6-й группе — 51,8% случаев (29 чел.) (табл. 12).
Значительное нарушение гемодинамики мозга выявлено по показателям исходного дефицита пульсового кровенаполнения по РЭГ: до 12,67 ± 1,6 и 17,59 ± 2,02% в 5 и 6-й группах соответственно, а при функциональных пробах с запрокидыванием головы — 39,43 ± 2,03 и 55,18 ± 1,92% соответственно. По данным УЗДГ наибольший дефицит кровоснабжения отмечался при пробе с запрокидыванием головы: 27,33 ± 1,58% в 5-й группе и 40,27 ± 1,64% в 6-й группе. Показатели РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга при проведении функциональных проб достоверно (р<0,01) коррелируют между собой (r = +69) (рис. 9). У детей с СС (6-я группа) были существенно снижены устойчивость к транзиторной гипоксии по пробе Штанге до 21 ± 0,68 с и показатель омега-потенциала до 18 ± 0,59 мВ ( табл. 12).
Таблица 12
Результаты нейрофизиологического и физиологического обследования
детей 5-й, 6-й и 7-й групп
| Параметр | Единица измерения | Группа | ||
| 5-я (n = 105) | 6-я (n = 56) | 7-я (n = 36) | ||
| ВУИ в анамнезе | абс. | 90 (87,4%) | 45 (80,4%) | 10 (27, 8%) |
| Гипоксия в родах | абс. | 102 (99,0%) | 54 (96,4%) | 10 (27, 8%) |
| ЭЭГ | мкВ | 39,81 ± 0,78 | 31,96 ± 1,22 | 52,92 ± 0,81 |
| 20–55 | 10–70 | 45–60 | ||
| Зрелость БА по ЭЭГ | абс. | 32 (30,5%) | 13 (23,2%) | 0 (0,0%) |
| Компенсация по ЭЭГ | Норма | 33 (31,4%) | 4 (7,1%) | 36 (100,0%) |
| Снижена умеренно | 65 (61,9%) | 39 (69,6%) | 0 (0,0%) | |
| Снижена значительно | 7 (6, 7%) | 13 (23,2%) | 0 (0,0%) | |
| Пароксизмальность | Отсутствует | 54 (51,4%) | 6 (10,7%) | 36 (100,0%) |
| Слабая | 19 (18,1%) | 21 (37,5%) | 0 (0,0%) | |
| Выраженная | 32 (30,5%) | 29 (51,8%) | 0 (0,0%) | |
| РЭГ исходно | % | 12,67 ± 1,6 | 17,59 ± 2,02 | – |
| 0–60 | 0–60 | – | ||
| РЭГ поворот головы в сторону | % | 26,14 ± 1,81 | 38,66 ± 1,69 | 1,81 ± 0,78 |
| 0–60 | 15–65 | 0–15 | ||
| РЭГ запрокидывание головы назад | % | 39,43 ± 2,03 | 55,18 ± 1,92 | – |
| 0–75 | 30–75 | – | ||
| УЗДГ поворот головы в сторону | % | 19,26 ± 1,31 | 31,8 ± 1,36 | 0,83 ± 0,47 |
| 0–45 | 10–55 | 0–10 | ||
| УЗДГ запрокидывание головы назад | % | 27,33 ± 1,58 | 40,27 ± 1,64 | 3,33 ± 0,93 |
| 0–60 | 20–60 | 0–15 | ||
| Проба Штанге | с | 29,84 ± 0,66 | 21 ± 0,68 | 46,86 ± 3,24 |
| 14–47 | 14–35 | 15–78 | ||
| Омегаметрия | мВ | 29,93 ± 0,78 | 18 ± 0,59 | 37,11 ± 1,6 |
| 10–44 | 10–32 | 26–65 | ||
Рис. 9. Сравнительный анализ показателей РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга детей исследуемых групп исходно и при функциональных нагрузках у больных 5 и 6-й групп
Все параметры имели достоверные (р<0,001) отличия от показателей 7-й группы (здоровые дети).
Анализ данных суперпозиционного электромагнитного сканирования головного мозга позволил выделить основные показатели, характерные для больных с вертебрально-базилярной недостаточностью и синкопальными состояниями (6-я группа): низкая активность нейронов коры — у 50,0% обследуемых, дистрофические изменения коры — в 80% случаев и нейромедиаторные изменения — 38,9% случаев (табл. 13).
Таблица 13
Сравнительная характеристика показателей суперпозиционного сканирования головного мозга у детей 5, 6 (ВБН и ВБН + СС) и 7-й контрольной групп
| Параметр по суперпозиционному сканированию головного мозга | Единица измерения | Группа | ||
| 5-я (n = 105) | 6-я (n = 56) | 7-я (n = 36) | ||
| Снижена активность нейронов коры | абс. | 11 (39,3%) | 17 (50,0%) | 0 (0,0%) |
| Дистрофические изменения коры | абс. | 3 (14,3%) | 4 (80,0%) | 0 (0,0%) |
| Вентрикулодилатация | абс. | 5 (31,3%) | 2 (40,0%) | 0 (0,0%) |
| Нейромедиаторная активность | абс. | 17 (48,6%) | 7 (38,9%) | 0 (0,0%) |
| Первичная обработка информации | мс | 1,42 ± 0,02 | 1,41 ± 0,03 | 1,39 ± 0,01 |
| 1,3–1,6 | 1,3–1,5 | 1,3–1,5 | ||
| Вторичная обработка информации | мс | 4,9 ± 0,05 | 4,8 ± 0,06 | 4,78 ± 0,04 |
| 4,7–5,3 | 4,7–5,4 | 4,2–5 | ||
В табл. 12 и 13 для количественных характеристик представлены параметры M ± m и min-max, а для качественных — абсолютное число случаев и их доля (%) в группе от количества имеющихся наблюдений по соответствующему параметру (р<0,001).
Для всех параметров суперпозиционного сканирования головного мозга у детей 5 и 6-й групп отмечены достоверные (р < 0,001) отличия от контрольной группы, кроме показателей первичной и вторичной обработки информации.
Анализ полученных результатов нейрофизиологического и физиологического обследования пациентов 5 и 6-й групп позволил достоверно определить факторы риска возникновения синкопальных состояний для данной категории детей с отдаленными ПППНС, которые наиболее коррелируют в 6-й группе (ВБН + СС) (рис. 10).
Рис. 10. Сравнительный анализ показателей исходной БА по ЭЭГ, пробы Штанге и омегаметрии у больных 5-й и 6-й исследуемых групп
С использованием метода построения классификационных деревьев выявлены критерии риска и их пороговые значения, принципиально значимые для возникновения СС. Установлены отдельные пороговые значения критериев риска синкопальных состояний и соответствующие им баллы:
— компенсация удовлетворительная — 0 баллов;
— легкая степень снижения компенсации — 1 балл;
— выраженная степень снижения компенсации — 2 балла;
— наличие пароксизмальной активности — 1 балл;
— исходная фоновая БА по ЭЭГ ≤ 36 мВ — 1 балл;
— дефицит пульсового кровенаполнения ВББ при функциональной пробе с поворотом головы по РЭГ >35% — 1 балл;
— дефицит кровенаполнения ВББ при функциональной пробе с поворотом головы по УЗДГ >23% — 1 балл;
— омега-потенциал ≤ 22 мВ — 1 балл;
— проба Штанге ≤ 24 с — 1 балл.
Результат, полученный после суммирования фактически имеющихся баллов (от 0 до 8 баллов) и будет комплексной оценкой риска возникновения СС независимо от конкретных параметров, определивших суммарный балл. По имеющимся фактическим наблюдениям в группах с ВБН и ВБН + СС мы получили следующие суммарные оценки риска (табл. 14).
Таблица 14
Суммарная оценка риска синкопальных состояний у обследуемых больных
| Суммарный балл | Число пациентов | Абс. число пациентов с СС | Частота СС, % |
| 0 — 1 | 39 | 0 | 0 |
| 2 | 14 | 1 | 7,14 |
| 3 | 19 | 3 | 15,79 |
| 4 | 18 | 4 | 22,22 |
| 5 | 24 | 8 | 33,33 |
| 6 | 28 | 23 | 82,14 |
| 7–8 | 19 | 17 | 89,47 |
Следует отметить, что наблюдается увеличение риска возникновения СС в 3,1 раза при нарастании суммарного балла риска синкопального состояния с 2 до 4 баллов и увеличение риска СС в 12,5 раза при достижении максимума в 7 или 8 баллов (рис. 11).
Рис. 11. Увеличение риска синкопальных состояний в зависимости от суммарной оценки пороговых значений при анализе балльной оценки
Таким образом, выделены пороговые значения критериев риска синкопальных состояний по данным ЭЭГ: степень снижения компенсаторных возможностей мозга, наличие пароксизмальной активности, показателя фоновой БА; по данным РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга: степени дефицита пульсового кровенаполнения в ВББ при функциональной пробе; по результатам омегаметрии и пробы Штанге. На основании суммарной балльной оценки пороговых значений и определен риск синкопальных состояний у детей с отдаленными последствиями перинатального повреждения нервной системы (см. рис. 11, табл. 14).